Chapitre 6 : Diagnostic du paludisme : Recommandations canadienne pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria)

Une déclaration d’un comité consultatif (DCC) du
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Mis à jour en 2017

Table des matières

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et sanitaire concernant les maladies infectieuses tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’ASPC reconnaît que les recommandations et les conseils formulés dans cette déclaration reposent sur les meilleures pratiques médicales et connaissances scientifiques actuellement accessibles et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l’innocuité et l’efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Contexte

Le paludisme à Plasmodium falciparum peut entraîner rapidement la mort, en particulier chez un hôte non immun. C’est le diagnostic le plus urgent à confirmer ou à exclure chez le voyageur qui présente une fièvre à son retour d’un voyage dans une région impaludée. Bien que d’autres signes et symptômes puissent se manifester chez des patients atteints de paludisme, ils ne sont ni sensibles ni spécifiques. Par exemple, la fièvre est souvent non cyclique, et la splénomégalie est rarement présente en début d’évolution du paludisme à P. falciparumRéférence 1. Par conséquent, une évaluation clinique, même effectuée par des experts, peut ne pas confirmer ou écarter de façon fiable un diagnostic de paludismeRéférence 2.

La vaste majorité des cas de paludisme liés aux voyages diagnostiqués dans des pays où le paludisme n’est pas endémique se déclarent plusieurs mois après le retour des voyageurs d’une région impaludéeRéférence 3. Cependant, certains cas, y compris les cas de P. falciparum, se déclareront après une période plus longue, parfois six mois ou plus après l’exposition. Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) recommande donc que les voyageurs qui tombent malades et ont une fièvre inexpliquée dans l’année suivant leur retour (qu’une prophylaxie antipaludéenne ait été prescrite ou non, ou suivie ou non) consultent immédiatement un médecin et l’informent de leurs antécédents de voyage. Il faut être particulièrement attentif aux fièvres qui se déclarent dans les trois mois suivant le retour d’un voyage, car plus de 90 % des maladies liées au paludisme à P. falciparum surviennent au cours de cette période.

Les fournisseurs de soins de santé devraient en informer les voyageurs lors de l’évaluation effectuée avant un voyage et les médecins devraient inclure un recueil des antécédents de voyage dans l’évaluation des patients qui présentent une fièvre.

Méthodologie

Le présent chapitre a été élaboré par un groupe de travail composé de bénévoles du CCMTMV. Le groupe de travail, avec l’aide du secrétariat, était responsable de l’évaluation de la documentation disponible, de la synthèse et de l’analyse des données probantes ainsi que de la rédaction des recommandations préliminaires et du chapitre. La version définitive du chapitre a été approuvée par tous les membres du CCMTMV.

Les recommandations n’ont pas été élaborées à l’aide de la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Cette décision, motivée par les directives contenues dans la Déclaration du CCMTMV quant au Processus fondée sur les preuves pour l’élaboration de lignes directrices et de recommandations liées à la médecine de voyage et à la médecine tropicaleRéférence 4, repose sur plusieurs considérations. La plupart des recommandations formulées dans le présent chapitre appartiennent à la catégorie des « bonnes pratiques », en ce sens qu’il n’y a pas de solution de rechange raisonnable (p. ex. un test de dépistage du paludisme devrait être effectué chez un voyageur fiévreux de retour d’une région endémique). Dans certains cas, des recommandations sont formulées sans évaluation GRADE, car elles présentent des avantages importants, avec des effets nocifs potentiels minimes pour le participant (p. ex. l’utilisation de tests diagnostiques rapides lorsque les frottis de paludisme ne sont pas disponibles rapidement). Enfin, on a jugé que l’utilisation d’une approche GRADE pour comparer les différentes modalités de diagnostic nécessitait probablement d’importantes ressources sans toutefois avoir une grande influence sur la nature des recommandations. Par conséquent, les recommandations formulées dans le présent chapitre sont fondées sur l’analyse et la synthèse des données probantes disponibles, combinées à l’opinion d’experts.

