Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de l’Ontario
Novembre 2024
Version 2.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur l'approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires de l'Ontario mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d'assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamation au RCSD.
Les fournisseurs de soins buccodentaires qui ont des questions sur la façon dont les prestations du programme Beaux sourires Ontario et les prestations dentaires du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées seront coordonnées avec le RCSD doivent contacter Accerta, l'administrateur tiers des programmes de soins dentaires de l'Ontario.
Remarque : le Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés est géré par les bureaux de santé et ne coordonne pas les prestations avec le RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Beaux sourires Ontario | Sans frais : 1-844-296-6306 |
| Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) | Sans frais : 1-888-999-1142 |
| Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés (POSDA) | Téléphone : 416-916-0204 |
| L'Ontario au travail | Le programme l'Ontario au travail est administré par les municipalités et les communautés des Premières Nations. Une liste des bureaux de l'Ontario au travail est disponible sur ce site Web Localisateur de bureau de l'aide sociale de l'Ontario. |
| Administrateur tiers | Coordonnées |
|---|---|
| Acccerta | Téléphone : 416-922-6565 |
Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de l'Ontario ?
- Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne le programme Beaux sourires Ontario, le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées et le programme L’Ontario au travail.
- Lorsque la coordination est possible, les régimes de l'Ontario - le programme Beaux sourires Ontario et le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées - serviront de deuxième payeur.
- Vous trouverez ci-dessous plus de renseignements sur la coordination des prestations avec L’Ontario au travail et avec le Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés.
Comment le RCSD et l'Ontario coordonneront-ils les prestations ?
Veuillez consulter l'information ci-dessous pour connaître le processus de coordination de prestations de chacun des programmes dentaires de l'Ontario.
Programme Beaux sourires Ontario et Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées
Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires au titre des deux programmes ontariens énumérés, les fournisseurs devront soumettre les réclamations de la façon suivante.
- La réclamation devra d’abord être soumise au RCSD, par l’intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
- Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation à Accerta, le deuxième payeur, dans les 30 jours suivant la date à laquelle le service a été rendu, par voie électronique ou sur papier, et la réclamation sera traitée conformément aux politiques et processus du programme ontarien approprié.
- Pour les clients admissibles à la fois au RCSD et à Beaux sourires Ontario ou au Programme de soutien aux personnes handicapées de l'Ontario, les fournisseurs peuvent être en mesure d’obtenir un remboursement supplémentaire pour la partie de leurs tarifs qui n'est pas couverte par le RCSD, jusqu'à concurrence du maximum prévu dans les annexes provinciaux, par le biais de la coordination des prestations.
- Deux exemples (pour les clients qui n’ont pas de quote-part dans le cadre du RCSD) sont présentés ci-dessous à titre d'exemple seulement.
- Exemple 1 : 2 unités de détartrage
- Frais du fournisseur : 145,00 $
- Le RCSD paie 134,00 $
- BSO/POSPH paie jusqu'à 76,02 $
- Le fournisseur peut facturer jusqu'à 11 $ à BSO/POSPH
- Total payé au fournisseur = 145,00 $
- Exemple 2 : 0,5 unité de polissage
- Frais du fournisseur: 35,00 $
- Le RCSD paie 8,75 $
- BSO/POSPH paie jusqu'à 12,67 $
- Le fournisseur peut facturer jusqu'à 12,67 $ à BSO/POSPH
- Total payé au fournisseur = 21,42 $
- Le fournisseur ne peut pas facturer le solde de 13,58 $ au client.
- Exemple 1 : 2 unités de détartrage
- Note : Lorsque les fournisseurs coordonnent les prestations pour les clients, la facturation du solde n'est pas autorisée lorsque les grilles tarifaires de Beaux sourires Ontario et du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées sont utilisées en supplément aux tarifs établis par le RCSD. Veuillez contacter Accerta si vous avez besoin d’un exemplaire des grilles tarifaires.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de l'Ontario sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes de l'Ontario ne couvrent les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Si la limite de fréquence d'un client dans le cadre d'un programme de l'Ontario a été atteinte par la couverture du RCSD, le programme de l'Ontario ne couvrira pas de service supplémentaire.
L'Ontario au travail
Les prestations dentaires dans le cadre du programme L'Ontario au travail sont administrées par les municipalités et les communautés des Premières Nations. Les fournisseurs devront contacter le bureau local de L'Ontario au travail de leurs clients pour obtenir des détails sur l'interaction entre le RCSD et les prestations dentaires de L'Ontario au travail. Les fournisseurs peuvent utiliser l'outil de recherche du bureau d'aide sociale de l'Ontario pour trouver les coordonnées du bureau local de L'Ontario au travail de leurs clients.
Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés (POSDA)
- Pour l'instant, il n'y a pas de coordination des prestations entre le RCSD et le Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés.
- Le Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés est administré par les unités de santé publique et n'est pas financé sur un modèle de rémunération à l'acte.
- C'est au patient/client de choisir s'il souhaite accéder aux prestations par l'intermédiaire du Programme ontarien de soins dentaires pour les aînés ou du RCSD, et il est encouragé à discuter avec son fournisseur de la meilleure option.
- Les patients/clients qui choisissent d'accéder aux prestations du RSCD peuvent avoir à payer des frais supplémentaires si le fournisseur de soins buccodentaires charge des frais supérieurs aux tarifs du RSCD et/ou si le patient/client accepte de recevoir des soins buccodentaires qui ne sont pas couverts par le RCSD.
Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant ou service non couvert par le RCSD, si applicable, ou les programmes dentaires de l'Ontario selon les directives décrites ci-dessus.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
- Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
- Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable à compter du 1er novembre 2024.
- Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
- Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
- Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.
Que doivent encore savoir les fournisseurs ?
- Pour toute question relative à l'autorisation préalable dans le cadre du RCSD et à la manière dont ces services peuvent être coordonnés avec BSO ou POSPH, les fournisseurs de soins dentaires sont invités à contacter Accerta.
Ressource:
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
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