Pour les professionnels de la santé : paludisme

Obtenez des renseignements détaillés sur le paludisme à l’intention des professionnels de la santé.

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Ce que les professionnels de la santé doivent savoir sur le paludisme

Le paludisme est une infection causée par un parasite du genre Plasmodium. Il y a cinq espèces de parasites différentes au sein de ce genre qui sont infectieuses chez les humains. Voici ces espèces :

  1. Plasmodium falciparum
  2. Plasmodium vivax
  3. Plasmodium malariae
  4. Plasmodium ovale
  5. Plasmodium knowlesi

P. falciparum et P. vivax sont les deux espèces qui sont les plus menaçantes. P. falciparum est le parasite responsable du paludisme le plus prévalent sur le continent africain. Il est responsable de la majorité des décès liés au paludisme à l’échelle mondiale. P. vivax a une aire de répartition plus grande que P. falciparum. Il prédomine dans de nombreux pays à l’extérieur de l’Afrique.

L’infection est provoquée lorsque le moustique femelle du genre anophèle injecte des sporozoïtes de Plasmodium à l’aide de sa piqûre.

La transmission peut se produire, en de rares occasions :

  • par transfusion sanguine
  • par l’échange d’aiguilles
  • de la mère au fœtus (paludisme congénital)

La majorité des décès causés par le paludisme sont évitables à l’aide d’un diagnostic et d’un traitement précoces.

Maladie à déclaration obligatoire à l’échelle nationale

Le paludisme est une maladie à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires du Canada.

Les cas sont signalés :

Manifestations cliniques

Les premiers symptômes cliniques ne sont pas particuliers.

Après avoir été piqués par un moustique infecté, les symptômes du paludisme peuvent apparaître aussi tôt que 7 jours ou plus.

Les symptômes apparaissent généralement de 10 à 15 jours après l’infection. L’accès paludique classique est rare et des symptômes apparaissent à intervalles réguliers, comme des :

  • maux de tête
  • poussées de fièvre
  • frissons et des rigueurs

Nous avons décrit de nombreuses anomalies cliniques dans les cas de paludisme aigu. La majorité des infections sans complications ont peu de manifestations anormales, autres que une :

  • légère anémie
  • rate palpable (dans certains cas)

En général, les symptômes s’intensifient et se résorbent.

Il est possible de contracter plus d’une souche de paludisme sans que les signes et les symptômes soient reconnaissables pour les souches individuelles.

La documentation suggère que :

  • l’infection au Plasmodium falciparum est potentiellement mortelle;
  • pour les autres infections, certaines personnes peuvent s’exposer à de graves conséquences conséquemment :
    • à la fièvre,
    • à l’anémie,
    • au risque de rupture spontanée de la rate.

Pour tous les cas de paludisme, il faudrait effectuer une évaluation clinique quotidienne jusqu’à ce que la fièvre tombe.

Diagnostic

Il faudrait effectuer un frottis sanguin coloré pour le paludisme avec des frottis épais et minces.

Tableau 1 : Critère pour la gravité du paludisme causé par Plasmodium falciparum.
Manifestation clinique Résultats d’analyses de laboratoire
Prostration ou trouble de conscience Grave anémie chez des enfants de moins de 12 ans : Une hémoglobine inférieure ou égale à 5 g/dL ou un hématocrite inférieur ou égal à 15 %.
Chez les adultes : une hémoglobine de moins de 7 g/dL et un hématocrite de moins de 20 %.
Détresse respiratoire Hypoglycémie (glucose sanguin de moins de 2,2 mmol/L)
Multiples convulsions Acidose (pH artériel de moins de 7,25 ou bicarbonate de moins de 15 mmol/L)
Collapsus circulatoire Insuffisance rénale (taux de créatinine supérieur à 265 umol/L)
Œdème pulmonaire (radiologique) Hyperlactatémie
Saignements anormaux Hyperparasitémie (taux plus élevé que 10 %)
Ictère Bilirubine totale plus élevée que 50 µmol/L
Hémoglobinurie Macroscopique

Les patients sont classés comme étant atteints de paludisme grave s’ils présentent ces deux conditions :

  • une parasitémie au Plasmodium falciparum asexué et aucune autre cause évidente des symptômes
  • la présence d’au moins 1 des caractéristiques cliniques ou de laboratoire présentée dans le tableau ci dessus

Un résultat de laboratoire de parasitologie en temps opportun (dans les 2 heures) est essentiel pour la gestion efficace du paludisme.

Si les symptômes réapparaissent dans les cas de Plasmodium falciparum, effectuez des frottis à répétition pour le paludisme au 7 et au 28 jour pour assurer une clairance continue.

