Déclaration de non-implication
Archivée
Avis concernant certaines substances pétrolières de priorité élevée de la Liste intérieure des substances (LIS)
Les personnes, y compris les entreprises, qui ne satisfont pas aux exigences de l’Avis concernant certaines substances pétrolières de priorité élevée de la Liste Intérieure des Substances (LIS)[*] sont invitées à remplir ce formulaire et à le retourner, signé, à l’adresse indiquée au bas de cette page.
Identification
Veuillez remplacer, ajouter ou mettre à jour les renseignements indiqués ci-dessous.
Veuillez supprimer notre nom de cette base de données car nous avons cessé nos opérations.
Nom de la personne (par ex. l’entreprise) :
_____________________________________________________________________
Adresse municipale du siège social canadien (et l’adresse postale si elle diffère de l’adresse municipale) :
_____________________________________________________________________
Numéro d’entreprise féféral[1] :
_____________________________________________________________________
Nom du répondant pour les avis en vertu de l’article 71 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE (1999)] :
M. Mme. Dr.
_____________________________________________________________________
Titre du répondant :
_____________________________________________________________________
Adresses municipale et postale du répondant (si différentes de celles ci-dessus) :
_____________________________________________________________________
Numéro de téléphone :
( _____ ) _____ - __________
Numéro de télécopieur :
( _____ ) _____ - __________
Adresse de courriel :
_____________________________________________________________________
Déclaration de non implication
Cette personne (par ex. l’entreprise) n’était pas impliquée dans les activités décrites à l’annexe 2 de l’Avis, publié dans la Partie I de la Gazette du Canada, le 17 décembre 2011.
_____________________________________________________________________
Nom (en lettres moulées)
_____________________________________________________________________
Date de la signature
_____________________________________________________________________
Signature
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Date de la signature
Veuillez retourner le présent formulaire à l’attention du Coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques :
200, boulevard Sacré-Cœur,
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Courriel : substances@ec.gc.ca
Téléphone: (800) 567-1999 (sans frais au Canada) ou (819) 953-7156 (de l’extérieur du Canada)
Télécopieur: (819) 953-7155
Substances chimiques
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Les personnes, y compris les entreprises, qui ne satisfont pas aux exigences de l’Avis concernant certaines substances pétrolières de priorité élevée de la Liste Intérieure des Substances (LIS)[*] sont invitées à remplir ce formulaire et à le retourner, signé, à l’adresse indiquée au bas de cette page.
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Nom du répondant pour les avis en vertu de l’article 71 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE (1999)] :
M. Mme. Dr.
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Titre du répondant :
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Adresses municipale et postale du répondant (si différentes de celles ci-dessus) :
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Numéro de téléphone :
( _____ ) _____ - __________
Numéro de télécopieur :
( _____ ) _____ - __________
Adresse de courriel :
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Cette personne (par ex. l’entreprise) n’était pas impliquée dans les activités décrites à l’annexe 2 de l’Avis, publié dans la Partie I de la Gazette du Canada, le 17 décembre 2011.
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Nom (en lettres moulées)
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Date de la signature
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Signature
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Veuillez retourner le présent formulaire à l’attention du Coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques :
200, boulevard Sacré-Cœur,
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Courriel : substances@ec.gc.ca
Téléphone: (800) 567-1999 (sans frais au Canada) ou (819) 953-7156 (de l’extérieur du Canada)
Télécopieur: (819) 953-7155
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