Chapitre 7 - Traitement du paludisme : Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria)

Mise à jour en 2019

Nouveautés

  • Modification de la posologie recommandée pour la primaquine, qui passe à 30 mg base (52,6 mg sel), quelle que soit la région géographique où le paludisme a été contracté.
  • Précisions sur l’hyperparasitémie pour le paludisme grave ou compliqué
  • Précisions sur la polythérapie de suivi pour le paludisme à P. falciparum grave 
  • Correction des doses de quinine
  • Références mises à jour, le cas échéant

Chapitre 7 : Traitement du paludisme

Table des matières

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l’Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l’innocuité et l’efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Contexte

Plusieurs médicaments peuvent être utilisés pour traiter les patients qui ont reçu un diagnostic de paludisme. De nombreuses considérations influencent la sélection de l’approche appropriée, en commençant par l’identification de l’espèce et la gravité de l’infection. Le présent chapitre présente les conseils et les recommandations du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) sur le traitement et la prise en charge appropriés du paludisme.

Méthodologie

Le présent chapitre des lignes directrices du CCMTMV en matière de paludisme a été élaboré par un groupe de travail composé de bénévoles du CCMTMV. Les critères présentés dans la déclaration du CCMTMV quant au Processus fondé sur les preuves pour l’élaboration de lignes directrices et de recommandations liées à la médecine de voyage et à la médecine tropicaleNote de bas de page 1 ont été utilisés afin de déterminer si une méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) devait être utilisée pour le présent chapitre. L’approche GRADE n’a pas été utilisée dans ce chapitre. Les conseils sont fondés sur un examen narratif de la documentation pertinente et sur l’opinion d’experts. Le groupe de travail, avec l’aide du secrétariat, était chargé d’évaluer la documentation disponible pour y relever les plus récentes données probantes pertinentes, de faire la synthèse et l’analyse des données probantes, de formuler des recommandations préliminaires et de rédiger le présent chapitre. Les présentes lignes directrices suivantes intègrent des données probantes tirées des plus récentes Lignes directrices de l’OMS sur le traitement du paludisme, qui ont été élaborées en employant la méthode GRADENote de bas de page 2. Les tableaux 7.1 et 7.2 présentent le résumé des recommandations en matière d’interventions formulées à partir des données probantes recueillies et des opinions d’experts.

Introduction

On entend par paludisme non compliqué ou simple un paludisme symptomatique qui ne s’accompagne d’aucun signe de maladie grave ou de dysfonctionnement d’organes vitaux. Le traitement du paludisme non compliqué vise à guérir l’infection. Cet objectif est important, car le traitement préviendra, dans les cas d’infection à Plasmodium falciparum, la progression vers la maladie grave. Lorsqu’on choisit des régimes thérapeutiques, la tolérabilité du médicament, les effets indésirables des médicaments et la rapidité de la réponse thérapeutique sont des points importants à considérer.

Le paludisme est dit grave ou compliqué lorsque la maladie symptomatique s’accompagne :

1) d’hyperparasitémie

  1. ≥ 2 % chez les enfants < 5 ansNote de bas de page *
  2. ≥ 5 % pour les adultes et les enfants ≥ 5 ans non immunsNote de bas de page
  3. ≥10 % pour les adultes semi-immuns† et les enfants ≥ 5 ans, ou

2) de signes d’atteinte d’un organe cible, quel que soit le pourcentage de parasitémie, ou des complications énumérées au tableau 7.1.

De plus, les patients qui ne peuvent pas tolérer le traitement par voie orale risquent de progresser vers la maladie grave.

Le principal objectif du traitement du paludisme grave ou avec complications consiste à prévenir le décès. Dans le cas du paludisme cérébral, la prévention des déficits neurologiques est aussi importante. Le principal objectif au moment de traiter le paludisme grave chez la femme enceinte est de sauver la vie de la mère. La prévention d’une recrudescence et des effets secondaires mineurs demeure un objectif secondaire.

Si un patient présente une parasitémie asexuée à P. falciparum et s’il n’y a aucune autre cause évidente des symptômes, la présence d’une ou plusieurs des caractéristiques cliniques ou biologiques énoncées dans le tableau 7.1 permet de classer le patient comme un cas de paludisme grave.

Tableau 7.1 : Critères de diagnostic du paludisme grave à P. falciparum
Manifestation clinique Manifestation biologique
Prostration/troubles de la conscience Anémie sévère (hématocrite < 20 %; Hb ≤ 70 g/L)
Détresse respiratoire Hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/L)
Convulsions multiples Acidose (pH artériel < 7,25 ou bicarbonate < 15 mmol/L)
Collapsus cardiovasculaire Insuffisance rénale (créatinine > 265 umol/L)Note de bas de page 3
Œdème pulmonaire (radiologique) Hyperlactatémie
Saignement anormal Hyperparasitémie
Jaunisse
Hémoglobinurie

Adapté de : Directives pour le traitement du paludisme, Organisation mondiale de la Santé, 2015Note de bas de page 2

Au Canada, on devrait songer à hospitaliser toutes les personnes (et en particulier les enfants) atteintes de paludisme à P. falciparum ou à leur administrer un traitement initial dans une unité d’observation. Cela permet de vérifier si elles tolèrent le traitement et pour confirmer la diminution de la parasitémie grâce au traitement. Si la maladie est grave ou compliquée (tableau 7.1) ou si le patient ne peut pas tolérer le traitement par voie orale, il faut administrer un traitement parentéral et exercer une surveillance clinique étroite, de préférence dans une unité de soins intensifs (USI).

