Formulaire d'identification des intervenants concernant l’initiative des groupes de substances du plan de gestion des produits chimiques
Archivée
Les personnes ou entreprises qui ont un intérêt commercial à l’égard des groupes de substances abordés à travers la prochaine phase du plan de gestion des produits chimiques doivent s’identifier comme intervenants pour ces substances en complétant ce formulaire. Les intervenants seront informés des décisions futurs qui concernent ces substances et pourraient être contactés pour plus d’information.
Identification
Je suis intéressé à être consulté au sujet des groupes de substances suivants (s.v.p. cocher la ou les cases concernées):
- ☐ certains produits ignifuges
- ☐ certaines substances classées par des organisations internationales et présentant un risque d’exposition pour les particuliers au Canada
- ☐ diisocyanates de méthylènediphényle et méthylènediphényldiamines (DMD / MDD)
- ☐ N-phénylanilines substituées
- ☐ Phtalates
- ☐ substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
- ☐ substances contenant du bore
- ☐ substances contenant du cobalt
- ☐ substances contenant du sélénium
Nom de l’entreprise :
___________________________________________________________________
Numéro d’entreprise fédéral :
___________________________________________________________________
Adresse du siège social :
___________________________________________________________________
Adresse du siège social canadien (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus) :
___________________________________________________________________
Nom de la personne-ressource (M. / Mme. / Dr.) :
___________________________________________________________________
Titre de la personne-ressource :
___________________________________________________________________
Adresse de la personne-ressource (si elle diffère de l’adresse du siège social) :
___________________________________________________________________
Numéro de téléphone :
(_____) _______-____________
Numéro de télécopieur :
(_____) _______-____________
Adresse électronique :
___________________________________________________________________
Grosseur de la compagnie:
- ☐ Micro (< 5 employés)
- ☐ Petite (5 - 99 employés)
- ☐ Moyenne (100- 499 employés)
- ☐ Grande (500+ employés)
Êtes-vous présentement un membre d’une entreprise d’affaire ou d’une association commerciale? Si oui, spécifiez :
___________________________________________________________________
Type d’information que vous possédez qui pourrait, au besoin, informer l’évaluation des risques et/ou la gestion du risque de ces groupes de substances :
___________________________________________________________________
Veuillez envoyer le présent formulaire :
Coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques
200 boulevard Sacré-Cœur
Gatineau (Québec) K1A 0H3
Télécopieur : 819-953-7155
Courriel : Substances@ec.gc.ca
Des questions? Communiquez avec nous :
Ligne d’information de la gestion des substances
Téléphone : 1-800-567-1999 ou 819-953-7156
Courriel : Substances@ec.gc.ca
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Je suis intéressé à être consulté au sujet des groupes de substances suivants (s.v.p. cocher la ou les cases concernées):
- ☐ certains produits ignifuges
- ☐ certaines substances classées par des organisations internationales et présentant un risque d’exposition pour les particuliers au Canada
- ☐ diisocyanates de méthylènediphényle et méthylènediphényldiamines (DMD / MDD)
- ☐ N-phénylanilines substituées
- ☐ Phtalates
- ☐ substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
- ☐ substances contenant du bore
- ☐ substances contenant du cobalt
- ☐ substances contenant du sélénium
Nom de l’entreprise :
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Numéro d’entreprise fédéral :
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Adresse du siège social :
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Adresse du siège social canadien (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus) :
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Nom de la personne-ressource (M. / Mme. / Dr.) :
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Titre de la personne-ressource :
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Adresse de la personne-ressource (si elle diffère de l’adresse du siège social) :
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Numéro de téléphone :
(_____) _______-____________
Numéro de télécopieur :
(_____) _______-____________
Adresse électronique :
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Grosseur de la compagnie:
- ☐ Micro (< 5 employés)
- ☐ Petite (5 - 99 employés)
- ☐ Moyenne (100- 499 employés)
- ☐ Grande (500+ employés)
Êtes-vous présentement un membre d’une entreprise d’affaire ou d’une association commerciale? Si oui, spécifiez :
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Type d’information que vous possédez qui pourrait, au besoin, informer l’évaluation des risques et/ou la gestion du risque de ces groupes de substances :
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Veuillez envoyer le présent formulaire :
Coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques
200 boulevard Sacré-Cœur
Gatineau (Québec) K1A 0H3
Télécopieur : 819-953-7155
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Téléphone : 1-800-567-1999 ou 819-953-7156
Courriel : Substances@ec.gc.ca