Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de l’Ontario

Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :

Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires au titre des deux programmes ontariens énumérés, les fournisseurs devront :

• Indiquer dans le profil du patient dans leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme de l'Ontario est le payeur secondaire.
• Soumettre la réclamation par EDI :
  • La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
  • Assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Payer au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) dans votre logiciel de gestion de cabinet - sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
  • Si le logiciel de gestion de cabinet du fournisseur est configuré pour envoyer automatiquement la coordination des prestations au payeur secondaire, le logiciel de gestion de cabinet enverra le relevé de prestations à Accerta.
  • Accerta traitera la réclamation conformément aux taux et aux limites du programme de l'Ontario en tant que payeur secondaire.
  • Le relevé de prestations de la Sun Life doit être soumis à Accerta dans les 30 jours suivant la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus en vigueur pour le programme ontarien concerné.
  • Pour les clients admissibles à la fois au RCSD et à Beaux sourires Ontario ou au Programme de soutien aux personnes handicapées de l'Ontario, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire pour la partie de leurs frais qui n'est pas couverte par le RCSD, jusqu'à concurrence du maximum prévu dans les annexes provinciaux, par le biais de la coordination des prestations.
  • Deux exemples sont présentés ci-dessous à titre d'exemple seulement :
    • Exemple 1 : 2 unités de détartrage
      • Frais du fournisseur : 145,00 $
      • Le RCSD paie 134,00 $
      • BSO/POSPH rembourse 76,02 $
      • Le fournisseur peut facturer jusqu'à 11 $ à BSO/POSPH
      • Total payé au fournisseur = 145,00 $
    • Exemple 2 : 0,5 unité de polissage
      • Frais du fournisseur: 35,00 $
      • Le RCSD paie 8,75 $
      • BSO/POSPH rembourse 12,67 $
      • Le fournisseur peut facturer jusqu'à 12,67 $ à BSO/POSPH
      • Total payé au fournisseur = 21,42 $
      • Le fournisseur ne peut pas facturer le solde de 13,58 $ au client.
  • Note : Lorsque les fournisseurs coordonnent les prestations pour les clients, la facturation du solde n'est pas autorisée lorsque les grilles tarifaires de Beaux sourires Ontario et du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées sont utilisées en supplément aux tarifs établis par le RCSD.
  • Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de l'Ontario sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes de l'Ontario ne couvrent les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Si la limite de fréquence d'un client dans le cadre d'un programme de l'Ontario a été atteinte par la couverture du RCSD, le programme de l'Ontario ne fournira pas de fréquence supplémentaire.