Annexe A : Demande d’exemption ou d’écart de navigabilité (Modèle)

Date : ________________________

N^o. de dossier du demandeur : ________________________

N^o. de SGDDI du demandeur : ________________________

OBJET : _____________________________________________________

SOMMAIRE :

 

PARTIE 1 – DÉCLARATION DU DEMANDEUR

1. Identification du demandeur :
2. Références :
3. Type d’aéronef et systèmes/équipement touché :
4. Exigence de navigabilité :
5. Problème concernant la navigabilité et justification de la demande :
6. Demande d’exemption :
7. Publications touchées par l’exemption :
8. Effet sur le niveau de sécurité, ou modification de celui-ci, et mesures d’atténuation :
9. Sommaire de l’évaluation de la sécurité :
10. Limites et restrictions :
11. Durée/date d’échéance de l’exemption :
12. Liste des mesures de suivi :
13. Signature du demandeur : __________________________

Appendice 1 – Évaluation de la sécurité (le cas échéant)

Appendice 2 – Copie du dossier de l’évaluation des risques de navigabilité (le cas échéant)

 

PARTIE 2 – ÉVALUATION, AUTORISATION ET RECOMMANDATION DE L'ANT

 

Demandeur : _________________________

Date: _________________________

N^o. de dossier de l’ANT : _________________________ 

N^o. du SGDDI de l’ANT : _________________________ 

 

1. Évaluation de l’ANT :
2. Risques de navigabilité évalués :
3. Conditions ou mesures d’atténuation appliquées :
4. Limites et restrictions proposées :
5. Date d’échéance :
6. Recommandation du personnel de l’ANT :
7. Autorisation de l’ANT :  _________ 
8. Justification – en cas de refus :
9. Recommandation de l’ANT à l’ANO :  ___________________________ 

 

PARTIE 3 – EXAMEN ET AUTORISATION DE L’ANO

 

Demandeur : _________________________

Date : _________________________

N^o. de dossier de l'ANO : _________________________

 

1. Évaluation de l’ANO :
2. Évaluation de l’incidence sur la navigabilité :
3. Acceptation du risque par les commandants opérationnels (le cas échéant) :
4. Mesures d’atténuation requises :
5. Limites et restrictions imposées :
6. Date d’expiration/examen :
7. Autorisation de l’ANT :  _________ ou Refus : __________
8. Autorisation de l’ANO :______________________________________

 

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