Rapport d’enquête sur la sécurité des vols — CH147310 sur l’accident impliquant un Chinook
Communiqué de presse
2 décembre 2024 – Ottawa – Défense nationale/Forces armées canadiennes
La Direction de la sécurité des vols (DSV) de l’Aviation royale canadienne (ARC), qui est l’autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité des Forces armées canadiennes (FAC), a terminé son enquête sur la sécurité des vols concernant l’écrasement d’un hélicoptère CH-147F Chinook dans la rivière des Outaouais, qui est survenu le 20 juin 2023 près de la garnison Petawawa. Deux membres des FAC ont perdu la vie dans l’accident. L’hélicoptère, dont l’indicatif d’appel était Hammer 31, était utilisé pour effectuer un vol d’instruction de nuit au-dessus de la rivière.
L’équipage du vol d’instruction était composé de quatre membres. Alors que les deux pilotes, le capitaine Larouche et le capitaine Domagala ont été mortellement blessés. Les deux mécaniciens de bord ont réussi à sortir de l’hélicoptère, ayant subi des blessures mineures.
Selon l’enquête sur la sécurité des vols, l’hélicoptère est entré en descente constante et imperceptible au moment où l’équipage a amorcé un virage au-dessus de la rivière. Aucun des membres d’équipage ne s’est rendu compte de la hauteur ni du taux de descente de l’aéronef avant l’impact, ce qui a mené à un accident causé par une collision avec le relief sans perte de maîtrise.
Le rapport a conclu que, cette nuit-là, l’accélération non perçue et les conditions environnementales ont été les principaux facteurs ayant joué un rôle dans l’accident, contribuant à la désorientation spatiale subie par l’équipage.
Les constatations complètes découlant de l’enquête et les recommandations connexes sont présentées en détail dans le rapport d’enquête sur la sécurité des vols CH147310.
Note aux rédacteurs en chef
L’Épilogue du rapport peut être consulté sur la page Web des rapports d’enquête sur la sécurité des vols.
Citations
« Cet accident n’a pas été causé par un seul facteur, mais par plusieurs éléments qui ont contribué à la désorientation spatiale non reconnue des membres d’équipage du Hammer 31, ce qui a fait en sorte que l’appareil a continué à descendre jusqu’à ce qu’il percute la surface de l’eau. Pendant 16 mois, nous avons analysé en profondeur un grand nombre de données et collaboré étroitement avec nos partenaires afin de mettre en évidence d’autres facteurs ayant contribué à l’accident. Plusieurs recommandations ont été formulées afin d’éviter qu’un accident semblable ne se reproduise à l’avenir. »
Le colonel Jean-François Gauvin, directeur de la sécurité des vols, Aviation royale canadienne
« Nous continuons à faire le deuil de nos collègues avec ceux et celles qui sont touchés. Nos pensées accompagnent les proches du capitaine Marc Larouche et du capitaine David Domagala. Les résultats de l’enquête sur la sécurité des vols indépendante nous fournissent des détails sur ce tragique accident et des recommandations à suivre. Nous nous engageons à tirer les leçons nécessaires de ces pertes déchirantes et à assurer la sécurité de nos aviateurs alors que nous poursuivons notre mission au service du Canada. »
Le lieutenant-général Eric Kenny, commandant, Aviation royale canadienne
Faits en bref
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Avant d’être rendu public, le rapport d’enquête sur la sécurité des vols CH147310 a été remis aux plus proches parents désignés des membres de l’ARC ayant perdu la vie dans l’accident.
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Le 29 août 2023, le rapport préliminaire L’enquêteur vous informe a été publié et confirmait que l’enquête porte sur les facteurs humains, techniques et environnementaux.
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La prise de mesures préventives est recommandée dans les escadrons, les escadres et les divisions, ainsi qu’aux niveaux stratégiques. Ces mesures permettront de renforcer la sécurité et de réduire les risques associés aux missions effectuées au-dessus de l’eau.
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Le CH-147F Chinook est un hélicoptère polyvalent et moderne qui sert à transporter de l’équipement et du personnel destinés aux opérations au pays et à l’étranger. L’acquisition des appareils de la flotte a débuté en 2013 et nous disposons actuellement de 14 hélicoptères CH-147F Chinook.
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