Aide médicale à mourir : Mise en œuvre du cadre

Cette page s'inspire des questions posées par les provinces, les territoires et les praticiens impliqués dans l'aide médicale à mourir. Elle explique comment les fournisseurs de soins de santé peuvent appliquer de manière cohérente le cadre canadien d'aide médicale à mourir (AMM) aux évaluations et à la prestation de l'AMM. Ces informations sont mises à jour périodiquement.

Sur cette page

Points de référence

Le Code criminel

Le Code criminel comprend le cadre juridique de l'aide médicale à mourir (AMM), tel qu'établi à l'origine dans l'ancien projet de loi C-14, et récemment dans le projet de loi C-7 (articles 241.1 à 241.31). Le Code criminel prévaudra toujours en cas de divergence ou d'incohérence entre les renseignements complémentaires figurant sur cette page et les dispositions législatives relatives à l'AMM.

Les provinces et les territoires peuvent créer d'autres politiques et normes en matière d'AMM. Cependant, ils ne peuvent pas autoriser des actions que le Code criminel interdit.

Communiquez avec votre ministère de la santé et votre organisme de réglementation professionnelle :

Pour en savoir plus :

Admissibilité

État de déclin avancé et irréversible des capacités

L'un des critères permettant de déterminer si une personne souffre d'un problème de santé grave et irrémédiable est « un état de déclin avancé et irréversible des capacités ». Avec cela, elle peut bénéficier de l'AMM. La signification de l'état de déclin avancé et irréversible des capacités n'a pas changé dans la nouvelle loi.

La perte de capacité peut être :

Une personne peut être dans un état de déclin avancé et irréversible de ses capacités en termes généraux tout en ayant encore des moments de légère amélioration.

La communauté médicale peut développer des documents d'orientation et des normes de pratique pour fournir d'autres détails.

Évaluation de la mort naturelle raisonnablement prévisible (MNRP)

La mort naturelle raisonnablement prévisible (MNPR) n'est plus un critère d'admissibilité. Les praticiens doivent plutôt l'utiliser pour déterminer quel ensemble de mesures de sauvegarde doit être appliqué à une personne demandant l'AMM.

La signification de la MNRP n'a pas changé dans la nouvelle loi. Elle suppose un lien temporel, mais souple, entre la situation médicale globale de la personne et sa mort prévue.

Les personnes peuvent décliner vers la mort à des rythmes différents qui ne sont pas toujours prévisibles. En tant que telle, la « mort naturelle raisonnablement prévisible » n'est pas définie par un pronostic spécifique. Cependant, elle nécessite que la personne approche de la fin de sa vie à court terme.

Lorsque vous évaluez la MNRP, vous devez :

Pour en savoir plus :

Désaccord entre les évaluateurs de l'AMM

La législation ne prévoit pas expressément que les deux évaluateurs doivent s'accorder sur le caractère raisonnablement prévisible de la mort naturelle chez un patient. Toutefois, les évaluateurs devraient avoir une discussion sur leurs points de vue respectifs sur cette question. Ils peuvent alors déterminer de manière appropriée quelle série de mesures de sauvegarde appliquer dans un cas donné.

La communauté médicale peut élaborer des documents d'orientation destinés aux praticiens rencontrant ce type de situation concernant les étapes qu'ils pourraient suivre pour s'entendre, comme :

Mesures de sauvegarde procédurales pour les personnes : MNRP

Renonciation au consentement final

La renonciation au consentement final n'est autorisée que pour les personnes dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible et qui :

Une personne peut perdre sa capacité en raison :

Une personne n'est pas obligée de réduire ou d'éliminer ses médicaments dans le but de conserver ou de regagner sa capacité.

