Formulaire de rapport de la consommation annuelle de solvants : Règlement sur les solvants de dégraissage

[voir paragraphe 7(a) et annexe 6 du règlement sur les solvants de dégraissage]

Note: ce formulaire doit être utilisé pour effectuer le rapport de consommation annuelle de solvant.

Année visée par le rapport: _______

Étape 1: renseignements concernant de l’utilisateur

Utilisateur:

Nom de l'utilisateur, de la compagnie ou de la corporation:

Adresse municipale de l'établissement principal:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Numéro de téléphone (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
numéro de télécopieur (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
adresse de courrier électronique (le cas échéant):

Personne autoriséé à présenter la demande au nom de l'utilisateur (si applicable):

nom:
titre:
nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Étape 2: demande de confidentialité

Note: indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l'article 313 de la loi canadienne sur la protection de l'environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l'article 313 de la lcpe 1999?

Oui ou non.
Motifs:

Étape 3: renseignements concernant les installations de l'utilisateur

Note: utilisez une copie supplémentaire de cette page s'il y a plus de cinq (5) installations.

Installations:

Nombre d'installations inclues dans ce rapport: ______

Adresse municipale de l'installation 1:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 1 (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 2:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 2 (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 3:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 3 (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 4:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 4 (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 5:
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Adresse municipale de l'installation 5 (si différente de l'adresse municipale):
numéro et rue:
ville:
province:
code postal:

Étape 4: renseignements concernant le solvant et le procédé de dégraissage

Notes:

Les renseignements ci-dessous doivent être fournis pour chaque solvant et procédé de dégraissage donnés.
Indiquez les quantités en kilogrammes.
Utilisez une copie supplémentaire de cette page si nécessaire.

Solvant et procédé de dégraissage:

Nom du solvant (en choisir un seulement): tce ou perc
nom du procédé de dégraissage (en choisir un seulement): dégraisseur à vapeur ou dégraisseur à froid
consommation annuelle moyenne (paragraphe 4(1)(e)): ___ kg
unités de consommation attribuées (paragraphe 4(5)): ___ kg
quantité dans le stock d'ouverture: ___ kg
quantité fournie par les vendeurs (de l'étape 5): ___ kg
quantité obtenue par d'autres (de l'étape 6): ___ kg
quantité transférée d'autres utilisation de l'installation (de l'étape 7): ___ kg
quantité transférée d'autres utilisation hors de l'installation (de l'étape 8): ___ kg
quantité régénérée ou recyclée à l'installation: ___ kg
quantité transférée à l'installation pour d'autres utilisations (de l'étape 9): ___ kg
quantité transférée hors de l'installation pour d'autres utilisations (de l'étape 10): ___ kg
quantité vendue à d'autres (de l'étape 11): ___ kg
quantité cédée à d'autres (de l'étape 12): ___ kg
quantité dans le stock de fermeture: ___ kg