Nous pouvons considérer le diagnostic de paludisme (résolu) si :

  • la condition n’est plus présente
  • le patient a des antécédents de paludisme

Traitement

La prise en charge initiale du patient dépend de nombreux facteurs, y compris :

  • l’âge du patient
  • la gravité de l’infection
  • l’espèce infectieuse de paludisme
  • l’innocuité, la disponibilité et le coût des médicaments antipaludiques
  • la tendance de la résistance aux médicaments dans la région d’atteinte

La disponibilité en temps opportun (dans 1 à 2 heures) d’un médicament antipaludique approprié est essentielle pour la prise en charge efficace du paludisme.

Le traitement varie en fonction de l’espèce de paludisme. Les cas de paludisme grave ou complexe nécessitent :

  • généralement un traitement parentéral
  • parfois une exsanguinotransfusion

L’administration de quinine par voie parentérale est préférable pour les personnes qui ne sont pas atteintes d’un paludisme grave et qui ne peuvent tolérer une médication orale. Autrement, l’administration d’artésunate par voie parentérale est préférable à la quinine par voie parentérale :

  • pour le traitement des cas graves de paludisme;
  • lorsqu’il y a une :
    • défaillance,
    • intolérance,
    • contre indication pour la quinine.

Un patient dont l’état se détériore soudainement devrait être :

  • évalué et traité immédiatement;
  • soupçonné d’être atteint d’hypoglycémie ou d’autres complications liées aux cas graves de paludisme :
    • l’hypoglycémie peut survenir dans les cas graves de paludisme et peut être potentiellement exacerbée par le traitement à la quinine, qui stimule la libération d’insuline.

Les convulsions devraient être rapidement traitées à l’aide de benzodiazépines.

Traitement des cas graves de paludisme

Les fournisseurs de soins de santé qui traitent un cas grave de paludisme devraient communiquer avec le Réseau canadien sur le paludisme pour obtenir de l’aide et un traitement par voie parentérale.

Les patients atteints d’une infection paludique grave ou compliquée (habituellement causée par Plasmodium falciparum) nécessitent une :

  • hospitalisation immédiate
  • prise en charge médicale intensive et urgente, idéalement par une unité de soins intensifs

Ils devraient recevoir un traitement initial dans une unité d’observation afin de :

  • s’assurer que le traitement peut être toléré
  • confirmer que le traitement fait diminuer la parasitémie

Une infection grave ou compliquée, ou l’incapacité de tolérer un traitement oral nécessite :

  • un traitement par voie parentérale
  • une surveillance clinique étroite, préférablement dans une unité de soins intensifs

Les points importants à considérer lorsque nous choisissons un régime de traitement comprennent :

  • la tolérance aux médicaments
  • le profil des effets négatifs
  • la rapidité de la réponse thérapeutique

Il existe 2 classes de médicaments qui sont efficaces pour le traitement par voie parentérale des cas graves de paludisme :

  1. les alcaloïdes du quinquina, qui sont :
    • la quinine,
    • la quinidine;
  2. les dérivés de l'artémésinine, qui sont :
    • l’artémotil,
    • l’artésunate,
    • l’artéméther.

Un diagnostic de paludisme grave nécessite un traitement par voie parentérale. Ce traitement nécessite l’un des médicaments par voie parentérale suivants dans l’heure qui suit le diagnostic :

  • la quinine
  • la quinidine
  • l’artésunate

Si aucun de ces trois médicaments n’est disponible en une heure, commencez un traitement à l’aide de quinine par voie orale en attendant le traitement par voie parentérale. Si le patient ne peut tolérer le traitement oral, alors administrez la quinine par voie orale :

  • à l’aide d’un tube naso-gastrique
  • après une dose d’un antiémétique pour réduire le risque de vomissements

Les convulsions devraient être rapidement traitées à l’aide de benzodiazépines.

Transfusions sanguines

Il y a eu quelques cas d’infection au Plasmodium falciparum compliqué accompagnés d’une hyperparasitémie (moins de 10 %).

Nous avons utilisé les exsanguinotransfusions de manière expérimentale comme procédure pouvant sauver des vies.

La justification pour l’utilisation de cette procédure comprend :

  • le retrait des globules rouges infectés de la circulation;
    • ce qui réduit par conséquent la charge des parasites;
  • la réduction rapide de la charge d’antigène et le fardeau provenant des parasites les :
    • toxines,
    • métabolites;
  • le retrait des médiateurs toxiques provenant de l’hôte;
  • le remplacement des globules rouges non parasités rigides par des cellules fonctionnant normalement :
    • cette procédure réduit par conséquent l’obstruction microcirculatoire.

L’exsanguinotransfusion nécessite :

  • des soins intensifs
  • une réserve sanguine sécuritaire
  • de multiples unités de globules rouges contractés

Il n’y a pas de consensus sur les indications ou le volume de sang à échanger. Par contre, nous devrions nous attendre à un volume de 5 à 10 unités de globules rouges contractés.