Dans le cas d'une perte de capacité, les organismes de réglementation médicale vous conseillent de toujours suivre les pratiques médicales exemplaires, y compris les souhaits exprimés par le patient. Par exemple :

Prévoir la date de la procédure d'AMM

L'intention de l'entente quant à la renonciation au consentement final est d'empêcher les personnes qui ont été évaluées et approuvées de choisir une date pour recevoir l'AMM plus tôt que nécessaire. Elles peuvent craindre de perdre leur capacité à consentir et de ne plus pouvoir recevoir la procédure.

Cette option ne devrait pas être utilisée comme une forme de demande anticipée. Les demandes anticipées d'AMM ne sont pas autorisées par la loi. Il s'agit de l'un des sujets pris en considération dans le cadre d'un examen parlementaire.

L'entente de renonciation au consentement final doit inclure le consentement du patient selon lequel il accepte de recevoir l'AMM à la date précisée dans l'entente ou avant celle-ci s'il perd sa capacité à consentir à recevoir l'AMM avant ce jour-là.

Le patient est la seule personne qui peut déterminer la date de la procédure, en supposant que la date soit acceptable pour le praticien.

La loi :

  • n'exige pas que d'autres dates soient fixées;
  • n'impose pas de délai quant à la date choisie pour recevoir l'AMM.

Un patient et le praticien de l'AMM peuvent conclure une nouvelle entente quant à la renonciation au consentement final si le patient souhaite modifier la date précisée initialement.

La communauté médicale pourrait élaborer des documents d'orientation sur les délais à respecter pour préciser les dates dans le cadre d'une entente quant à la renonciation au consentement final.

Avancer la date prévue en cas de perte de capacité

L'entente de renonciation au consentement final pourrait inclure le consentement du patient à recevoir l'AMM avant la date précisée s'il a perdu sa capacité avant cette date. Le patient devrait définir les paramètres décrivant :

  • ce qui doit se passer;
  • la manière dont la date de la procédure doit être déterminée.

De nombreux organismes de réglementation de la profession recommanderaient que, dans la mesure du possible, le praticien et le patient :

  • discutent des divers scénarios possibles, y compris les scénarios qui pourraient causer une perte aiguë de capacité;
  • consignent les souhaits du patient dans l'entente écrite;
  • fassent participer la famille ou les proches du patient à ces discussions ou les en informent afin d'éviter les conflits potentiels concernant le jour de la prestation de l'AMM.

Il n'y a pas besoin d'une nouvelle entente si le patient consent à recevoir l'AMM avant la date prévue en raison d'une perte de capacité.

Praticiens désignés dans l'entente écrite

La loi sur l'AMM exige que l'entente comprenne les détails suivants :

  • le nom du praticien chargé d'administrer l'AMM;
  • la date à laquelle l'AMM doit être administrée;
  • le consentement explicite du patient pour l'administration de l'AMM :
    • à cette date;
    • avant cette date, en cas de perte de capacité (uniquement si le patient souhaite l'inclure dans l'entente).

La loi n'interdit pas le recours à des praticiens substituts nommés dans l'entente (p. ex., au cas où le praticien initial ne serait pas disponible). Cependant, dans tous les cas, le praticien qui administre l'AMM doit :

  1. avoir personnellement évalué le patient et l'avoir jugé admissible à l'AMM alors qu'il était encore apte à donner son consentement éclairé;
  2. vérifier personnellement que toutes les mesures de sauvegarde ont été respectées;
  3. être désigné dans l'entente;
  4. accepter de conclure cette entente avec le patient.
Fixer des conditions plutôt qu'une date

La loi exige qu'une date soit précisée dans l'entente. Toutefois, l'entente peut décrire les conditions spécifiques ou les circonstances dans lesquelles l'AMM pourrait être administrée au patient avant la date précisée, si ce dernier :

  • y a consenti dans l'entente écrite;
  • a perdu sa capacité avant la date initialement prévue.
Refus de fournir l'AMM

Dans la loi et les dispositions relatives à la renonciation au consentement final, rien n'oblige légalement le praticien à fournir l'AMM. Même s'il a accepté de le faire précédemment, il n'a pas à fournir l'AMM.

