Gestion de cas des services de santé des forces canadiennes

Transcription

La gestion de cas des SSFC fournit des services normalisés aux membres des FAC malades ou blessés.

La plupart du temps, ces blessures risquent de devenir permanentes et empêcheront le militaire d’assumer les tâches communes liées à la défense et à la sécurité, conformément au principe d’universalité du service.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas sont des infirmières et infirmiers autorisés possédant un diplôme universitaire et une expertise en planification des besoins de santé et des besoins sociaux complexes.

En tant que responsables de la coordination et de la planification, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas travaillent en étroite collaboration avec l’Unité de prestation des soins de santé et d’autres cliniciens de la clinique dans le but de favoriser l’état de santé et de bien-être optimal des membres des FAC.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas noue une relation à long terme avec le militaire et les membres de sa famille afin de les aider à s’orienter efficacement dans les systèmes de soins de santé militaire et civil.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas fait partie de l’équipe soignante et travaille en collaboration avec des partenaires variés tels l’UISP, OSP, ACC et SISIP. De cette façon, les membres des FAC bénéficient d’une aide constante et ont accès à des prestations pour lors de la retour au service militaire, ou lors leur transition vers la vie civile.  

Les membres des FAC aiguillés vers la gestion de cas reçoivent des soins de soutien et des conseils tout au long du processus de libération pour raisons médicales ou de retour au service. Les militaires qui consultent l’ infirmière et infirmier gestionnaire de cas peuvent s’attendre à ce qui suit : 

  • Partenariat avec le patient et sa famille;
  • Évaluations de santé individualisées qui portent sur toutes les facettes de la santé et du bien-être social;
  • Éducation et information sur les problèmes de santé de la personne ainsi que les services et les prestations qui favoriseront une transition en douceur;
  • Conseils afin d’aider la personne à se fixer des objectifs personnels relativement à ses problèmes de santé qui affectent sa qualité de vie et sa capacité de travailler.

Les services de gestion de cas sont conçus pour aider les membres des FAC à :

  • Naviguer dans le système de soins de santé pour s'assurer qu'ils reçoivent les soins dont ils ont besoin, quand ils en ont besoin;
  • Leur donner les moyens d'être un participant actif à leurs soins, en aidant les membres à comprendre leur état de santé et leur plan de soins;
  • Accéder aux prestations et aux services qui leur conviennent et ainsi bénéficier d’une aide rapide dans leur processus de rétablissement et de transition.

Ce ne sont pas tous les membres des FAC ayant des problèmes de santé qui auront besoin des services d’une infirmière ou d’un infirmier gestionnaire de cas.

La plupart du temps, les membres des FAC dans les situations suivantes seront aiguillés vers un ou une infirmière et infirmier gestionnaire de cas :

  1. Quand un patient a des besoins complexes en matière de soins de santé. Par exemple, il a subi un accident ou une chute grave, souffre d’une maladie grave ou de plusieurs maladies ou blessures;
  2. Quand un militaire est libéré pour des raisons médicales ou quand son retour au service sera complexe.

De plus, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas peuvent intervenir dans le dossier d’une personne à divers moment après qu’un militaire se soit blessé, par exemple :

  1. Quand un examen administratif pour la Catégorie permanente est en cours;
  2. Quand un militaire se voit attribuer une Catégorie permanente qui mènera probablement à un manquement au principe d’universalité du service;
  3. Quand un militaire se voit attribuer une troisième Catégorie temporaire.

Les situations ci-dessus qui justifieraient normalement un aiguillage vers une infirmière ou un infirmier gestionnaire de cas peuvent s’appliquer à tous les membres de la Force régulière et à la plupart des membres de la Réserve.

Les étapes du processus de gestion de cas sont les suivantes : L’aiguillage, l’admission, l’évaluation, la réévaluation et la transition.

