Guide des enquêtes et des rapports sur les situations comportant des risques

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L'avis des situations comportant des risques

La partie XV du Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail exige des employés qu'ils rapportent à leur employeur tout accident ou situation dangereuse ayant causé ou susceptible de causer une blessure dans le cadre de leur travail. Ce règlement exige également que tout accident, maladie professionnelle et autre élément de danger fasse sans délai l'objet d'une enquête.

Dès qu'il a pris connaissance des circonstances entourant un accident, l'employeur doit :

• prendre les mesures qui s'imposent pour s'assurer que ce genre d'accident ne se reproduise plus;
• mandater une personne qualifiée pour faire une enquête sur les circonstances entourant l'accident;
• aviser le comité local ou le représentant de l'accident et lui communiquer le nom de la personne chargée de l'enquête.

Si l'accident implique un véhicule automobile qui circulait dans un chemin public, l'employeur doit se procurer les constats de police aux fins de l'enquête. S'il n'y a pas de constats, l'employeur doit enquêter.

Dans tous les cas, une copie du rapport d'enquête doit être remise au comité local ou au représentant.

L'employeur d'un lieu de travail relevant de la compétence fédérale doit, dans les 24 heures, communiquer à un agent de santé et de sécurité de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (Programme du travail) toute situation comportant des risques qui s'est soldé par :

1. le décès d'un employé;
2. une blessure invalidante chez plus d'un employé;
3. la perte d'un membre ou d'une partie d'un membre, ou la perte totale de l'usage d'un membre ou d'une partie d'un membre chez un employé;
4. une altération permanente d'une fonction de l'organisme chez un employé;
5. une explosion;
6. des dommages à une chaudière ou à un récipient soumis à une pression interne qui ont causé un incendie ou la rupture de la chaudière ou du récipient;
7. l'endommagement d'un appareil élévateur qui l'a rendu inutilisable ou la chute libre d'un appareil élévateur.

Le Ministère doit procéder à une enquête sur les circonstances entourant la situation comportant des risques.

Dans le cas de f) et g) ci-dessus, l'employeur doit également faire un rapport écrit des circonstances de l'incident dans un délai de 72 heures. Ce rapport doit indiquer la date, l'heure, l'endroit et les causes de l'accident ainsi que les mesures prises pour prévenir un autre accident.

L'équipe d'enquête

Une faiblesse courante des systèmes d'enquête et de rapport sur les situations comportant des risques vient de ce qu'on omet de désigner la personne qui en est responsable. Ce travail est trop souvent considéré comme une tâche de routine consistant à remplir une formule de demande d'indemnisation et est laissé aux bons soins d'un commis du service du personnel; s'il est confié à un superviseur, celui-ci le considère alors comme une corvée plutôt que comme un élément important de ses fonctions.

Toutes les situations comportant des risques devraient faire immédiatement l'objet d'une enquête par une personne compétente de l'entreprise, habituellement le superviseur de la personne impliquée dans l'accident. C'est habituellement lui qui connaît le mieux tous les aspects de la situation.

L'employeur doit aviser le comité local de la situation comportant des risques. En retour, le comité s'assurera de participer à l'enquête.

Tous les cas d'accident n'ayant pas la même gravité, il peut être nécessaire de modifier la composition de l'équipe d'enquête. En cas d'un accident mortel ou d'un accident entraînant une invalidité permanente ou d'autres conséquences graves, l'enquête devrait être menée par une équipe dirigée par le directeur ou le superviseur principal. Il faut éviter de confier l'entière responsabilité de l'enquête au coordonnateur de santé et de sécurité et s'efforcer, dans toute la mesure du possible, de respecter l'organigramme établi.

L'enquête sur les situations comportant des risques

Malgré ce que beaucoup de gens pensent, les enquêtes sur les situations comportant des risques visent à déterminer les faits qui ont donné lieu à l'accident et non pas à imputer la faute à quelqu'un. En tentant de cerner les causes d'un accident, un enquêteur inexpérimenté pourrait passer par-dessus certains faits pour conclure que la personne impliquée dans l'accident en est l'unique responsable. Cependant, une recherche plus poussée menée par un enquêteur compétent et expérimenté permettrait peut-être de constater que si le manque d'attention de la part de l'employé en est un facteur, les accidents ou les maladies sont attribuables en réalité à des conditions ou à des méthodes de travail peu sécuritaires ou à une combinaison des deux. Les causes premières peuvent souvent découler d'un manque de vigilance de la part de la direction ou d'une planification inadéquate.