Le refus de respecter les modalités d'une entente quant à la renonciation au consentement final pourrait aboutir à une situation où le patient, qui a ensuite perdu sa capacité de consentement :

  • n'est plus apte à conclure une nouvelle entente avec un autre praticien;
  • ne peut pas recevoir l'AMM sauf si elle recouvre sa capacité de consentement.

Le praticien doit informer le patient dès que possible s'il estime ne pas pouvoir respecter les modalités de l'entente, pour quelque raison que ce soit.

Signatures, témoins et des mandataires

La loi ne précise pas que l'entente écrite quant à la renonciation au consentement final doit être signée et datée par le patient ou le praticien. La loi n'exige pas non plus qu'il y ait des témoins à l'entente écrite.

Les provinces, les territoires et/ou les organismes de réglementation professionnelle peuvent établir des documents d'orientation pour les ententes écrites quant à la renonciation au consentement final. Ils pourraient :

  • exiger que le patient et le praticien signent l'entente écrite;
  • déterminer si un mandataire du patient serait autorisé à signer en son nom.
Faire participer la famille/les proches

Les praticiens pourraient encourager le patient à faire part de ses intentions et à inviter sa famille ou ses proches à participer aux discussions relatives à la réception de l'AMM. Ainsi, les membres de la famille et les amis connaitront les souhaits du patient et seront plus susceptibles de les respecter.

La famille ou les proches d'un patient peuvent tenter d'empêcher un praticien d'administrer l'AMM au patient en vertu d'une entente quant à la renonciation au consentement final. Cette question relèverait du droit de la santé, de l'éthique médicale ou de la pratique médicale, et donc de la compétence provinciale ou territoriale.

La manifestation de refus par des paroles, des sons ou des gestes

L'entente écrite est invalidée de façon permanente si « la personne manifeste par des paroles, sons ou gestes, un refus que la substance lui soit administrée ou une résistance à ce qu'elle le soit ».

Les paroles, des sons ou des gestes involontaires, faits en réponse à un contact, ne constituent pas une manifestation de refus ou de résistance.

Les organismes de réglementation de la profession médicale s'attendraient à ce que les praticiens :

  • utilisent leur jugement médical professionnel pour déterminer si une personne démontre un refus;
  • documentent les raisons pour lesquelles ils concluent que le patient a démontré une résistance ou un refus ou n'en a pas démontré.

Mesures de sauvegarde procédurales pour les personnes : mort naturelle non prévisible

Expertise en ce qui concerne la condition à l'origine des souffrances de la personne

Expertise en ce qui concerne la condition

L'un des deux praticiens évaluant l'admissibilité doit avoir une expertise du problème médical qui cause les souffrances insupportables de la personne. Si aucun de ces praticiens ne possède cette expertise, un autre praticien possédant cette expertise doit être consulté. Le praticien ayant l'expertise n'a pas besoin d'avoir une spécialisation ou une certification. Il peut acquérir l'expertise par exemple par :

Il est possible qu'un médecin de famille soit considéré comme ayant l'expertise nécessaire si :

Quand consulter un praticien ayant l'expertise

Les évaluateurs peuvent estimer qu'ils n'ont pas suffisamment de connaissances et d'expérience de l'affection qui cause les plus grandes souffrances de la personne pour qu'ils puissent :

  • mener à bien leurs évaluations;
  • respecter les mesures de sauvegarde pour les demandeurs de l'AMM dont la mort naturelle n'est pas raisonnablement prévisible.

Dans ce cas, ils doivent consulter un praticien ayant cette expertise.

La consultation doit être liée à l'aspect de la souffrance qui :

  • est le plus insupportable pour le patient;
  • qui motive sa demande d'AMM.

Les évaluateurs peuvent ne pas avoir besoin de consulter un praticien ayant de l'expertise si :

  • la condition à l'origine des souffrances insupportables du patient relève du champ d'activité de l'un des deux évaluateurs;
  • un des évaluateurs possède les connaissances, les compétences et le jugement nécessaires pour traiter cette affection, y compris la connaissance des traitements raisonnables et disponibles susceptibles de soulager ces souffrances.

