Premières conclusions des projets pilotes pour un approvisionnement plus sécuritaire

Comme la crise des surdoses s’est aggravée pendant la pandémie de COVID-19, les experts en soins de santé et les personnes qui consomment des drogues ont demandé à avoir un meilleur accès à un approvisionnement plus sécuritaire en médicaments sur ordonnance comme solution de rechange aux drogues illégales toxiques.

En 2020, le Programme sur l’usage et les dépendances aux substances de Santé Canada a financé dix projets pilotes d’approvisionnement plus sécuritaire d’une durée limitée dans trois provinces (Colombie-Britannique, Ontario et Nouveau-Brunswick). Santé Canada a ensuite établi un contrat pour une évaluation qualitative de ces projets qui s’est étendue sur quatre mois, de décembre 2020 à mars 2021, pour recueillir les premiers enseignements, y compris des stratégies efficaces de mise en œuvre des programmes.

Ce qui suit est un résumé d’un rapport d’évaluation indépendant préparé par Dale McMurchy Consulting en fonction des données recueillies par le biais d’enquêtes et d’entretiens avec les responsables, le personnel et les participants des programmes d’approvisionnement plus sécuritaire. Cette évaluation a été financée par Santé Canada, mais les informations qui y sont résumées ne représentent pas nécessairement le point de vue de Santé Canada.

Effets sur la vie des participants

Les participants on dit :

• Mon mode de vie s’est amélioré
• J’ai récupéré ma vie
• Ma vie s’est radicalement améliorée
• Ça m’a sauvé la vie
• Je fonctionne de manière productive dans la société
• Ma vie s’améliore
• Ça libère du temps pour faire des choses plus constructives
• J’ai plus d’énergie et de confiance pour me concentrer sur mon art
• J’ai découvert une toute nouvelle perspective et une manière de vivre positive
• Influence positive sur ce que vous faites d’autre
• Le programme m’a permis de prendre ma vie en mains et de progresser
• La vie est tellement plus belle
• Il y a beaucoup moins de complications dans mes journées
• Cela m’a permis de prendre une direction plus positive
• Je suis 100% plus stable que je ne l’ai jamais été
• Ma vie a été une épreuve, une montagne à gravir, mais je sais maintenant ce qu’est le bonheur
• Je peux consacrer du temps à chercher et garder un emploi, à aller à des rendez-vous

Les participants et le personnel affirment que le fait d’avoir accès à un approvisionnement plus sécuritaire en médicaments a permis d’améliorer la vie de nombreux participants. Ils ont rapporté que les participants ont signalé :

• Une amélioration de la santé, du bien-être et de la qualité de leur vie
• Un risque de surdose réduit et une consommation réduite de drogues de rue
• Avoir fait face aux questions de santé liées à la consommation de drogues, à la santé mentale et aux maladies chroniques
• Vivre moins de stress
• Avoir plus d’énergie et être plus actif
• Manger et dormir mieux
• Sont en train de se trouver un logement et un emploi
• Avoir plus de temps dans la journée et pouvoir s’adonner à des passe-temps et à leurs intérêts
• Avoir une plus grande stabilité dans leur vie
• Avoir plus d’argent et ne plus avoir à s’adonner à des activités douteuses pour obtenir de la drogue
• Se sentir plus en sécurité et avoir à interagir moins souvent avec la rue (par exemple, avec les trafiquants, la violence, le crime, la police)
• Ne plus être engagés dans le travail du sexe pour leur survie
• Avoir des relations améliorées ou en voie d’amélioration avec la famille et les amis
• Se sentir plein d’espoir pour leur avenir

Médicaments offerts par les programmes d’approvisionnement plus sécuritaire

En ce qui concerne les médicaments offerts dans le cadre des programmes d’approvisionnement plus sécuritaire, la plupart des participants ont reçu de l’hydromorphone en comprimé pour remplacer les opioïdes. Ils sont moins nombreux à recevoir de l’hydromorphone injectable, des timbres de fentanyl ou de l’oxycodone. Plusieurs prennent également un opioïde à action prolongée (parfois appelé un «agent de base»), comme la méthadone ou la morphine orale à libération prolongée. Dans certains programmes, on prescrit également des médicaments de remplacement des stimulants (par exemple, le méthylphénidate et la dextroamphétamine).

