La santé au Canada : un héritage à faire fructifier - Volume I -- Rapport final

Le très honorable Jean Chrétien
Premier ministre du Canada
Chambre des communes
Ottawa (Ont.)
K1A 0A6

L'honorable David Dingwall
Ministre de la Santé
Chambre des communes
Ottawa (Ont.)
K1A 0A6

Monsieur le Premier ministre, Monsieur le Ministre,

À titre de membres du Forum national sur la santé, nous avons l'honneur de vous soumettre notre rapport final, La santé au Canada : un héritage à faire fructifier.

Tout au long de notre mandat, nous avons constaté l'intérêt marqué de la population pour la santé et les soins de santé. Les Canadiens et les Canadiennes nous ont clairement dit qu'ils tiennent profondément à leur système de santé et que la santé et les soins de santé constituent des priorités majeures à leurs yeux. Nous avons aussi entendu parler des importantes modifications qu'on apportait au système d'un bout à l'autre du pays.

Nos délibérations, nos consultations et nos analyses nous amènent à conclure qu'il est possible de préserver notre système en y apportant certains changements et d'améliorer la santé de la population. Dans notre rapport, nous exposons les orientations qui nous semblent les meilleures pour y arriver.

Nous sommes conscients que tout ne peut être fait en même temps. Mais une approche par étapes, avec des orientations claires, pourra, plus que toute autre, obtenir l'appui du public et des intéressés. Nous voulons aussi souligner l'importance que prendra le partenariat entre les gouvernements, le secteur privé et les intervenants au moment de passer à l'action.

Vu les pressions intenses que subit notre système de santé et les préoccupations liées à l'état de santé de la population, nous croyons opportun de vous soumettre ce rapport un an plus tôt que prévu. Nous espérons sincèrement que le suivi à nos propositions contribuera à préserver notre système de santé et à améliorer la santé de la population canadienne.

Les membres du Forum national sur la santé

Le rapport complet du Forum national sur la santé comprend les documents suivants :

Volume I -

La santé au Canada : un héritage à faire fructifier
Rapport final du Forum national sur la santé

Volume II -

La santé au Canada : un héritage à faire fructifier
Rapports de synthèse et documents de référence

Rapport de synthèse du Groupe de travail sur les valeurs
Rapport de synthèse du Groupe de travail sur l'atteinte d un équilibre
Rapport de synthèse du Groupe de travail sur les déterminants de la santé
Création d'une culture de prise de décisions fondées sur des données probantes

Le besoin d'un institut de santé pour les Autochtones au Canada
Orientations pour une politique pharmaceutique au Canada
Perspectives sur la santé des femmes

Le Forum fera aussi paraître les études qu'il a commanditées en cours de mandat. Prévues pour 1997, ces publications fourniront à la population une somme considérable de résultats de recherche sur la santé et les soins au Canada.

Table des matières

• Message des membres du Forum national sur la santé
• Le contexte
  • Une population soucieuse
  • La part des valeurs, des intérêts et des opinions
  • La vérité sur la réforme
  • La santé globale : ce qui compte vraiment
  • Des lacunes dans la prise de décisions
• Les priorités d'action
  1. Préserver le système de soins de santé en agissant différemment
     1. Préserver et protéger l'assurance-maladie
     2. Favoriser l'intégration du système
     3. Financer nos recommandations
  2. Transformer en actions les connaissances sur la santé
     1. Les enfants
     2. L'action communautaire
     3. Un institut de santé pour les Autochtones
     4. L'emploi
     5. Financer nos recommandations
  3. Se servir d'une meilleure information pour prendre de meilleures décisions
     1. Le leadership
     2. Un système national d'information sur la santé
     3. Un programme de recherche pour l'information sur la santé
     4. Financer nos recommandations
• Mobiliser nos ressources pour mieux progresser
• Conclusion
• Remerciements
• Le secrétariat

Message des membres du Forum national sur la santé

Nous avons le plaisir de présenter notre rapport final, La santé au Canada : un héritage à faire fructifier, préparé à la suite d'un long processus de consultations, de recherche et de délibérations.

En octobre 1994, le Premier ministre du Canada, le très honorable Jean Chrétien, créait le Forum national sur la santé, qu'il chargeait d'informer et de consulter la population, et de faire des recommandations au gouvernement fédéral pour améliorer le système de santé et la santé de la population. Le Forum est un organisme consultatif. Le Premier ministre en est le président; le ministre fédéral de la Santé, le vice-président. Le Forum est composé de 24 membres bénévoles ayant un large éventail de compétences fondées sur leur engagement en tant que professionnels, consommateurs et intervenants bénévoles.

Pour remplir notre mandat, nous avons centré nos réflexions sur les enjeux à long terme et les grandes caractéristiques du système de santé. Pour faire des recommandations pertinentes sur l'élaboration de politiques nationales, nous avons organisés nos réflexions et nos recherches autour de quatre grands domaines : les valeurs, la recherche d'un équilibre, les déterminants de la santé et la prise de décisions fondées sur des données probantes. Nous nous sommes inspirés de l'excellent travail effectué par les commissions provinciales et des études menées par les provinces. En outre, le Forum a tenu à faire ressortir les priorités nationales, à informer et à faire participer la population.

Dans le cadre de nos travaux, nous avons consulté des citoyens dans l'ensemble du pays pour connaître leurs opinions et leurs valeurs. Les deux étapes de cette consultation sur la santé et les soins nous ont permis de prendre connaissance de ce que les Canadiens et les Canadiennes avaient à dire, de les écouter et de dialoguer avec eux sur ces questions. Groupes de discussion publics, conférences, réunions avec des spécialistes, études commandées, correspondance et mémoires ont alimenté notre réflexion sur les enjeux. Nous pouvons donc affirmer avec conviction que la santé et les soins constituent vraiment des questions d'intérêt public auxquelles, selon la population canadienne, les gouvernements devraient donner priorité.

Durant les deux dernières années, nous sommes devenus très conscients de la profonde inquiétude des Canadiens et des Canadiennes quant à leur santé, à leur système de soins et aux problèmes que connaît celui-ci. En même temps, nous avons pu constater que les exigences en matière de système de soins font l'objet d'un consensus chez la population. Ce système doit être flexible, intégré, fidèle aux cinq principes de base de la Loi canadienne sur la santé, favorable aux actions communautaires et fondé sur l'information. La population est prête à accepter des changements à condition qu'ils soient planifiés et que leurs objectifs soient clairs. Ces changements s'imposent depuis longtemps. Aujourd'hui, le contexte financier les rend indispensables, et ils doivent se poursuivre si l'on veut que le système atteigne ses objectifs.

Notre rapport s'adresse tant aux gouvernements qu'aux Canadiens et aux Canadiennes. Nos recommandations et nos propositions visent à améliorer la santé de la population et à veiller à ce que le système de santé soit en mesure de relever les défis qui l'attendent. Nous sommes conscients qu'il existe une multitude de questions sur lesquelles nous aurions pu donner notre avis. Nous avons adopté une perspective à long terme sur des questions d'intérêt national, et nos recommandations visent des directions pour l'avenir, mais c'est immédiatement qu'il faut les mettre en oeuvre. Ce premier volume du rapport final est accompagné d'un deuxième volume dans lequel on trouve les rapports de synthèse et d'autres textes des groupes de travail; proch ainement, d'autres documents seront publiés pour compléter ce rapport.

Membres du Forum

William R. C. Blundell, B.A.Sc. (Ont.)
Richard Cashin, LL. B. (T.-N.)
André-Pierre Contandriopoulos, Ph.D. (Qué.)
Randy Dickinson (N.-B.)
Madeleine Dion Stout, M.A. (Ont.)
Robert G. Evans, Ph.D. (C.-B.)
Karen Gainer, LL.B. (Alb.)
Debbie L. Good, C.A. ( Î.-P.-É.)
Nuala Kenny, M.D. (N.-É.)
Richard Lessard, M.D. (Qué.)
Steven Lewis (Sask.)
Gerry M. Lougheed Jr. (Ont.)
Margaret McDonald, inf. aut. (T. N.-O.)
Eric M. Maldoff, LL.B. (Qué.)
Louise Nadeau, Ph.D. (Qué.)
Tom W. Noseworthy, M.D. (Alb.)
Shanthi Radcliffe, M.A. (Ont.)
Marc Renaud, Ph.D. (Qué.)
Judith A. Ritchie, Ph.D. (N.-É.)
Noralou P. Roos, Ph.D. (Man.)
Duncan Sinclair, Ph.D. (Ont.)
Lynn Smith, LL.B., c.r. (C.-B.)
Mamoru Watanabe, M.D. (Alb.)
Roberta Way-Clark, M.A. (N.-É.)

Secrétaire et Sous-ministre, Santé Canada
Michèle S. Jean

Directrice exécutive
Marie E. Fortier, M.G.S.S., CHE

Le contexte

Tout le monde souhaite être en santé, mais on ne l'est pas tous autant les uns que les autres. En un siècle, la science médicale a accompli des progrès remarquables dans le traitement et la prévention de la maladie. Comme société, nous avons décidé d'en partager le fardeau, car la santé est un bien public. Voilà pourquoi le Canada s'est doté d'un régime d assurance-maladie. À mesure qu on apprend à distinguer les interventions efficaces de celles qui ne le sont pas, et à juger quelles structures sont efficientes ou non, le système de santé s'adapte et s'améliore.

