ARCHIVÉE - Formulaire de demande
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Initiative fédérale de lutte contre le VIH/sida au Canada Programme de subventions pour l'engagement international en matière de VIH/sida
Formulaire de demande Exercice 2007-2008
- Titre du projet proposé ou de l'activité proposée
- Renseignements sur le demandeur
- Organisme
- Nom
- Adresse postale
- Administrateur de projet
- Nom
- Titre
- Téléphone
- Télécopieur
- Adresse électronique
- Mandat de l'organisme
- Description de l'expérience pertinente de l'organisme (250 mots au maximum)
- Les organismes qui n'ont pas reçu de fonds de Santé Canada dans le passé doivent fournir au moins deux références d'anciens bailleurs de fonds
- Bailleur de fonds
- Nom et coordonnées d'une personne ressource
- Bailleur de fonds
- Nom et coordonnées d'une personne ressource
- Autres partenaires et/ou organismes collaborateurs
- Nom de l'organisme
- Mandat de l'organisme
- Nom de l'organisme
- Mandat de l'organisme
- Proposition (1 200 mots au maximum)
- Description sommaire
- Contexte
- Objectifs
- Activités prévues
- Accords de collaboration (le cas échéant)
- Décrire brièvement comment le projet ou l'activité contribuera aux objectifs du volet de l'engagement international (voir le guide concernant les demandes)
- Si la proposition porte sur une activité qui fait partie d'un projet plus vaste, décrire brièvement comment l'activité contribuera aux objectifs du projet en général.
- Jalons et résultats du projet
- Échéancier
- Résultats attendus (connaissances acquises, développement de nouvelles compétences ou politiques, avantages possibles pour la santé des Canadiens ou d'autres populations, autre information pertinente)
- Produits à livrer (rapports, publications, autres documents)
- Durée du projet (Note : les fonds doivent avoir été entièrement dépensés au 31 mars de l'exercice au cours duquel ils ont été reçus)
- Du
- Au
- Budget
- Personnel
- Déplacements et hébergement
- Loyer et services publics
- Matériel et fournitures
- Frais de services ou d'équipement
- Évaluation et diffusion
- Autre (veuillez préciser)
- Total
- Contribution demandée : Santé Canada
- Fonds d'autres provenances
- Budget total
- Évaluation des résultats
- Décrivez comment vous évaluerez les résultats du projet ou de l'activité.
- Diffusion
- Décrivez comment vous diffuserez les produits et/ou les résultats du projet.
- Étapes subséquentes du projet
- Décrivez le suivi ou les étapes subséquentes prévus et indiquez comment ils seront financés, le cas échéant.
- Déclaration
- Je déclare que
- tous les renseignements fournis dans cette demande sont exacts et complets;
- aucun employé n'est en conflit avec les lignes directrices du gouvernement fédéral sur l'après mandat
- la demande est faite pour le compte de l'organisme nommé, avec sa pleine connaissance et son consentement.
- Signature de l'administrateur de projet
- Signature
- Date