Le BST publie son rapport d’enquête sur un accident à l’atterrissage survenu en 2020 à Calgary (Alberta)

Communiqué de presse

Edmonton (Alberta), le 12 mai 2021 — Dans son rapport d’enquête (A20W0016) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a conclu qu’une défaillance des volets combinée à la façon dont l’équipage de conduite a ensuite géré la « procédure d’atterrissage sans volets » avait entraîné la perte de maîtrise en tangage de l’aéronef et l’entrée en contact de la partie arrière du fuselage avec la piste pendant l’atterrissage à Calgary, en Alberta.

Le 23 février 2020, un aéronef Bombardier Challenger 605 exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a quitté l’aéroport international de Palm Beach, en Floride (États-Unis), en direction de l’aéroport international de Calgary (Alberta), avec à son bord trois membres d’équipage et dix passagers. Au cours de la descente, l’équipage de conduite a tenté de déployer les volets et a immédiatement reçu un message d’avertissement de défaillance des volets. Les membres de l’équipage de conduite ont entrepris la procédure en cas de défaillance des volets prévue dans le manuel de référence rapide (QRH).

L’enquête a permis de déterminer qu’une fois que la roue avant a touché le sol au cours de l’atterrissage, l’inversion de poussée maximale a été sélectionnée; toutefois, une pression insuffisante a été exercée sur le manche pour maintenir le train d’atterrissage avant sur la piste. Par conséquent, le nez de l’aéronef s’est cabré et la partie arrière du fuselage est entrée en contact avec la piste. Le système antidécrochage de l’aéronef a ensuite commandé un piqué rapide, ce qui a mené à des dommages à la section avant de l’aéronef lorsque la roue avant est entrée en contact avec la piste. Après l’atterrissage de l’aéronef, il a poursuivi sa route jusqu’à l’aire de stationnement prévue. Aucun des occupants de l’aéronef n’a été blessé, bien qu’il y ait eu des dommages importants à l’appareil.

La défaillance des volets s’est produite lorsqu’un des arbres d’entraînement flexibles de volet a cédé. L’humidité s’est infiltrée dans la gaine de l’arbre d’entraînement flexible de volet, probablement à travers des trous de perforation non détectés et par l’interface entre la gaine de l’arbre d’entraînement et le vérin de volet, ce qui a entraîné la corrosion et la défaillance subséquente de l’arbre d’entraînement intérieur. Comme l’utilisation annuelle réelle de l’aéronef était environ la moitié de celle prévue par le fabricant, l’intervalle de temps entre les inspections de maintenance a augmenté. Par conséquent, la corrosion qui s’est formée n’a pas été détectée parce que l’arbre n’avait pas encore atteint l’intervalle de maintenance de 2400 heures de vol.

Le pilote surveillant n’a pas lu de vive voix les mises en garde incluses dans la liste de vérification en cas de défaillance des volets au pilote aux commandes pendant l’exécution de la procédure du QRH. Par conséquent, des renseignements essentiels à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef n’ont pas été portés à l’attention du pilote aux commandes.

De plus, l’enquête a permis de déterminer que le simulateur de vol Challenger 605 utilisé pour la formation périodique ne représentait pas avec précision les caractéristiques de comportement de l’aéronef sans volets au moment du déploiement des inverseurs de poussée, ce qui n’était d’ailleurs pas requis pour la certification. Par conséquent, l’équipage de conduite n’était pas convenablement préparé pour empêcher le cabrage qui s’est produit lors du déploiement des inverseurs de poussée, ou pour s’en rétablir.

À la suite de l’événement, le CP a modifié ses procédures à la lumière des différences constatées entre les mises en garde et les avertissements publiés dans le manuel de vol de l’aéronef et le QRH. Bombardier a publié une révision temporaire de la procédure en cas de défaillance des volets prévue dans son QRH. Le BST a publié une lettre d’information sur la sécurité aérienne (A20W0016-D1-L1) pour souligner l’intervalle d’inspection du circuit des volets de la série Challenger 605 et une observation sur les améliorations des produits à l’ensemble de la flotte de la série CL60.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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