Plasmodium falciparum non compliqué

Les infections contractées dans une zone sensible à la chloroquine peuvent être traitées à l’aide d’une monothérapie de chloroquine.

La majorité des cas de paludisme au Plasmodium falciparum rencontrés au Canada sont des infections possiblement ou définitivement contractées dans des régions où il y a une résistance aux médicaments. Ces cas devraient être traités à l’aide de :

  • atovaquone proguanil (s’il n’est pas utilisé comme traitement préventif)
  • quinine et un second médicament (préférablement la doxycycline)

Si le patient peut tolérer la quinine par voie orale, administrez ces deux médicaments :

  • la quinine
  • la doxycycline (ou de la clindamycine pour les personnes chez qui la doxycycline est contre indiquée)

Nous devrions administrer les médicaments simultanément ou séquentiellement (commencez par la quinine).

Si le patient ne peut tolérer la médication orale, administrez l’un des médicaments suivants :

  1. la quinine
  2. l’artésunate par voie parentérale

Paludisme non à Plasmodium falciparum

La chloroquine demeure le traitement de choix pour les cas de paludisme non à Plasmodium falciparum contractés à l’extérieur de la Nouvelle Guinée, ce qui comprend la :

  • Papouasie Nouvelle Guinée
  • Papouasie (Irian Jaya)

Une récidive d’une parasitémie asexuelle :

  • moins de 30 jours après le traitement suggère une infection à Plasmodium vivax résistant à la chloroquine
  • après 30 jours suggère une infection à Plasmodium vivax résistant à la primaquine

Il faut souvent avoir recours à un traitement de 7 jours à la quinine pour guérir une infection à Plasmodium vivax de la Nouvelle Guinée.

La méfloquine et l’halofantrine ont démontré leur efficacité au cours de petits essais cliniques. Par contre, chaque médicament est limité par des préoccupations en matière d’innocuité associées aux doses thérapeutiques.

Pour réduire le risque de rechute à la suite d’un traitement d’une infection symptomatique à Plasmodium vivax ou à Plasmodium ovale, la primaquine est le traitement indiqué. La médication fournira un remède radical.

La primaquine :

  • n’est généralement pas recommandée pour prévenir la rechute de paludisme chez les voyageurs asymptomatiques qui reviennent (prophylaxie finale)
  • est en général indiqué pour les personnes qui ont eu une exposition prolongée dans des régions où le paludisme est endémique et où des cas de paludisme à Plasmodium vivax ou à Plasmodium ovale surviennent

Pour la prophylaxie finale, la primaquine est administrée après le départ du voyageur de la zone où le paludisme est endémique. Cette situation survient généralement pendant ou après les 2 dernières semaines de la chimioprophylaxie.

La dose recommandée de primaquine pour éviter la rechute est de 30 mg (0,5 mg/kg) quotidiennement pendant 14 jours.

Chez les patients ayant une carence connue ou soupçonnée en G6PD, il faudrait demander les conseils d’un expert médical. La raison est que la primaquine peut causer une hémolyse chez ces patients.

Pendant la grossesse :

  • l’utilisation de la primaquine est contre indiquée;
  • utilisez des doses normales de chloroquine pour traiter les infections à :
    • Plasmodium vivax,
    • Plasmodium ovale.

Il est possible de prévenir les rechutes par une chimioprophylaxie hebdomadaire à l’aide de chloroquine jusqu’à l’accouchement.

Après l’accouchement, les mères ayant un taux de G6PD normal peuvent utiliser la primaquine sans danger.

Nous suggérons que les patients provenant du sud est de l’Asie reçoivent le diagnostic d’infection à Plasmodium knowlesi s’ils présentent ces conditions :

  • les niveaux de parasites dépassent les 1 %
  • une morphologie parasitaire ressemblant à celle de Plasmodium malariae

Le traitement à la chloroquine est, selon les rapports, efficace. Par contre, les symptômes systémiques et les complications similaires aux infections à Plasmodium falciparum hyperparasitémiques nécessitent :

  • une prise en charge minutieuse
  • une surveillance très étroite

Nous devrions demander les conseils d’expert d’un spécialiste des maladies infectieuses ou tropicales pour la prise en charge des infections résistantes aux médicaments.

Surveillance clinique

Pour les cas de paludisme graves, nous devrions effectuer les observations cliniques le plus fréquemment possible et elles devraient comprendre :

  • l’échelle de coma
  • la production d’urine
  • la surveillance des signes vitaux
  • l’évaluation précise du niveau et de la tendance respiratoires

Nous devrions surveiller le glucose sanguin toutes les 4 heures à l’aide de bandelettes tests rapides, surtout chez les patients inconscients.

Surveillance

Les professionnels de la santé au Canada jouent un rôle essentiel dans l’identification et le signalement de cas potentiels de paludisme. Consultez la section surveillance du paludisme pour en savoir plus sur la surveillance au Canada.

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