En outre, la santé demande qu on jouisse d'un environnement sain et sécuritaire, d'un revenu suffisant, d'un rôle social valorisant, d'un milieu de vie agréable, d'une alimentation équilibrée, d'un bon niveau de scolarité et d un réseau de soutien social satisfaisant. Et si l'état de santé des Canadiens et des Canadiennes s'est amélioré au cours du XXe siècle, c'est surtout grâce à des mesures qui ont rehaussé ces grands déterminants par des politiques qui y étaient favorables. Il reste cependant beaucoup de travail à accomplir pour réduire les disparités parmi les différents groupes sociaux et garder le cap sur notre objectif de la santé pour tous.

Tous les citoyens s'intéressent au système de santé, bien sûr, mais leurs intérêts sont divers et parfois divergents. Le présent rapport traite du débat actuel, de l'analyse que nous en avons faite, des enjeux et des solutions qui se présentent. Comme auteurs de ce texte, nous avons travaillé deux années durant à consulter les citoyens de ce pays pour mieux témoigner de leur vision des problèmes-clés et des solutions viables. Nous aidant de ce qu'ils nous ont communiqué, des recherches que nous avons expressément commandées et des longues délibérations qui ont jalonné ce processus, nous avons établi une perspective qui permettra, nous le souhaitons, d'envisager plus clairement les thèmes en jeu et d'en débattre. C'est de cette même perspective que découlent les priorités d'action dont nous faisons état dans la prochaine section de ce rapport.

Une population soucieuse

À intervalles réguliers, les manchettes de journaux renvoient à un état de crise dans le système de santé. Pendant ce temps, les conflits s'exacerbent entre les gouvernements et les dispensateurs de soins de santé. On voit des hôpitaux fermer, on entend dire que les listes d'attente s'allongent en chirurgie et que des médecins quittent le pays. On constate que le soin des malades à domicile impute des responsabilités croissantes à l'entourage. Les gouvernements ont gelé ou réduit leurs dépenses de santé. Le secteur privé fait pression pour accéder à des domaines d'activité commerciale qui lui étaient naguère fermés. Des détracteurs affirment que le Canada ne peut plus se permettre un système universel financé par les fonds publics. Et surtout, des questions surgissent : l'assurance-maladie pourra-t-elle survivre? le régime existera-t-il encore pour nos enfants?

Aussi, les gens sont soucieux des changements notés dans la vie sociale et économique. Notre travail nous a amenés à nous préoccuper des effets qu'ont ces changements sur la santé. Nombreux sont ceux qui pensent que le Canada est l'un des meilleurs pays où vivre, mais ils considèrent avec inquiétude la montée des tensions sociales et des conflits entre les générations de même que la prévalence continue de la pauvreté. Ils craignent l'avènement d'une société qui marginalise un nombre croissant de ses membres et les tienne à l'écart de la vie économique et sociale. Certains pensent que les gouvernements se retirent de nombreux secteurs de la politique sociale au moment même où leur intervention serait cruciale. D'autres estiment qu un État doit avant tout assainir son budget et retrouver sa force économique. Mais par-dessus tout, beaucoup de nos concitoyens se sentent impuissants devant les grands changements qui déferlent.

Nous avons écouté et compris ces inquiétudes. Les changements rapides soulèvent toujours des préoccupations. Il est parfaitement compréhensible que les gens craignent la disparition de l'assurance-maladie et le déclin de leur qualité de vie. Ce qui nous paraît alarmant, cependant, c'est que cette inquiétude soit en large partie le résultat d'actions dénuées de vision ou de cohérence, faites parfois pour semer la peur ou désinformer le public. Nous déplorons que certains fassent sans remord appel à la peur pour défendre des intérêts personnels, professionnels ou corporatifs. Mais en revanche, nous sommes persuadés que les particuliers, les familles et les communautés peuvent prendre part au changement et en diriger le cours. Car tout changement présente des occasions uniques, qui, pour peu qu on les saisisse, permettront de conserver ce qu on valorise vraiment.

La part des valeurs, des intérêts et des opinions

Dans le discours public actuel, il est bien vu de se pencher sur les valeurs. Plus qu'une mode, c'est la reconnaissance explicite qu'il faut respecter ce que veut et valorise le public, et que tout gouvernement doit légiférer et prioriser les ressources en conséquence. Cet intérêt pour les valeurs tient aussi à leur nature même, car elles ont des origines profondes, ne font que rarement surface et ne se révèlent qu'indirectement et de façon incomplète en politique. Il faut donc savoir les saisir. Pour comprendre le dossier de la santé nationale, nous avons voulu les étudier, nous aussi, pour laisser décanter la réalité et le mythe afin que se dévoilent les véritables intérêts en jeu.

Les valeurs sont profondément enracinées et restent assez stables au fil du temps. Elles constituent certaines des caractéristiques déterminantes des être humains et de leurs institutions. Les opinions sont matière plus volatile et, puisqu'elles peuvent surgir sans trop de réflexion, provenir de renseignements ou de choix mal fondés, elles dérogent parfois aux valeurs intrinsèques. En orientant le devenir du système de santé canadien, il nous paraît essentiel d'en assujettir les bases aux valeurs de la majorité.

Parfois, les sondages contredisent ces valeurs. Les opinions des répondants dépendent de ce qui se passe autour d'eux, d'où ils en sont dans leur vie et des choix qu on leur a présentés, qu'ils soient plausibles ou non. Par exemple, les gens vont militer pour plus de financement privé s'ils sont vraiment persuadés que c'est la seule façon de «sauver» l'assurance-maladie, qu'ils comptent y gagner personnellement, ou croient que l'accès aux soins devrait être limité à ceux qui peuvent les payer. Les sondages dévoilent rarement pourquoi les gens répondent de telle ou telle façon. D'autant plus que l'opinion publique, qui a un énorme impact sur la politique, est aussi à la merci d'intérêts bien organisés ou habilement publicisés.

En menant nos consultations et nos débats publics, nous avons sondé les réactions des gens pour comprendre leurs valeurs fondamentales. La résultante est manifeste : les principes de base du régime d'assurance-maladie reflètent fidèlement les valeurs exprimées par la population l'équité, la compassion, la responsabilité individuelle, la responsabilité collective, le respect des autres, l'efficacité et l'efficience. En fait, le public n'appuiera aucun changement qui toucherait l'assurance-maladie dans son essence. Il est vrai qu'on entend constamment clamer que le système de santé est en crise à cause des compressions financières et que la seule solution consiste à y injecter de nouveaux fonds. Mais il est temps de changer ce discours, de laisser parler d'autres intérêts, pour que nous puissions tous participer au débat et prendre des décisions informées qui respectent nos valeurs fondamentales.

La vérité sur la réforme

L'assurance-maladie n'est pas née sans heurts et n'est pas non plus le fruit de discussions calmes et rationnelles. Son histoire a été jalonnée de faux départs, de relations fédérales-provinciales tendues et d'affrontements nombreux entre les gouvernements et les dispensateurs de soins et de services. Il n'est donc pas étonnant que la réforme s'avère, elle aussi, une tâche ardue.

Le Canada n'est pas seul dans ce cas. La réforme des systèmes de santé est un phénomène mondial. Partout, les États sont forcés à repenser en termes de lits, de services, de dispensateurs et de mode de rémunération, de budgets à consacrer aux médicaments; en gros, ils doivent revoir l'organisation de leur système de santé pour le rendre plus efficient et plus efficace. Certains pays réussissent mieux que d'autres, mais nous n'avons pas trouvé de recette miracle.

Les compressions budgétaires de la fin des années 80 et du début des années 90 ont rendu le changement inévitable, mais on le savait depuis longtemps très souhaitable.

Au Canada, bon nombre des réformes récentes et prochaines ont été préconisées dans les années 80 par des commissions d'enquête et des groupes de travail provinciaux. Leurs résultats soulignaient que le système était foncièrement sain et bien financé dans son ensemble, mais qu'il pouvait être amélioré. À notre avis, c'est toujours vrai aujourd hui.

• Nous croyons que le système est foncièrement sain parce que la gratuité des services «médicalement nécessaires», assurée par taxation générale, offre aux citoyens le meilleur des deux mondes. Premièrement, ils peuvent compter sur des soins médicaux quand ils en ont besoin, et non seulement quand ils en ont les moyens. Deuxièmement, l'imbrication de douze régimes d'assurance-maladie ayant un seul payeur (et non une plus grande pluralité de régimes privés) réduit les frais d'administration, favorise la réduction des coûts plutôt que leur transfert au citoyen, et permet plus de cohérence envers les professionnels de la santé et un meilleur pouvoir de négociation avec l'industrie. En matière de financement, le motif du profit dérogerait à la notion de la santé comme bien public, il ferait gonfler les frais d'administration et pourrait produire des injustices dans l'accessibilité et la qualité des soins. Des recherches menées partout dans le monde démontrent que le financement et l'administration publics d'un régime sont les meilleurs gages de justice et de rapport qualité-prix.
• Nous croyons que, comme pays, nous consacrons assez d'argent aux soins de santé. Notre perspective tient compte de la dépense totale, publique autant que privée. Avec des dépenses de près de 72 milliards de dollars par année (soit 2 500 $ par habitant), le système canadien est l'un des plus coûteux des pays industrialisés. On peut remettre en question les parts respectives du financement privé et public, ou la portion des dépenses affectée aux médecins, aux hôpitaux et aux médicaments, mais nous n'avons aucun doute qu en y consacrant près de dix pour cent du produit intérieur brut, les citoyens dépensent déjà assez par leurs taxes, impôts et déboursés personnels pour se garantir l'accès aux soins médicaux qui leur sont nécessaires.
• Nous croyons que le système peut être amélioré, car les faits démontrent abondamment qu on pourrait faire un usage plus efficace des ressources. À titre d'exemple, prenons les interventions chirurgicales dont les taux font l'objet d'écarts significatifs et inexpliqués dans le pays, et les pratiques qui ne changent que lentement en dépit d'études mettant en cause leur efficacité. Pensons à la quantité de lits d hôpitaux occupés par des gens qui n'ont pas besoin de soins aigus, ou à la surconsommation répandue de médicaments. Ce ne sont là que quelques éléments à revoir; la liste pourrait s'allonger.