Il importe donc de faire une distinction entre la cause de la blessure et celle de l'accident, lesquelles diffèrent dans la plupart des cas. L'importance que beaucoup d'enquêteurs accordent aux blessures les portent à ne chercher que la cause de la blessure. Pourtant, les mesures correctives qui ne seraient axées sur cette seule cause ne sauraient prévenir les accidents.

Prenons l'exemple du scénario suivant : Henri est prié de scier quelques planches de quatre par quatre pendant son heure de déjeuner afin de préparer des matériaux d'encadrement pour l'équipe en train de déjeuner - une petite tâche, simple et rapide. Henri se précipite sur la scie sans mettre ses lunettes protectrices ni son casque protecteur. Puisque la barre de distribution du dispositif de sécurité de la scie ne passe pas dans le trait de scie des planches de quatre par quatre, il enlève le dispositif pour effectuer son travail. Or il s'agit de bois recyclé et un clou est demeuré dans une des planches de bois. La lame au carbure frappe ce clou et des éclats de lame volent dans l'œil d'Henri.

Dans cet exemple, la cause de l'accident et la cause de la blessure diffèrent. L'enquêteur doit faire le point sur les conditions et les actes dangereux avant même de chercher à analyser l'accident et d'apporter des mesures correctives pour écarter le danger.

Henri a été blessé par un éclat de métal qui s'est logé dans son œil. L'accident aurait pu être évité si Henri avait porté ses lunettes protectrices ou s'il avait laissé le dispositif de sécurité sur la scie. Cependant, la lame aurait quand même heurté le clou. L'accident, même en absence de blessure, se serait inévitablement produit.

Une bonne enquête conclura qu'il faut s'assurer que le bois soit inspecté minutieusement. Alors le bois ne contiendra pas de métal contre lequel les lames de scie pourraient buter pendant le sciage. Cette recommandation devrait amener des changements dans les habitudes de travail de manière à prévenir des accidents semblables. (Pour plus de détails, voir l'exemple du rapport d'enquête de situation comportant des risques.)

L'analyse des circonstances entourant l'accident

Un accident est habituellement attribuable à plusieurs causes. Un enquêteur compétent tiendra compte des diverses causes et suivra la piste jusqu'à la conclusion. Par une analyse méthodique, il pourra suggérer des mesures correctives à apporter à chacune de ces causes.

L'enquêteur sans expérience est pour sa part plus susceptible d'abandonner la piste avant la fin et de proposer un « cataplasme » qui empêchera l'accident de se répéter pendant un certain temps. Par contre, il n'aura pas touché aux causes véritables qui continueront de compromettre la sécurité des travailleurs et travailleuses et qui finiront par provoquer un autre accident.

On trouvera ci-dessous une analyse des circonstances entourant l'accident donné précédemment. Vous remarquerez que l'enquêteur compétent ne s'arrête pas à dire : « Il ne portait pas de verres protecteurs » ou, encore, « Cela ne se serait pas produit s'il avait porté ses lunettes ». En s'interrogeant sans cesse sur la cause de chaque fait, il remonte à la source du problème, c'est à dire, dans le présent cas, le clou dans le bois. C'est à ce moment seulement qu'il peut recommander des mesures à prendre en vue d'améliorer la sécurité générale du lieu de travail.

Le rapport des situations comportant des risques

Après une enquête approfondie et après avoir trouvé les causes de l'accident, l'enquêteur est prêt à recommander des solutions aux problèmes. La dernière étape est la rédaction d'un rapport clair et concis. Il doit consigner au rapport des faits importants qui font ressortir les causes de l'accident et y formuler ses recommandations. Le formulaire utilisé pour un rapport n'est que le véhicule de transmission de l'information. Aussi bien conçu qu'il puisse être, il n'offre pas la garantie d'un bon rapport, pas plus que l'emploi d'un formulaire mal fait n'en écarte la possibilité. Toutefois, le formulaire peut influer sur la qualité d'un rapport en aidant à faire ressortir les points importants. Dans ce cas, ce sont les causes de l'accident et les mesures correctives à apporter pour éviter qu'il ne se reproduise. Un rapport des circonstances entourant un accident qui ne contient pas ces renseignements n'est guère utile pour la prévention des accidents.