Aiguillage. L’aiguillage se fait à l’UPSS par un professionnel de la santé (p. ex. médecin, infirmière praticienne, adjoint au médecin). Cette personne détermine si des services de gestion de cas seraient utiles à un membre des FAC. Comme nous l’avons précisé tout à l’heure, ce ne sont pas tous les membres des FAC qui auront besoin de ces services, habituellement réservés aux personnes ayant des besoins en soins de santé complexes ou des restrictions médicales sévères liées à l’emploi.

Évaluation préliminaire. Un rendez-vous préliminaire est ensuite fixé par le Bureau de gestion de cas. La première rencontre avec une infirmière ou un infirmier gestionnaire de cas prend habituellement la forme d’une séance d’information en petit groupe suivie ensuite d’une rencontre individuelle. Parfois, le premier contact se fera lors d’un rendez-vous individuel. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas donne de l’information sur quelques-uns des services de santé des FAC et des prestations potentielles offerts. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas discutera avec le militaire de ses préoccupations et de ses besoins concernant son rétablissement ou sa transition.

Évaluation initiale. Après l’évaluation préliminaire, le militaire rencontrera l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas qui lui a été assigné en vue d’une évaluation complète de gestion de cas. Le militaire devra répondre à des questions sur son état de santé global et son bien-être social. Cette évaluation aide à cibler les besoins de la personne relativement à la coordination globale des soins de santé et à, ensuite, établir un plan d’intervention individualisé. Elle aide également l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas à aiguiller rapidement le militaire, avec le consentement de ce dernier, vers des partenaires proposant des programmes ou services répondant aux besoins de chaque personne.

Réévaluation. Une série de rendez-vous de suivi durant lesquels l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas s’assure que la coordination du plan se poursuit ou la modifie en fonction des besoins. La réévaluation se fait avec la contribution du militaire et en consultation, le cas échéant, avec l’équipe de soins de santé et des partenaires. La réévaluation est une phase continue qui ne prend fin que lorsque le militaire reprend du service ou a terminé sa transition vers la vie civile. Pendant ces rendez-vous, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas et le militaire créent un plan d’action duquel ils discutent et qu’ils modifient au besoin.

Transition. Ce dernier type de rendez-vous a lieu quand le membre des FAC est jugé apte à retourner au service, est libéré ou quand, d’un commun accord, le militaire et l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas conviennent que les services de gestion de cas ne sont plus nécessaires.

Une évaluation de la complexité examine le niveau de complexité des besoins globaux en soins de santé d’un patient. Elle tient compte de facteurs physiques, psychologiques et sociaux et de facteurs liés au système de santé. L’équipe médicale accorde une note à chaque facteur en fonction des antécédents médicaux, de l’état de santé actuelle et du pronostic du militaire.
Si une personne est considérée par l’équipe médicale comme ayant des besoins complexes, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas, avec le consentement du militaire, aiguillera ce dernier vers le Centre intégré de soutien du personnel (CISP) et d’autres partenaires externes, comme ACC et le SISIP, qui contribueront à l’élaboration en bonne et due forme d’un plan de transition intégré (PTI). Ce plan nécessite que chaque partenaire de prestation de services formule des recommandations pour la transition du militaire, en fonction de leurs programmes et des besoins de la personne. Le militaire est régulièrement consulté et participe activement à ce processus.

Si l’équipe médicale détermine que le membre a des besoins non complexes, l'admissibilité aux différents services de soutien des différents partenaires de service comme CISP, ACC et SISIP est toujours disponible. La principale différence pour les membre jugé non-complexe est qu'ils ont un plan de transition médical et/ou professionnel personnalisé qui respecte le temps de transition standard alloué par le DCAM (habituellement 6 mois).

Conformément à la politique de soutien à la transition de carrière (CANFORGEN 183/11), l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas s’assurera que le militaire est aiguillé vers le bon représentant de services de soutien afin qu’un plan de transition puisse être créé. Le but étant de s’assurer que la transition médicale et professionnelle se fasse sans heurt et avec une approche personnalisée.