Le Réseau canadien sur le paludisme (RCP) permet l’accès au traitement parentéral (artésunate et quinine) et être utile à la prise en charge des cas de paludisme (voir l’annexe V).

Principes généraux de la prise en charge

La prise en charge initiale du patient dépend de beaucoup de facteurs, dont l’espèce ayant causé l’infection et la gravité de l’infection, l’âge du patient, le profil de pharmacorésistance des souches circulant dans la région où l’infection a été contractée ainsi que l’innocuité, l’accessibilité et le coût des antipaludéens. À certains moments, les décisions relatives à la prise en charge peuvent devoir être prises avant qu’on n’obtienne les résultats du laboratoire de parasitologie. Il faut répondre à trois questions au moment de prendre en charge le paludisme :

  1. Cette infection est-elle causée par P. falciparum?
    Le traitement varie selon l’espèce de plasmodies en cause (voir le tableau 7.2). L’infection à P. falciparum peut entraîner une maladie mortelle chez les personnes non immunes. Le paludisme à P. falciparum est une urgence médicale.
  2. S’agit-il d’une infection grave ou compliquée? (Voir le tableau 7.1)
    Dans les cas d’accès palustre grave ou compliqué, peu importe l’espèce ayant causé l’infection, il faut administrer le traitement par voie parentérale et parfois procéder à une exsanguino-transfusion. On peut se procurer de l’artésunate et/ou de la quinine pour administration parentérale par le biais du Réseau canadien sur le paludisme (voir l’annexe V).
  3. L’infection a-t-elle été acquise dans une région connue de pharmacorésistance au paludisme? (Voir l’annexe I)
    Il faut adapter le traitement en conséquence. Dans la plupart des régions du monde, les parasites du paludisme sont résistants aux médicaments. En cas de doute, il faut traiter toutes les infections palustres à P. falciparum comme étant pharmacorésistantes.

Tableau 7.2 : Sommaire des recommandations relatives au traitement du paludisme

P. falciparum

Les traitements de choix du paludisme non compliqué à P. falciparum consistent en l’administration de :

    - atovaquone-proguanil par voie oraleNote de bas de page 2; - quinine orale combinée à de la doxycycline ou de la clindamycine par voie orale; - polythérapie par un dérivé de l’artémésinineNote de bas de page 2 (non encore disponible au Canada)

L’artésunate parentéral est recommandé comme traitement de première intention du paludisme à P. falciparum grave, avec la quinine parentérale comme traitement de remplacementNote de bas de page 4. Le traitement doit être complété par une polythérapie de suivi complète (voir l’encadré 7.1).

L’exsanguino-transfusion peut être utile pour traiter les cas de paludisme à P. falciparum hyperparasitémiqueNote de bas de page 5.

L’usage de stéroïdes pour traiter l’accès grave ou le paludisme cérébral est associé à des issues défavorables et doit donc être évitéNote de bas de page 6.

P. vivax et P. ovale

Pour prévenir les rechutes du paludisme à P. vivax et à P. ovale, il faut administrer du phosphate de primaquine (dose de 30 mg base par jour pendant 2 semaines) en même temps ou immédiatement après le traitement à la chloroquine, après avoir vérifié si le patient a un déficit en G6PD.

Prise en charge du paludisme à P. falciparum

On devrait envisager d’hospitaliser tous les patients non immuns et tous les enfants atteints de paludisme à P. falciparum, grave ou non compliqué, afin de s’assurer qu’ils tolèrent les antipaludéens et de détecter les complications ou un échec thérapeutique précoce. Si on décide de ne pas procéder à l’hospitalisation, il faut alors observer tous les patients dans le service des urgences lorsqu’ils reçoivent leur première dose de traitement pour vérifier qu’ils tolèrent bien le médicament. Pour prévenir les réactions indésirables lors du traitement ambulatoire, on devrait fournir aux patients, avant leur congé, d’autres doses de médicaments ou les adresser à une pharmacie qui peut exécuter l’ordonnance adéquatement.

Un algorithme pour la prise en charge du paludisme (voir la figure 7.1) est fondé sur deux critères essentiels : résultat du laboratoire de parasitologie dans les deux heures, et accès à un traitement antipaludique adéquat dans l’heure ou les deux heures qui suivent. (Voir les renseignements ci-dessous pour connaître la prise en charge du paludisme lorsque ces conditions importantes ne sont pas disponibles.) Le traitement du paludisme ne consiste pas simplement à choisir les bons antipaludéens. Une évaluation clinique devrait être effectuée pour tous les patients chaque jour jusqu’à l’arrêt de la fièvre et chaque fois qu’il y a une récurrence des symptômes; dans les cas de paludisme à P. falciparum, des frottis devraient être répétés chaque jour jusqu’à ce qu’ils deviennent négatifs.

Veuillez consulter les Lignes directrices pour le traitement du paludismeNote de bas de page 2 et la Prise en charge du paludisme grave  - guide pratiqueNote de bas de page 8 de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour obtenir des renseignements détaillés.