Il faut éviter que la formule de demande d'indemnisation ne tienne lieu de rapport des circonstances entourant un accident, parce qu'elle porte habituellement sur la blessure. Elle a habituellement pour but de dévoiler les causes des lésions plutôt que les causes de l'accident. Le rapport de l'enquête sur les situations comportant des risques devrait être rédigé par le superviseur responsable du secteur où s'est produit l'accident. Ce rapport ne doit servir qu'à titre d'instrument de prévention des accidents. L'acheminement, le traitement, etc. d'un rapport d'enquête peuvent être fort différents de ceux d'une demande d'indemnisation.

Le Code canadien du travail exige que toutes les entreprises assujetties au Règlement canadien sur la santé et la sécurité au travail utilisent un formulaire officiel (Rapport d'enquête de situation comportant des risques) afin de faciliter la compilation de statistiques à l'échelle nationale. On peut se procurer des copies de ce formulaire à tout bureau local de Ressources humaines et Développement des compétences Canada (Programme du travail).

Veuillez noter que la responsabilité de l'employeur ne se limite pas à remplir le formulaire de rapport d'enquête de situation comportant des risques. L'employeur doit aussi remplir le formulaire de demande d'indemnisation requis, qu'il soit de compétence provinciale ou fédérale.

Les deux listes qui suivent aideront l'enquêteur dans l'identification des circonstances dangereuses et la rédaction de son rapport. Ces listes ne sont pas exhaustives.

Les mesures correctives

Lorsqu'il y a danger que l'accident se répète, on doit appliquer des mesures correctives sans tarder et soumettre immédiatement un rapport préliminaire au représentant de l'employeur. La direction devrait recevoir la version définitive du rapport sur les circonstances entourant un accident grave le plus tôt possible. Le président du comité local doit aussi être avisé afin que le comité puisse travailler parallèlement dans le sens des mesures prises.

Les rapports sur les situations comportant des risques entraînant des blessures mineures et rédigés par l'équipe d'enquête devraient être passés en revue par le coordonnateur de la santé et de la sécurité, le membre de la haute direction chargé du programme de santé et de sécurité et, enfin, le comité local au travail au cours de sa prochaine assemblée régulière. À ce moment-là, le comité peut alors recommander des mesures pour prévenir de tels accidents ou empêcher que ces situations dangereuses ne se reproduisent.

Une fois qu'on a convenu des mesures correctives à apporter, il faut les mettre en place dans les plus brefs délais. Si les mesures ne sont pas appliquées à la date prévue, le gestionnaire responsable doit en informer le représentant de la haute direction. Ce dernier devrait insister pour qu'on apporte immédiatement des mesures correctives ou obtenir l'assurance que les changements seront apportés dans les plus brefs délais.

Le registre des situations comportant des risques et des blessures

Tous les accidents doivent être consignés, de préférence dans un registre relié. Ce registre contient une description complète des circonstances entourant les accidents du travail et maladies professionnelles. À toutes les réunions, le coordonnateur de la santé et de la sécurité et le comité local devraient passer en revue le registre de même que les rapports d'enquêtes. Les données devraient être présentées de manière à mettre en évidence les tendances et les écarts par rapport à la normale. Ainsi, une augmentation soudaine des blessures aux yeux fait ressortir la nécessité de revoir le programme de protection de la vue.

Pour que l'entreprise tire le meilleur parti possible d'un système d'enquêtes et de rapports, elle doit y inclure les accidents causant des blessures mineures et des dommages matériels. Ces accidents sont de 10 à 30 fois plus fréquents que ceux qui occasionnent des lésions entraînant une invalidité; il s'ensuit que les renseignements tirés d'enquêtes à leur sujet enrichiront considérablement les sources de renseignements utiles à l'élaboration de mesures préventives.

Certains employeurs vont plus loin et mènent une enquête sur des incidents n'ayant pas causé de blessures, mais qui indiquent tout de même qu'on s'est écarté des techniques et des méthodes prescrites au-delà des limites acceptables. Puisque ces incidents malencontreux ne laissent pas de preuves matérielles, il devient plus difficile de déterminer ce qui s'est passé. Dans de tels cas, il faut avoir recours à des techniques spéciales d'enquête et d'entrevue.

