Formulaire pour l’unité de consommation : Règlement sur les solvants de dégraissage

[Voir Paragraphe 5(1) et Annexe 4 du Règlement sur les Solvants de Dégraissage]

Notes: Ce formulaire doit être utilisé pour effectuer un avis de renonciation à une unité de consommation. Un avis de renonciation distinct doit être effectué pour un solvant et un procédé de dégraissage donnés.

Étape 1: renseignements concernant la personne qui renonce

Personne qui renonce:

Nom de la personne qui renonce, de la compagnie, ou de la corporation:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postale:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postale:

Numéro de téléphone (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
Numéro de télécopieur (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
Adresse de courrier électronique (le cas échéant):

Personne autorisée à présenter l’avis au nom de la personne qui renonce (si applicable):

Nom:
Titre:
Nom de la compagnie:

Adresse municipale de l'établissement principal:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postale:

Adresse postale de l'établissement principal (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postale:

Numéro de téléphone (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
Numéro de télécopieur (le cas échéant - inclure le code régional): ( )
Adresse de courrier électronique (le cas échéant):

Étape 2: demande de confidentialité

Note: Indiquer si une demande de confidentialité est présentée en vertu de l’article 313 de la loi canadienne sur la protection de l’environnement (LCPE) (1999), ainsi que les motifs de la demande.

Demandez-vous la confidentialité vertu de l'article 313 de la LCPE 1999?

Oui ou Non

Motifs:

Étape 3: renseignements concernant les installations de la personne qui renonce

Note: Utilisez une copie supplémentaire de cette page s’il y a plus de cinq (5) installations.

Installations:

Nombre d'installations inclues dans cet avis: ___

Adresse municipale de l'installation 1:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 1 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 2:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 2 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 3:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 3 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 4:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 4 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse municipale de l'installation 5:

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Adresse postale de l'installation 5 (si différente de l'adresse municipale):

Numéro et Rue:
Ville:
Province:
Code Postal:

Étape 4: renseignements concernant le solvant et le procédé de dégraissage

Solvant et procédé de dégraissage:

Date de prise d'effet de la renonciatio aux unité de consommation (jj/mm/aa): __/__/__
Nom du solvant (en choisir un seulement): TCE ou PERC
Nom du procédé de dégraissage (en choisir un seulement): DÉGRAISSEUR À VAPEUR ou DÉGRAISSEUR À FROID
Nombre d'unités de consommation auxquelles on renonce: __ kg
Motif de la renonciation:

Étape 5: signature

Je soussigné, ___________________________, (nom de la personne qui renonce ou de la personne autorisée à présenter l’avis au nom de la personne qui renonce, en lettres moulées) déclare que les renseignements fournis dans cet avis de renonciation à une unité de consommation pour les solvants de dégraissage sont exacts.

Date: _____________________
Endroit: ____________________
Nombre total de pages dans cet avis: _____

_________________________________
Signature de la personne qui renonce, ou de la personne autorisée à présenter l’avis au nom de la personne qui renonce.

Soumettre par courrier l’avis de renonciation à une unité de consommation pour les solvants de dégraissage dûment complété et signé à:

Coordonnateur pour les solvants de dégraissage
Division des produits, Direction de secteur des produits chimiques
Environnement Canada
351 Blvd. St. Joseph
Gatineau, Québec
K1A 0H3

Pour de plus amples renseignements, téléphonez au : 1-888-391-3426 ou par courriel : products.produits@ec.gc.ca