Paludisme grave

Le paludisme grave est habituellement causé par une infection à P. falciparum. Cependant, l’infection à P. vivax peut entraîner à l’occasion une maladie grave, notamment une anémie sévère, une thrombocytopénie sévère, une pancytopénie, un ictère, une rupture de la rate, une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aiguëNote de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12. De plus, l’infection à P. knowlesi, un parasite du paludisme simien, a fait son apparition dans des pays de l’Asie du Sud-Est, y compris le Brunei, le Myanmar, l’Indonésie, la Malaisie, les Philippines, le Singapour, la Thaïlande et le Vietnam. Le parasite P. knowlesi peut aussi entraîner une infection grave et mortelleNote de bas de page 13Note de bas de page 14. Le traitement et la prise en charge du paludisme à P. knowlesi devraient être rapides et efficaces et devraient respecter les recommandations pour le paludisme à P. falciparum grave.

Le paludisme grave à P. falciparum peut s’accompagner d’un taux de mortalité de 20 % ou plus. Les patients infectés doivent être hospitalisés immédiatement et faire l’objet d’une prise en charge médicale urgente et intensive, idéalement dans une unité de soins intensifsNote de bas de page 15. Des observations cliniques doivent être effectuées le plus souvent possible et les paramètres suivants doivent aussi être contrôlés : surveillance des signes vitaux, évaluation précise de la fréquence et du profil respiratoires, score de coma et débit urinaire. La glycémie doit être mesurée aux 4 heures ou plus souvent à l’aide de tests rapides (bâtonnets), surtout chez les patients inconscients. Les convulsions doivent être traitées sans délai; il n’est toutefois pas utile d’administrer des anticonvulsivants à des fins prophylactiquesNote de bas de page 2. Les personnes souffrant de paludisme grave à P. falciparum risquent de présenter tous les problèmes décrits dans le tableau 7.1, de même que des déficits neurologiques permanents, une insuffisance rénale chronique et risquent également de mourir.

Deux classes de médicaments sont efficaces pour le traitement parentéral du paludisme grave : les alcaloïdes du quinquina (quinine) et les dérivés de l’artémésinine (artésunate, artéméther et artémotil)Note de bas de page 2Note de bas de page 16. Des essais contrôlés randomisés comparant les effets de l’artésunate et de la quinine pour traiter le paludisme grave à la fois chez les adultes et les enfants ainsi que dans diverses régions du monde ont clairement démontré les avantages de l’artésunateNote de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18. On a récemment signalé des temps prolongés d’élimination des parasites à la suite d’un traitement du paludisme à P. falciparum à base d’artémisinine dans certaines régions de l’Asie du Sud-EstNote de bas de page 19Note de bas de page 20, mais l’artésunate demeure le traitement de première intention contre le paludisme grave, même en Asie du Sud-EstNote de bas de page 21. En cas de réponse retardée à des traitements à base d’artémisinine chez les ayant voyagé dans cette région, il peut être nécessaire de prolonger le traitement. Le CCMTMV recommande de consulter un spécialiste des maladies tropicales possédant une expertise particulière du paludisme pour avoir des conseils d’expert sur la prise en charge de ces cas (voir l’annexe V pour les coordonnées du RCP).

Tous les patients atteints d’une infection grave à P. falciparum et ceux qui ne tolèrent pas les médicaments administrés par voie orale doivent recevoir un traitement parentéral. Le médicament de choix pour les patients qui remplissent les critères de diagnostic du paludisme grave est l’artésunate. Si la seule indication pour le traitement parentéral est le vomissement ou l’intolérance du traitement par voie orale, sans la présence de critères définissant le paludisme grave, il faut demander de la quinine i.v.  parentérale (en l’absence de contre-indications) pour le traitement étant donné que les stocks d’artésunate sont limités. On peut se procurer de l’artésunate et/ou de la quinine injectables par le biais du Réseau canadien sur le paludisme sont accessibles  24 heures sur 24 (voir l’annexe V).

Le CCMTMV recommande que tous les patients atteints de paludisme à P. falciparum grave qui ont besoin d’artésunate parentéral reçoivent un traitement de suivi afin de s’assurer qu’une polythérapie complète est administrée (voir l’encadré 7.1).

Cette recommandation concernant la polythérapie de suivi est conforme aux lignes directrices sur le traitement du paludisme publiées par le Royaume-UniNote de bas de page 21 et aux Lignes directrices de l’OMS pour le traitement du paludismeNote de bas de page 2, mais elle diffère de celle du CDCNote de bas de page 22.

De nombreux traitements d’appoint ont été proposés pour la prise en charge du paludisme grave, mais peu d’entre eux ont démontré leur capacité d’améliorer l’issue de la maladieNote de bas de page 2. La rééquilibration hydro-électrolytique doit être personnalisée en fonction du déficit estimatif. Le taux optimal de rééquilibration, le rôle des colloïdes par rapport aux cristalloïdes et la composition électrolytique optimale de la solution de rééquilibration n’ont pas été établis. Il est toutefois recommandé d’éviter la rééquilibration hydro-électrolytique lorsqu’elle n’est pas nécessaire, puisque les résultats de certains ECR ont montré qu’elle n’est pas sûre chez les enfantsNote de bas de page 23Note de bas de page 24. Dans le cas d’un patient dont l’état se détériore subitement, il faut vérifier s’il souffre d’hypoglycémie (potentiellement exacerbée par le traitement par la quinine, qui stimule la libération d’insuline) et le traiter sur-le-champ. L’usage de stéroïdes pour traiter le paludisme grave ou le paludisme cérébral doit être évité puisqu’ils sont associés à des issues plus défavorablesNote de bas de page 2Note de bas de page 6. Pour traiter un saignement ou une coagulopathie dans les cas de paludisme grave, il faut recourir à des produits sanguins et à l’injection de vitamine KNote de bas de page 2. L’indice d’un choc devrait inciter l’utilisation empirique d’antibiotiques à large spectreNote de bas de page 2. Il faut faire une hémoculture chez tous les patients atteints de paludisme pour exclure les bactériémies intercurrentes.