Dans ce cas, un évaluateur peut avoir l'expertise nécessaire.

Consulter un praticien ayant l'expertise

Un seul évaluateur est tenu de consulter le praticien ayant l'expertise. Toutefois, cet évaluateur doit communiquer l'information à l'autre évaluateur.

Les praticiens ayant l'expertise devraient envisager de fournir leurs renseignements par écrit. De cette façon, les évaluateurs peuvent communiquer les renseignements littéralement.

Le praticien ayant l'expertise n'évalue pas l'admissibilité d'un patient à l'AMM.

La condition à l'origine des souffrances

La « condition à l'origine des souffrances de la personne » est un concept plus large que le « problème de santé » de la personne. Dans la plupart des cas, la condition à l'origine des souffrances insupportables sera la « maladie, l'affection ou le handicap grave et incurable ». Toutefois, il peut également s'agir :

  • de l'état de déclin avancé des capacités;
  • de la douleur généralisée associée aux multiples morbidités;
  • d'un concept plus large impliquant des souffrances psychologiques, existentielles ou psychosociales qui découlent :
    • de leur état de déclin, ou
    • de leur affection, de leur maladie ou de leur handicap.

L'évaluateur doit évaluer la plus grande source de souffrance pour déterminer l'expertise nécessaire.

Objectif de la consultation auprès d'un praticien ayant l'expertise

La consultation doit fournir des renseignements sur la souffrance insupportable éprouvée par le patient. Les évaluateurs ont besoin de ces renseignements pour réaliser une évaluation pleinement informée du patient.

La consultation peut comprendre des conseils au sujet :

  • des types de services ou des options de traitement raisonnables et disponibles qui pourraient soulager les souffrances insupportables du patient;
  • les aspects médicaux de la maladie ou de l'affection de la personne, tels que :
    • l'état;
    • le stade;
    • la nature;
  • le statut de l'état de déclin du patient en fonction de leur connaissance de la trajectoire associée à l'affection médicale.
Consultation antérieure d'un autre praticien ayant l'expertise

Le patient peut avoir eu une consultation avec un autre praticien ayant l'expertise avant d'être évalué pour l'AMM. Pour décider si cette consultation peut être qualifiée de « consultation d'expertise » comme l'exige la loi, l'évaluateur doit tenir compte des éléments suivants :

  • le temps écoulé depuis la consultation antérieure;
  • la qualité de la consultation antérieure pour répondre aux questions des évaluateurs sur :
    • le patient,
    • la nature de ses souffrances insupportables;
    • les options raisonnables et disponibles pour soulager ces souffrances.

Si une consultation antérieure est récente et complète, l'évaluateur peut respecter la mesure de sauvegarde en ayant une discussion avec le praticien qui a mené la consultation antérieure et en examinant les dossiers écrits pertinents du praticien.

La communauté médicale peut élaborer des documents d'orientation sur les consultations antérieures pour déterminer :

  • leur exhaustivité ou leur nature actuelle;
  • leur caractère adéquat dans le contexte de la demande d'AMM.
Voir le patient en personne

La loi n'exige pas expressément que le praticien ayant l'expertise de la condition à l'origine des souffrances rencontre personnellement le patient.

Les mesures à prendre dans un cas donné dépendront :

  • des praticiens concernés par le cas;
  • des directives et des normes de pratique élaborées par la collectivité médicale;
    • du type d'information dont les évaluateurs ont besoin;
    • de la question de savoir si le praticien ayant l'expertise peut répondre de manière adéquate aux évaluateurs sans voir le patient en personne.