Microscopie

Pour confirmer ou exclure un diagnostic de paludisme, un échantillon de sang doit être analysé. Le test standard consiste en un examen microscopique de frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse). Il faut beaucoup de formation et d’expérience pour bien analyser les frottis sanguins, notamment pour interpréter les gouttes épaisses et identifier l’espèce de parasites. L’absence de personnel expérimenté peut limiter l’exactitude du diagnostic du paludisme dans les laboratoires au CanadaRéférence 5, alors que le diagnostic dans des pays à faible revenu est souvent entravé par des problèmes liés à la qualité du microscope ou des colorations ainsi qu’à la supervision et au contrôle de qualité dans le laboratoireRéférence 6. Par exemple, le diagnostic de paludisme établi après l’analyse de frottis sanguins dans des cliniques locales en Afrique subsaharienne n’a pu être confirmé que chez 25 % des cas diagnostiqués parmi des membres d’un Corps des volontaires de la paix des États-UnisRéférence 7.

Si l’on soupçonne un cas de paludisme, un laboratoire canadien devrait être en mesure de confirmer la présence du parasite et, dans la plupart des cas, de déterminer l’espèce en cause, moins de 1 à 2 heures après la réception d’un échantillon sanguinRéférence 5. Dans de rares cas, lorsque la parasitémie est faible, un frottis initial peut être faussement négatif. Par conséquent, un ou deux frottis supplémentaires peuvent être requis toutes les 12 à 24 heures pour confirmer ou écarter le diagnostic, à moins qu’un autre diagnostic puisse être établi avec certitude. Il est important de répéter les frottis à intervalles réguliers. Il n’y a aucun avantage à tenter de planifier le prélèvement d’échantillons sanguins en fonction du cycle de la fièvre, et cela pourrait retarder le diagnosticRéférence 8.

Un des éléments essentiels de l’interprétation d’un frottis pour la détection du paludisme est l’identification de l’espèce du parasite. Il est essentiel de bien identifier l’espèce afin de choisir le traitement adéquat, et de prendre des décisions, notamment en ce qui concerne l’hospitalisation. Le dosage de la parasitémie de P. falciparum est également important pour aider à déterminer si un traitement parentéral ou une admission à l’unité de soins intensifs sont nécessaires. De plus, il est important pour surveiller la réponse du patient au traitement.

Tests diagnostiques rapides

Les tests diagnostiques rapides (TDR) ne font pas appel à la microscopie ni à des techniques spécialisées de laboratoire et peuvent jouer un rôle d’appoint utile dans le diagnostic du paludismeRéférence 9. Santé Canada a homologué divers TDR qui peuvent être utilisés au Canada et passés en revue dans la Liste des instruments médicaux homologuésRéférence 10. Les TDR sont des méthodes immunochromatographiques qui utilisent des anticorps monoclonaux pour capturer les antigènes des plasmodies dans un échantillon du patient, produisant un changement de couleur visible. Tous les tests comportent une bande témoin positive qui devient visible lorsque l’échantillon migre le long de la bandelette. L’absence d’une bande témoin indique que le test n’est pas valide, mais la présence d’une bande témoin visible n’est pas un gage de fiabilitéRéférence 11.

Les TDR utilisent de petites quantités de sang (de 2 à 50 μL) et peuvent être effectués sur des prélèvements par ponction digitale ou sur du sang ou du plasma traité à l’anticoagulant. Les cibles actuelles des TDR sont la protéine 2 riche en histidine de P. falciparum (PfHRP-2) ou des enzymes de la voie glycolytique du parasite, par exemple la lactate déshydrogénase spécifique du parasite (pLDH) ou l’aldolase de Plasmodium (également appelé antigène pan-spécifique du paludisme). Les tests basés sur la lactate déshydrogénase permettent de détecter toutes les espèces de plasmodies ou peuvent être propres au P. falciparum ou au P. vivax. Les tests basés sur l’aldolase sont pan-spécifiques et ne peuvent pas faire la distinction entre les types de paludisme.