Dans le cas d’une infection à P. falciparum grave ou compliquée s’accompagnant d’une forte parasitémie (> 10 %), il faut envisager une exsanguino-transfusion comme intervention potentiellement salvatrice. Plusieurs raisons ont été invoquées à l’appui de l’exsanguino-transfusion, notamment les suivantes : élimination des globules rouges (GR) infectés de la circulation amenant l’abaissement consécutif de la charge parasitaire; réduction rapide de la charge antigénique et des quantités de toxines provenant des parasites et de métabolites; élimination des médiateurs toxiques produits par l’hôte; remplacement des globules rouges non parasités par des globules plus déformables, réduisant ainsi les obstacles à la microcirculation.

L’exsanguino-transfusion exige un apport sûr en sang, des soins infirmiers intensifs et de multiples unités de culot globulaire (CG). On ne s’entend pas sur les indications ni sur le volume de sang à changer, mais un volume de 5 à 10 unités de culot globulaire est à prévoirNote de bas de page 5Note de bas de page 25.

Le CCMTMV recommande fortement de consulter un spécialiste des maladies infectieuses ou des maladies tropicales lorsqu’on traite un patient atteint de paludisme à P. falciparum grave. Les membres du RCP sont disponibles pour fournir de l’aide. Voir l’annexe V pour connaître les coordonnées des personnes-ressources du RCP.

Encadré 7.1 : Chimiothérapie du paludisme à P. falciparum grave ou compliqué

L’artésunate ou la quinine parentéraux sont accessibles 24 heures sur 24 par l’entremise du Réseau canadien sur le paludisme. Pour connaître les coordonnées des personnes-ressources, voir l’annexe V.

  • REMARQUE : Si la seule indication pour le traitement parentéral est le vomissement ou l’intolérance du traitement par voie orale, sans la présence de critères définissant le paludisme grave, il faut demander de la quinine parentérale (en l’absence de contre-indications) pour le traitement. Le médicament de choix pour les patients qui remplissent les critères de diagnostic du paludisme grave est l’artésunate.
  • REMARQUE : Tous les patients suivant un traitement parentéral doivent passer à un traitement oral dès que possible. Les patients qui remplissent les critères de diagnostic du paludisme grave doivent suivre un traitement parentéral pendant au moins 24 heures avant de passer à un traitement oral.

ARTÉSUNATE PAR VOIE PARENTÉRALE

L’artésunate doit être administré sur une période de 1 à 2 minutes, en un bolus de 2,4 mg/kg IV (pour les enfants < 20 kg, la dose est de 3 mg/kg) à 0, 12, 24 et 48 heures. Après 24 heures, dans la mesure du possible, il faut entreprendre un traitement oral (p. ex., atovaquone-proguanil ou doxycycline et quinine, ou clindamycine et quinine). Si le traitement oral n’est pas possible après 48 heures, une dose journalière d’artésunate i.v. peut être maintenue pendant 7 jours au total (il est aussi possible de passer à un traitement de 7 jours à la clindamycine i.v. plus quinine i.v ou doxycycline i.v. plus quinine i.v.) (non homologué au Canada, mais disponible par l’entremise du Programme d’accès spécial de Santé Canada).

PLUS un traitement de suivi par voie orale (commencer 4 heures après la dose finale d’artésunate)

Atovaquone-proguanil (ne pas utiliser comme traitement oral de suivi si utilisé pour la chimioprophylaxie du paludisme ou si la clairance de la créatinine (CrCl) < 30 ml/min) :

Adultes : 4 comprimés (1 000 mg d’atovaquone et 400 mg de proguanil) par jour pendant 3 jours avec des aliments gras;
Enfants : 20 mg/kg d’atovaquone et 8 mg/kg de proguanil une fois par jour pendant 3 jours avec des aliments gras (voir le chapitre 8, tableau 8.11)

OU

Doxycycline (ne pas utiliser comme traitement oral de suivi si utilisé pour la chimioprophylaxie du paludisme; contre-indications – grossesse, allaitement ou âge < 8 ans) et sulfate de quinineNote de bas de page * :

Doxycycline :

Adultes : 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours;
Enfants : 2 mg/kg (maximum de 100 mg) deux fois par jour pendant 7 jours 
Sulfate de quinine (par voie orale)Note de bas de page * :
Adultes : 500 mg base/600 mg sel aux 8 heures pendant 7 jours
Enfants : 8,3 mg/kg base (pour un maximum de 500 mg base) aux 8 heures pendant 7 jours

OU

Clindamycine (seulement si le patient ne peut pas prendre de la doxycycline ou de l’atovaquone-proguanil) et sulfate de quinineNote de bas de page * :

Clindamycine :

