Formulaire de transfert de l’unité de consommation : Règlement sur les solvants de dégraissage

[Voir Paragraphe 6(3) et Annexe 5 du Règlement sur les Solvants de Dégraissage]

Notes:

• Ce formulaire doit être utilisé pour effectuer une demande de cession d’unités de consommation.
• Une demande distincte de cession d’unités de consommation doit être effectuée pour un solvant et un procédé de dégraissage donnés.

Étape 1: renseignements concernant le cédant

Cédant:

Nom du cédant, de la compagnie ou de la corporation:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adress postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Numéro de téléphone (le cas échéant - inclure le code régional):Numéro de télécopieur (le cas échéant - inclure le code régional):
Adresse de courrier électronique (le cas échéant):

Personne autorisée à présenter la demande au nom du cédant (si applicable):

Nom:
Titre:
Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adrese postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale)

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Étape 2: demande de confidentialité

Note: Indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l’article 313 de la loi canadienne sur la protection de l’environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l’article 313 de la lcpe 1999?

Oui ou Non

Motifs:

Étape 3: renseignements concernant les installations du cédant

Note: Utilisez une copie supplémentaire de cette page s’il y a plus de cinq (5) installations.

Installations:

Nombre d'installations inclues dans cette demande: ____

Adresse municipale de l'installation 1:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 1 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 3:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 3 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Adresse municipale de l'installation 4:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 4 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal

Adresse municipale de l'installation 5:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 5 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Étape 4: renseignements concernant le cessionnaire

Cessonaire:

Nom du cessionnaire, de la compagnie ou de la corporation:

Adresse municipale de l’établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l’établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Numéro de téléphone: (le cas échéant - inclure le code régional)
Numéro de télécopieur: (le cas échéant - inclure le code régional)
Adresse de courrier électronique: (le cas échéant)

Personne autorisée à présenter la demande au nom du cessionnaire (si applicable):

Nom:

Titre:

Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l’établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l’établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Numéro de téléphone: (le cas échéant - inclure le code régional)
Numéro de télécopieur: (le cas échéant - inclure le code régional)
Adresse de courrier électronique: (le cas échéant)

Étape 5: demande de confidentialité - cessionnaire

Note: Indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l’article 313 de la loi canadienne sur la protection de l’environnement (lcpe) (1999), ainsi que les motifs de la demande.

Demandez-vous la confidentialité en vertu de l’article 313 de la lcpe 1999?

Oui ou Non

Motifs:

Étape 6: renseignements concernant les installations du cessionnaire

Note: Utilisez une copie supplémentaire de cette page s’il y a plus de cinq (5) installations.

Installations:

Nombre d'installations inclues dans cette demande: _____

Adresse municipale de l'installation 1:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 1 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 2 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 3:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 3 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 4:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 4 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 5:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 5 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Étape 7: renseignements concernant le solvant et le procédé de dégraissage

Solvant et procédé de dégraissage:

Nom du solvant (en choisir un seulement): TCE ou PERC
Nom du procédé de dégraissage (en choisir un seulement): dégraisseur à vapeur ou dégraisseur à froid
Année pour laquelle les unités de consommation ont été attribuées: ____
Date de prise d/effet de la cession (jj/mm/aa): ___/___/___
Unités de consommation attribuées au cédant avant la cession: ___ kg
Unités de consommation inutilisées avant la cession: ___ kg
Unités de consommation cédées au cessionnaire: ___ kg

Étape 8: signatures

Cédant:

Je soussigné, ___________________________, (nom du cédant ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du cédant, en lettres moulées) déclare que les renseignements fournis dans cette demande de cession d’unités de consommation pour les solvants de dégraissage sont exacts.

Date: _____________________
Endroit: ____________________
Nombre total de pages dans cette demande: ______

_________________________________
Signature du cédant, ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du cédant.

Cessionaire:

Je soussigné, _________________________________, (nom du cessionnaire ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du cessionnaire, en lettres moulées) m’engage à utiliser les unités de consommation cédées dans la même année et dans le même procédé de dégraissage que ceux visées par l’attribution et déclare que les renseignements fournis dans cette demande de cession d’unités de consommation pour les solvants de dégraissage sont exacts.

Date: ____________________
Endroit: ___________________

________________________________
Signature du cessionnaire, ou de la personne autorisée à présenter la demande au nom du cessionnaire.

Cette demande de cession d’unités de consommation doit être soumise pour approbation avant que la cession soit effective.

Soumettre par courrier la demande de cession d’unités de consommation pour les solvants de dégraissage dûment completée et signée à:

Coordonnateur pour les solvants de dégraissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph
Gatineau, Québec
K1A 0H3

Pour de plus amples renseignements, téléphonez au : 1-888-391-3426 ou par courriel : products.produits@ec.gc.ca