L’Organisation mondiale de la Santé recense 96 tests différents qui peuvent être classés en sept types différentsRéférence 12. On peut utiliser des combinaisons d’antigènes cibles pour détecter l’infection à P. falciparum, à P. vivax, l’infection mixte à P. falciparum et à P. vivax ou l’infection mixte à P. falciparum et à d’autres espècesRéférence 13. Pour le moment, on ne dispose pas de tests spécifiques pour P. malariae et P. ovaleRéférence 14, Référence 15. Des études récentes ont révélé que le parasite P. knowlesi possède une PfHRP-2 et une pLDH. Par conséquent, les tests peuvent déclarer faussement la présence de P. falciparum ou de P. vivaxRéférence 16, Référence 17. La sensibilité de la plupart de ces tests de P. falciparum est plus ou moins comparable à la microscopie, même s’ils ne sont pas aussi sensibles que les frottis effectués par les experts en microscopie. Il est aussi important de comprendre qu’en raison d’un manque de sensibilité pour l’ensemble des espèces autres que P. falciparum, l’obtention d’un TDR négatif n’exclut pas le paludismeRéférence 18.

Au Canada, les TDR ne sont approuvés qu’aux fins d’utilisation dans les laboratoires agréés. Même si certains TDR avaient été mis au point au départ pour que les voyageurs qui n’auraient pas accès à un diagnostic efficace du paludisme puissent les utiliser en voyage, leur fiabilité dans un tel contexte s’est cependant avérée sous optimale. Des proportions importantes de voyageurs sont incapables de terminer le protocole du test ou d’interpréter correctementRéférence 19, Référence 20 les résultats et les taux de résultats faussement négatifs sont inacceptablesRéférence 21. Dans certains cas, les expatriés peuvent faire partie d’une communauté assez stable, de sorte que des membres clés pourraient recevoir une formation adéquate sur l’utilisation des TDR et l’administration d’un auto-traitement. Il faut user de prudence parce qu’il existe peu de données provenant d’études contrôlées sur l’utilisation des TDR dans les populations d’expatriés ou de voyageurs qui séjournent longtemps à l’étranger. L’évaluation d’un programme de prévention du paludisme pour les expatriés dans les régions impaludées, qui comprenait des TDR et un traitement de réserve, a révélé que 15 % des participants éprouvaient des difficultés à effectuer des TDR et que 22 % avaient recours à un traitement de réserve, malgré l’obtention d’un TDR négatifRéférence 22. Cependant, lorsque ces tests sont utilisés par des employés de laboratoire formés, ils peuvent permettre un diagnostic rapide du paludisme en attendant la réalisation de tests de confirmation par microscopie ou amplification par la polymérase (PCR)Référence 9.

En général, les TDR sont le plus efficaces pour détecter le P. falciparum, les taux de sensibilité variant entre 88 % et 100 % et les taux de spécificité entre 92 % et 95 %Référence 23. Une méta-analyse récente a déterminé que les TDR basés sur la PfHRP-2 avaient un taux de sensibilité plus élevé, mais un taux de spécificité plus faible dans le cadre de l’évaluation de P. falciparum dans les régions très endémiques par rapport à ceux basés sur la pLDH (95 % et 95,2 % par rapport à 93,2 % et 98,5 %)Référence 15. Une méta-analyse précédente des TDR chez les voyageurs qui reviennent au pays a montré que les tests basés sur la PfHRP-2 étaient plus précis que ceux basés sur la pLDHRéférence 9. À des densités parasitaires inférieures à 100/μL, la sensibilité diminue, les taux tombant à moins de 70 % à des densités de moins de 50/μLRéférence 24. La sensibilité pour la détection du paludisme à P. vivax est inférieure à celle du paludisme à P. falciparumRéférence 19, Référence 25. On dispose de données limitées pour le paludisme à P. vivax, mais le seuil de détection satisfaisante de la parasitémie peut être plus élevé (> 1 000 parasites/μL)Référence 26. Les tests rapides ont seulement été positifs dans environ 15 % des patients infectés par P. knowlesi ayant subi un TDR, et la sensibilité des TDR pour P. vivax, P. malariae et P. ovale dans les régions non endémiques est toujours inférieure à 85 %Référence 18.