Adultes : 300 mg base aux 6 heures pendant 7 jours
Enfants : 5 mg base/kg aux 6 heures pendant 7 jours
Sulfate de quinine (par voie orale) * :
Adultes : 500 mg base/600 mg sel aux 8 heures pendant 7 jours
Enfants : 8,3 mg/kg base (pour un maximum de 500 mg base) aux 8 heures pendant 7 jours

QUININE PAR VOIE PARENTÉRALE

Si on a accès à une pompe à perfusion : Base de quinine, dose d’attaque de 5,8 mg/kgNote de bas de page ** (dichlorhydrate de quinine [sel], 7 mg/kg) administrée par voie intraveineuse à l’aide d’une pompe à perfusion pendant 30 minutes, suivie immédiatement de 8,3 mg base/kg (dichlorhydrate de quinine [sel], 10 mg/kg) diluée dans 10 mL/kg de solution isotonique par perfusion intraveineuse pendant 4 heures (dose d’entretien). Répéter une fois aux 8 heures jusqu’à ce que le patient puisse avaler (après un minimum de 24 heures en présence de paludisme grave), puis administrer des comprimés de quinine par voie orale (plus de la doxycycline ou de la clindamycine) pour un total de 7 jours de traitement par la quinine, ou passer à une dose complète d’atovaquone-proguanil par voie orale (voir ci-dessous).

PLUS (en même temps ou immédiatement après la quinine parentérale)

Atovaquone-proguanil (ne pas utiliser comme traitement oral de suivi si utilisé pour la chimioprophylaxie du paludisme ou si la clairance de la créatinine (CrCl) < 30 ml/min) :

Adultes : 4 comprimés (1 000 mg d’atovaquone et 400 mg de proguanil) par jour pendant 3 jours avec des aliments gras;
Enfants :  20 mg/kg d’atovaquone et 8 mg/kg de proguanil une fois par jour pendant 3 jours avec des aliments gras (voir le chapitre 8, tableau 8.11).

OU

Doxycycline (ne pas utiliser comme traitement oral de suivi si utilisée pour la chimioprophylaxie du paludisme; contre-indications : grossesse, allaitement, âge < 8 ans) et quinine par voie orale si la quinine i.v. n’est plus nécessaire

Doxycycline :

Adultes : 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours;
Enfants : 2 mg/kg (maximum de 100 mg) deux fois par jour pendant 7 jours

Sulfate de quinine (par voie orale) :

Adultes : 500 mg base aux 8 heures, pour un total de 7 jours (combinaison de quinine i.v et de quinine p.o.)
Enfants : 8,3 mg base/kg (maximum 500 mg base) aux 8 heures, pour un total de 7 jours (combinaison de quinine i.v et de quinine p.o.)

OU

Clindamycine (seulement si le patient ne peut pas prendre de la doxycycline ou de l’atovaquone-proguanil) et quinine p.o. si la quinine i.v. n’est plus nécessaire

Clindamycine :

IV. : 10 mg/kg (dose d’attaque) par voie intraveineuse, suivie de 5 mg/kg aux 8 heures pendant 7 jours,

OU

Par voie orale : Adultes : 300 mg base aux 6 heures pendant 7 jours
Enfants : 5 mg base/kg aux 6 heures pendant 7 jours

Sulfate de quinine (par voie orale) :

Adultes : 500 mg base aux 8 heures, pour 7 jours (combinaison de quinine i.v et de quinine p.o.)
Enfants : 8,3mg base/kg (maximum 500 mg base) aux 8 heures, pour un total de 7 jours (combinaison de quinine i.v et de quinine p.o.)

Figure 7.1 : Algorithme pour la prise en charge du paludisme
Figure 1 – Description textuel

Cette image est un algorithme qui explique le processus de prise en charge du paludisme. En haut, l’algorithme commence par « suspicion de paludisme ». Si l’on suspecte un cas de paludisme, il faut effectuer IMMÉDIATEMENT un frottis sanguin (étalement mince et goutte épaisse), un test de diagnostic rapide, un hémogramme, une hémoculture (x 2), ainsi qu’un dosage des enzymes hépatiques, de la glycémie, de la créatinine sérique et de l’azote uréique du sang chez le patient.

L’algorithme prévoit deux possibilités après la « suspicion de paludisme »  selon que le frottis de paludisme est négatif ou positif. Si le frottis est négatif, mais que les symptômes (p. ex., fièvre, affection pseudo-grippale) persistent, il faut répéter le prélèvement à deux autres reprises, en 12 et 24 heures. Si les résultats sont toujours négatifs, le diagnostic de paludisme est écarté et l’algorithme prend fin. Si les résultats sont positifs, il importe de déterminer l’espèce de parasite et le pourcentage de parasitémie.

En suivant les flèches de l’algorithme, on trouve deux options pour la détermination de l’espèce et du pourcentage de parasitémie : le paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum ou encore le paludisme à P. falciparum ou dû à une espèce non connue. Si le paludisme est causé par une espèce autre que P. falciparum, la prise en charge peut suivre les étapes décrites dans le texte (voir la section Prise en charge du paludisme non lié à P. falciparium).  S’il s’agit de paludisme à P. falciparum ou si l’espèce n’est pas connue, l’algorithme présente deux options supplémentaires, soit indication pour le traitement parentéral ou aucune indication pour ce traitement. 