Les participants ont effectivement développé leurs propres objectifs et processus pour gérer leurs médicaments. Par exemple, ils combinent les injections et les comprimés, prennent leurs médicaments selon leurs besoins tout au long de la journée et en réservent suffisamment pour tenir jusqu’au lendemain. La plupart d’entre eux ont encore du mal à gérer les symptômes de sevrage, mais peu ont fait une surdose. Tandis que de nombreux de participants ont cessé de consommer des drogues de rue, d’autres en consomment encore, mais à un rythme progressivement décroissant. Du point de vue du personnel des programmes, il est attendu que cette tendance à la baisse se poursuive avec l’augmentation du temps passé par les participants dans le programme et à mesure que les prescriptions sont adaptées à leurs besoins.

Services offerts par les programmes d’approvisionnement plus sécuritaire

Les participants bénéficient d’un large éventail de services en plus des médicaments sur ordonnance grâce aux programmes d’approvisionnement plus sécuritaire ou à l’orientation vers des organisations partenaires. En plus des services de soins primaires (soins de courte durée, soins aux malades chroniques et soins préventifs), un bon nombre des dix programmes d’approvisionnement plus sécuritaire examinés dans le cadre de cette évaluation offrent également une combinaison des services suivants :

• Sensibilisation et soutien dans la communauté
• Mesures de soutien pour la réduction des méfaits
• Gestion de cas pour répondre à tous les besoins des participants
• Défendre les intérêts des participants
• Livraison de médicaments
• Soutien en cas de crise                     
• Aide au logement
• Aide à l’obtention de l’aide au revenu et de la couverture des médicaments
• Aide à l’obtention de documents personnels tels que des cartes relatives aux soins de santé et des pièces d’identité
• Orientation vers d’autres services
• Programmation culturelle
• Soutien juridique

L’équipe du programme d’approvisionnement plus sécuritaire

Les participants bénéficient du soutien et des soins d’une équipe dévouée et réactive. L’équipe de base comprend souvent un :

• médecin ou infirmier praticien;
• infirmier autorisé ou infirmier auxiliaire autorisé; et
• un agent chargé du traitement de cas, un travailleur social, un agent de santé communautaire, un agent de réduction des méfaits ou un intervenant en services de soutien aux pairs. Les pairs jouent de nombreux rôles et sont considérés par plusieurs comme étant importants pour la réussite.

Selon le personnel,
« les succès majeurs liés au personnel concernent les avantages offerts par une équipe multidisciplinaire où les membres de l’équipe ont des perspectives diverses et des objectifs communs. L’équipe est bien ancrée dans la pratique de la réduction des méfaits dans la communauté, possède un sens profond de la justice sociale et a établi des modes de communication et de soutien ouverts. »

Défis rencontrés par les programmes d’approvisionnement plus sécuritaire

Le principal défi pour les programmes est le niveau élevé de tolérance des participants au fentanyl, en raison de sa puissance élevée.

Selon le personnel du programme,
« la tolérance des personnes ayant consommé du fentanyl est telle que même les doses maximales de Dilaudid [hydromorphone] n’ont que peu d’effet, hormis la gestion du sevrage. Cela conduit les gens à continuer de consommer du fentanyl dans la rue, car le Dilaudid ne produit pas les mêmes effets que le fentanyl. »

D’autres défis auxquels les programmes sont confrontés :

• Pénuries et interruptions de l’approvisionnement en médicaments
• Les types limités de médicaments disponibles ou approuvés pour le traitement du trouble de l’usage des opioïdes et l’étendue de la couverture provinciale ou territoriale des médicaments utilisés par les programmes, y compris l’hydromorphone injectable et la diacétylmorphine, ainsi que d’autres médicaments à approvisionnement plus sécuritaire
• Exigences en matière de temps des participants
• Les participants qui manquent des doses et doivent réduire leur dose ou recommencer
• Détournement (c’est-à-dire les participants qui vendent, échangent ou donnent leurs médicaments prescrits à quelqu’un d’autre)
• Pénurie de personnel et résistance de la part de certains professionnels
• Défis liés à la COVID-19 (par exemple, isolement accru, moins de services communautaires, exigences d’espacement des sites du programme)