Par exemple, si les évaluateurs cherchent uniquement à obtenir des renseignements sur les services de soutien locaux, le praticien ayant l'expertise, il se peut que le praticien ayant l'expertise n'ait pas besoin de rencontrer le patient. Dans certains cas, ils peuvent uniquement avoir besoin d'examiner le dossier du patient pour répondre aux questions de l'évaluateur.

La communauté médicale pourrait élaborer un document d'orientation pour fournir des conseils pour déterminer si une consultation virtuelle avec le patient serait appropriée. Cela pourrait permettre de traiter les cas où la distance et la disponibilité peuvent constituer un obstacle au processus d'évaluation.

Fournir des renseignements aux évaluateurs

La loi n'exige pas que le praticien ayant l'expertise fournisse les renseignements d'une manière en particulier.

Si un seul évaluateur consulte le praticien ayant l'expertise, cet évaluateur doit communiquer les commentaires à l'autre évaluateur. La manière la plus simple et la plus précise de fournir des renseignements serait par écrit. Cela permet également à l'évaluateur de voir littéralement l'information du praticien ayant l'expertise.

Consultations multiples en cas de comorbidités

En cas de comorbidités, les évaluateurs doivent consulter un praticien ayant l'expertise de la condition qui est :

  • à l'origine de la plus grande souffrance du patient;
  • à l'origine de la demande d'AMM du patient.
Régions où les services spécialisés sont limités

Dans certaines régions, en particulier dans les régions rurales et éloignées, l'accès aux praticiens ayant l'expertise peut être difficile.

Certaines provinces et certains territoires ont créé des services de coordination des soins pour aider :

  • à coordonner l'accès aux services d'AMM;
  • peuvent faciliter l'accès à des praticiens ayant l'expertise nécessaire;
  • faciliter les services de télésanté ou de consultation virtuelle.
Experts locaux dans diverses conditions

Les provinces ou les territoires peuvent souhaiter désigner des experts consultants pour les problèmes de santé que les évaluateurs trouvent plus difficiles à évaluer. Une liste d'experts peut faciliter le processus dans les cas où les souffrances insupportables d'une personne sont principalement liées aux aspects médicaux de son état.

Les évaluateurs ne doivent pas supposer qu'ils ont besoin d'une expertise dans une maladie particulière si ce patient a cette maladie. C'est la nature particulière des souffrances insupportables de la personne, et non sa maladie, qui doit déterminer l'expertise nécessaire.

Par « expertise », on n'entend pas nécessairement un spécialiste. Il peut s'agir d'un praticien ayant une connaissance approfondie de l'historique du patient et de l'évolution de sa souffrance, comme un médecin de famille. Dans ce cas, il ne figure peut-être pas sur une liste d'experts locaux.

Renseigner la personne sur tous les moyens raisonnables et disponibles pour soulager ses souffrances

Renseigner le patient

Il incombe à l'évaluateur de l'AMM :

Le patient n'a pas à essayer les services de traitement ou de soutien.

Délais de l'aiguillage vers d'autres traitements ou services

La loi ne prévoit pas le délai dans lequel un aiguillage vers d'autres traitement ou services doit avoir lieu.

La communauté médicale pourrait élaborer un document d'orientation pour les situations où une personne souhaite être aiguillée vers d'autres traitements ou services, mais où l'organisation de l'accès à ces services prend beaucoup de temps.

Période d'évaluation minimale de 90 jours

La période d'évaluation minimale de 90 jours et l'ancienne période de réflexion de 10 jours

Les modifications apportées à la loi en mars 2021 ont supprimé la période de réflexion de 10 jours de la législation sur l'AMM. Cette période commençait après que le patient avait été informé qu'il était admissible à l'AMM et lui donnait le temps de déterminer s'il souhaitait toujours avoir l'AMM.

La période d'évaluation minimale de 90 jours a un but différent.

Cette période s'applique aux personnes dont la mort naturelle n'est pas raisonnablement prévisible. La loi exige qu'au moins 90 jours doivent s'écouler entre le jour où la première évaluation commence par un évaluateur de l'AMM et le jour où l'AMM est administrée.