S'il s agissait de recommencer à zéro, on bâtirait bien autrement le système, et il serait peut-être moins coûteux qu à l'heure actuelle. Il dépendrait moins des médecins et des hôpitaux, offrirait beaucoup plus de services communautaires d'approche multidisciplinaire et miserait davantage sur la prévention. Il fournirait une meilleure information liant les interventions à leurs conséquences. Mais comme on ne peut repartir à zéro, il faut bien doser le changement pour ne pas perdre la confiance du public et des divers intervenants; or, cet équilibre, difficile à maintenir, demande beaucoup de finesse. Car si notre capacité d'adaptation au changement a ses limites, ce souci du rythme ne doit cependant pas servir de prétexte à l'inertie.

Nous sommes convaincus que le système peut accueillir le changement sans trahir ses principes de base. S'il est possible d'atteindre plus d'efficacité dans un système assoupli et mieux intégré, notre structure actuelle, toutefois, ne pourrait pas tolérer de réductions financières soudaines et draconiennes sans en être compromise. Sa composante la plus vulnérable est son universalité. Les gens de ce pays tiennent à ce que tous aient accès au système, mais ils valorisent aussi la qualité des services. S'ils sentent qu'il est impossible de viser à la fois la qualité et l'universalité, ils pourraient abandonner l'universalité. L'universalité compromise, le jeu prendrait fin. Ce serait la disparition de l'assurance-maladie telle qu'on la connaît. Mais il n'est pas nécessaire d'aller jusque-là : la qualité et l'accès équitable sont toutes deux possibles, pourvu que certains changements soient faits.

Les gouvernements des provinces et des territoires sont les meilleurs juges du rythme des changements, puisqu'ils sont imputables des soins et assument plus directement les conséquences de leurs décisions. Il est important que le gouvernement fédéral leur assure des transferts stables et prévisibles, qu'il évite d'imposer trop hâtivement d'autres changements et qu'il en mesure soigneusement la cadence. C'est pourquoi, au début de 1996, nous avons recommandé qu'on fixe à 12,5 milliards le minimum des transferts en espèces pour la santé et les services sociaux, soit au niveau de l'exercice de 1997-1998. En prodiguant cet avis, nous étions conscients qu'en finances publiques, il n'y a jamais de chiffre magique. Nous avons également reconnu que le fédéral transfère déjà 25,1 milliards de dollars aux provinces et aux territoires pour les programmes sociaux et l'éducation post-secondaire, ce qui englobe à la fois les crédits fiscaux et les remises en espèces.

En somme, le changement est souhaitable et nécessaire si l'on veut améliorer la façon dont le système répond aux besoins de la population. Intensifier ce que l'on faisait naguère, et encore avec moins de ressources, ne réglera pas le problème. Une bonne part du défi tient à la façon dont on définit le système de soins. Les gouvernements n'administrent actuellement que la partie «publique» des fonds, soit ces quelque 52 milliards de dollars qui vont aux hôpitaux, aux médecins, à la santé communautaire, aux soins de longue durée et à une gamme restreinte de services supplémentaires. Le reste, les 20 milliards de dollars consacrés notamment aux médicaments, aux autres professionnels de la santé et à l'amélioration des séjours hospitaliers, est défrayé par l'assurance privée ou par les bénéficiaires eux-mêmes. Quand le financement public baisse, le système réagit en diminuant ses activités ou en passant ses frais à d'autres au lieu de changer ses procédés. Mais il s'agit encore et toujours de l'argent du public. Pour que cet argent rapporte, la recherche démontre qu'une augmentation de la couverture des dépenses publiques serait la solution-clé pour réduire les coûts totaux.

D'autre part, le défi tient aussi à la façon dont on organise et on dispense les soins et les services. Au cours des trente dernières années, les progrès technologiques et thérapeutiques ont réduit l'apport des médecins et des hôpitaux pour mener davantage vers la désinstitutionnalisation, la diversification des intervenants, les soins à domicile et le soutien communautaire. Mais le système n'a presque pas changé de structure; il reste monolithique et réagit plus difficilement à une conjoncture ouverte en constante évolution. Dans un tel contexte, il est difficile de coordonner les services, et le public, lui, s'inquiète de leur disponibilité quand il en aura besoin.

Nous concluons que les gens de ce pays tiennent à garder les principes de base de l'assurance-maladie. Il faut donc finir de bâtir le système. Pour bien le restructurer, il nous paraît crucial de maintenir le financement public des soins et même de l'accroître, là où c'est indiqué de le faire. Nous croyons qu'il convient de réorganiser le système pour couvrir les soins médicalement nécessaires, peu importe qui les dispense et où ils sont donnés. Car il est illogique d'assurer des soins prodigués en hôpital si on les désassure en tout ou en partie dès qu'ils sont fournis ailleurs.

À la base, restructurer le système, c'est en revoir l'organisation et revoir la répartition du travail. Il ne s'agit pas d'en faire plus avec moins. Il faut plutôt mieux intégrer le financement et l'organisation des services par une réforme des soins primaires, entre autres. Il faut repenser le rôle de tous les intervenants et suppr imer les obstacles à l'utilisation optimale des ressources humaines. Le statut quo est une impasse qu'on n'a pas les moyens de se permettre. Ni ne peut-on succomber à la tentation de transférer au privé des dépenses publiques en se mettant à désassurer arbitrairement des services ou à imposer des frais modérateurs, sous quelque forme qu'ils soient, pour des soins jugés médicalement nécessaires. Ces moyens expéditifs ne serviraient qu à miner la confiance du public et à gonfler les dépenses, sans résoudre le problème fondamental de la structure du système.

La santé globale : ce qui compte vraiment

Si l'on tient vraiment à améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes, il ne suffira pas de réorganiser le système de soins. Il faudra aussi agir sur des facteurs qui lui sont extérieurs, mais qui pourtant influent sur la santé générale. Ce constat n'enlève rien au fait que les malades doivent avoir accès aux soins. Car tout discours, aussi visionnaire et réfléchi soit-il, serait mal perçu par la population si elle soupçonnait qu'il masque une limitation intentionnelle de l'accès aux services.

En fait, il y a un continuum entre la maladie et la santé à l'échelle individuelle, mais la méthode qu'adopte la société pour mobiliser ses ressources vers la prévention et le traitement des maladies (le système de soins, en d'autre termes), n'est pas idéale pour promouvoir la santé de la population en général. Depuis le réputé rapport Lalonde (Nouvelle perspective de la santé des Canadiens) en 1974, suivi de La Santé pour tous (par Jake Epp), puis de la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé en 1986, on a élargi notre compréhension des déterminants de la santé et entrepris des initiatives sur plusieurs fronts. Au départ, les gouvernements tablaient sur les modes de vie (soit l'alimentation, l'exercice, l'absence de tabagisme) et sur des politiques publiques favorisant le maintien de la santé (telles le port obligatoire de la ceinture de sécurité en auto). Mais ces dernières années, grâce à des études sur les déterminants non médicaux et sur la promotion de la santé, on a adopté une nouvelle perspective à l'égard des facteurs sociaux qui dépassent les compétences des particuliers, des professionnels et des communautés.

Au Forum, nous croyons que les déterminants socioéconomiques méritent une attention particulière. Nous ne voulons ni minimiser l'importance d'autres formes d'intervention comme la promotion d'habitudes de vie, et encore moins rabaisser les autres déterminants comme l'environnement et la génétique. Nous souhaitons plutôt sensibiliser les gens aux effets significatifs des déterminants socioéconomiques, et proposer des actions concrètes pour maximiser leurs chances de vivre en santé.

Nous savons, depuis un certain temps, que meilleurs sont le revenu, la scolarité, le rang social, le réseau de soutien d'une personne, plus elle a d'estime de soi et mieux elle sent qu'elle exerce une certaine emprise sur sa vie, plus elle tend à être en santé. Au Canada, les gens les plus aisés peuvent s'attendre à vivre quatre ans de plus que les plus pauvres, et les Autochtones, sept ans de moins que le reste de la population. Nous ne nous intéressons pas aux écarts entre les extrêmes; nous savons qu'il y a une progression de la santé à chaque échelon de la société selon le revenu, l'éducation et le rang social. Tout le monde est touché, au milieu comme aux extrêmes. Un bon revenu mène à une bonne santé, non seulement parce qu on peut mieux s'alimenter, se vêtir, se loger et combler ses besoins primaires, mais aussi parce qu'on a plus de choix et d'emprise sur sa vie. Ce sentiment d'avoir une certaine emprise est essentiel à une bonne santé.

Plus récemment, on a approfondi l'étude de cette relation entre la santé et le rang social. On commence à comprendre comment les déterminants sociaux agissent sur l'organisme par les voies biologiques. On sait, par exemple, que les six premières années d'une vie sont cruciales, car c'est le moment où le cerveau se développe, et si ce processus s'accomplit de façon saine et normale, il fournira à l'être toutes les possibilités de devenir un membre actif et productif de la société. À plus grande échelle, on a pu observer dans l'histoire contemporaine qu un changement social de taille peut influer sur l'état de santé d'un peuple. Le Japon, d'une part, a su renaître de ses cendres, après la guerre, pour atteindre une prospérité et une santé presque inégalées dans le monde. À l'inverse, l'Europe de l'Est, a connu un déclin manifeste dans l'état de santé de ses peuples avec la détérioration de ses conditions socioéconomiques depuis 1989. Le Canada est loin de ressembler à l'Europe de l'Est, mais nous craignons qu'à défaut d'agir sur ces déterminants socioéconomiques, on observe une stagnation ou un recul dans les gains de santé accomplis ici.

