Obésité au Canada – Possibilités d’intervention

Possibilités d’intervention

Ce rapport a essentiellement pour but de présenter les nouvelles données et constatations sur la prévalence de l’obésité au Canada et de résumer notre compréhension actuelle des déterminants et du fardeau que représente l’obésité pour la santé et l’économie. Le rapport dresse un tableau des connaissances actuelles sur le problème. Ce chapitre illustrera certaines pratiques fondées sur la pratique et les possibilités servant à la prévention et à la prise en charge de l’obésité décrites dans la littérature spécialisée nationale et internationale.

Principes généraux

Même si les connaissances scientifiques sont en pleine évolution et encore incomplètes, attendre la solution parfaite n’est peut-être pas une option, et des décisions sur les meilleures façons de s’attaquer au problème de l’obésité au niveau de la population doivent être prisesNote de bas de page 124 Note de bas de page 125. Ces décisions peuvent profiter d’une analyse prudente de la faisabilité des éventuelles interventions, des données scientifiques disponibles, du ratio avantages-coûts (y compris le risque de résultats non souhaités ou négatifs comme la stigmatisationNote de bas de page 126 ou l’augmentation des inégalitésNote de bas de page 127) ainsi que de la valeur potentielle de l’investissementNote de bas de page 128. Dans leur discussion des mesures visant à s’attaquer particulièrement au problème de l’obésité chez l’enfant, Estabrooks, Fisher et Hayman font valoir que les interventions doivent documenter non seulement les résultats, le coût et la robustesse, mais aussi le contexte législatif et communautaire plus large, les questions de mise en œuvre et la durabilitéNote de bas de page 129.

Les approches visant à combattre l’obésité peuvent être classées en trois catégoriesNote de bas de page 130 :

  1. les interventions cliniques et au niveau des services de santé qui visent l’individu;
  2. les interventions au niveau de la communauté qui influent directement sur les comportements;
  3. les politiques publiques qui visent les grands déterminants sociaux et environnementaux.

En pratique, ces démarches ne s’excluent pas mutuellement, mais se chevauchent plutôt dans la complémentarité de leur action.

L’OMS met de l’avant un certain nombre de principes essentiels pour soutenir les efforts de santé publique contre l’obésité. Ces principes sont les suivants :

  • s’assurer que les efforts sont de durée et de persistance adéquates;
  • adopter une démarche lente et progressive par rapport au temps pour soutenir la transition tout au long des stades de changement (c’est-à-dire prise de conscience, motivation pour le changement, expérimentation, adoption d’un changement et maintien du comportement modifié);
  • fournir de l’information afin d’encourager et de soutenir les changements de comportement et d’attitude;
  • amener des éléments respectés de la société à prendre fait et cause pour le combat;
  • favoriser la responsabilité partagée du changement chez les consommateurs, les communautés, l’industrie et les gouvernements;
  • recourir à des interventions législatives là où il convient de le faireNote de bas de page 6.

Interventions au niveau de l’individu

Les lignes directrices de pratique clinique canadiennes relatives à la prise en charge et à la prévention de l’obésité chez les adultes et les enfants prévoient des recommandations à l’intention des professionnels de la santé sur la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’obésité dans le cadre clinique et communautaireNote de bas de page 22. Les lignes directrices proposent que les interventions soient adaptées aux différents patients, mais elles peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants :

Une revue effectuée en 2009 par Cochrane Collaboration des pratiques de prise en charge de l’embonpoint et de l’obésité par les professionnels de la santé suggère que des séances de formation brèves, le partage des soins avec d’autres professionnels de la santé et des programmes dirigés par des diététistes méritent qu’on s’y penche de plus près pour démontrer la façon dont on pourrait améliorer la pratique ou l’organisation des soinsNote de bas de page 139.

