Formulaire de rapport annuel obligatoire pour les installations de nettoyage à sec

Rapport annuel à l'intention des nettoyeurs à sec

[Voir le paragraphe 14b) et l'annexe 4 du Règlement sur le tétrachloroéthylène (utilisation pour le nettoyage à sec et rapports)]

Veuillez noter les directives suivantes :

• vous devez remplir ce formulaire en entier et lisiblement;
• ce rapport annuel doit être soumis au plus tard le 30 avril pour l'année de déclaration précédente (par exemple le 30 avril 2024 pour les activités réalisées entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2023);
• faites parvenir le rapport annuel rempli et signé par courriel ou par la poste au bureau d'Environnement et Changement climatique Canada indiqué à la fin du formulaire;
• veuillez remplir une déclaration annuelle distincte pour chaque installation de nettoyage à sec que vous possédez ou exploitez.

Un exemple complet du rapport est disponible ici : 

Exemplaire de formulaire de rapport annuel à l'intention des nettoyeurs à sec [PDF]

Étape 1 : Désignation de l'année de déclaration

Janvier à décembre (année): ________ 

Étape 2 : Désignation de l'installation de nettoyage à sec

Changement de propriété: oui ou non

Attention: si l'installation a changé de propriétaire durant l'année de déclaration, fournissez la liste de tous les propriétaires ou exploitants à l'étape 7 ci-dessous. Chaque propriétaire ou exploitant doit produire une déclaration concernant ses propres activités. Si l'établissement a cessé ses activités, fournissez les détails à l'étape 7 ci-dessous.

Renseignements concernant le propriétaire ou l'exploitant d'une machine de nettoyage à sec
Nom du propriétaire ou de l'exploitant :

Nom légal de l'entreprise (facultatif) :

Nom commercial de l'entreprise:

Adresse municipale de l'établissement principal :

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale) :  

Numéro de téléphone :

Poste: 

Numéro de télécopieur (le cas échéant) :

Courriel (le cas échéant)* :

* Un rappel de rapport sera envoyé à cette adresse électronique.

Renseignements sur la personne autorisée à agir au nom du propriétaire ou de l'exploitant (si applicable)
Nom :

Titre :

Nom de l'entreprise :

Adresse municipale de l'établissement principal :

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale) :  

Numéro de téléphone :

Poste:

Numéro de télécopieur (le cas échéant) :

Courriel (le cas échéant)* :

* Un rappel de rapport sera envoyé à cette adresse électronique.

Étape 3 : Achat de tétrachloroéthylène (PERC)

Attention : Si vous avez effectué plus de 5 achats durant l’année de déclaration, ajoutez une nouvelle feuille

Un litre de tétrachloroéthylène pèse 1,62 kilogramme (kg). [1 L = 1,62 kg]

Nombre total d'achats de tétrachloroéthylène (PERC) pour l’année de déclaration:

Achat no. 1 :
Date de l'achat (aaaa-mm-jj) :
Quantité achetée (kilogrammes) :

Achat no. 2 :
Date de l'achat (aaaa-mm-jj) :
Quantité achetée (kilogrammes) :

Achat no. 3 :
Date de l'achat (aaaa-mm-jj) :
Quantité achetée (kilogrammes) :

Achat no. 4 :
Date de l'achat (aaaa-mm-jj) :
Quantité achetée (kilogrammes) :

Achat no. 5 :
Date de l'achat (aaaa-mm-jj) :
Quantité achetée (kilogrammes) :

Nom légal du fournisseur (facultatif) :

Étape 4 : Désignation des machines de nettoyage à sec

Attention :

• Si vous possédez plus de 3 machines de nettoyage à sec, ajoutez une nouvelle feuille
• Référez-vous à l'alinéa 8(1)b) du Règlement pour obtenir de plus amples renseignements sur les systèmes de traitement des eaux résiduaires

Machine de nettoyage à sec no. 1 :
Marque de la machine :
Modèle de la machine :
Numéro de série de la machine :
Capacité de nettoyage de la machine (indique kg ou lb) :
La machine est-elle munie d'un condenseur réfrigéré intégré? oui ou non
La machine a-t-elle été installée ou était-elle en usage avant le 1er août 2003? oui ou non
Les eaux résiduaires en provenance de la machine sont-elles traitées par un système de traitement des eaux résiduaires sur place? oui ou non