S’il n’y a aucune indication pour le traitement parentéral, le patient doit être traité par voie orale, mais hospitalisé ou observé pendant au moins 8 heures. De plus, avant de recevoir son congé, il faut examiner le patient pour s’assurer qu’il n’y a pas d’augmentation de la parasitémie.  Si le traitement parentéral s’impose, l’algorithme indique deux possibilités définitives : le paludisme sévère/compliqué ou l’incapacité de tolérer les médicaments oraux. En cas de paludisme grave ou compliqué, il faut envisager l’admission du patient à l’unité de soins intensifs.  De plus, il faut administrer de l’artésunate par voie parentérale, suivi d’un traitement oral. Si le patient ne tolère pas les médicaments oraux, il faut administrer de la quinine par voie parentérale, suivi d’un traitement oral.

Paludisme à P. falciparum non compliqué

Les cas de paludisme à P. falciparum non compliqués peuvent devenir graves s’ils ne sont pas traités et surveillés adéquatement. Quand l’infection a été contractée dans une région où les souches sont sensibles à la chloroquine, on peut administrer de la chloroquine en monothérapie (voir le tableau 8.11) L’OMS préconise un traitement oral associant des dérivés de l’artémésinine comme traitement oral de première intentionNote de bas de page 2. Tant que ces agents ne sont pas disponibles au Canada et lorsqu’il est possible ou certain que l’infection a été contractée dans une région où les souches sont pharmacorésistantes (comme dans la plupart des cas de paludisme à P. falciparum observés au pays), il faut administrer l’association atovaquone-proguanil ou de la quinine en plus d’un deuxième médicament (de préférence la doxycycline). Si la personne tolère bien la quinine et la doxycycline administrées par voie orale, on peut les administrer soit en même temps, soit l’une après l’autre (en commençant par la quinine). Si la doxycycline est contre-indiquée, il faut administrer par voie orale de la quinine et de la clindamycine en même temps ou l’une après l’autre. Si le patient ne tolère pas les médicaments oraux, il faut administrer de la quinine (premier choix) ou de l’artésunate (si la quinine est contre-indiquée) par voie parentérale, selon le tableau 8.11. La polythérapie à base d’artémisinine par voie orale Coartem (artéméther/luméfantrine) est très facile à obtenir aux États-Unis et en Europe, et en particulier en Afrique subsaharienne. L’utilisation de tout médicament obtenu dans une région impaludée pose un risque en raison des taux élevés de médicaments contrefaits. Les praticiens doivent être prudents lorsqu’ils utilisent des médicaments vendus dans des régions impaludées pour traiter le paludisme et doivent effectuer un suivi rapproché des patients.

Prise en charge du paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum

La chloroquine demeure le traitement de choix pour le paludisme dû à des espèces autres que P. falciparum (causé par P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi) à l’extérieur de la Nouvelle-Guinée (Papouasie-Nouvelle-Guinée et Papouasie [Irian Jaya]) selon le tableau 8.11. Dans le cas du paludisme non causé par P. falciparum, il faut effectuer chaque jour une évaluation clinique jusqu’à ce que la fièvre ait disparu et chaque fois qu’il y a une récurrence des symptômes. Une remontée de la parasitémie asexuée moins de 30 jours après le traitement indique qu’il s’agit d’une infection à P. vivax chloroquinorésistante; une récurrence après 30 jours évoque une résistance de P. vivax à la primaquine.

Des données récentes ont confirmé la présence et la forte prévalence (80 %) du paludisme à P. vivax chloroquinorésistant en Papouasie (Irian Jaya). Des cas sporadiques de paludisme à P. vivax chloroquinorésistant ont aussi été signalés ailleurs (Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, îles Salomon, Myanmar et Guyane)Note de bas de page 26 À l’heure actuelle, on ne peut plus compter sur la chloroquine pour la chimioprophylaxie ou le traitement de l’infection à P. vivax contractée en Nouvelle-GuinéeNote de bas de page 2 et on ignore quel est le traitement optimalNote de bas de page 8.

Des doses standard de chloroquine (25 mg base/kg sur 72 heures) associées à de fortes doses de primaquine (0,5 mg base/kg quotidiennement pendant 14 jours) ont été proposées pour le traitement des infections à P. vivax chloroquinorésistant contractées en Papouasie, et on a constaté un taux d’échec à 14 jours de 5 % et un taux d’échec à 28 jours de 15 % (alors qu’ils sont de 44 % et 78 % respectivement, avec une monothérapie à la chloroquine)Note de bas de page 27. Selon des données limitées, une association d’une dose standard d’atovaquone-proguanil (4 comprimés par jour x 3 jours) et de primaquine (0,5 mg base/kg par jour x 14 jours) a une efficacité > 95 %Note de bas de page 28Note de bas de page 29. Enfin, un traitement de 7 jours à la quinine orale peut être utilisé si un échec clinique et/ou parasitologique est observé avec les combinaisons chloroquine-primaquine ou atovaquone/proguanil-primaquine. Le CCMTMV recommande de faire des frottis sanguins chaque jour jusqu’à la résolution de la parasitémie chez les personnes traitées pour le paludisme à P. vivax présumé résistant à la chloroquine. Le CCMTMV recommande de consulter un spécialiste des maladies tropicales possédant une expertise particulière du paludisme pour avoir des conseils d’expert sur la prise en charge de ces cas (voir l’annexe V pour les coordonnées du RCP).