Nous sommes particulièrement inquiets de l'impact des réductions financières aux programmes sociaux, de la pauvreté et du chômage sur la santé des particuliers, des groupes et des communautés :

• Les études indiquent que la privation pendant la petite enfance peut nuire au développement du cerveau et produire des atteintes aux facultés cognitives et verbales. L'impact sur la santé physiologique et psychologique des enfants est majeur et ne s'atténue que partiellement, en dépit d'interventions ultérieures dans leur vie. L'environnement dans lequel on élève un enfant influe non seulement sur le nombre de cellules et de connections (ou synapses) dans son cerveau, mais aussi sur la façon dont son cerveau est configuré, ce qui détermine ses compétences et ses capacités d'adaptation.
• Chez bien des gens, le chômage a des effets dévastateurs dont les conséquences sont multiples. Le stress et les pressions qui surviennent avec la perte d'emploi hypothèquent la santé physique et mentale d'un être, et taxent celle de son entourage. Les recherches démontrent qu'après s'être trouvé un autre emploi, on ne recouvre ni immédiatement ni même complètement une santé ainsi atteinte.
• Les hommes et les femmes réagissent différemment aux changements survenus dans le marché de l'emploi et les programmes sociaux. Le taux élevé de pauvreté chez les femmes âgées et les mères monoparentales, et l'accroissement notable des charges imposées aux femmes devenant trop souvent responsables des soins à l'entourage ont tous deux des effets nocifs sur la santé des Canadiennes.
• La santé de la population autochtone continue d'être grandement à risque. Non seulement connaît-elle de forts taux de chômage, une scolarité réduite et une grande dépendance envers l'aide sociale, mais aussi une prévalence manifeste de violence, de suicides et d'abus contre la personne. Les peuples autochtones sont de plus en plus atteints par le cancer et les maladies du coeur. L'incidence endémique du diabète et la vulnérabilité des enfants nécessitent une attention immédiate dans ce groupe social.
• La santé de toute communauté est vulnérable aux grands changements socioéconomiques que vivent ses membres. Leur capacité de faire face à des épreuves comme le chômage ou la pauvreté dépend de leur capital social commun (c'est-à-dire leur pouvoir et leur volonté de s'investir dans des activités civiques et collectives).

Le Canada a un répertoire de réussites qui attestent que des personnes et des communautés peuvent vaincre l'adversité et améliorer leur santé par des interventions de nature non médicale. Mais c'est au gouvernement qu'il appartient d'établir des politiques socioéconomiques qui auront des conséquences à l'échelle individuelle ou sociale. Il faut rechercher un meilleur équilibre entre les impératifs économiques à court terme et l'état de santé et de bien-être des citoyens à long terme.

Des lacunes dans la prise de décisions

Tout ce qui s'accomplit dans le domaine de la santé a pour objectif ultime d'améliorer l'état de santé et la qualité de vie de la population et des citoyens. Le test décisif est de savoir si les services, les programmes et les politiques y ont contribué davantage que si l'on avait opté pour autre chose, ou si l'on n'avait rien fait du tout.

Les patients, les dispensateurs de soins, les gestionnaires, les administrateurs et les décideurs politiques prennent chaque jour des décisions. Dans certains cas, les preuves sont claires et les décisions, directes, mais dans d'autres, les données probantes ne sont qu un des nombreux éléments à considérer. Une décision est tributaire du décideur, de ses valeurs et intérêts, et du contexte où elle est prise. Le fait de s'appuyer sur les données les plus sûres dont on dispose ne garantit pas forcément une décision ou des résultats parfaits, mais en accroît à coup sûr la probabilité.

La nature et la qualité des données qu'on a sous la main sont également variables. Toutes les interventions ne peuvent être assujetties à l'épreuve rigoureuse que sont les essais cliniques aléatoires. Les connaissances découlent aussi d'études qualitatives, ou contrôlées imparfaitement, de pratiques cliniques éprouvées, d'études de cas, et, bien sûr, d'opinions d'experts. Et quand les données probantes font défaut, on se rabat sur l'expérience subjective, les anecdotes, les hypothèses courantes ou l'intuition. Des mythes ou des informations erronées sont parfois présentés comme des vérités et sabotent la prise de décision en occultant les données probantes.

Malheureusement, les décideurs ne disposent pas toujours des données les plus probantes, surtout lorsqu'ils sont confrontés à de nouveaux concepts. On sait que la santé relève d'une interaction entre divers facteurs, dont plusieurs ne sont pas d'ordre médical ou sont conditionnés par le bagage génétique et les réactions biologiques de la personne. On recueille une foule de données administratives sur les interventions effectuées dans le système, mais trop peu de renseignements sur leurs résultats. En outre, les données administratives sont rarement liées à des déterminants non médicaux tels la situation socioéconomique, l'emploi et la scolarité, ni même à des résultats d'intervention sur ces trois facteurs. On a peu de renseignements sur l'analyse et l'interprétation des liens entre ces données à l'échelle individuelle ou collective. Il reste donc à mettre au point des instruments, des directives et des stratégies de gestion des soins qui contribueraient à la prise des décisions quotidienne.

Le Groupe de travail national sur l'information en matière de santé présentait, en 1991, des objectifs complets et une vision claire de ce que devrait être un système d'information sur la santé au Canada. Comme moyens indispensables de rendre les décideurs imputables envers le public, il préconisait les mesures suivantes : cueillir et analyser les données; informer le public de son état de santé et du rendement du système; promouvoir l'opportunité de la recherche sur la santé de la population; insister sur l'importance des données probantes dans la prise de décision; élaborer et mettre en application des politiques sur la santé. Le Groupe de travail reconnaissait également qu'un tel système d'information exige la collaboration de diverses instances. On a donc créé l'Institut canadien d'information en matière de santé pour générer et développer une telle infrastructure.

Si plusieurs des objectifs du Groupe de travail ont été réalisés, d'autres restent en plan. Il y a donc encore une lacune importante. Plus précisément, diverses mesures destinées à améliorer l'imputabilité publique n'ont pas été appliquées. Il est évident qu'aucune institution existante, à elle seule, n'a les moyens de mettre toutes ces mesures en application. Dans la vague actuelle de restructuration, on réclame une meilleure information, non seulement pour mieux répartir les ressources restreintes, mais aussi pour surveiller l'effet des décisions déjà prises. Ce besoin d'information est criant compte tenu de la tendance actuelle des provinces à décentraliser les services vers les instances régionales. Nous croyons qu'il est dans l'intérêt des citoyens de ce pays, où qu'ils vivent, qu'on dispose d'instruments pouvant rassembler et standardiser l'information à l'échelle nationale, sans quoi un centre de santé communautaire en Saskatchewan, par exemple, n'aura jamais la possibilité d'apprendre ce qu'a acquis par l'expérience un CLSC de Montréal (pas plus que ce CLSC ne pourra tirer profit d'une expérience connexe en Saskatchewan).

Aussi, il est urgent de recenser et de combler ces lacunes au savoir actuel si l'on veut pouvoir fonder les décisions sur une information juste, équilibrée et complète quant à ce qui est réellement efficace dans notre système. Il semble y avoir des manques importants de connaissances sur la santé des femmes, les différences ethniques et culturelles, les déterminants non médicaux et les médecines douces ou complémentaires. À preuve :

• En matière de santé et de soins, le sexe d'un sujet est un facteur important. Cependant, on comprend encore trop peu pourquoi les déterminants influent différemment sur les femmes et sur les hommes. De plus, il n'y a pas assez de chercheuses pour promouvoir la santé des femmes, et les femmes ne sont pas encore assez présentes dans les études cliniques ou la recherche pour qu'on puisse déterminer les risques et les avantages des technologies, des interventions et des thérapies médicamenteuses dont elles font l'objet.
• Quoique la recherche indique que l'état de santé des Autochtones est inférieur à celui des autres Canadiens et Canadiennes en général, on manque d'information sur les moyens efficaces et culturellement viables qui pourraient y remédier.
• L'efficacité et la sûreté des médecines douces ou complémentaires nécessitent une attention urgente. l'heure actuelle, on a peu de renseignements systématiques qui permettraient de distinguer les interventions bénéfiques de celles qui peuvent être dangereuses. Puisque la population tend de plus en plus à recourir à de telles pratiques, il est primordial qu'on les évalue.
• La recherche fondamentale et la recherche clinique continuent d'être privilégiées, et donc mieux financées, que l'étude des déterminants non médicaux de la santé. Il s'agit d'un important déséquilibre, vu l'impact considérable de ces facteurs sur la santé individuelle et collective des citoyens. La connaissance des déterminants culturels et sexuels est encore très limitée.

Les décideurs n'utiliseront les données probantes que si elles sont claires, opportunes, et reliées aux options qu ils étudient. À tous niveaux, il faudrait les encourager à s'en prévaloir. Mais contrairement aux chercheurs, les décideurs ont d'abord besoin d'analyses critiques sûres et de revues systématiques des résultats de recherche, et non des résultats comme tels (trop volumineux et trop complexes pour être utiles). La présentation des données probantes aux instances de décision est un art en soi. Si on néglige le raffinement de cet art, on risque de voir reléguer à l'ombre quantité d'excellents travaux.