Le CANFORGEN 183/11 fournit plus d’informations sur le soutien à la transition de carrière et énonce ce qui suit :
« LA POLITIQUE COMPORTE DES CONCEPTS DE PRATIQUES EXEMPLAIRES AYANT TRAIT A L EVALUATION INDIVIDUALISEE, A L INTERVENTION PRECOCE, A LA PLANIFICATION DES SOINS INTERDISCIPLINAIRES ET AUX OUTILS D EVALUATION VALIDES. ELLE PREND APPUI SUR LES FONDATIONS EN PLACE QUE CONSTITUENT LA GESTION DES CAS DES FC, LE RESEAU DES UISP/CISP ET DES PARTENARIATS ETROITS AVEC LE RARM ET ACC. »

Quand un militaire doit faire la transition vers la vie civile, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas l’oriente et l’aide à ce qu’un plan de transition médicale et professionnelle soit établi. Pour ce faire, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas pourrait prendre diverses mesures, par exemple : voir à ce que le militaire soit aiguillé vers des spécialistes ou ait des rendez-vous de suivi avec ceux-ci, le diriger vers l’officier de sélection du personnel, ou lui recommander de soumettre des demandes à divers programmes de prestations comme ceux d’ACC ou du SISIP.

L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas aidera le militaire à avoir accès à des soins médicaux dans le cadre du système de santé provincial. Par exemple, en donnant de l’information sur :

    • la façon de transférer les plus récentes ordonnances médicales à une pharmacie civile;
    • la façon d’obtenir, de la part des SSFC, un exemplaire des documents médicaux clés pour le nouveau ou le futur professionnel civil de la santé;
    • la façon de s’enregistrer au régime public de soins de santé ou à un régime de soins dentaires de la fonction publique fédérale.

Lors de la libération médicale, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas collaborera étroitement avec le gestionnaire de cas d’ACC pour assurer la coordination d’une transition sans heurt du plan de transition. Pour ce faire, il peut y avoir:

  • Aiguillage en temps opportun à ACC pour discuter des programmes ou des services que le membre ou la famille pourrait être admissible; ou
  • discussion à l’avance des besoins ou des services pour lesquels il faut faire une demande ou dont il faut poursuivre la prestation pour qu’il y ait le moins de perturbations possible dans les services requis ou reçus.

Un des déterminants importants d’une transition en douceur aux services de soins de santé civils est le transfert de l’information et des documents médicaux clés aux fournisseurs de soins. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas conseille aux militaires de consulter les bureaux d’archives médicales locales des SSFC et de demander une copie de leurs documents médicaux les plus à jour et pertinents.

À certains endroits, l’accès à un médecin de famille demeure difficile. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas peut faciliter ce processus en dirigeant le militaire vers des partenaires ou des ressources appropriés lorsque celui-ci a besoin d’aide supplémentaire.

Comme l’indique la Stratégie intégrée du Médecin général en matière de santé (2017), l’une des composantes les plus importantes de l’intégration est ce qu’on appelle la « Triade de responsabilité » entre le Groupe des Services de santé des Forces canadiennes, la chaîne de commandement du militaire ainsi que le militaire et sa famille.

Incontestablement, les membres des FAC et leur famille doivent être des partenaires à part entière en ce qui concerne la santé, la prévention des maladies et des blessures et la participation active aux traitements et au rétablissement, afin qu’ils puissent améliorer leur qualité de vie, leur bien-être et leur résilience à long terme, ainsi que leur état de préparation opérationnelle.

Un partenariat signifie qu’il existe une responsabilité partagée en matière de santé entre le patient et sa famille, la chaîne de commandement et l’équipe ou le fournisseur de soins.

L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas travaille en étroite collaboration avec des ressources internes et externes, comme la chaîne de commandement, l’UISP, les OSP, ACC et d’autres partenaires au besoin, afin d’initier les demandes de prestations de façon rapide et adéquate et ce, tout au long du processus de rétablissement, de réintégration et de transition.

