Formulaire de déclaration des parties intéressées
Archivée
Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
Les entreprises qui ont un intérêt commercial à l’égard des substances décrites dans l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine peuvent s’identifier en tant que parties intéressées pour ces substances en remplissant le présent formulaire. Les parties intéressées seront informées des décisions futures concernant ces substances et pourront être sollicitées afin de fournir de plus amples renseignements.
Identification
J’ai un intérêt envers toutes les substances visées par l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
J’ai un intérêt pour une ou plusieurs substances particulières visées par l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
Nom de l’entreprise :
_____________________________________________________________________
Numéro d’entreprise fédéral[1] :
_____________________________________________________________________
Adresse du siège social :
_____________________________________________________________________
Adresse du siège social canadien (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus) :
_____________________________________________________________________
Nom de la personne-ressource : M. Mme. Dr.
_____________________________________________________________________
Titre de la personne-ressource :
_____________________________________________________________________
Adresse de la personne-ressource (si elle diffère de l’adresse du siège social) :
_____________________________________________________________________
Numéro de téléphone :
( _____ ) _____ - __________
Numéro de télécopieur :
( _____ ) _____ - __________
Adresse électronique :
_____________________________________________________________________
Demande de confidentialité
En vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), je demande que les renseignements fournis dans la présente déclaration soient considérés comme confidentiels. (Préciser la partie [par exemple, les articles, les tableaux, les pièces jointes, les études ou les données non publiées soumises antérieurement, etc.] des renseignements.).
_____________________________________________________________________
Je ne demande pas que les renseignements fournis dans la présente déclaration soient considérés comme confidentiels et je consens à ce qu’ils soient communiqués sans restriction.
_____________________________________________________________________
Nom (en lettres moulées)
_____________________________________________________________________
Date de la signature
_____________________________________________________________________
Signature
_____________________________________________________________________
Date de la signature
Veuillez envoyer le présent formulaire au coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques.
200, boulevard Sacré-Cœur
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Télécopieur : 819-953-7155
Courriel : Substances@ec.gc.ca
La réponse aux questions ci-après est volontaire et les parties intéressées peuvent simplement fournir des réponses dans les sections qui sont pertinentes et pour lesquelles elles ont déjà les renseignements. Ces renseignements permettront au gouvernement du Canada d’améliorer le processus décisionnel relatif à ces substances et de veiller à ce que toutes les activités soient prises en compte avant d’aller de l’avant avec des mesures supplémentaires prises à l’égard de ces substances.
Veuillez indiquer le numéro CAS des substances en question ici :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
1. Fournissez des renseignements sur la ou les activités de votre entreprise avec les substances :
| (a) NE CAS |
(b) Nom commercial, nom générique ou numéro du Colour Index (C. I.) |
Quantité de la substance fabriquée, importée ou utilisée au cours d’une année civile | (i) Codes SCIAN |
(j) Notes additionnelles |
|||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (c) Fabriquée (kg) |
(d) Année de référence pour la quantité déclarée en (c) |
(e) Importée (kg) |
(f) Année de référence pour la quantité déclarée en (e) |
(g) Utilisée (kg) |
(h) Année de référence pour la quantité déclarée en (g) |
||||
[1] NE CAS : Numéro de registre du Chemical Abstracts Service. Les renseignements provenant du Chemical Abstracts Service sont la propriété de l’American Chemical Society. Toute utilisation ou redistribution, sauf si elle sert à répondre aux besoins législatifs ou si elle est nécessaire pour les rapports au gouvernement du Canada lorsque des renseignements ou des rapports sont exigés par la loi ou une politique administrative, est interdite sans l’autorisation écrite préalable de l’American Chemical Society.
[2] Une liste de codes à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN) est disponible sur le site Web de Statistique Canada. Notez que l’adresse Internet des codes du SCIAN est sensible à la casse.
