Annexe A : Formulaire de demande de dérogation de la fonction de navigabilité technique

Nom : Bloc A

Unité/Organisme: Bloc B

Point de contact : Bloc C

N^o de téléphone du point de contact :  Bloc D

1. Niveau d’autorisation demandé :  Bloc E
   • EDM
   • SCA
   • ACA
   • ARSA
2. Motif de la demande et références spécifiques au sein du MPM : Bloc F
3. Récapitulatif du parcours et de l’expérience dans le domaine de l’aviation : Bloc G
4. Qualifications obtenues en matière d’aviation : Bloc H
5. Autorisations obtenues en matière d’aviation : Bloc I
6. Je certifie que tous les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et que je serai en mesure de fournir tous les documents justificatifs sur demande. 
   • Signature du demandeur et date : Bloc J
7. Plan pour surmonter les lacunes : Bloc K
8. Je certifie avoir examiné le dossier de ce demandeur et j’atteste que le plan ci-dessus sera mis en œuvre. Je recommande d’accorder cette dérogation. 
   • Signature du GSM et date: Bloc L
9. La dérogation demandée est : (cocher une option)
   
   • Acceptée
   • Refusée : Bloc M
   • Signature de l'ANT et date : Bloc N

Directives pour remplir le formulaire de Demande de dérogation de la fonction de navigabilité technique

Bloc A : Identifier la personne faisant l’objet de la demande de dérogation.

Bloc B : Identifier l'organisme formulant la demande de dérogation.

Bloc C : Nom du point de contact (généralement, le GSM ou la PRAA).

Bloc D : Fournir le numéro de téléphone du point de contact.

Bloc E : Définir le niveau d’autorisation demandé.

Bloc F : Expliquer clairement pourquoi la dérogation est nécessaire et faire état des conditions énoncées dans le MNT et dans le manuel des politiques de l'organisme.  S’il est fait référence à un document, s’assurer d’indiquer la version du document utilisé.

Bloc G : Décrire les éléments pertinents du parcours et de l’expérience de la personne.

Note : Ne pas utiliser d’abréviations.  Ce bloc doit être accompagné du CV du demandeur et de tout autre élément approprié (en pièces jointes).

Bloc H : Décrire la formation, les examens et l'expérience spécifiques qui rendent le demandeur admissible pour l'autorisation demandée.  S’assurer de n’utiliser aucune abréviation et d’écrire dans un langage clair et compréhensible, particulièrement si la formation et les qualifications ont été acquises à l'étranger, car les formations d'autres pays sont souvent méconnues.  Expliquer l'équivalence entre les qualifications de la personne concernée et celles de Transports Canada ou des Forces Armées canadiennes. Ce bloc doit être accompagné des diplômes, des certificats et des descriptions de cours, le cas échéant.

Bloc I : Faire la liste de toutes les autorisations accordées au demandeur par le passé.  S’assurer de dresser une description facilement compréhensible et de n’utiliser aucune abréviation.  Si les autorisations passées ont été accordées à l'étranger, expliquer leur équivalence avec les autorisations de Transports Canada ou des Forces Armées canadiennes. Fournir les registres d’autorisations, le cas échéant.

Bloc J : Insérer la signature du demandeur pour certifier que tous les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et que tous les documents justificatifs pourront être fournis sur demande.

Bloc K : Décrire le plan de l’organisme visant à pallier les lacunes du demandeur pour les conditions en question. Inclure également les tâches de maintenance à accomplir et la durée minimale à respecter par le demandeur avant que celui-ci devienne admissible pour obtenir l'autorité demandée. Préciser toute formation spécifique à effectuer.  Il est acceptable de se référer à une section spécifique d'une politique convenue (par exemple, une section spécifique d'un plan de mise en œuvre de la navigabilité).  Pour faire référence à un document, s’assurer d'indiquer la version du document utilisé et d’en fournir un exemplaire, le cas échéant.

Bloc L : Insérer la signature du gestionnaire supérieur de maintenance pour certifier que tous les renseignements fournis dans le formulaire sont exacts et ont été examinés.  Le plan de l'organisme décrit au bloc K sera exécuté.  La signature du GSM certifie également que le plan du bloc K est suffisant pour combler les lacunes du demandeur et, à ce titre, atteste que la recommandation d'accorder à la personne l'autorité de certification demandée ne compromet pas le niveau de sécurité requis.

Bloc M : Ce bloc est à remplir par l’ANT, ou une personne autorisée par l’ANT, et indiquera si la dérogation est acceptée ou refusée.

Bloc N : Ce bloc est à signer par l’ANT, ou une personne autorisée par l’ANT, après examen du présent formulaire et de tout document afin de déterminer l'acceptation ou le refus de la dérogation, comme indiqué au bloc M. L'acceptation de l’ANT ou de la personne autorisée par l’ANT signifie que la validation et le plan d'atténuation spécifique menés par la PRAA et certifiés par le GSM ont démontré que l'intention des conditions du MNT a été satisfaite par une formation officielle, une formation en cours d'emploi ou une expérience antérieure sur des types d'aéronefs similaires, ou une combinaison de ces éléments.