Les TDR ne sont pas des outils recommandés pour évaluer la réponse au traitement antipaludique. La PfHRP-2 persiste longtemps après la clairance sanguine à l’aide d’un traitement des parasites au stade asexué (c.-à-d. les stades pertinents d’un point de vue clinique), les taux de positivité s’élevant à 68 % après 7 jours et à 27 % après 28 jours de traitementRéférence 24. Les tests de détection de l’aldolase du parasite demeurent également positifs après la clairance des parasites au stade asexué et peuvent rester positifs encore plus longtemps que les tests basés sur la Pf HRP-2. En plus de ralentir l’élimination de l’antigène du parasite menant à des résultats faux positifs au TDR, la parasitémie isolée au stade sexué (c.-à-d. gamétocytémie sexuelle), qui n’est pas pertinente sur le plan clinique et qui peut être observée à la suite d’un traitement réussi du paludisme, peut également entraîner un résultat positif au TDRRéférence 27. Les TDR ont l’avantage d’être simples à utiliser, ils ne requièrent aucun équipement et peuvent être effectués par des employés de laboratoire qui n’ont pas reçu de formation sur la détection microscopique des plasmodies. Cependant, les résultats peuvent être inexacts si les instructions ne sont pas suivies scrupuleusement. Les résultats doivent être lus dans les délais précisés par le fabricant, car les lignées testées peuvent devenir positives après ce délai même s’il n’y a pas de parasitémie. La chaleur et l’humidité peuvent endommager les tests; les emballages des tests doivent donc être entreposés conformément aux indications et être ouverts juste avant leur utilisation.

La présence d’autoanticorps, tels que le facteur rhumatoïde, les anticorps hétérophiles et les anticorps anti-souris, peut donner des résultats faussement positifs dans certaines trousses de dépistage. La probabilité d’un faux positif en présence du facteur rhumatoïde varie selon l’anticorps testé. D’autres infections pouvant causer de la fièvre chez un voyageur de retour au pays, telles que la dengue, la trypanosomiase africaine, la toxoplasmose et la tuberculose, qui peuvent entraîner de faux résultats positifs aux TDRRéférence 18. Chez les patients qui présentent une forte parasitémie, on signale à l’occasion des résultats négatifs aux TDR, qui sont probablement dus au phénomène de « zone », phénomène où un excédent de l’antigène masque l’anticorps testéRéférence 9, Référence 19. En outre, on observe des déclarations de faux résultats négatifs de P. falciparum dans différentes régions géographiques attribuables aux souches qui présentent une déficience du gène HRP-2Référence 28, Référence 29, Référence 30, Référence 31, Référence 32.

Une réaction croisée peut parfois survenir entre des espèces. Par exemple, les tests basés sur l’aldolase ou la pLDH comportant des bandes pour P. falciparum et d’autres plasmodies peuvent donner une réaction positive sur les deux bandes alors que seulement une infection à P. falciparum est présente, ce qui complique le diagnostic exact des infections mixtesRéférence 23. Une variation géographique dans les colorations de P. falciparum peut également influer sur la sensibilité des testsRéférence 33.

Réaction de polymérisation en chaîne

Bien qu’elle ne soit pas pratique pour le traitement immédiat du patient parce qu’elle est rarement disponible, la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) est de plus en plus reconnue comme l’étalon de référence à cause de sa grande sensibilité et de sa grande spécificité pour identifier l’espèce (voir le tableau 6.1). Son utilisation ne cesse de croître pour le contrôle de la qualité. Les techniques de PCR (p. ex. PCR en temps réel) qui fournissent des résultats plus rapidement deviendront probablement plus accessibles dans un avenir procheRéférence 34, Référence 35, Référence 36.