Prise en charge du paludisme lorsque les résultats de laboratoire ou le traitement ne sont pas rapidement accessibles

Si la présence d’une fièvre, les antécédents de voyages et les données initiales de laboratoire (niveau de leucocytes sous la norme et/ou de plaquettes) évoquent un diagnostic de paludisme et si le frottis sanguin est retardé plus de 2 heures, il convient d’amorcer un traitement antipaludique.

Dans les cas diagnostiqués d’infection à P. falciparum grave ou compliquée pour lesquels de la quinine et de l’artésunate parentéraux sont indiqués, mais ne seront pas disponibles avant plus d’une heure, il convient d’amorcer le traitement oral pour la quinine (après une dose de diménhydrinate [GravolMD] ou par sonde nasogastrique, au besoin), jusqu’à ce qu’on obtienne le médicament parentéral. À noter qu’il ne faut pas administrer de dose d’attaque si le patient a reçu de la quinine ou de la quinidine au cours des 24 heures ou de la méfloquine au cours des 2 semaines précédentes (voir l’encadré 7.1).

Traitement par la primaquine

La primaquine peut être utilisée comme traitement pour prévenir les rechutes causées par P. vivax ou P. ovale quand le voyageur a quitté certaines régions particulières où le risque d’infection à P. vivax est élevé. Dans le cadre du traitement à la primaquine pour prévenir les rechutes, une dose quotidienne de 30 mg pendant 14 jours, administrée de manière à ce que le traitement chevauche le traitement par un schizonticide sanguin (c.-à-d., atovaquone-proguanil, doxycycline ou méfloquine) peut être raisonnable chez les personnes exposées de façon prolongée (plus de 6 mois) dans une région où l’exposition à P. vivax est probable, comme la Papouasie-Nouvelle-Guinée. Toutefois, les données à l’appui de ce traitement de prévention des rechutes proviennent exclusivement d’études sur la prise de primaquine chevauchant celle de chloroquine en prophylaxie primaire, dans lesquelles l’efficacité approche les 95 % (voir les recommandations posologiques au chapitre 4 et au tableau 8.11).

P. vivax et P. ovale ont un stade hépatique persistant (hypnozoïtes) qui est à l’origine des rechutes et qui ne répond qu’au traitement par la primaquine. Les rechutes causées par les formes hépatiques persistantes peuvent survenir des mois après l’exposition (et à l’occasion, jusqu’à 5 ans), même en l’absence d’une infection palustre symptomatique primaire. Aucun des traitements de chimioprophylaxie qui sont actuellement recommandés ne peut prévenir les rechutes attribuables à ces deux espèces de plasmodies. Afin de réduire le risque de rechute après le traitement d’une infection symptomatique à P. vivax ou à P. ovale, la primaquine est indiquée comme « traitement radical » (selon le tableau 8.11).

Il faut exclure la possibilité d’un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) chez le patient avant de donner de la primaquine pour prévenir les rechutes. Le déficit en G6PD est classé en fonction du niveau d’activité enzymatique résiduelle dans les globules rouges : la classe I est la forme la plus grave, et le degré de déficit des classes II à IV va en décroissant. Une étude rétrospective récente portant sur 63 302 militaires américains a mis en évidence un déficit en G6PD chez 2,5 % des hommes et 1,6 % des femmes. Les taux étaient les plus élevés chez les Afro-Américains de sexe masculin (12,2 %) suivis des hommes d’origine asiatique (4,3 %), des Afro-Américaines (4,1 %), des sujets d’origine hispanique (hommes, 2 %; femmes, 1,2 %) et des femmes asiatiques (0,9 %). Les taux chez les sujets de race blanche étaient faibles (0,3 % chez les hommes et 0 % chez les femmes). Aucun ne présentait un déficit de classe I, mais 46 hommes et 1 femme avaient un déficit de classe II, qui peut être associé à une hémolyse sévère menaçant un pronostic vitalNote de bas de page 30.

Dans les cas de déficit connu ou soupçonné en G6PD, il faut demander l’avis d’un médecin spécialiste, car la primaquine peut provoquer une hémolyse chez ces patients. Étant donné qu’on ne peut pas exclure un déficit en G6PD chez le fœtus, la primaquine est contre-indiquée pendant la grossesse. Si des infections à P. vivax ou à P. ovale surviennent pendant la grossesse, il faut prescrire des doses de traitement standard de chloroquine (voir le tableau 8.11). Pour prévenir les rechutes, on peut aussi prescrire une chimioprophylaxie hebdomadaire par la chloroquine jusqu’à l’accouchement, après quoi les femmes ayant un taux normal de G6PD pourront prendre de la primaquine sans danger.