Nous nous inquiétons de l'asymétrie de l'information dont disposent, d'une part, les professionnels de la santé et celle qui est accessible, d'autre part, à leurs clients. De façon traditionnelle, la population comptait sur les dispensateurs de soins pour obtenir conseils et renseignements. Même si c'est encore vrai aujourd hui, on nous a souligné, par exemple, le cas d'internautes qui déclarent en savoir plus sur leur maladie que leur médecin. Une chose est claire : les gens exigent de prendre part aux décisions sur leur santé. Il devient donc essentiel de leur faciliter l'accès à de l'information compréhensible. Et il semble que le rôle des dispensateurs de soins soit appelé à évoluer vers l'interprétation des renseignements sur la santé.

Il faut savoir bien équilibrer la confidentialité des renseignements privés et les besoins en information des praticiens, des chercheurs et des décideurs. Les renseignements sur les citoyens sont l'un des éléments clés d'un système global d'information sur la santé. Patients et médecins bénéficient de l'accès aux dossiers médicaux complets, qui peuvent aujourd'hui être déposés en plusieurs endroits. En cas d'urgence, par exemple, on peut sauver une vie en accédant à des renseignements sur l'affection d'un malade et son traitement particulier. La société pourrait aussi trouver avantageux de permettre aux chercheurs en santé d'accéder aux données et aux renseignements administratifs. En reliant les données de santé à celles de l'emploi, les chercheurs pourraient étudier les effets du chômage sur l'état de santé; leur saisie de données démographiques sur les patients entraînerait sans doute une meilleure compréhension des problèmes spécifiques dans le pays et une intervention plus efficace à ce chapitre.

En résumé, après évaluation de la situation actuelle, nous arrivons à la conclusion que les gens sont très préoccupés par la santé et les soins de santé.

• Les valeurs, les intérêts et les opinions exercent une influence certaine sur l'orientation que prendra notre système, mais on doit bien les soupeser pour trouver ce qui sert le mieux l'intérêt public à long terme.
• La réforme des soins est une nécessité réelle dont on ne peut plus se soustraire en augmentant les dépenses.
• Parallèlement, les nouvelles connaissances sur les actions non médicales exigent qu'on prenne des mesures en leur faveur, à tous les niveaux de la société.
• Il est essentiel que les décisions soient prises en fonction de données probantes, pour ainsi donner plus d'importance à l'imputabilité publique des décideurs.

Nous sommes persuadés que les Canadiens et les Canadiennes accueilleront favorablement le changement une fois qu'ils connaîtront et comprendront mieux la situation actuelle et sentiront clairement l'orientation que les gouvernements veulent donner au système de santé.

Les priorités d'action

Au cours de nos consultations, le public et les intervenants se sont déclarés en faveur de modificatio ns au système, à condition de savoir clairement quelle direction le changement prendra. À la lumière de nos travaux, nous concluons que les besoins de changements portent sur trois secteurs-clés, c est-à-dire qu'il faut :

• préserver le système de soins de santé en agissant différemment;
• transformer en actions les connaissances sur la santé;
• se servir d'une meilleure information pour prendre de meilleures décisions.

Nous proposons un système de soins de santé qui conserve les principales caractéristiques du système actuel et ses valeurs sous-jacentes. Nous recommandons une plus grande intégration des services et un financement qui soit lié aux soins, et non aux instutytuibs où ils sont prodigués ou aux dispensateurs de services. Pour améliorer l'état de santé des citoyens, nous estimons nécessaire d'agir sur les déterminants socioéconomiques, et plus particulièrement d'investir dans l'enfance, de soutenir l'action communautaire et de prioriser l'épineux problème du chômage. Nous préconisons l'instauration d'une culture où les décisions de santé, individuelles et collectives, sont fondées sur les données les plus sûres dont on puisse disposer.

Dans la section précédente, nous avons résumé notre compréhension des enjeux, des tensions et des défis qui prévalent actuellement. Le volume qui accompagne le présent rapport renferme une analyse approfondie et des recommandations détaillées. Les pages qui suivent présentent les priorités d'action.

1. Préserver le système de soins de santé en agissant différemment

Pour améliorer notre système de soins de santé, il est crucial de cibler, d'une part, ce qu'il faut en préserver et, d'autre part, ce qui demande d'être changé. Il faut, en définitive, lui conserver ses caractéristiques qui mettent des services de santé de qualité à la portée de tous ceux qui en ont besoin, à un coût raisonnable pour la société. Mais il faut, en revanche, modifier l'organisation du système, afin qu'il soit plus flexible, plus efficace à répondre aux besoins et plus complet dans son intervention.

Le Forum recommande qu'on sauvegarde les éléments clés suivants :

• le financement public des services médicalement nécessaires;
• le modèle du «payeur unique»;
• les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé;
• un solide partenariat entre le gouvernement fédéral, les provinces et les territoires.

Le maintien de l'assurance-maladie exige toutefois qu on s'adapte aux réalités nouvelles, soit :

• accroître la couverture du financement public à tous les services médicalement nécessaires et, en premier lieu, aux soins à domicile et aux médicaments;
• réaliser la réforme des soins primaires dans leur dispensation, leur organisation et leur financement.

Pour assurer des décisions novatrices fondées sur des données probantes, nous recommandons :

• la création d'un fonds de transition pluriannuel.

1.1 Préserver et protéger l'assurance-maladie

Le Forum estime que les mesures suivantes sont essentielles à la sauvegarde de l assurance-maladie :

• Garantir le plein financement public des services médicalement nécessaires. Cette garantie est le corollaire du principe déjà énoncé, selon lequel les soins de santé doivent être considérés comme des biens publics, dispensés selon le besoin et financés collectivement par le régime fiscal.
• Respecter le modèle du «payeur unique» au niveau provincial et territorial, car lorsque le gouvernement est mandaté pour payer les services, on minimise les frais d'administration et on facilite le contrôle des coûts.
• Soutenir les cinq principes de la Loi canadienne sur la santé : universalité, accessibilité, intégralité, transférabilité et gestion publique. Nous croyons cette loi cruciale au maintien de l'assurance-maladie, et elle nous apparaît assez flexible pour permettre les réformes organisationnelles attendues. On ne devrait pas la remettre en question.

Pour préserver ces acquis, il faut renforcer le partenariat entre le gouvernement fédéral, les provinces et les territoires. Selon les perceptions très claires qu'ont exprimées les citoyens que nous avons consultés, il faut garder à l'État fédéral son rôle capital de protecteur de l'assurance-maladie. Il doit donc assurer une contribution financière forte et soutenue sous forme de transferts, et ces derniers doivent être effectués de façon stable et prévisible pour ne pas déstabiliser le rythme des réformes à l'échelle provinciale et territoriale. En outre, nous déconseillons au gouvernement fédéral toute action unilatérale qui puisse, dans un domaine ou dans un autre, faire passer ses coûts de santé aux provinces et aux territoires. En matière de soins et de santé, nous préconisons un meilleur esprit de collaboration fédérale-provinciale-territoriale, ce qui ne veut pas dire que l'application de la Loi canadienne sur la santé doive être assurée par les divers paliers, mais bien que le processus gagnerait en ouverture et en transparence. Nous soutenons fermement l'engagement du gouvernement fédéral à maintenir la Loi canadienne sur la santé ainsi que les mesures qu'il a prises pour en garantir le respect.

1.2 Favoriser l'intégration du système

Nous avons retenu trois domaines d'action pour la meilleure intégration d'un système qui finance les soins, et non le dispensateur ou l'institution.

1.2.1 Les soins à domicile

Les soins à domicile permettent aux personnes frappées d'une incapacité, soit-elle légère ou lourde, de vivre chez elles ou en logement adapté. Ils peuvent aider à prévenir, à retarder ou à remplacer les soins aigus ou de longue durée. Sous cette appellation, on englobe les services des professionnels, les fournitures médicales, l'entretien ménager, les soins auxiliaires, curatifs et préventifs.

Nous croyons que les soins à domicile doivent faire partie intégrante des services financés publiquement :

• Les provinces et les territoires doivent instaurer un ensemble adéquat de mécanismes et de services dûment assurés pour les personnes en soins post-aigus, chroniques et palliatifs, sans oublier celles qui, sans soutien préventif ou curatif, subiraient une baisse de leur qualité de vie et une admission ultérieure en institution.
• Il faut instaurer des mesures incitatives afin que les usagers soient traités dans l'environnement le plus approprié et le plus rentable qui soit, en prenant en considération l'ens emble des coûts sociaux et privés. On doit tenir compte du fardeau qu'on impose aux aidants naturels, qui sont pour la plupart des femmes, et souvent des femmes âgées.
• Comme le font déjà certaines provinces, il faut doter le système d'un point d'entrée unique, à partir duquel on mènera des évaluations multidisciplinaires globales pour déterminer, cas par cas, quels services de santé sont nécessaires, et quel dispensateur public ou privé peut les fournir.

1.2.2 L'assurance-médicaments

Les produits pharmaceutiques sont une nécessité médicale. Or, le financement public est le seul moyen raisonnable d'en assurer la disponibilité universelle et d'en contrôler les coûts. Nous croyons donc que le Canada doit prendre des mesures concrètes pour inclure les médicaments au nombre des produits et des services assurés par financement public. L'instauration d'une assurance-médicaments demande toutefois une planification rigoureuse, et exige qu'on s'attarde aux facteurs suivants :

• Le moment. Vu l'ampleur des dépenses pharmaceutiques, leur financement public accru taxera la disponibilité des ressources fiscales. Il ne faut pas perdre de vue l'objectif principal, toutefois, qui est l'accessibilité aux services nécessaires, et la nette possibilité que les coûts totaux décroissent même si ceux des gouvernements augmentent. Ces coûts, en fait, les Canadiens et les Canadiennes les assument déjà.
• Les questions techniques. Il faut mettre en place des systèmes et des directives pour gérer l'usage de l'assurance-médicaments, la pertinence des ordonnances et contrôler les coûts. Il faut aussi prévoir des systèmes d'information et de remboursement intégrés qui permettront, entre autres, d'établir des prix de référence et d'acheter en grands volumes à prix concurrentiels.
• Les questions de transition. Si le système public absorbe les régimes privés actuels, il faudra envisager le transfert des sources de financement et des mécanismes administratifs.