Nous savons que la santé n’est pas seulement l’absence de maladies et qu’il existe de nombreux déterminants de la santé globale du militaire, comme l’éducation, le soutien social et l’emploi.
Les membres des FAC et leur famille font partie intégrante du programme de maintien et d’amélioration de leur santé globale.

Par conséquent, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas traitent les membres des FAC avec dignité et respect, tout en leur prodiguant des soins avec compassion et en partageant avec eux la responsabilité à l’égard de leur santé. Ils comprennent que l’autonomisation des membres est également essentielle à la réussite de la transition (par l’éducation et la motivation).

Les dirigeants à tous les échelons de la chaîne de commandement sont ultimement responsables de la santé de ceux sous leur commandement et ont un poids considérable sur leur santé et leur bien-être.

Le Groupe des Services de santé des FAC ne travaille pas en vase clos; il doit donc être efficacement associé à la chaîne de commandement, aux systèmes de soins de santé fédéral, provinciaux et territoriaux, aux familles et aux autres programmes et services des FAC.

Parallèlement à la triade de responsabilité, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas travaillent en collaboration et en partenariat avec des ressources internes et externes comme:
l’UISP/le CISP, l’OSP, le SISIP-prestations d’invalidité prolongée, ACC, Sans limites, le Centre de ressources pour les familles de militaires/les officiers de liaison pour les familles et les programmes nationaux de soutien par les pairs.

L'équipe de soins de santé en présence travaille en partenariat avec les patients afin d'assurer des soins coordonnés et complets. Cette approche renforce la communication en temps opportun et favorise la prise de décisions éclairées.

Dans le cadre de l'équipe, les infirmières et les infirmiers gestionnaires de cas travaillent à coordonner les soins de santé et les processus médicaux administrative connexes.

Les infirmières et les infirmiers gestionnaires de cas travailleront en collaboration avec les services de santé militaires et civils pour établir un plan de soins commun tandis que le membre est toujours en service mais également pendant sa transition à la vie civile.

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La gestion de cas des SSFC fournit des services normalisés aux membres des FAC malades ou blessés.

La plupart du temps, ces blessures risquent de devenir permanentes et empêcheront le militaire d’assumer les tâches communes liées à la défense et à la sécurité, conformément au principe d’universalité du service.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas sont des infirmières et infirmiers autorisés possédant un diplôme universitaire et une expertise en planification des besoins de santé et des besoins sociaux complexes.

En tant que responsables de la coordination et de la planification, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas travaillent en étroite collaboration avec l’Unité de prestation des soins de santé et d’autres cliniciens de la clinique dans le but de favoriser l’état de santé et de bien-être optimal des membres des FAC.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas noue une relation à long terme avec le militaire et les membres de sa famille afin de les aider à s’orienter efficacement dans les systèmes de soins de santé militaire et civil.

Les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas fait partie de l’équipe soignante et travaille en collaboration avec des partenaires variés tels l’UISP, OSP, ACC et SISIP. De cette façon, les membres des FAC bénéficient d’une aide constante et ont accès à des prestations pour lors de la retour au service militaire, ou lors leur transition vers la vie civile.  

Les membres des FAC aiguillés vers la gestion de cas reçoivent des soins de soutien et des conseils tout au long du processus de libération pour raisons médicales ou de retour au service. Les militaires qui consultent l’ infirmière et infirmier gestionnaire de cas peuvent s’attendre à ce qui suit : 

  • Partenariat avec le patient et sa famille;
  • Évaluations de santé individualisées qui portent sur toutes les facettes de la santé et du bien-être social;
  • Éducation et information sur les problèmes de santé de la personne ainsi que les services et les prestations qui favoriseront une transition en douceur;
  • Conseils afin d’aider la personne à se fixer des objectifs personnels relativement à ses problèmes de santé qui affectent sa qualité de vie et sa capacité de travailler.