Elle vise à accorder suffisamment de temps au patient et aux évaluateurs de discuter des aspects pertinents de la situation du patient. Elle ne vise pas à fournir un temps de réflexion au patient, bien que ce délai puisse aussi servir à cela.

Début de la période d'évaluation

La période d'évaluation commence le jour de la première évaluation pour savoir si le patient répond aux critères d'admissibilité. Seul l'évaluateur de l'AMM peut déclencher le début de cette période.

Par exemple, le premier jour de la période d'évaluation pourrait correspondre à la journée où l'évaluateur :

La date du début de la période d'évaluation doit être documentée, p. ex., dans le dossier médical du patient. Les obligations en matière de production de rapports en vertu du Système fédéral de surveillance de l'AMM seront mises à jour pour comprendre la production de rapport à cette date une fois que les modifications apportées au règlement fédéral actuel entreront en vigueur.

La période d'évaluation peut commencer avant que l'évaluateur ne reçoive le formulaire de demande officielle signé par le patient et ne dépend pas de l'exécution de la demande officielle du patient.

La période de 90 jours représente une période d'évaluation minimale. Elle peut être réduite dans des circonstances particulières où les deux évaluateurs :

Collecte de données et rapports fédéraux

Exigences fédérales en matière de rapports

La nouvelle loi autorise l'expansion de la collecte de données et de la production de rapports sur l'AMM. Cependant, les nouvelles exigences fédérales en matière de production de rapports n'entreront en vigueur qu'une fois que l'actuel Règlement sur la surveillance de l'aide médicale à mourir sera modifié et entrera en vigueur. D'ici là, des changements mineurs sont apportés aux exigences fédérales en matière de rapports.

Santé Canada dirige actuellement un processus de modification du Règlement de 2018 à la suite des récents changements apportés aux dispositions du Code criminel sur l'AMM. Le règlement révisé devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2023.

Les ministères de la Santé des provinces et des territoires et les organismes de réglementation de la profession ou la Santé publique adopteront probablement des obligations en matière de rapports bientôt et commenceront à recueillir de nouvelles données.

Vous pouvez communiquer avec les ministères de la Santé ou les organismes de réglementation de la profession de leur province ou territoire pour en savoir plus.

Changements des formulaires de déclaration

Avant l'entrée en vigueur de la réglementation fédérale révisée, Santé Canada collaborera avec les gouvernements provinciaux et territoriaux pour ajouter les nouveaux éléments de données dans les formulaires de déclaration utilisés pour recueillir des renseignements sur l'AMM auprès des praticiens et des pharmaciens. Pour les praticiens et les pharmaciens qui font directement rapport à Santé Canada, le gouvernement fédéral va réviser son outil de déclaration en ligne, le portail canadien de collecte de données sur l'AMM, afin de recueillir les nouveaux renseignements requis.

Production de rapports sur la délivrance de substances

La loi initiale exige qu'un pharmacien signale lorsqu'il dispense une substance dans le cadre de l'administration de l'AMM. Dans les juridictions où les techniciens en pharmacie ou leur équivalent pouvant également délivrer ces substances, ces professionnels sont également tenus de produire des rapports en vertu de la nouvelle loi.

La production de rapports par les techniciens en pharmacie ou leur équivalent n'entrera en vigueur qu'une fois que les modifications apportées au Règlement fédéral sur la surveillance de l'aide médicale à mourir existant seront en vigueur.

Le règlement révisé devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2023. D'ici là, les pharmaciens sont priés de continuer à produire leurs rapports comme d'habitude.

Selon l'Association nationale des organismes de réglementation de la pharmacie, le pharmacien qui délivre les substances est celui qui les vérifie et les approuve une fois qu'elles sont préparées.

Lorsque des substances sont délivrées dans le but de fournir une AMM à un patient, un seul rapport est requis, qu'il soit soumis soit par le pharmacien soit par le technicien en pharmacie.

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