Nous invitons donc le gouvernement fédéral, les provinces, les territoires, les dispensateurs de services, les payeurs privés (employeurs et syndicats) et les consommateurs à tracer la voie vers le financement public et total des médicaments de nécessité médicale.

1.2.3 Les soins primaires

Les soins primaires sont ceux qu'on prodigue en première ligne, au contact initial des bénéficiaires, et où on coordonne et mobilise les services pour promouvoir la santé, prévenir la maladie, traiter les affections courantes et répondre aux problèmes chroniques.

La réforme des soins primaires est un objectif de premier plan pour les provinces et les territoires. Nous reconnaissons qu'il n'existe pas de modèle unique pouvant répondre à toutes les situations. Mais toute réforme doit poursuivre les buts suivants :

• Centrer le financement sur les patients, et non sur les services.
• Passer d'un système de rémunération basé sur le volume d'actes exécutés à un système qui encourage la continuité entre les activités de prévention et de traitement et qui fait appel à des équipes multidisciplinaires.

Une réforme des soins primaires ne haussera pas nécessairement les coûts. Il s'agit d'évaluer soigneusement les différents modèles et de faire circuler librement les résultats de ces évaluations. Quelle que soit la méthode de financement retenue, on doit baliser l'ensemble pour s'assurer de continuer d'offrir de bons services aux patients qui nécessitent des soins coûteux (parce qu'ils sont atteints de maladies graves ou chroniques, par exemple).

1.2.4 Le fonds de transition

Afin de soutenir des innovations bien fondées, selon les orientations que nous avons proposées ci-dessus, nous recommandons que le gouvernement fédéral instaure un fonds de transition pluriannuel de 50 millions de dollars par année pour :

• financer les projets pilotes dotés de solides composantes d'évaluation et de recherche, et financer la composante d'évaluation des projets existants;
• diffuser les résultats;
• promouvoir l'implantation des meilleurs modèles, après évaluation.

La Conférence fédérale-provinciale-territoriale des sous-ministres de la Santé serait l'instance la mieux indiquée pour choisir un mode de gestion collégiale du fonds de transition. On devrait y prioriser les initiatives touchant les collectivités autochtones.

1.3 Financer nos recommandations

Nos recommandations sur les soins à domicile n'entraîneront pas, à notre avis, une hausse des coûts nets; elles devraient se financer grâce aux économies réalisées dans le secteur institutionnel.

Aussi, le projet d'assurance-médicaments, devrait, à long terme, produire une baisse nette dans les dépenses globales en médicaments. Au départ, il faudra investir directement dans un système d'information et dans l'équipement technologique qu'il exige. Mais pour financer l'assurance-médicaments, nous proposons une transition graduelle des dépenses privées (que les particuliers ou les régimes d'assurances privés assument) vers les dépenses publiques, au moyen de hausses d'impôt, de cotisations, ou des deux. Le rythme d'implantation doit être fixé par le gouvernement fédéral, les provinces et les territoires, et on devra définir le rôle que jouera le fédéral dans le financement.

La réforme des soins primaires, quant à elle, ne devrait pas susciter de dépenses supplémentaires. Et enfin, le fonds de transition entraînera une dépense additionnelle de 50 millions de dollars par année de la part du fédéral, mais pour une durée limitée seulement.

2. Transformer en actions les connaissances sur la santé

L'accès universel et l'efficacité du système sont des objectifs importants de la politique gouvernementale, mais comme la santé n'est pas uniquement question de soins, il faudra faire davantage pour améliorer l'état de santé des citoyens.

Le Forum recommande qu'on adopte des mesures centrées sur les éléments suivants :

• le développement de l'enfant et l'aide au revenu familial, notamment : un programme intégré de prestations pour enfants; des programmes communautaires bien ciblés comprenant des visites à domicile; un meilleur accès à de bons services de garde et d'éducation préscolaire; des milieux de travail offrant des conditions plus favorables à la famille; un régime fiscal plus équitable envers les ménages ayant des enfants;
• la collaboration entre le gouvernement fédéral, le secteur privé et les fondations existantes pour renforcer l'action communautaire;
• un institut de santé pour les Autochtones pour aider ces collectivités à solutionner leurs problèmes de santé et à prendre les mesures qui s'imposent;
• la reconnaissance expresse des conséquences qu'ont les politiques économiques sur la santé et le tissu social du pays, et de l'aide pour les personnes qui cherchent à s'intégrer au marché du travail.

2.1 Les enfants

Le Forum recommande d'investir de façon importante dans les enfants et les familles. Nous proposons au gouvernement fédéral qu'il collabore avec les autres gouvernements pour instaurer une vaste stratégie d'aide aux revenus familiaux et de programmes pour les enfants et leur famille.

Il est urgent de s'attaquer au problème de la pauvreté chez les enfants, notamment chez les enfants autochtones. Nous croyons qu'il convient d'établir cette stratégie selon l'ordre de priorité suivant :

• Créer un programme intégré de prestations pour enfants de familles à faibles revenus. Implantée avec le concours des autres niveaux de gouvernement, la prestation intégrée devrait être établie en fonction du revenu; elle remplacerait l'actuel credit d'impôt pour enfants accordé par le gouvernement fédéral et les prestations de bien-être social qui leur sont versées par les provinces, fournissant ainsi aux familles moins favorisées un soutien unifié.
• Concevoir des programmes communautaires comprenant des visites à domicile, pour développer la résilience des enfants et pour rehausser les compétences parentales. Des programmes devraient aussi viser les femmes enceintes, et les enfants de moins de 18 mois qui sont à risque. On doit accorder une attention particulière aux femmes et aux enfants autochtones.
• Reformuler les programmes et les politiques pour assurer l'accès abordable à de meilleurs services de garde et d'éducation préscolaire. Ici encore, il faut accorder une attention particulière aux besoins des enfants autochtones. Ces programmes de soins à l'enfance devraient être accessibles à tous, les parents versant des frais à échelle variable en fonction de leur capacité de payer.
• Établir des programmes et des politiques en milieu de travail qui favorisent l'épanouissement de la famille par l'instauration de mesures telles les heures flexibles, le travail partagé, des congés de maternité prolongés, des congés de paternité, des congés sans solde, des garderies ou des services aux personnes âgées. Les gouvernements, les intervenants en santé et le secteur privé doivent ouvrir ensemble la voie à ces changements.
• Réduire les impôts des contribuables qui élèvent des enfants afin que les politiques fiscales tendent vers plus d'équité et tiennent compte des frais réels qui incombent aux familles.

Mais on ne peut se contenter d'investir dans les enfants sans adopter des mesures pour les protéger des principaux problèmes de santé. La stratégie de rentabilité à long terme de l'industrie du tabac consiste à susciter la dépendance chez les jeunes, en dépit des preuves indéniables que le tabagisme tue. Le Forum appuie vigoureusement les mesures (législatives et autres) que le gouvernement fédéral a récemment prises à ce chapitre.

2.2 L'action communautaire

La société doit reconnaître et soutenir l'effet positif que peut avoir la vie communautaire sur le capital social et l'état de santé des citoyens. Il importe de renouveler le partenariat entre les communautés, les gouvernements et le secteur privé, dont nous voyons les rôles respectifs de la façon suivante :

• Les communautés. Le contrôle et la gestion de l'action communautaire doivent se faire surtout à l'échelle locale. Les communautés sont les mieux désignées pour cibler leurs problèmes, assumer le leadership, intervenir en connaissance de cause.
• Les gouvernements. Le financement gouvernemental reste une ressource importante pour l'action communautaire, mais les instances gouvernementales pourraient en faciliter l'accès en abattant les barrières entre leurs divers services et secteurs d'activités.
• Le secteur privé. Ce dernier exige qu'on mette de l'ordre dans les finances publiques, et pareille pression a suscité des coupures dans les programmes sociaux, diminuant entre autres le soutien gouvernemental à l'action communautaire. La commandite privée est une ressource importante pour les communautés. Nous exhortons les entrepr ises, grandes et petites, à contribuer davantage à l'action communautaire en y investissant du capital et du leadership.

Nous recommandons que le gouvernement fédéral travaille de concert avec le secteur privé et les fondations existantes (par exemple, les fondations familiales, les Fondations communautaires du Canada et la Fondation Trillium, entre autres) pour créer une fondation nationale destinée à renforcer l'action communautaire. Sa mission serait de stimuler le leadership, de le souligner et de le récompenser, de même que de faire connaître et de partager les pratiques éprouvées et méritoires. L'action communautaire doit aider une communauté à atteindre ses objectifs en intervenant sur les facteurs déterminants de la santé; elle devrait promouvoir l'intégration, l'engagement et la contribution de ses membres et la bonne gestion de leurs activités.

Un certain nombre de collectivités autochtones ont pris des mesures pour aplanir leurs difficultés. Les collectivités autochtones seraient toutefois peut-être mieux desservies par des fondations pouvant rallier le nombre grandissant d'entrepreneurs autochtones et les fondations existantes (comme la Fondation canadienne des arts autochtones).