Machine de nettoyage à sec no. 2 (le cas échéant) :
Marque de la machine :
Modèle de la machine :
Numéro de série de la machine :
Capacité de nettoyage de la machine (indique kg ou lb) :
La machine est-elle munie d'un condenseur réfrigéré intégré? oui ou non
La machine a-t-elle été installée ou était-elle en usage avant le 1er août 2003? oui ou non
Les eaux résiduaires en provenance de la machine sont-elles traitées par un système de traitement des eaux résiduaires sur place? oui ou non

Machine de nettoyage à sec no. 3 (le cas échéant) :
Marque de la machine :
Modèle de la machine :
Numéro de série de la machine :
Capacité de nettoyage de la machine (indique kg ou lb) :
La machine est-elle munie d'un condenseur réfrigéré intégré? oui ou non
La machine a-t-elle été installée ou était-elle en usage avant le 1er août 2003? oui ou non
Les eaux résiduaires en provenance de la machine sont-elles traitées par un système de traitement des eaux résiduaires sur place? oui ou non

Étape 5 : Gestion des déchets

Remarque : Ajoutez une nouvelle feuille si:

• Vous avez effectué plus de 5 transports (Partie A).
• Vous avez eu recours à une entreprise de transport différente (Partie B) pour chaque transport.
• Vous avez utilisé une installation de gestion des déchets différente (Partie C) pour chaque transport.

Partie A : Renseignements concernant le transport d'eaux résiduaires et de résidus**

Décrire chaque voyage effectué durant l'année de déclaration où vos déchets ont été transportés vers une installation de traitement des déchets (n'envoyez pas de factures).

Transport no. 1 :
Date (aaaa-mm-jj) :
Type et quantité d'eaux résiduaires transportées (remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous) :

• Eaux résiduaires uniquement (indique kg ou L) :
• Résidus** uniquement (indique kg ou L) :
• Mélange d'eaux résiduaires et de résidus* (indique kg ou L) :

Transport no. 2 :
Date (aaaa-mm-jj) :
Type et quantité d'eaux résiduaires transportées (remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous) :

• Eaux résiduaires uniquement (indique kg ou L) :
• Résidus** uniquement (indique kg ou L) :
• Mélange d'eaux résiduaires et de résidus* (indique kg ou L) :

Transport no. 3 :
Date (aaaa-mm-jj) :
Type et quantité d'eaux résiduaires transportées (remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous) :

• Eaux résiduaires uniquement (indique kg ou L) :
• Résidus** uniquement (indique kg ou L) :
• Mélange d'eaux résiduaires et de résidus* (indique kg ou L) :

Transport no. 4 :
Date (aaaa-mm-jj) :
Type et quantité d'eaux résiduaires transportées (remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous) :

• Eaux résiduaires uniquement (indique kg ou L) :
• Résidus** uniquement (indique kg ou L) :
• Mélange d'eaux résiduaires et de résidus* (indique kg ou L) :

Transport no. 5 :
Type et quantité d'eaux résiduaires transportées (remplissez au moins l'une des trois catégories ci-dessous) :

• Eaux résiduaires uniquement (indique kg ou L) :
• Résidus** uniquement (indique kg ou L) :
• Mélange d'eaux résiduaires et de résidus* (indique kg ou L) :

Un résidu** est tout déchet solide, liquide ou sous forme de boues qui contient du PERC. Il peut s’agir, par exemple, de peluches, de boues, de filtres (cartouche et disques rotatifs), de résidus de distillation, etc. Les eaux usées ne sont pas considérées comme des résidus.

Déclarez-les en kg ou en L.

