Formulaire d’identification des réservoirs de stockage : partie VI

Partie VI : Mise hors service permanente et enlèvement

État du réservoir et de la tuyauterie

Remplir uniquement les sections qui s'appliquent : (Mise hors service permanente, enlèvement ou mise hors service temporaire)

Mise hors service ^{Note de bas de page4} temporaire réalisée conformément à l’article 43 du Règlement
(Consulter l’article 43 du Règlement pour obtenir plus de renseignements sur les exigences en matière d’essais avant la remise en service)
Information	Réservoir 1	Réservoir 1 Tuyauterie	Réservoir 2	Réservoir 2 Tuyauterie	Réservoir 3	Réservoir 3 Tuyauterie	Réservoir 4	Réservoir 4 Tuyauterie	Réservoir 5	Réservoir 5 Tuyauterie
Numéro d’identification du système attribué par EC
Date de début (MM/AAAA)
Date de fin (MM/AAAA)

**Mise hors service permanente réalisée conformément à l’article 44 du Règlement :**
(Cocher **toutes** les réponses qui s'appliquent)
Information	Réservoir 1	Réservoir 1 Tuyauterie	Réservoir 2	Réservoir 2 Tuyauterie	Réservoir 3	Réservoir 3 Tuyauterie	Réservoir 4	Réservoir 4 Tuyauterie	Réservoir 5	Réservoir 5 Tuyauterie
Date de début de la mise hors service permanente (MM/AAAA)
Mise hors service par une personne agréée	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Mise hors service consignée dans un registre	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Les liquides et les boues sont enlevés et éliminés	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Le réservoir est purgé des vapeurs	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Aucun effet nocif à long terme^{Note de bas de page5}	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Étiquette sur le tuyau de remplissage	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Le réservoir est physiquement enlevé	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non

**Enlèvement effectué conformément à l’article 45 du Règlement**
(Cocher **toutes** les réponses qui s’appliquent)
Information	Réservoir 1	Réservoir 1 Tuyauterie	Réservoir 2	Réservoir 2 Tuyauterie	Réservoir 3	Réservoir 3 Tuyauterie	Réservoir 4	Réservoir 4 Tuyauterie	Réservoir 5	Réservoir 5 Tuyauterie
Date d’enlèvement (MM/AAAA)
Enlevé par une personne agréée	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
Enlèvement consigné dans un registre	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non	◻ Oui ◻ Non
* Numéro de certification de la personne agréée

Footnotes

Notes de bas de page 4

Si la mise hors service dure plus de deux ans, il faut procéder à une mise hors service permanente.

Retour à la référence de la note de bas de page4

Notes de bas de page 5

La mise hors service a-t-elle été effectuée de sorte qu’elle n’a pas d’effet nocif immédiat ou à long terme sur l’environnement et ne représente pas de danger pour la vie ou la santé humaines?

Retour à la référence de la note de bas de page5

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2017-01-23

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