Les services de gestion de cas sont conçus pour aider les membres des FAC à :

  • Naviguer dans le système de soins de santé pour s'assurer qu'ils reçoivent les soins dont ils ont besoin, quand ils en ont besoin;
  • Leur donner les moyens d'être un participant actif à leurs soins, en aidant les membres à comprendre leur état de santé et leur plan de soins;
  • Accéder aux prestations et aux services qui leur conviennent et ainsi bénéficier d’une aide rapide dans leur processus de rétablissement et de transition.

Ce ne sont pas tous les membres des FAC ayant des problèmes de santé qui auront besoin des services d’une infirmière ou d’un infirmier gestionnaire de cas.

La plupart du temps, les membres des FAC dans les situations suivantes seront aiguillés vers un ou une infirmière et infirmier gestionnaire de cas :

  1. Quand un patient a des besoins complexes en matière de soins de santé. Par exemple, il a subi un accident ou une chute grave, souffre d’une maladie grave ou de plusieurs maladies ou blessures;
  2. Quand un militaire est libéré pour des raisons médicales ou quand son retour au service sera complexe.

De plus, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas peuvent intervenir dans le dossier d’une personne à divers moment après qu’un militaire se soit blessé, par exemple :

  1. Quand un examen administratif pour la Catégorie permanente est en cours;
  2. Quand un militaire se voit attribuer une Catégorie permanente qui mènera probablement à un manquement au principe d’universalité du service;
  3. Quand un militaire se voit attribuer une troisième Catégorie temporaire.

Les situations ci-dessus qui justifieraient normalement un aiguillage vers une infirmière ou un infirmier gestionnaire de cas peuvent s’appliquer à tous les membres de la Force régulière et à la plupart des membres de la Réserve.

Les étapes du processus de gestion de cas sont les suivantes : L’aiguillage, l’admission, l’évaluation, la réévaluation et la transition.

Aiguillage. L’aiguillage se fait à l’UPSS par un professionnel de la santé (p. ex. médecin, infirmière praticienne, adjoint au médecin). Cette personne détermine si des services de gestion de cas seraient utiles à un membre des FAC. Comme nous l’avons précisé tout à l’heure, ce ne sont pas tous les membres des FAC qui auront besoin de ces services, habituellement réservés aux personnes ayant des besoins en soins de santé complexes ou des restrictions médicales sévères liées à l’emploi.

Évaluation préliminaire. Un rendez-vous préliminaire est ensuite fixé par le Bureau de gestion de cas. La première rencontre avec une infirmière ou un infirmier gestionnaire de cas prend habituellement la forme d’une séance d’information en petit groupe suivie ensuite d’une rencontre individuelle. Parfois, le premier contact se fera lors d’un rendez-vous individuel. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas donne de l’information sur quelques-uns des services de santé des FAC et des prestations potentielles offerts. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas discutera avec le militaire de ses préoccupations et de ses besoins concernant son rétablissement ou sa transition.

Évaluation initiale. Après l’évaluation préliminaire, le militaire rencontrera l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas qui lui a été assigné en vue d’une évaluation complète de gestion de cas. Le militaire devra répondre à des questions sur son état de santé global et son bien-être social. Cette évaluation aide à cibler les besoins de la personne relativement à la coordination globale des soins de santé et à, ensuite, établir un plan d’intervention individualisé. Elle aide également l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas à aiguiller rapidement le militaire, avec le consentement de ce dernier, vers des partenaires proposant des programmes ou services répondant aux besoins de chaque personne.

Réévaluation. Une série de rendez-vous de suivi durant lesquels l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas s’assure que la coordination du plan se poursuit ou la modifie en fonction des besoins. La réévaluation se fait avec la contribution du militaire et en consultation, le cas échéant, avec l’équipe de soins de santé et des partenaires. La réévaluation est une phase continue qui ne prend fin que lorsque le militaire reprend du service ou a terminé sa transition vers la vie civile. Pendant ces rendez-vous, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas et le militaire créent un plan d’action duquel ils discutent et qu’ils modifient au besoin.