Partie B : Renseignements sur l'entreprise qui a effectué le transport

Nom de l'entreprise ayant effectué le transport :
Adresse municipale de l'établissement principal de l'entreprise ayant effectué le transport :
Adresse postale de l'établissement principal (si elle diffère de l'adresse civique) :
Numéro de téléphone :

Partie C : Renseignements sur l'installation de gestion des déchets

Identique à l'entreprise nommée à la part B? oui ou non

Nom de l'entreprise de gestion des déchets si différente de celle identifiée à la partie B :
Adresse municipale de l'établissement principal de l'entreprise de gestion des déchets :
Adresse postale de l'établissement principal (si elle diffère de l'adresse civique) :
Numéro de téléphone :

Étape 6 : Demande de confidentialité

Veuillez indiquer si vous demandez la confidentialité en vertu de l'article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) [LCPE 1999].

En vertu de l'article 313 de la Loi canadienne sur la protection de l'environnement (1999) (la Loi), toute personne qui fournit des renseignements en réponse à l'enquête peut, en même temps, demander par écrit que les renseignements fournis soient considérés comme confidentiels. Une demande de confidentialité peut être présentée pour tout renseignement fourni. Lors d'une demande de confidentialité, spécifiez les parties (p. ex. sections, tableaux) des renseignements à traiter de manière confidentielle. La demande ne doit être faite que pour les renseignements réellement confidentiels.

Lors de la soumission d'une demande de confidentialité, les critères suivants devraient être considérés :

• votre entreprise considère les renseignements comme confidentiels et les traite toujours comme tels;
• votre entreprise a pris, et entend continuer de prendre, des mesures adaptées aux circonstances en vue d'assurer la confidentialité des renseignements;
• les renseignements ne sont pas et n'ont pas été accessibles à un tiers de façon raisonnable et légitime, sauf avec le consentement de l'entreprise;
• le public ne peut pas obtenir les renseignements;
• on peut raisonnablement s'attendre à ce que la divulgation des renseignements nuise considérablement à la position concurrentielle de votre entreprise;
• on peut raisonnablement s'attendre à ce que la divulgation des renseignements entraîne une perte financière pour votre entreprise ou un gain financier pour ses concurrents.

À la réception d'une demande de confidentialité en vertu de l'article 313 de la Loi visant les renseignements présentés, le ministre de l'Environnement ne peut divulguer ces renseignements que conformément à la Loi.

• Je ne demande pas que les renseignements fournis soient considérés confidentiels et je consens à ce qu'ils soient communiqués sans restriction.
• En vertu de l'article 313 de la LCPE 1999, je demande que les parties suivantes des renseignements fournis soient considérées confidentielles. 
  • Précisez les renseignements [par exemple les sections ou les tableaux] pour lesquels vous demandez la confidentalité (obligatoire).
  • Détaillez les raisons de votre demande (obligatoire).

 

 

 

 

Étape 7 : Renseignements ou commentaires additionnels

 

• L'installation a cessé ses activités au cours de l'année. Date de fermeture: (aaaa-mm-jj)
• L'installation a changé de propriétaire au cours de l'année. Date de prise d'effet: (aaaa-mm-jj)

Étape 8 : Signature

• Vous devez signer et dater cette section.
• La présentation d’un formulaire incomplet constitue une infraction à la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) et à son règlement d’application.

 

Je, __________________________ (nom en lettres moulées), suis le propriétaire ou l’exploitant d’installations de nettoyage à sec et le représentant autorisé de __________________________ (nom en lettres moulées des installations de nettoyage à sec).

      OU

Je, __________________________ (nom en lettres moulées), suis un représentant autorisé désigné par le propriétaire ou l’exploitant d'installations de nettoyage à sec __________________________ __________________________ (nom du propriétaire ou de l'exploitant en lettres moulées des installations de nettoyage à sec).

      ET

Je déclare que les informations fournies dans le présent rapport annuel sont véridiques, exactes et complètes.

Je reconnais qu’en signant électroniquement le présent rapport annuel je me lie à ses modalités, et que ledit rapport devient exécutoire selon les mêmes obligations légales que celles associées à la signature manuscrite d’une version imprimée du présent rapport annuel, et que le rapport signé électroniquement constitue le rapport annuel d’origine.

__________________________________

SIGNATURE du propriétaire, de l’exploitant ou du représentant autorisé à agir au nom du propriétaire ou de l’exploitant

 

Date (aaaa/mm/jj) : _______________

 

Nombre total de page dans ce rapport annuel : _______________