Formulaire de déclaration d’incident – Harcèlement et violence dans le lieu de travail

Directives à l’intention de la partie principale ou du témoin

  • Avant de remplir le formulaire, veuillez consulter la définition du harcèlement et de la violence qui figure dans le Code canadien du travail : Tout acte, comportement ou propos, notamment de nature sexuelle, qui pourrait vraisemblablement offenser ou humilier un employé ou lui causer toute autre blessure ou maladie, physique ou psychologique, y compris tout acte, comportement ou propos réglementaire.
  • Vous pouvez soumettre un avis d’incident de deux façons :
    • Signaler l’incident à votre superviseur/gestionnaire verbalement ou par écrit, en envoyant un formulaire d’avis d’incident;
    • OU

Directives à l’intention du superviseur/gestionnaire

Si la partie principale ou le témoin souhaite signaler un incident verbalement, veuillez lui demander de fournir les renseignements requis pour remplir les champs du présent formulaire. Il ne faut pas consigner le prénom et le nom de famille du témoin si celui-ci souhaite signaler l’incident de façon anonyme. Avant de remplir le formulaire, assurez-vous de communiquer à la partie principale ou au témoin les mesures d’urgence et la définition du harcèlement et de la violence qui figurent plus haut dans le présent document, ainsi que le contenu de la section Protection de la vie privée ci-dessous. Vous serez tenu d’assurer le suivi de l’avis d’incident et de le déclarer conformément à la politique établie.

Protection de la vie privée

Le contenu du formulaire d’avis d’incident sera uniquement communiqué au superviseur/gestionnaire ou au destinataire désigné et, éventuellement, aux parties impliquées dans l’incident (en consultation avec la partie principale).

Définitions

Incident : Acte de harcèlement ou de violence dans le lieu de travail.

Partie principale : Employé ou employeur qui fait l’objet d’un incident (ancienne désignation : plaignant).

Partie intimée : Personne désignée dans un avis d’incident donné en application du paragraphe 15(1) comme étant le présumé responsable de l’incident.

Témoin : Personne qui est témoin d’un incident ou qui en est informée par la partie principale ou la partie intimée (p. ex. un superviseur, un gestionnaire ou un collègue).

Destinataire désigné : Unité de travail ou personne désignée par un employeur pour recevoir les avis d’incident et faciliter le processus de règlement conformément au Règlement sur la prévention du harcèlement et de la violence dans le lieu de travail.

Organisation de niveau 1 (N1) : Organisation principale, civile ou militaire, qui relève directement du sous-ministre ou du chef d’état-major de la Défense (p. ex. la MRC, l’ARC, le SMA[RH-Civ] et le SMA[GI]).

Renseignements sur la partie principale ou le témoin

Nota : Les employés et les témoins peuvent soumettre un avis d’incident de façon anonyme. Le cas échéant, il peut s’avérer difficile de résoudre l’affaire sur la base des renseignements fournis. Le processus de règlement ne pourra pas être mené à bien, et l’avis d’incident sera transmis à l’employeur et au comité local de santé et de sécurité au travail afin de leur permettre d’examiner conjointement l’évaluation du harcèlement et de la violence dans le lieu travail et, au besoin, de la mettre à jour et de déterminer la nécessité de prendre des mesures préventives additionnelles.

  • Je souhaite conserver l’anonymat (Si cette case est cochée, remplir seulement les champs marqués par un astérisque [*].)

Nom de famille, prénom :

Courriel : Indiquer l’adresse courriel à privilégier (p. ex. adresse courriel professionnelle ou personnelle)

Téléphone : Indiquer le numéro de téléphone à privilégier (p. ex. numéro de téléphone au travail/à la maison, numéro de cellulaire)

*Vous êtes :

? Un témoin

? La partie principale

*Statut :

? Employé actuel

? Ancien employé

*Organisation de N1 :

Description de l’incident

Veuillez indiquer la date à laquelle l’incident s’est produit, fournir une description détaillée de l’incident, nommer ou décrire les parties concernées avec précision, ainsi que souligner leur relation de travail, si elle est connue (p. ex. employé/employé, employé/superviseur). Au besoin, fournir des documents justificatifs.

Date

Heure

Emplacement

Description de l’incident :

Parties concernées :

Nom ou description détaillée :

Relation avec la partie principale, si connue :

  • Documentation jointe à l’appui
  • Le superviseur/gestionnaire ou le destinataire désigné effectuera un examen initial, puis communiquera avec vous dans les sept (7) jours.
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