2.3 Un institut de santé pour les Autochtones

Nos propres recherches et nos discussions avec des Autochtones nous portent à recommander la création d'un institut de santé pour les Autochtones au Canada qui aiderait leurs collectivités à prendre des mesures améliorant leur santé. Priorisant, entre autres, la santé des enfants, l'institut aurait diverses fonctions :

• En gestion des maladies, trouver des approches culturellement pertinentes et adaptées au contexte de vie.
• Mener et promouvoir des recherches pour mieux répondre aux besoins des Autochtones et de leurs collectivités.
• Diffuser l'information autant à l'extérieur qu à l'intérieur des collectivités autochtones.
• Soutenir les intervenants autochtones en santé.
• Entreprendre des initiatives pour permettre aux étudiants autochtones de mieux accéder aux études supérieures dans le domaine de la santé.

2.4 L'emploi

Les politiques économiques ont d'importantes répercussions sur le tissu social et la santé publique, surtout lorsqu'elles touchent l'emploi. Nous faisons donc les recommandations suivantes :

• Tous les gouvernements doivent reconnaître que, pour améliorer la santé de la population, il faut que les taux de chômage soient au plus bas niveau possible.
• Il faut prioriser et faciliter l'accès des jeunes à l'emploi, et abattre les barrières qui le rendent peu accessible aux minorités, aux Autochtones et aux personnes souffrant d'incapacité, entre autres.
• À chaque niveau de gouvernement, toute politique économique (monétaire ou fiscale) doit être analysée dans la perspective expresse de son effet sur la santé.
• L'institut national pour la santé de la population (dont nous proposons la création dans la section suivante de ce rapport) doit rendre compte des grandes questions d'intérêt public. Il doit aussi signaler les impacts des politiques économiques, et notamment le coût socioéconomique du chômage.

2.5 Financer nos recommandations

Nous sommes conscients de l'ampleur des nouveaux investissements que susciterait l'aval de nos recommandations sur les enfants. Nous les avons donc exposées par ordre de priorité et préconisons leur instauration graduelle selon la conjoncture économique. Si nous n'avons pas fixé de montant à la prestation intégrée pour enfants ni calculé son coût total, c'est que nous en laissons le soin à ceux qui y sont plus compétents. Le Caledon Institute of Social Policy, par exemple, a estimé qu'une prestation adéquate représenterait un coût supplémentaire de 2 milliards de dollars.

Les programmes destinés aux enfants, y compris les visites à domicile et l'accès à de bons services de garde, vont exiger des fonds supplémentaires. Les interventions qui, à l'heure actuelle, comportent un volet de visites à domicile, relèvent du Programme d'action communautaire pour les enfants et du Programme canadien de nutrition prénatale. Nous recommandons que leur financement soit maintenu aux niveaux de 1996-1997 et qu'il permette d'augmenter le nombre de visites à domicile. En ce qui concerne la garde d'enfants, une approche collective s'impose : les gouvernements de tous niveaux devraient engager la participation des grandes entreprises pour combler ensemble ce besoin social jusqu'à présent négligé.

Il existe de nombreuses façons de réduire l'impôt des contribuables qui ont des enfants; les crédits d'impôt et les paiements directs n'en sont que deux exemples. Nous soutiendrons la méthode qui sera la mieux adaptée au contexte canadien et la moins coûteuse à gérer.

Pour renforcer l'action communautaire, les gouvernements doivent maintenir au niveau actuel les dépenses qu'ils engagent déjà dans le développement communautaire, mais ils auront à coordonner leurs activités. La fondation nationale que nous proposons exigerait des capitaux de lancement de cinq millions de dollars de la part du gouvernement fédéral, et le secteur privé devrait, à tout le moins, en fournir autant. Un financement comparable conviendrait à une initiative autochtone du même genre.

À notre avis, l'institut de santé pour les Autochtones n'exige pas de nouvelles injections de fonds. L'essentiel de ses fonds devrait provenir d'une réorientation des dépenses nationales de Santé Canada à leur niveau actuel. L'institut aura, lui, à chercher du soutien et des ententes de partenariat auprès des entreprises privées, des organismes non gouvernementaux, des fondations et des organismes qui financent la recherche.

3. Se servir d'une meilleure information pour prendre de meilleures décisions

Les décisions individuelles et collectives touchant la santé, les soins et le système de soins ont sur nous tous d'importantes répercussions. Le fait d'améliorer les processus de prise de décisions améliorera ces dernières, et donc leurs conséquences.

Le Forum a conclu qu'un des objectifs primordiaux du domaine de la santé est de fonder instamment ses activités sur des données probantes, de sorte que toute décision prise par les dispensateurs de soins, les gestionnaires, les gouvernants, les patients ou le public soit solidement appuyée par des renseignements pertinents et pondérés, d'une qualité maximale. Pour y arriver, il faut se pencher sur la technologie de l'information et mettre en place les ressources nécessaires. Nous recommandons que les mesures suivantes soient prises de toute urgence :

• le ministre fédéral de la Santé doit assumer le leadership dans ce mouvement vers un système fondé sur des données probantes;
• il faut mettre sur pied un système d'information national sur la santé pour faciliter les décisions dans le domaine clinique, dans les services de santé et dans les politiques, et soutenir les patients et le public dans leurs choix;
• un programme complet de recherche doit être élaboré pour combler les lacunes au savoir et créer les outils de cueillette, d'analyse, d'interprétation et de diffusion de l'information afin d'alimenter ce nouveau système des données les plus probantes possibles.

3.1 Le leadership

Pour que le système de santé repose sur des données probantes, il faudra de la volonté politique, des chefs de file et des défenseurs de la cause.

Nous invitons donc le ministre fédéral de la Santé à se faire le champion d'un tel système et de l'infrastructure informative nationale qui le sous-tendra. Ce rôle actif demande la collaboration des ministres provinciaux et territoriaux de la Santé ainsi que d'autres ministres fédéraux.

3.2 Un système national d'information sur la santé

À notre avis, le Groupe de travail national sur l'information en matière de santé (1991) a déjà présenté des objectifs exhaustifs et une vision articulée du système d'information dont ce pays aurait besoin. Si de nombreux objectifs du Groupe de travail ont été atteints, certaines des mesures qu'il proposait pour rehausser l'imputabilité publique, elles, n'ont pas été implantées. Nous formulons donc les recommandations suivantes :

• Il faudra créer un réseau national de données sur la santé, qui relierait entre eux un organisme central et des organismes dans les provinces et territoires. Pour ce faire, les ministres de la Santé doivent s'assurer que l'on aborde les enjeux (tels la confidentialité des renseignements, la sécurité et la protection de la vie privée), les normes (techniques et opérationnelles), et le financement de la recherche et du développement. Ils doivent aussi convenir d'un plan national de conception et d'implantation de ce réseau.
• Les organismes provinciaux et territoriaux devront être mandatés pour monter et mettre à jour un ensemble uniformisé de données longitudinales sur l'état de santé de la population et la performance du système de santé; ils verront à promouvoir et à faire avancer le dossier de la santé.
• Un «Institut national pour la santé de la population» doit être fondé le plus tôt possible. Il aura comme mandat de regrouper et d'analyser les données, et d'établir les normes et les définitions pour ces dernières. Il agira comme organisme-ressource dans l'élaboration et l'évaluation des politiques. En outre, il émettra des rapports publics sur l'état de santé général de la population, sur le rendement du système de soins, sur les tendances nationales (en les comparant à l'échelle provinciale et internationale) et sur les principales questions d'intérêt public.
• Les organismes qui formeront le réseau doivent avoir une gestion et un financement bien équilibrés de façon à assurer leur crédibilité, leur stabilité, leur indépendance et leur longévité. La structure de l'organisme central devrait prévoir la participation des provinces et des territoires ainsi que celle des milieux universitaires.
• Pour fonder cet institut national, on devra instamment étudier le mandat, l'organisation et le financement des organismes actuels (et particulièrement ceux de l'Institut canadien d'information sur la santé), pour voir si l'un d'eux pourrait s'acquitter efficacement des nouvelles responsabilités, à défaut de quoi il faudra créer un nouvel organisme. On verra à procéder, le cas échéant, à pareille analyse dans les provinces et les territoires.

3.3 Un programme de recherche pour l'information sur la santé

Le Forum recommande la création d'un programme de recherche exhaustif afin de parfaire les connaissances actuelles et de doter le réseau d'information d'un contenu de qualité. On devra prendre, à cette fin, les mesures suivantes :

• Dresser un aperçu stratégique de l'état actuel des connaissances : déterminer celles qui sont acquises, celles qui font défaut et celles qu'il faut acquérir pour une gestion efficace et efficiente de la santé et des soins. Il s'agit de cibler les domaines déficitaires en fait de recherche, d'analyse et d'interprétation -- comme celui des déterminants non médicaux, des écarts entre les sexes dans l'état de santé, des problèmes de santé propres aux femmes, de la santé des Autochtones et des médecines douces ou complémentaires, pour citer quelques exemples.
• Exploiter les données de recherche dont on dispose à l'état brut et trouver les meilleurs moyens de les analyser, de les synthétiser, de les interpréter et de les convertir en connaissances utiles.
• Établir les besoins en dotation et perfectionnement de ressources humaines.
• Dans le financement de la recherche, déplacer les priorités pour atteindre un équilibre entre les déterminants non médicaux de la santé et les sciences fondamentales et cliniques. On devrait donner préséance au soutien financier des chercheurs de carrière et viser un meilleur équilibre entre les projets provenant des chercheurs et ceux qui sont liés aux objectifs stratégiques. À cette fin, nous recommandons d'injecter au départ cinq millions de dollars dans un fonds annuel, créé et administré par le Conseil de recherches en sciences humaines. La recherche devra prioriser les effets des grands déterminants tels le sexe et la culture, les résultats des interventions pratiquées et, surtout, l'évaluation de ces résultats.