Certaines données semblent indiquer que le counselling clinique en face à face (individuel ou en petits groupes) est plus efficace que les communications à distance (c’est-à-dire programmes basés sur le téléphone ou le courriel) dans la prévention de l’obésité chez l’adulteNote de bas de page 140. Les données émergentes concernant les programmes basés sur Internet donnent à penser que les démarches adaptées à l’ordinateur révèlent des résultats incohérents, mais elles ont été associées chez l’adulte à des changements au niveau de l’activité physique, du régime alimentaire ou de la perte de poidsNote de bas de page 141 Note de bas de page 142. On ne dispose que de peu de données pour guider les programmes de dépistage et de prise en charge de l’obésité chez les enfants et les jeunesNote de bas de page 143.

Même si les interventions au niveau de l’individu peuvent être efficaces pour favoriser la perte de poids, éviter la reprise pondérale est souvent problématiqueNote de bas de page 144. Ainsi, une étude de suivi américaine portant sur environ 1 300 personnes atteintes d’embonpoint ou d’obésité âgées de 20 à 84 ans qui avaient perdu au moins 10 % de leur poids corporel a permis de constater qu’en moins d’un an, 34 % des sujets en avaient repris plus de 5 %Note de bas de page 145. L’autosurveillance (c’est-à-dire pesées fréquentes à la maison) et l’exercice physique régulier peuvent contribuer à éviter la reprise pondéraleNote de bas de page 146, et une étude semble indiquer qu’une intervention même peu coûteuse, comme un counselling et un soutien infirmier, peut aider à prévenir la rechuteNote de bas de page 147. Cependant, la pesée fréquente a aussi été associée à un risque accru de fringales et à une obsession malsaine quant à la perte de poids chez les adolescentesNote de bas de page 148.

Interventions communautaires

Les interventions communautaires de prévention de l’obésité comprennent des programmes réalisés dans des cadres de vie importants, comme le milieu de travail et l’école, et les campagnes d’information publiques ciblées et universelles menées dans la presse écrite, la télévision et les médias en ligne. La campagne ActNow BC menée en Colombie-Britannique est un exemple de campagne globale qui cible différents facteurs de risque (p. ex. sédentarité, faible consommation de fruits et légumes, tabagisme, embonpoint et obésité, consommation d’alcool durant la grossesse). Pour chaque facteur, des cibles précises sont poursuivies grâce à un ensemble de stratégies et de mécanismes collaboratifs. Ainsi, de 2005 à 2010, ActNow BC s’est donné comme objectif de réduire de 20 % la proportion de la population âgée de 18 ans et plus atteinte d’embonpoint ou d’obésité à partir de l’estimation de 42,3 % de 2003Note de bas de page 149.

Les campagnes de marketing social qui mettent l’accent sur l’activité physique, la saine alimentation ou l’atteinte ou le maintien du poids santé sont un type d’outil promotionnel de la santé communautaire courant. Voici quelques exemples de campagnes de marketing social qui utilisent des stratégies qui s’appuient sur les médias de masse : les campagnes canadiennes ParticipACTION (activité physique)Note de bas de page 150 Note de bas de page 151 et 5 à 10 par jour (consommation de fruits et légumes)Note de bas de page 152, la campagne anglaise Fighting Fat, Fighting FitNote de bas de page 153 (remplacée par Change4LifeNote de bas de page 154), la campagne australienne Measure UpNote de bas de page 155 (poids santé) et les campagnes américaines VERBNote de bas de page 156 (activité physique chez les jeunes) et Fruits & Veggies More MattersNote de bas de page 157 (connue anciennement sous le nom de 5 A Day). On ne dispose pas d’évaluations pour toutes les campagnes; parmi celles que nous avons, le type de données recueillies variait. Certaines évaluations se sont concentré presque exclusivement sur la mesure de la notoriété des campagnes, des attitudes publiques et des connaissancesNote de bas de page 158, tandis que d’autres étaient axées sur le comportement ciblé en particulier, par exemple l’activité physique au sein d’une population cible préciseNote de bas de page 159. La campagne Fighting Fat, Fighting Fit est l’une des rares à avoir été évaluée quant à son impact sur le poids corporel des participants; les résultats, quoiqu’encourageants, ont été modestesNote de bas de page 153. D’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre la contribution que les campagnes reposant sur les médias de masse peuvent apporter à la prévention ou à la prise en charge de l’obésité ainsi que la façon dont elles influent sur les comportements.