2. Fournissez les renseignements suivants sur la provenance de la ou des substances (importation ou source domestique) :
| (a) NE CAS |
(b) Pays d’origine, si autre que le Canada |
(c) Nom et adresse du fournisseur, s’il y a lieu |
|||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nom de l’entreprise | Adresse postale complète | Personne-ressource | Numéro de téléphone | Adresse courriel | |||
3. Fournissez les renseignements suivants sur l’usage de la ou des substances :
| (a) NE CAS |
(b) Procédé de production de la substance en (a) |
(c) Type de mélange, de produit ou d’article manufacturé contenant la substance |
Le mélange, le produit ou l’article manufacturé est-il destiné à : |
(f) Le mélange, le produit ou l’article manufacturé contenant la substance est-il assujetti à d’autres juridictions? (Dans l’affirmative, veuillez préciser.) |
(g) Notes additionnelles |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
| (d) L’utilisation par les consommateurs? (O/N) |
(e) L’utilisation par ou pour les enfants? (O/N) |
|||||
4. Fournissez les renseignements suivants sur les clients :
| (a) NE CAS |
(b) Nom, adresse postale du siège social, numéro de téléphone et courriel d’au plus cinq personnes (entreprises) au Canada à qui la plus grande quantité de la substance a été vendue, soit seule, dans un mélange, dans un produit ou dans un article manufacturé |
||||
|---|---|---|---|---|---|
| Nom de l’entreprise | Adresse postale complète | Personne-ressource | Numéro de téléphone | Adresse courriel | |
5. Fournissez toute donnée inédite sur la ou les substances concernant les propriétés physiques et chimiques, la toxicité, le métabolisme, la dégradation ou le rejet de la substance à partir du mélange, du produit ou de l’article manufacturé final :
| (a) NE CAS |
(b) Description des données soumises |
(c) Nom de l’étude pour les données soumises |
|---|---|---|
6. Fournissez les renseignements suivants sur les substances analogues ou de remplacement :
| (a) NE CAS |
(b) NE CAS de la substance analogue ou de remplacement |
(c) Nom ou nom générique de la substance analogue ou de remplacement |
(d) Données existantes sur la toxicité, le métabolisme, la dégradation ou les propriétés physiques et chimiques de la substance analogue ou de remplacement identifiée en (b) |
(e) Prévoyez-vous remplacer la substance identifiée en (a) par la substance analogue ou de remplacement identifiée en (b) dans l’avenir? (O/N) (si oui, veuillez préciser) |
(f) Notes additionnelles |
|---|---|---|---|---|---|
Notes ou commentaires supplémentaires : (au besoin, utiliser une autre feuille.)
Exemples :
- La substance n’est plus utilisée par notre entreprise;
- La substance est utilisée comme colorant;
- La substance a été fabriquée en grande quantité de 2003 à 2009;
- La substance est importée en fonction des tendances du marché et l’utilisation est périodique;
- Etc.
| NE CAS | Notes ou commentaires additionnels |
|---|---|
Note de bas de page
[1] Le numéro d’entreprise fédéral est le numéro d'inscription à neuf chiffres attribué par l'Agence du revenu du Canada (ARC) à toute entreprise canadienne qui s'inscrit à au moins un des comptes suivants : impôt sur le revenu des sociétés; importations-exportations; retenues (comptes en fiducie) salariales (à la source); taxe sur les produits et services.
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Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
Les entreprises qui ont un intérêt commercial à l’égard des substances décrites dans l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine peuvent s’identifier en tant que parties intéressées pour ces substances en remplissant le présent formulaire. Les parties intéressées seront informées des décisions futures concernant ces substances et pourront être sollicitées afin de fournir de plus amples renseignements.
Identification
J’ai un intérêt envers toutes les substances visées par l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
J’ai un intérêt pour une ou plusieurs substances particulières visées par l’Approche concernant les substances azoïques aromatiques et à base de benzidine
Nom de l’entreprise :
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Numéro d’entreprise fédéral[1] :
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Adresse du siège social :
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Adresse du siège social canadien (si elle diffère de celle indiquée ci-dessus) :
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Nom de la personne-ressource : M. Mme. Dr.
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Titre de la personne-ressource :
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Adresse de la personne-ressource (si elle diffère de l’adresse du siège social) :
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Numéro de téléphone :
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Numéro de télécopieur :
( _____ ) _____ - __________
Adresse électronique :
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Demande de confidentialité
En vertu de l’article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999), je demande que les renseignements fournis dans la présente déclaration soient considérés comme confidentiels. (Préciser la partie [par exemple, les articles, les tableaux, les pièces jointes, les études ou les données non publiées soumises antérieurement, etc.] des renseignements.).
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Je ne demande pas que les renseignements fournis dans la présente déclaration soient considérés comme confidentiels et je consens à ce qu’ils soient communiqués sans restriction.
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Nom (en lettres moulées)
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Date de la signature
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Signature
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Date de la signature
Veuillez envoyer le présent formulaire au coordonnateur de la gestion des substances, Plan de gestion des produits chimiques.
200, boulevard Sacré-Cœur
Gatineau (Québec)
K1A 0H3
Télécopieur : 819-953-7155
Courriel : Substances@ec.gc.ca
La réponse aux questions ci-après est volontaire et les parties intéressées peuvent simplement fournir des réponses dans les sections qui sont pertinentes et pour lesquelles elles ont déjà les renseignements. Ces renseignements permettront au gouvernement du Canada d’améliorer le processus décisionnel relatif à ces substances et de veiller à ce que toutes les activités soient prises en compte avant d’aller de l’avant avec des mesures supplémentaires prises à l’égard de ces substances.