3.4 Financer nos recommandations

Pour créer un réseau national de données sur la santé de la population, le gouvernement devra consentir des fonds. Si l'on décide que l'Institut canadien d'information sur la santé est l'organisme national le plus apte à remplir le mandat du nouvel «Institut national pour la santé de la population», il faudra en réviser le financement et le fonctionnement. Quelle que soit la formule organisationnelle retenue pour l'organisme central, ces fonctions nécessiteraient environ 15 millions de dollars par année. En outre, il faut prévoir des crédits gouvernementaux pour les organismes provinciaux et territoriaux, qui, d'après les modèles courants, exigent un financement annuel pouvant varier de 1 à 3 millions de dollars selon les fonctions qu'on leur confie. Les besoins conjugués de tous les organismes du réseau pourraient atteindre 25 millions de dollars par année.

Le fait de combler les lacunes en information probante entraînera, lui aussi, un besoin de financement accru pour la recherche. Sans en préciser le coût global, nous savons que le gouvernement devra soutenir la recherche par le truchement des organismes subventionnaires actuels et celui du nouveau Fonds de recherche sur les services de santé. Au départ, le gouvernement fédéral devra prévoir des crédits supplémentaires de cinq millions de dollars par année pour accorder l'attention voulue aux déterminants non médicaux de la santé sur lesquels la recherche fondamentale et clinique a pris une certaine ascendance.

Mobiliser nos ressources pour mieux progresser

Le Forum le reconnaît : son programme peut paraître ambitieux, tant dans les mesures préconisées que dans l'investissement qu'elles demandent. Nous sommes à une époque, il est vrai, où tous les gouvernements s'efforcent de réduire leur dette et leur déficit, bataille qu'ils sont loin d'avoir remportée. Mais si nos recommandations exigent qu'on se mette immédiatement à l'action, certaines mesures peuvent être prises petit à petit, en fonction du contexte économique. En fait, bon nombre de nos recommandations ne demandent qu'une redistribution du financement, ou, en d'autres termes, qu'on retire des dépenses d'un poste budgétaire pour les insérer ailleurs. Et quand, dans certains cas, nous avons recommandé des initiatives coûteuses, c'est qu'il deviendrait bien plus onéreux, à la longue, de ne rien faire ou d'en faire trop peu. Aussi, compte tenu des sommes que les Canadiens et les Canadiennes paient déjà pour leurs soins de santé en taxes, impôts et déboursés personnels, nos recommandations ne seront pas aussi coûteuses qu'elles le paraissent.

Un programme aussi ambitieux que celui-ci demande qu'on passe à l'action, mais les gouvernements ne sont pas les seuls en cause. Comme le Forum a été créé par le gouvernement fédéral, nous nous sommes souvent demandé s'il ne fallait pas nous restreindre aux seules mesures qui lui incombaient. Mais plus nous entendions les citoyens de ce pays, plus il devenait clair qu'ils en seraient déçus. Tout d'abord, la majorité des gens ignorent ou ne veulent pas savoir de quel gouvernement relève telle ou telle responsabilité. De toute évidence, ils en ont assez qu'on se renvoie la balle et veulent que chacun y mette du sien pour que les choses avancent. Ensuite, le «système» est composé de personnes qui reconnaissent leur interdépendance et sont manifestement prêtes à collaborer. Pour formuler nos recommandations, nous avons donc dépassé les contraintes des champs respectifs de compétences. Nous avons attribué certaines manoeuvres de départ à des groupes précis pour éviter qu'on attende que quelqu'un, quelque part, en prenne l'initiative. Mais ceux qui déclenchent l'action ne doivent pas rester les seuls à la poursuivre : dans la plupart des domaines, nous insistons sur le partenariat et la collaboration.

Le gouvernement fédéral a un rôle crucial, celui de soutenir le système national à titre de législateur (par la Loi canadienne sur la santé) et de consentir des transferts stables et prévisibles aux provinces et aux territoires. Il doit aussi protéger la santé des citoyens des dangers tels les maladies infectieuses, les polluants environnementaux, les aliments impropres à la consommation et les médicaments nocifs. Il lui incombe de créer une culture où les décisions se fondent sur des données probantes, ce qui lui demandera d'agir sur l'information acquise et de faire générer de nouvelles connaissances. Mais plusieurs de nos recommandations, lorsqu'elles touchent l'enfance, l'emploi, l'action communautaire et l'intégration des services de santé, exigent le partenariat avec les gouvernements provinciaux et territoriaux.

Ce sont ces gouvernements qui, bien entendu, veillent à la santé publique, à l'organisation et à la prestation des soins et des services, aux activités professionnelles et aux relations de travail. Ils assument la responsabilité politique de leurs décisions en matière de santé, tout comme ils sont imputables de l'effet qu'ont sur la santé les mesures économiques, l'environnement physique et l'environnement social qu'ils ont instaurés. La plupart de nos propositions sur les soins de santé exigent, à coup sûr, une intervention de la part des provinces et des territoires. Ce qui n'exclut pas la nécessité du partenariat ni, le cas échéant, du financement fédéral. Là où les autorités régionales de la santé assument des pouvoirs qu'avaient naguère les provinces et les territoires, on les sommera, elles aussi, d'intervenir en faveur de nos recommandations.

Les dispensateurs des services de santé sont souvent perçus à la fois comme adjuvants et comme freins au changement. Nos recommandations auront, sans aucun doute, un impact sensible sur les ressources humaines et leurs compétences, de même que sur le nombre et la composition des effectifs et des institutions. Nous nous attendons des professionnels de la santé qu'ils modifient profondément leur conception de l'éducation, de la recherche et des soins. Nous exhortons les associations professionnelles, les organismes de réglementation professionnelle et les institutions d'enseignement à collaborer avec les gouvernements, leurs membres et le public en vue de faire avancer les orientations que nous proposons.

Nous avons souvent souligné l'importance du bénévolat et de l'entreprise privée. Les bénévoles et leurs organismes contribuent à l'action communautaire, offrent des services à la communauté et facilitent le changement dans l'intérêt de leurs membres. La force vive du bénévolat est cruciale pour l'action communautaire. Quant à l'entreprise, elle doit renouveler son engagement envers les communautés où elle évolue. Nous croyons que le partenariat a plus de vigueur que l'initiative individuelle et peut, quand il est efficace, jumeler l'intérêt public et les aspirations commerciales.

Les chercheurs reconnaîtront que nos travaux préconisent un vaste programme de recherche pour produire des données probantes, diffuser celles qui existent et évaluer leur effet sur la prise de décisions. Les domaines d'étude proposés sont autant la santé globale et les interventions non médicales que les soins de santé et les interventions médicales.

Le mot de la fin s'adresse aux citoyens, car ils ont tous le droit et le devoir de veiller à leur santé personnelle et de prendre part aux décisions qui la gouvernent. Tous ne peuvent participer dans la même mesure et il se lève souvent des obstacles à la communication. Mais certaines de nos recommandations visent à abattre ces barrières et à susciter plus d'engagement dans le public. Nous espérons qu'on entende bien ces propositions, et qu'on en saisisse l'occasion. La santé et la démocratie sont interdépendantes. L'une ne peut être améliorée aux dépens de l'autre.

Conclusion

Les générations précédentes nous ont laissé en héritage un système de soins de santé qui a nécessité, pour le bâtir, quatre décennies de labeur. Il ne fait aucun doute que cet héritage a énormément de valeur aux yeux de la population. Autre aspect important, l'amélioration de notre environnement socio-économique, de même que les progrès technologiques, ont permis de réaliser des gains spectaculaires pour ce qui est de la santé en général et de l'espérance de vie. Or, cet héritage est menacé. Aussi nous faut-il agir dès maintenant et trouver de nouvelles façons, plus judicieuses encore, d'investir dans les soins et la santé. Agir maintenant, c'est faire fructifier notre héritage.

Remerciements

Le Forum national sur la santé a une dette immense envers les centaines de personnes qui ont bien voulu témoigner de leur expérience, en venant nous rencontrer ou en nous envoyant des lettres et des mémoires. Elles ont toute notre reconnaissance. Nous exprimons aussi nos plus sincères remerciements au personnel du Secrétariat pour sa compétence, son dévouement, son dynamisme et son enthousiasme. Sa collaboration a été cruciale. Nous remercions en outre les collaborateurs du ministre de la Santé, le personnel de Santé Canada, les représentants du cabinet du Premier ministre, le bureau du Conseil privé et les observateurs provinciaux qui ont pris part à nos délibérations en nous prodiguant leur soutien et leurs conseils. Merci, enfin, à toutes les personnes qui, lors de nos travaux ou de nos déplacements, nous ont aidés dans nos consultations et nos communications et dans l'interprétation de nos résultats.

Le secrétariat

Directrice exécutive
Marie E. Fortier

Joyce Adubofuor
Lori Alma
Rachel Bénard
Kathy Bunka
Barbara Campbell
Marlene Campeau
Carmen Connolly
Lise Corbett
John Dossetor
Kayla Estrin
Rhonda Ferderber
Annie Gauvin
Patricia Giesler
Sylvie Guilbault
Janice Hopkins
Lucie Lacombe
Johanne LeBel
Elizabeth Lynam
Krista Locke
John Marriott
Maryse Pesant
Judith Saint-Pierre
Marcel Saulnier
Liliane Sauvé
Linda St-Amour
Nancy Swainson
Catherine Swift
Josée Villeneuve
Tim Weir
Lynn Westaff