Transition. Ce dernier type de rendez-vous a lieu quand le membre des FAC est jugé apte à retourner au service, est libéré ou quand, d’un commun accord, le militaire et l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas conviennent que les services de gestion de cas ne sont plus nécessaires.

Une évaluation de la complexité examine le niveau de complexité des besoins globaux en soins de santé d’un patient. Elle tient compte de facteurs physiques, psychologiques et sociaux et de facteurs liés au système de santé. L’équipe médicale accorde une note à chaque facteur en fonction des antécédents médicaux, de l’état de santé actuelle et du pronostic du militaire.
Si une personne est considérée par l’équipe médicale comme ayant des besoins complexes, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas, avec le consentement du militaire, aiguillera ce dernier vers le Centre intégré de soutien du personnel (CISP) et d’autres partenaires externes, comme ACC et le SISIP, qui contribueront à l’élaboration en bonne et due forme d’un plan de transition intégré (PTI). Ce plan nécessite que chaque partenaire de prestation de services formule des recommandations pour la transition du militaire, en fonction de leurs programmes et des besoins de la personne. Le militaire est régulièrement consulté et participe activement à ce processus.

Si l’équipe médicale détermine que le membre a des besoins non complexes, l'admissibilité aux différents services de soutien des différents partenaires de service comme CISP, ACC et SISIP est toujours disponible. La principale différence pour les membre jugé non-complexe est qu'ils ont un plan de transition médical et/ou professionnel personnalisé qui respecte le temps de transition standard alloué par le DCAM (habituellement 6 mois).

Conformément à la politique de soutien à la transition de carrière (CANFORGEN 183/11), l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas s’assurera que le militaire est aiguillé vers le bon représentant de services de soutien afin qu’un plan de transition puisse être créé. Le but étant de s’assurer que la transition médicale et professionnelle se fasse sans heurt et avec une approche personnalisée.

Le CANFORGEN 183/11 fournit plus d’informations sur le soutien à la transition de carrière et énonce ce qui suit :
« LA POLITIQUE COMPORTE DES CONCEPTS DE PRATIQUES EXEMPLAIRES AYANT TRAIT A L EVALUATION INDIVIDUALISEE, A L INTERVENTION PRECOCE, A LA PLANIFICATION DES SOINS INTERDISCIPLINAIRES ET AUX OUTILS D EVALUATION VALIDES. ELLE PREND APPUI SUR LES FONDATIONS EN PLACE QUE CONSTITUENT LA GESTION DES CAS DES FC, LE RESEAU DES UISP/CISP ET DES PARTENARIATS ETROITS AVEC LE RARM ET ACC. »

Quand un militaire doit faire la transition vers la vie civile, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas l’oriente et l’aide à ce qu’un plan de transition médicale et professionnelle soit établi. Pour ce faire, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas pourrait prendre diverses mesures, par exemple : voir à ce que le militaire soit aiguillé vers des spécialistes ou ait des rendez-vous de suivi avec ceux-ci, le diriger vers l’officier de sélection du personnel, ou lui recommander de soumettre des demandes à divers programmes de prestations comme ceux d’ACC ou du SISIP.

L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas aidera le militaire à avoir accès à des soins médicaux dans le cadre du système de santé provincial. Par exemple, en donnant de l’information sur :

    • la façon de transférer les plus récentes ordonnances médicales à une pharmacie civile;
    • la façon d’obtenir, de la part des SSFC, un exemplaire des documents médicaux clés pour le nouveau ou le futur professionnel civil de la santé;
    • la façon de s’enregistrer au régime public de soins de santé ou à un régime de soins dentaires de la fonction publique fédérale.

Lors de la libération médicale, l’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas collaborera étroitement avec le gestionnaire de cas d’ACC pour assurer la coordination d’une transition sans heurt du plan de transition. Pour ce faire, il peut y avoir:

  • Aiguillage en temps opportun à ACC pour discuter des programmes ou des services que le membre ou la famille pourrait être admissible; ou
  • discussion à l’avance des besoins ou des services pour lesquels il faut faire une demande ou dont il faut poursuivre la prestation pour qu’il y ait le moins de perturbations possible dans les services requis ou reçus.