Tableau 6.1 : Comparaison des tests pour le diagnostic du paludisme
Seuil approximatif de densité parasitaire
par μL (%)
Identification de l’espèce Accessibilité Détection de la résistance
Abréviations : PCR = réaction de polymérisation en chaîne; TDR = test diagnostique rapide.
Microscopie – gouttes épaisses 50 (0,001) Passable Limitée Non
Microscopie – étalements minces > 100 (0,002) Bonne Limitée Non
TDR > 100 (0,002) +/- (limitée) Bonne Non
PCR 5 (0,0001) Bonne Médiocre Oui

6.2 : Recommandations relatives au dépistage du paludisme

  • Tout cas soupçonné de paludisme doit être considéré comme une urgence médicaleRéférence 5, Référence 37, Référence 38, Référence 39.
  • On devrait conseiller aux voyageurs qui se rendent dans des régions impaludées de consulter un médecin et de subir des épreuves de laboratoire le plus tôt possible (toujours dans les 24 heures suivant l’apparition d’une fièvre inexpliquée), à tout moment, à la fois pendant leur voyage et au cours de la première année suivant leur retour au pays. Les voyageurs devraient toujours indiquer à leur fournisseur de soins de santé les pays qu’ils ont visitésRéférence 5.
  • On devrait soupçonner le paludisme chez tout patient qui revient d’une région impaludée et qui présente ou a présenté une fièvreRéférence 2.
  • Un échantillon de sang devrait être transmis immédiatement pour un examen de détection du paludisme si l’on soupçonne le paludisme. Si personne de compétent ne peut lire les frottis, on devrait avoir recours à un TDR pour le diagnostic et transmettre rapidement un échantillon de sang à un laboratoire de référence. Le résultat du TDR ou du frottis sanguin initial devrait être disponible dans les deux heures suivant le prélèvement de sang.
  • Si les résultats ne sont pas disponibles dans un délai de deux heures, le clinicien doit envisager sérieusement un traitement antipaludéen empirique en attendant les résultatsRéférence 9.
  • Si les frottis initiaux sont négatifs et qu’aucun autre diagnostic n’est établi, deux autres frottis devraient être prélevés et examinés à intervalles de 12 ou de 24 heuresRéférence 40.
  • Avant de déclarer les frottis négatifs pour le paludisme, une personne ayant de l’expérience dans l’analyse des frottis devrait examiner un étalement mince au microscope avec de l’huile à immersion pendant 15 à 20 minutes (200 à 300 champs avec objectif à immersion grossissant 100 fois) de même qu’une goutte épaisse pendant 5 à 10 minutes (200 à 300 champs avec objectif à immersion grossissant 100 fois)Référence 41, Référence 42
  • Un laboratoire devrait interpréter les frottis sanguins comme étant positifs ou négatifs dans l’heure où les deux heures qui suivent la réception de l’échantillon de sang et devrait identifier l’espèce immédiatement, dans la mesure du possible, ou dans un délai de 12 heures. La quantification de P. falciparum doit également être disponible rapidementRéférence 40, Référence 41. Une parasitémie supérieure à 1 % est rare dans les cas de paludisme à parasite autre que P. falciparum, et si l’on soupçonne une parasitémie de cet ordre après examen du frottis, on devrait effectuer une numération officielle et aviser le clinicien.
  • Les TDR devraient être offerts dans chaque laboratoire clinique au Canada qui pourrait recevoir des échantillons aux fins de diagnostic du paludisme. Les TDR devraient être offerts comme dépistage de première intention, à moins que les résultats de la microscopie de haute qualité pour le paludisme puissent être obtenus dans les deux heures suivant la réception des échantillonsRéférence 5.
  • Les résultats des TDR (tant positifs que négatifs) doivent être vérifiés par microscopie spécialisée ou PCR pour déterminer l’ampleur de la parasitémie et identifier l’espèce. La parasitémie est importante pour la prise en charge clinique des infections à P. falciparum et à P. knowlesi. Certains laboratoires pourraient trouver plus rapide de signaler la parasitémie pour l’ensemble des échantillons, plutôt que d’attendre la confirmation de l’espèceRéférence 43, Référence 44.
  • Les TDR ne devraient pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitementRéférence 45, Référence 46.
  • Les TDR ne devraient pas être systématiquement recommandés aux voyageursRéférence 5, Référence 47, Référence 48.

Abréviations : PCR = réaction de polymérisation en chaîne; TDR = test diagnostique rapide.

Remerciements

Le présent chapitre a été rédigé par : M. Libman (responsable) et A. Boggild, et a été approuvée par le CCMTMV.

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