Demande pour un approvisionnement plus sécuritaire

Les répondants ont déclaré que la crise des surdoses ne s’améliore pas et que les services d’approvisionnement plus sécuritaire actuellement disponibles au pays ne répondent pas à la demande. De nombreux programmes sont au maximum de leur capacité ou sont trop débordés pour accueillir de nouveaux participants. Un accès plus grand à ces services, que ce soit par le biais des soins primaires, de services de réduction des méfaits ou par d’autres modalités, est nécessaire pour répondre à la demande et contribuer à résoudre cette crise en fournissant les services nécessaires (les médicaments et des services de santé et sociaux complets) aux personnes souffrant de troubles liés à la consommation de substances.

Les programmes et le personnel qui continuent à innover en fonction des expériences des participants, de l’évolution de leurs besoins et de leurs réactions sont les plus efficaces.

Pour assurer le succès du programme, le personnel a fait part des conseils suivant:

• « Il faut positionner les personnes qui consomment des drogues comme les experts de leur propre santé et de leur bien-être. »
• « Le personnel ici est à l’écoute des participants, s’adapte en conséquence et a constaté des résultats étonnants. »
• « Les participants sont les experts de leur expérience en matière de consommation de drogues.  Nous accueillons les gens là ou ils en sont et les aidons à atteindre leurs objectifs individuels. »

Pratiques exemplaires en matière de conception et de mise en œuvre de programmes efficaces

Les programmes ont indiqué que les éléments suivants sont importants lors de la conception et de la mise en œuvre de services d’approvisionnement plus sécuritaire.

Utiliser une approche axée sur la communauté

• Mobiliser la communauté
• Engager les personnes ayant une expérience vécue tout au long du processus

Adopter une approche de réduction des méfaits

• Fonder la prestation de services sur les principes de la réduction des méfaits
• Offrir une gamme de modèles de prestation de services pour que les participants se sentent à l’aise
• Appliquer des approches basées sur les forces

Se concentrer sur le participant

• Adapter les services pour promouvoir la santé et le bien-être des individus, en comprenant les besoins des populations stigmatisées, racialisées et marginalisées
• Créer un environnement accueillant, sécuritaire sur le plan culturel, sans jugement et tenant compte des traumatismes
• Donner aux participants les moyens d’agir sur leur santé et leur bien-être; reconnaître leurs compétences
• Fixer des objectifs individuels en collaboration

Assurer une gestion efficace

• Définir clairement la structure de gouvernance, de direction et de gestion
• Élaborer des protocoles de ressources humaines, de partenariat et de communications
• Fournir des services de promotion du travail d’équipe, de renforcement des capacités et de soutien en matière de santé mentale et de bien-être
• Mettre en place des systèmes de gestion financière
• Décrire les exigences en matière de technologie, d’équipement et de stockage
• Intégrer les processus d’amélioration de la qualité

Comprendre les champs d’exercice des professions

• Impliquer des professionnels (pharmaciens, médecins, infirmières) dès le début pour développer des relations de travail, des protocoles et des parcours de soins

Élaborer des processus et des procédures de service

• Examiner les évaluations des besoins, les recherches et les contributions des experts
• Réaliser une cartographie des processus et créer des plans de travail, des flux de travail et des parcours des participants
• Élaborer et documenter les processus, protocoles et lignes directrices, y compris les détails des critères d’admissibilité, les processus de réception, la prescription, le titrage, les méthodes de distribution, la fréquence des visites et les doses et rendez-vous manqués

Assurer l’accès et la rétention

• Planifier pour répondre à la demande et pour la croissance et l’expansion
• Fournir un lieu accessible, avec un espace adéquat et fonctionnel
• S’assurer que les heures d’ouverture répondent aux besoins des participants
• Développer des méthodes innovantes pour les rendez-vous, telles que des systèmes de rappel, des consultations sans rendez-vous et des rendez-vous de groupe, et divers points d’entrée, tels que des cliniques satellites et mobiles, des services d’accueil, des services à domicile et virtuels, la livraison de médicaments, des distributeurs automatiques