Des souches de P. vivax présentant une sensibilité réduite à la primaquine ont été isolées en Asie du Sud-Est et, en particulier, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et en Papouasie. Récemment, des cas d’échec du traitement radical à la primaquine ont été signalés en Thaïlande, en Somalie et ailleursNote de bas de page 31. La posologie de la primaquine recommandée par l’OMS pour prévenir les rechutes des infections contractées en Océanie et en Asie du Sud-Est a donc été portée à 30 mg base (0,5 mg base/kg) par poids quotidien pendant 14 joursNote de bas de page 2. Pour éviter toute possibilité de sous-dosage, le CCMTMV recommande l’utilisation de 30 mg base (52,6 mg sel) par jour pendant 14 jours comme dose standard pour adulte (0,5 mg/kg), quelle que soit la région géographique où le paludisme a été contracté. Pour les enfants, la dose est calculée en fonction du poids, jusqu’à un maximum de 30 mg base/jour (voir le tableau 8.11). Cette recommandation de dose plus élevée est conforme aux lignes directrices sur le traitement du paludisme publiées au Royaume-UniNote de bas de page 21 et par les CDC des États-UnisNote de bas de page 22

Au Canada, la primaquine se vend sous forme de comprimé contenant 26,3 mg sel (équivalent à 15 mg base) (voir le chapitre 8, tableau 8.10). Il y a souvent de la confusion liée à la prise de ce médicament; il faut veiller à ce que l’ordonnance indique clairement qu’une dose totale de 30 mg base représente 2 comprimés par jour, pendant 14 jours, pour éviter le sous-dosage des patients. Voir le tableau 8.11 pour plus de détails sur la posologie chez les enfants.

P. malariae peut persister dans le sang pendant de nombreuses années, mais l’infection ne met pas la vie en danger et est facile à éliminer par un cycle standard de traitement à la chloroquine (voir le tableau 8.11). Cette infection peut toutefois être associée à des complications telles que la splénomégalie, l’hypersplénisme ou le dysfonctionnement rénalNote de bas de page 32Note de bas de page 33.

P. knowlesi est devenu une menace en Asie du Sud-Est. Les microscopistes peuvent le confondre avec P. malariae, mais il est associé à un taux de parasitémie plus élevé (> 1 %) que ce qu’on observe dans les cas d’infection à P. malariae. Les symptômes et les complications systémiques peuvent imiter le paludisme à P. falciparum. Ainsi, les personnes qui sont récemment allées en Asie du Sud-Est et qui ont des taux de parasite supérieurs à 1 % avec une morphologie parasitaire analogue à celle de P. malariae peuvent être diagnostiquées comme ayant contracté une infection à P. knowlesi. Le traitement par la chloroquine semble efficace, mais il faut surveiller de très près et traiter soigneusement les symptômes et complications systémiques similaires à celles des infections hyperparasitémiques à P. falciparumNote de bas de page 34Note de bas de page 35 et il faudra peut-être recourir à l’artésunate parentéral.

Auto-traitement en cas de paludisme présumé

L’auto-traitement du paludisme a été très peu étudié (aussi appelé traitement d’urgence de réserve), mais est un sujet de discussion courant auprès des voyageurs. Il est particulièrement important de connaître l’auto-traitement (voir le tableau 7.3) au moment de voyager en Afrique subsaharienne, où 90 % de la morbidité et de la mortalité associées au paludisme dans le monde surviennent.

Tableau 7.3 : Sommaire des recommandations relatives à l’auto-traitement du paludisme

Dans les régions où le paludisme est sensible à la chloroquine, les personnes devraient amorcer l’auto-traitement à la chloroquine et continuer ou amorcer une prophylaxie à la chloroquineNote de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38.
Dans les régions où P. falciparum est résistant à la chloroquine et à la méfloquine, l’auto-traitement devrait être une solution de rechange aux médicaments utilisés à titre prophylactique. On choisira l’une des options suivantes :

  1. atovaquone-proguanil (MalaroneMD) ou;
  2. quinine orale et doxycycline (substituer la clindamycine si la doxycycline est contre-indiquée) ou;
  3. artéméther-luméfantrine (CoartemMD), idéalement acheté dans un pays où les normes pharmaceutiques sont rigoureuses (p. ex. Europe ou États-Unis), réduisant ainsi au minimum la contrefaçon possible de produitsNote de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40.

Un certain nombre d’antipaludéens sont contre-indiqués pour le traitement du paludisme (auto-traitement ou autre) :

  1. méfloquineNote de bas de page 41Note de bas de page 42
  2. pyriméthamine-sulfadoxine (Fansidar)Note de bas de page 43Note de bas de page 44
  3. méfloquine-FansidarNote de bas de page 42
  4. halofantrineNote de bas de page 45
  5. chloroquine–FansidarNote de bas de page 46

Diverses considérations justifient l’auto-traitement : un voyage dans des régions éloignées où l’accès à des soins de santé pose un problème, un voyage dans des régions où le risque de paludisme est faible et pour lequel le voyageur préférerait un auto-traitement de réserve plutôt qu’un traitement prophylactique prolongéNote de bas de page 36Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 48. Si l’auto-traitement de présomption est prescrit, on devrait fournir au voyageur les renseignements énoncés ci-après :

Remerciements

Ce chapitre a été préparé par : McCarthy A (responsable), Boggild A, Crockett M, McDonald P et approuvé par le CCMTMV.

Le CCMTMV reconnaît et apprécie le soutien technique et administratif du Bureau de la santé des voyageurs et des frontières de l’Agence de la santé publique du Canada pour l’élaboration de cette déclaration.

Membres du CCMTMV : McCarthy A (présidente), Acharya A, Boggild A, Brophy J, Bui Y, Crockett M, Greenaway C, Libman M, Teitelbaum P, Vaughan S.

Membres de liaison : Angelo K (US Centers for Disease Control Prevention), Audcent T (Société canadienne de pédiatrie) et Pernica J (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada).

Membres d’office : Marion D (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), McDonald P (Bureau des sciences médicales, Santé Canada), Rossi C (Renseignement sanitaire, ministère de la Défense nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Références

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