Formulaire de rapport de vente annuelle de solvants : Règlement sur les solvants de dégraissage

[Voir Paragraphe 8(a) et Annexe 7 de Règlement sur les Solvants de Dégraissage]

Année visée par le rapport: _____

Étape 1: renseignements concernant le vendeur

Vendeur:

Nom du vendeur, de la compagnie ou de la corporation:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Numéro de téléphone (le cas écheant - inclure le code régional): ( )
Numéro de télécopieur (le cas écheant - inclure le code régional): ( )
Adresse de courrier électronique (le cas écheant):

Personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur (si applicable):

Nom:
Titre:
Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Numéro de téléphone (le cas échéant - inclure le code régional):
Numéro de télécopieur (le case échéant - inclure le code régional):
Adresse de courrier éléctronique (le cas échéant):

Étape 2: demande de confidentialité

Note: Indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l'article 313 de la loi Canadienne sur la protection de l'environnment (LCPE) (1999), ainsi que les motifs de la demande.

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l'article 313 de la LCPE 1999?

Oui ou Non

Motifs:

Étape 3: renseignements concernant les installations du vendeur

Note: Utilisez une copie supplémentaire de cette page s'il y a plus de cinq (5) installations.

Installations:

Nombre d'installations inclues dans ce rapport: ____

Adresse municipale de l'installation 1:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 1 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Adresse municipale de l'installation 3:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 3 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Adresse municipale de l'installation 4:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 4 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Adresse municipale de l'installation 5:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 5 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Étape 4: renseignements concernant le solvant

Notes:

Solvant vendu (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Solvant retourné par l'acheteur (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Solvant recyclé vendu (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Solvant recyclé retourné par l'acheteur (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Solvant régénéré vendu (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Solvant régénéré retourné par l'acheteur (si applicable):

Date:
Nom de l'acheteur:
Adresse municipale:
TCE (kg):
PERC (kg):
Total (kg):

Étape 5: signature

Je soussigné, ___________________________, (nom du vendeur ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur, en lettres moulées) déclare que les renseignements fournis dans ce rapport de ventes annuelles de solvants pour les solvants de dégraissage sont exacts.

Date: _____________________
Endroit: ____________________
Nombre total de pages dans ce rapport: _____

_______________________________
Signature du vendeur, ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du vendeur.

Ce rapport de ventes annuelles de solvant pour les solvants de dégraissage doit être soumis au plus tard 30 jours après la fin de l’année pour laquelle la vente a lieu

Soumettre par courrier le rapport de ventes annuelles de solvant pour les solvants de dégraissage dûment completé et signé à:

Coordonnateur pour les solvants de dégraissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph
Gatineau, Québec
K1A 0H3

Pour de plus amples renseignements, téléphonez au : 1-888-391-3426 ou par courriel : products.produits@ec.gc.ca

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2017-09-10