Une revue systématique menée récemment aux États-Unis sur les études expérimentales et quasi expérimentales a permis de distinguer un certain nombre d’initiatives efficaces pour influer sur deux des facteurs comportementaux clés connus pour avoir une incidence sur l’obésité : l’activité physique et la saine alimentationNote de bas de page 160. Les approches les plus prometteuses comprenaient les éléments suivants :

  • invites placées à des endroits stratégiques, par exemple panneaux incitant à l’utilisation des escaliers;
  • interventions basées sur l’école visant les enfants et les jeunes (p. ex. fréquence et durée accrues des cours d’éducation physique, formation supplémentaire pour les enseignants);
  • programmes globaux au travail comprenant le counselling, l’éducation, les mesures incitatives et l’accès à des installations de soutien comme des vestiaires, douches et gymnases;
  • stratégies ciblant les points d’achat, par exemple menus et étiquettes des étagères, afin d’encourager l’achat et la consommation d’aliments plus sains;
  • politiques et soutiens environnementaux visant le milieu de travail, l’école et la vie municipale pour faciliter l’accès aux aliments et boissons santé (p. ex. distributeurs dans les restaurants et les cafétérias);
  • rappels systématiques sur la nutrition et formation des prestataires de soins de santéNote de bas de page 160.

On a fait valoir que les programmes de mieux-être au travail pourraient très bien se rentabiliserNote de bas de page 161. Une revue de douze programmes canadiens en milieu de travail fait état d’une vaste gamme d’activités, comme l’attention portée à l’environnement de travail physique (c’est-à-dire sécurité, propreté, qualité de l’air, ergonomie, santé et sécurité), la santé physique des employés (condition physique, abandon du tabagisme, nutrition, et éducation et promotion de certains modes de vie) et santé mentale, stress et autres préoccupations psychosociales (y compris équilibre travail-famille, organisation du travail et réduction du stress)Note de bas de page 162. On a signalé que l’obésité prend de plus en plus de place dans les programmes de mieux-être au travailNote de bas de page 163. Une méta-analyse effectuée récemment sur neuf essais contrôlés et randomisés portant sur ces programmes fait état d’une perte nette de 2,8 livres après six à douze mois, six études montrant une réduction nette de l’IMC de 0,47 pointNote de bas de page 164.

Une revue menée en 2006 portant sur 158 publications représentant 147 études sur les interventions de prévention et de prise en charge de l’obésité chez les enfants et les jeunes en arrivait à la conclusion que la majorité d’entre elles donnaient des résultats favorables, du moins à court termeNote de bas de page 165. Ce sont les programmes ciblés en milieu clinique qui sont le plus souvent associés à des résultats favorables, et les programmes basés sur l’école, notamment ceux menés dans les écoles primaires, ont également été jugés efficaces. La pratique de l’activité physique a été considérée comme une composante essentielle dans les programmes de prévention et de prise en charge efficaces de l’obésitéNote de bas de page 165.

L’article de synthèse a conclu par un appel à une plus grande reconnaissance des rôles que le sexe et le genre, la dynamique familiale et l’environnement peuvent jouer dans l’obésité chez l’enfant et l’adolescent. L’article mettait aussi en évidence un certain nombre de faiblesses dans la base actuelle de données :

  • absence ou rareté de recherches sur les interventions auprès des enfants d’âge préscolaire, les interventions propres au sexe ou les interventions centrées sur les enfants et les jeunes issus de l’immigration;
  • sous-utilisation des principes de la santé de la population;
  • faible engagement de la part des intervenants;
  • absence ou rareté des investissements dans les modifications environnementales (à l’exception de certains programmes basés sur l’école);
  • accent mis sur l’obésité prise isolément, plutôt qu’en tant qu’élément faisant partie d’une approche intégrée de prévention de la maladie chroniqueNote de bas de page 165.