Un des déterminants importants d’une transition en douceur aux services de soins de santé civils est le transfert de l’information et des documents médicaux clés aux fournisseurs de soins. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas conseille aux militaires de consulter les bureaux d’archives médicales locales des SSFC et de demander une copie de leurs documents médicaux les plus à jour et pertinents.

À certains endroits, l’accès à un médecin de famille demeure difficile. L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas peut faciliter ce processus en dirigeant le militaire vers des partenaires ou des ressources appropriés lorsque celui-ci a besoin d’aide supplémentaire.

Comme l’indique la Stratégie intégrée du Médecin général en matière de santé (2017), l’une des composantes les plus importantes de l’intégration est ce qu’on appelle la « Triade de responsabilité » entre le Groupe des Services de santé des Forces canadiennes, la chaîne de commandement du militaire ainsi que le militaire et sa famille.

Incontestablement, les membres des FAC et leur famille doivent être des partenaires à part entière en ce qui concerne la santé, la prévention des maladies et des blessures et la participation active aux traitements et au rétablissement, afin qu’ils puissent améliorer leur qualité de vie, leur bien-être et leur résilience à long terme, ainsi que leur état de préparation opérationnelle.

Un partenariat signifie qu’il existe une responsabilité partagée en matière de santé entre le patient et sa famille, la chaîne de commandement et l’équipe ou le fournisseur de soins.

L’infirmière ou l’infirmier gestionnaire de cas travaille en étroite collaboration avec des ressources internes et externes, comme la chaîne de commandement, l’UISP, les OSP, ACC et d’autres partenaires au besoin, afin d’initier les demandes de prestations de façon rapide et adéquate et ce, tout au long du processus de rétablissement, de réintégration et de transition.

Nous savons que la santé n’est pas seulement l’absence de maladies et qu’il existe de nombreux déterminants de la santé globale du militaire, comme l’éducation, le soutien social et l’emploi.
Les membres des FAC et leur famille font partie intégrante du programme de maintien et d’amélioration de leur santé globale.

Par conséquent, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas traitent les membres des FAC avec dignité et respect, tout en leur prodiguant des soins avec compassion et en partageant avec eux la responsabilité à l’égard de leur santé. Ils comprennent que l’autonomisation des membres est également essentielle à la réussite de la transition (par l’éducation et la motivation).

Les dirigeants à tous les échelons de la chaîne de commandement sont ultimement responsables de la santé de ceux sous leur commandement et ont un poids considérable sur leur santé et leur bien-être.

Le Groupe des Services de santé des FAC ne travaille pas en vase clos; il doit donc être efficacement associé à la chaîne de commandement, aux systèmes de soins de santé fédéral, provinciaux et territoriaux, aux familles et aux autres programmes et services des FAC.

Parallèlement à la triade de responsabilité, les infirmières et infirmiers gestionnaires de cas travaillent en collaboration et en partenariat avec des ressources internes et externes comme:
l’UISP/le CISP, l’OSP, le SISIP-prestations d’invalidité prolongée, ACC, Sans limites, le Centre de ressources pour les familles de militaires/les officiers de liaison pour les familles et les programmes nationaux de soutien par les pairs.

L'équipe de soins de santé en présence travaille en partenariat avec les patients afin d'assurer des soins coordonnés et complets. Cette approche renforce la communication en temps opportun et favorise la prise de décisions éclairées.

Dans le cadre de l'équipe, les infirmières et les infirmiers gestionnaires de cas travaillent à coordonner les soins de santé et les processus médicaux administrative connexes.

Les infirmières et les infirmiers gestionnaires de cas travailleront en collaboration avec les services de santé militaires et civils pour établir un plan de soins commun tandis que le membre est toujours en service mais également pendant sa transition à la vie civile.

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