Veuillez indiquer le numéro CAS des substances en question ici :
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1. Fournissez des renseignements sur la ou les activités de votre entreprise avec les substances :
| (a) NE CAS |
(b) Nom commercial, nom générique ou numéro du Colour Index (C. I.) |
Quantité de la substance fabriquée, importée ou utilisée au cours d’une année civile | (i) Codes SCIAN |
(j) Notes additionnelles |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| (c) Fabriquée (kg) |
(d) Année de référence pour la quantité déclarée en (c) |
(e) Importée (kg) |
(f) Année de référence pour la quantité déclarée en (e) |
(g) Utilisée (kg) |
(h) Année de référence pour la quantité déclarée en (g) |
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[1] NE CAS : Numéro de registre du Chemical Abstracts Service. Les renseignements provenant du Chemical Abstracts Service sont la propriété de l’American Chemical Society. Toute utilisation ou redistribution, sauf si elle sert à répondre aux besoins législatifs ou si elle est nécessaire pour les rapports au gouvernement du Canada lorsque des renseignements ou des rapports sont exigés par la loi ou une politique administrative, est interdite sans l’autorisation écrite préalable de l’American Chemical Society.
[2] Une liste de codes à six chiffres du Système de classification des industries de l’Amérique du Nord (SCIAN) est disponible sur le site Web de Statistique Canada. Notez que l’adresse Internet des codes du SCIAN est sensible à la casse.
2. Fournissez les renseignements suivants sur la provenance de la ou des substances (importation ou source domestique) :
| (a) NE CAS |
(b) Pays d’origine, si autre que le Canada |
(c) Nom et adresse du fournisseur, s’il y a lieu |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nom de l’entreprise | Adresse postale complète | Personne-ressource | Numéro de téléphone | Adresse courriel | |||
3. Fournissez les renseignements suivants sur l’usage de la ou des substances :
| (a) NE CAS |
(b) Procédé de production de la substance en (a) |
(c) Type de mélange, de produit ou d’article manufacturé contenant la substance |
Le mélange, le produit ou l’article manufacturé est-il destiné à : |
(f) Le mélange, le produit ou l’article manufacturé contenant la substance est-il assujetti à d’autres juridictions? (Dans l’affirmative, veuillez préciser.) |
(g) Notes additionnelles |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| (d) L’utilisation par les consommateurs? (O/N) |
(e) L’utilisation par ou pour les enfants? (O/N) |
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4. Fournissez les renseignements suivants sur les clients :
| (a) NE CAS |
(b) Nom, adresse postale du siège social, numéro de téléphone et courriel d’au plus cinq personnes (entreprises) au Canada à qui la plus grande quantité de la substance a été vendue, soit seule, dans un mélange, dans un produit ou dans un article manufacturé |
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| Nom de l’entreprise | Adresse postale complète | Personne-ressource | Numéro de téléphone | Adresse courriel | |
5. Fournissez toute donnée inédite sur la ou les substances concernant les propriétés physiques et chimiques, la toxicité, le métabolisme, la dégradation ou le rejet de la substance à partir du mélange, du produit ou de l’article manufacturé final :
| (a) NE CAS |
(b) Description des données soumises |
(c) Nom de l’étude pour les données soumises |
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6. Fournissez les renseignements suivants sur les substances analogues ou de remplacement :
| (a) NE CAS |
(b) NE CAS de la substance analogue ou de remplacement |
(c) Nom ou nom générique de la substance analogue ou de remplacement |
(d) Données existantes sur la toxicité, le métabolisme, la dégradation ou les propriétés physiques et chimiques de la substance analogue ou de remplacement identifiée en (b) |
(e) Prévoyez-vous remplacer la substance identifiée en (a) par la substance analogue ou de remplacement identifiée en (b) dans l’avenir? (O/N) (si oui, veuillez préciser) |
(f) Notes additionnelles |
|---|---|---|---|---|---|
Notes ou commentaires supplémentaires : (au besoin, utiliser une autre feuille.)
Exemples :
- La substance n’est plus utilisée par notre entreprise;
- La substance est utilisée comme colorant;
- La substance a été fabriquée en grande quantité de 2003 à 2009;
- La substance est importée en fonction des tendances du marché et l’utilisation est périodique;
- Etc.
| NE CAS | Notes ou commentaires additionnels |
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Note de bas de page
[1] Le numéro d’entreprise fédéral est le numéro d'inscription à neuf chiffres attribué par l'Agence du revenu du Canada (ARC) à toute entreprise canadienne qui s'inscrit à au moins un des comptes suivants : impôt sur le revenu des sociétés; importations-exportations; retenues (comptes en fiducie) salariales (à la source); taxe sur les produits et services.