D’autres études ont également montré que les programmes de santé basés sur l’école ont le potentiel d’éduquer les enfants et les jeunes sur la nutrition et la saine alimentation, et de favoriser les comportements (p. ex. activité physique et alimentation) ayant trait à l’atteinte ou au maintien d’un poids santéNote de bas de page 166–168. Des revues des études passées ont cependant produit des résultats mitigés en ce qui a trait à l’efficacitéNote de bas de page 169–171.

Politiques publiques

L’efficacité des efforts de santé publique visant à promouvoir l’atteinte du poids santé en encourageant les personnes et les familles à faire des choix plus sains est souvent limitée par des facteurs présents dans les environnements physiques, sociaux et économiques qui excluent ou minent ces choix. Ainsi, les analyses indiquent que même en tenant compte des facteurs comportementaux et individuels, le fait de vivre dans un quartier caractérisé par la privation matérielle est associé à un IMC plus élevé chez les femmes, mais pas chez les hommesNote de bas de page 172, et que la participation à des sports organisés est plus répandue chez les enfants provenant de foyers à revenus élevés que de ménages à revenus faiblesNote de bas de page 173. Les études menées dans d’autres pays montrent que des facteurs environnementaux, comme l’absence d’espaces sécuritaires et accessibles pour le jeu des enfantsNote de bas de page 174 et un environnement bâti qui privilégie le transport motorisé par rapport au déplacement actif (cyclisme et marche)Note de bas de page 175, peuvent entraver la pratique de l’activité physique. On a également suggéré que les facteurs environnementaux peuvent être liés aux choix alimentaires, à la qualité de l’alimentation et à l’obésitéNote de bas de page 176.

Un certain nombre de rapports ont commenté le lien entre la planification de l’utilisation du territoire et la santéNote de bas de page 177 Note de bas de page 178. Il a été suggéré qu’on peut réaliser des progrès dans la lutte à l’obésité en déployant les efforts de santé publique vers les stratégies globales qui favorisent les choix santé tout en soutenant les changements environnementaux permettant de faciliter ces choixNote de bas de page 166. De nombreuses municipalités ont affirmé qu’une large consultation des intervenants est nécessaire pour équilibrer les besoins environnementaux, économiques, sociaux et culturels et pour gérer et coordonner la planification et la conception communautairesNote de bas de page 179. Ces approches exigent souvent le leadership par différents niveaux de gouvernement, ainsi qu’un engagement à long terme, une approche multisectorielle et progressive enracinée dans une perspective écologique ou environnementaleNote de bas de page 47 Note de bas de page 180.

Voici quelques exemples des stratégies de politique publique qui ont été discutées ou mises en œuvre pour agir sur les facteurs qui influent sur l’obésité, l’activité physique et l’alimentation :

Il n’existe probablement pas de mesure unique pour inverser la prévalence croissante de l’obésité au Canada; nous avons besoin d’une approche multisectorielle pour répondre efficacement à ce problème complexe. Il existe un certain nombre de ressources pour aider les décideurs et les praticiens de la santé dans l’évaluation des données sur les interventions de prévention et de prise en charge de l’obésité au sein de la population (voir annexe 4). Les données sur les programmes d’abandon du tabagisme et les autres expériences de santé publique donnent à penser qu’une intervention a plus de chance d’être efficace si elle se déploie à long terme et qu’elle est polyvalente de par sa nature, qu’elle aborde de multiples causes et facteurs simultanémentNote de bas de page 189. Les réponses peuvent aussi être améliorées en intégrant l’évaluation dans l’élaboration et la mise en œuvre du programme. En facilitant l’émergence de nouvelles connaissances, les évaluations permanentes pourraient soutenir le réalignement continu et l’amélioration des investissements dans les ressourcesNote de bas de page 189.

