Directives pour remplir le formulaire de demande du sommaire de l'historique de doses d'un employé (SHDE)

Afin d'assurer l'utilisation exacte des renseignements et éviter des délais non nécessaires dans le traitement de votre demande, veuillez remplir ce formulaire manuellement et le soumettre au FDN par télécopieur au 613-957-0960.

Lorsque rempli et signé, ce formulaire sera traité et conservé au niveau Protégé.

Renseignements à être fournis par chaque demandeur

1. Veuillez vous assurer que les champs obligatoires soient bien remplis :
   • Nom de l'entreprise - nom de l'entreprise que vous représentez
   • Adresse de l'entreprise - l'adresse au complet de l'établissement que vous représentez
   • Renseignements sur la personne-ressource - prénom, nom, courriel, numéro de téléphone et de télécopieur (y compris l'indicatif régional)
   • Date de la demande - suivre le format: aaaa-mm-jj
2. Veuillez indiquer le type de demande en utilisant la case appropriée :
   • Choisissez « Demande du sommaire de l'historique de doses pour un seul employé » si la demande de renseignements est pour un employé;
   • Choisissez « Demande du sommaire de l'historique de doses pour plusieurs employés » si la demande de renseignements est pour deux personnes ou plus. Veuillez alors fournir un consentement pour la « divulgation des renseignements sur les doses » pour chaque employé (tel qu'indiqué à la Section 3) et une liste sommaire de tous les employés pour lesquels vous faites une demande d'historique de doses. Veuillez utiliser le modèle ci-dessous et y inclure les nom et prénom officiels, le NAS et la date de naissance de chaque employé, puis joindre ce sommaire à la demande.
   • Prénom et nom officiels
     • Prénom et nom
   • Numéro d'assurance sociale (NAS)
     • xxx xxx xxx
   • Date de naissance
     • aaaa-mm-jj
3. Le FDN doit obtenir le « Consentement pour la divulgation des renseignements sur les doses » pour chaque employé afin de traiter la demande. Il exige également que tous les champs obligatoires soient bien remplis. Veuillez prendre note que tout écart ou toute omission relevés dans cette section pourraient engendrer un retard du traitement ou un refus de la demande jusqu'à ce que les renseignements corrects et complets soient fournis.
   
   Remarque : Le numéro d'assurance sociale (NAS), le nom et le prénom doivent être fournis tel qu'ils figurent sur la carte du NAS pour chaque personne.
4. Pour des raisons de sécurité et de confidentialité, tout sommaire de l'historique de doses d'un employé fournis par le FDN peut être uniquement transmis par la poste régulière ou télécopieur.
   
   Remplir la case appropriée si vous désirez recevoir le sommaire de l'historique de doses d'un employé par « télécopieur » ou « par la poste » et assurez-vous que l'information soumise est complète.
   
   Remarque : Un sommaire de l'historique de doses contient des informations personnelles; veuillez-vous assurer que vous êtes confortable à recevoir un SHDE au numéro de Fax que vous nous avez fourni.

Advenant que le fichier dosimétrique national (FDN) soit incapable de traiter votre demande en raison de renseignements incorrects, manquants ou illisibles, vous devrez soumettre à nouveau votre demande corrigée et/ou bien remplie.