Les statistiques sur les situations comportant des risques

Un bon système d'enquêtes et de rapports sur les situations comportant des risques, surtout s'il inclut une analyse des causes, offre aussi un avantage secondaire : il constitue une source intéressante de statistiques. Il ne faut cependant pas oublier que les statistiques ne sont jamais meilleures que les rapports sur lesquels elles se fondent et qu'elles peuvent être trompeuses si elles ne sont pas analysées avec soin. Elles sont utiles pour dégager les tendances et les anomalies et ont en outre une valeur chronologique. Il ne faut toutefois pas considérer les statistiques comme le principal instrument d'action. Aucun responsable de la santé et de la sécurité compétent ne devrait attendre d'avoir des statistiques en main pour juger de la sécurité des lieux ou recommander des mesures pour remédier à une situation dangereuse.

Pour être vraiment utiles, les statistiques sur les accidents doivent être analysées par type d'entreprise, par type d'unité de travail, par usine et par grande région. Le bilan des accidents devrait être connu pour chaque service, tel que l'entretien, l'emballage, l'entreposage, le siège social, etc. Autrement, l'excellent bilan d'un service où travaillent un grand nombre d'employés masquera le bilan médiocre d'un petit service. Les entreprises dotées de nombreux centres d'activité devraient fournir des statistiques pour chacune de leurs succursales. Ces statistiques de même que les rapports sur les situations comportant des risques graves devraient figurer régulièrement à l'ordre du jour des réunions mensuelles de la direction.

Les types de statistiques requises dépendront de nombreux facteurs, principalement de la disponibilité de personnes compétentes pour les compiler et les analyser. Habituellement, les petites entreprises consigneront seulement les accidents mortels, les accidents ayant entraîné une invalidité, les accidents ayant occasionné des blessures mineures ou des dommages matériels, ainsi que leur taux de fréquence. Quant aux grandes entreprises, elles peuvent adopter des systèmes plus complexes.

Le coût des situations comportant des risques

Un système détaillé de rapports permet à la direction d'une entreprise de mesurer l'énorme coût des accidents, sur une base humaine et financière. On ne saisira toute la valeur d'un programme de prévention des accidents que si l'on tient compte du fait que le coût des dommages à la propriété et des pertes matérielles attribuables aux accidents égale et dépasse même souvent celui de l'indemnisation pour des blessures. Sans une vérification comptable complète et exacte des dépenses occasionnées par les accidents, il est impossible d'établir un rapport rigoureux entre le coût et les bénéfices d'un programme de prévention des accidents. Voilà sans doute pourquoi de nombreuses entreprises n'accordent qu'une importance mineure à ce programme. Cette attitude dénote un manque de sagesse. Si les entreprises voient à ce que les coûts soient fidèlement présentés et non pas dissimulés dans les dépenses normales d'entretien, les avantages financiers du programme de prévention des accidents apparaîtront clairement.

Conclusion

Bien qu'on insiste dans le présent guide sur la bonne façon de faire des enquêtes et des rapports sur les situations comportant des risques, il ne faut pas conclure pour autant que les autres activités de prévention des accidents sont sans importance. Au Canada, un travailleur sur treize se blesse chaque année à son travail. Bien faire enquête et rapport sur ces accidents permettra d'en déterminer les causes. En outre, il faut déployer tous les efforts nécessaires pour contrôler les éléments dangereux qui découlent des facteurs suivants : l'insuffisance des politiques de sécurité, la non attribution des responsabilités en matière de sécurité, l'insuffisance de la formation et de l'information et d'autres lacunes semblables au niveau de la gestion que seule une vérification ou une inspection de sécurité permet de mettre en lumière.

De nombreux responsables en santé et sécurité au travail affirment que la qualité des enquêtes et rapports sur les circonstances entourant les accidents demeure la priorité des programmes de santé et de sécurité. C'est certainement un bon point de départ pour l'établissement d'un nouveau programme ou la revitalisation d'un ancien. La méthode peut être aussi perfectionnée que les ressources de l'entreprise le permettent et porter même, en fin de compte, sur les incidents mineurs qui n'ont entraîné ni blessure ni dommage matériel. Mis en œuvre tel que recommandé, le système d'enquêtes et de rapports place la responsabilité de la prévention des accidents là où elle s'appartient, c'est à dire au niveau des cadres hiérarchiques, des surveillants et des employés.