Questions de recherche

Relativement peu d’interventions en matière de prévention et de prise en charge de l’obésité au sein de la population, notamment les approches visant les politiques publiques ciblant les grands facteurs environnementaux, ont été évaluées systématiquement quant à leur efficacité et à leur rapport coût-efficacitéNote de bas de page 190. Le besoin de pousser les recherches est particulièrement urgent en ce qui concerne la prévention de l’obésité, pour laquelle les preuves d’efficacité sont limitées à un petit nombre d’étudesNote de bas de page 191. L’élaboration et la mise en œuvre d’interventions efficaces exigent une plus grande connaissance des approches qui fonctionnent bien (et celles qui ne fonctionnent pas) dans différents cadres et auprès de différentes populationsNote de bas de page 192 ainsi que des analyses économiques qui permettent d’évaluer l’optimisation des ressourcesNote de bas de page 128.

Il convient de pousser les recherches pour trouver la meilleure façon de s’attaquer au problème de l’obésité au sein de certains groupes cibles. Ainsi, même si les connaissances actuelles sur les interventions auprès des enfants et des jeunes sont en pleine croissance, beaucoup de lacunes demeurent, surtout en ce qui a trait aux enfants d’âge préscolaire. Il faut également plus de renseignements sur l’efficacité des interventions auprès des immigrants, des personnes vivant dans les quartiers défavorisés et dans les collectivités autochtones. Étant donné les résultats de la recherche multifactorielle présentée plus tôt dans le présent rapport, davantage de renseignements sur les effets de l’intervention selon le sexe, ainsi que sur les conséquences des initiatives propres au sexe, pourraient éclairer les planificateurs des programmes et les décideurs.

Points à retenir

  • Les approches visant à combattre l’obésité peuvent être classées en trois grandes catégories : 1) les services de santé et les interventions cliniques qui visent les individus; 2) les interventions au niveau de la collectivité qui influent sur les comportements des individus et des groupes; 3) les politiques publiques qui visent les grands déterminants sociaux ou environnementaux.
  • Les lignes directrices suggèrent qu’un certain nombre d’interventions basées sur l’individu peut contribuer à la prévention et à la prise en charge de l’obésité, mais qu’il existe davantage de données actuellement sur les interventions visant les adultes que sur celles visant les enfants. De plus, le maintien du poids (c’est-à-dire éviter la reprise pondérale) représente souvent un problème.
  • Les interventions communautaires visant l’obésité sont déployées dans la communauté et dans des cadres tels que les lieux de travail et les écoles. L’initiative ActNow BC est un exemple d’intervention communautaire.
  • Les revues systématiques et les documents de politique ont identifié certains des principes et des stratégies essentiels guidant les interventions communautaires.
  • La littérature scientifique suggère également qu’un certain nombre d’approches de politiques publiques peuvent être entreprises pour s’attaquer au problème de l’obésité au niveau de la population.
  • Il est peu probable qu’une solution unique puisse inverser la prévalence croissante de l’obésité au Canada; au contraire, c’est une approche globale et multisectorielle qui se révèle nécessaire.
  • Il faut approfondir la recherche et recueillir davantage de renseignements sur l’efficacité, la transférabilité et la possibilité de généraliser, et sur l’optimisation des interventions, de la prévention et de la prise en charge, notamment auprès de certains sous-groupes comme les enfants d’âge préscolaire, les immigrants et les communautés autochtones. Étant donné les résultats de l’analyse multifactorielle de la fraction étiologique du risque de l’obésité, un approfondissement de la recherche sur les effets propres au sexe des interventions pourrait apporter d’importants éclaircissements.
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