Recommandations sur la prévention et le traitement du virus Zika

Une déclaration du Comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Table des matières

• Points clés
• Préambule
• Résumé
• Introduction
• Méthodologie
• Épidémiologie
  • Transmission
  • Manifestations cliniques
• Risque pour les voyageurs
  • Zones à risque
• Prévention - Décision de voyager dans des régions à risque
  • Tous les voyageurs
  • Femmes enceintes et femmes qui planifient une grossesse
• Prévention de la transmission par les moustiques
• Prévention de la transmission sexuelle
  • Analyses en laboratoire dans le contexte de la prévention de la transmission ou de la surveillance des femmes enceintes
• Diagnostic en laboratoire
• Dépistage et prise en charge
  • Évaluation des voyageurs et femmes non enceintes de retour de pays où la transmission autochtone du Zika est possible ou prouvée
• Dépistage en cas de grossesse
  • Évaluation des femmes enceintes ayant voyagé dans une zone à risque
  • Évaluation des femmes enceintes présentant des symptômes évoquant une infection par le virus Zika
  • Évaluation du fœtus des femmes enceintes atteintes d'une infection causée par le virus Zika
  • Évaluation d'un nourrisson né d'une femme atteinte d'une infection par le virus Zika ou d'un nourrisson soupçonné d'être atteint d'une telle infection congénitale ou CZS
• Traitement
• Résumé des recommandations pour le virus Zika
  • Tableau 1a - Recommandations pour la prévention du virus Zika
  • Tableau 1b - Recommandations pour le dépistage et la gestion du virus Zika
  • Tableau 1c - Recommandations pour le traitement du virus Zika
• Ressources supplémentaires et liens utiles
• Remerciements
• Conflit d'intérêts
• Références

Points clés

• Le risque d'infection par le virus Zika a considérablement diminué parmi les voyageurs canadiens. Par conséquent, le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) ne recommande plus automatiquement aux voyageuses enceintes d'éviter de se rendre dans des régions où la présence du virus Zika est connue ou soupçonnée ni de prendre des précautions spéciales pour prévenir la transmission sexuelle à l'étranger ou au retour.
  • Certains voyageurs, par exemple en fonction de leurs valeurs et de leurs préférences, pourraient choisir de suivre les recommandations pour prévenir la transmission sexuelle ou verticale (de la mère au fœtus) du virus Zika parce que le virus Zika continue de présenter un faible risque dans de nombreuses régions tropicales et subtropicales.
• Étant donné le faible risque d'infection au virus Zika, le CCMTMV se prononce contre le dépistage automatique pour les femmes enceintes asymptomatiques. La faible valeur prédictive positive, surtout pour les tests sérologiques de dépistage, signifie qu'un résultat de test positif est très susceptible d'être un faux positif, ce qui peut avoir des conséquences négatives importantes. La faible prévalence de l'infection au sein de la population signifie qu'un résultat de test négatif est d'une utilité clinique négligeable.
• Dans une situation où le test de dépistage est effectué et où la présence du virus Zika est confirmée, le CCMTMV recommande ce qui suit :
  • les femmes doivent attendre au moins 2 mois après leur retour d'une zone à risque ou l'apparition de symptômes (selon la dernière éventualité) avant de tenter de concevoir ou d'avoir des relations sexuelles non protégées;
  • les hommes doivent attendre au moins 3 mois après leur retour d'une zone à risque ou l'apparition de symptômes (selon la dernière éventualité) avant de tenter de concevoir avec leur partenaire ou de se livrer à des activités sexuelles non protégées.
• Dans le cas d'un cas confirmé ou symptomatique présentant des symptômes d'infection compatibles avec le virus Zika chez le partenaire masculin, le CCMTMV recommande aux couples qui attendent un enfant de s'abstenir de toute relation sexuelle non protégée pendant toute la durée de la grossesse.
• Les voyageurs et les fournisseurs de soins de santé doivent demeurer vigilants concernant l'information émergente sur les éclosions de virus Zika. Si le risque de transmission du virus Zika augmente considérablement pour une destination donnée, les conseils avant et après le voyage devraient être modifiés en conséquence. Il faudrait notamment éviter de se rendre dans la région touchée par l'éclosion pendant la grossesse.
• Les voyages pendant la grossesse présentent habituellement de multiples risques pour la santé. Le risque d'infection par le virus Zika devrait faire partie d'une discussion plus large sur les maladies infectieuses et d'autres complications possibles lorsqu'on envisage de voyager pendant la grossesse.

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établies par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Résumé

Il y a eu une diminution importante des taux déclarés de maladies liées au virus Zika dans les pays (principalement dans les Amériques) qui ont souffert de l'éclosion qui a commencé en 2015 et une diminution correspondante (>90 %) des cas signalés d'infection au virus Zika chez les voyageurs qui visitent ces pays. Par conséquent, le CCMTMV ne recommande plus automatiquement que les femmes enceintes évitent de se rendre dans des régions où la présence du virus Zika est connue ou soupçonnée, ou que des précautions particulières soient prises pour prévenir la transmission sexuelle à l'étranger ou au retour. Il suggère plutôt de prendre des précautions pour prévenir la transmission du virus Zika en fonction du contexte général des risques infectieux et non infectieux que peuvent présenter les voyages pour une femme enceinte.

Introduction

L'infection par le virus Zika est causée par un flavivirus qui est transmis par la morsure d'un moustique Aedes infecté, notamment du genre Aedes aegypti. Bien que les infections chez les humains soient connues depuis un certain temps, le virus Zika est apparu sur la scène mondiale lorsqu'il a causé des éclosions majeures dans de nombreuses régions tropicales et subtropicales du monde, en particulier dans les Amériques ^{Note de bas de page 1}, ^{Note de bas de page 2}. Au cours de ces éclosions, on a observé une tendance non reconnue auparavant des effets indésirables liés au virus Zika. Les complications de la grossesse, y compris les anomalies congénitales majeures, sont parmi les plus importantes. D'abord constaté par le regroupement spatial et temporel de l'activité du virus Zika qui est accompagné d'une incidence accrue de microcéphalie congénitale ^{Note de bas de page 3} - ^{Note de bas de page 5}, on sait maintenant que ces symptômes peuvent se manifester dans un plus vaste ensemble d'anomalies fœtales maintenant appelé syndrome congénital associé à l'infection au virus Zika (CZS) ^{Note de bas de page 6} - ^{Note de bas de page 10}. Le risque de CZS est considérable lorsqu'une femme est infectée pendant sa grossesse. À titre d'exemple, des 972 grossesses menées à terme parmi les femmes inscrites au US Zika Pregnancy Registry (registre américain des femmes enceintes infectées par le virus Zika), 5 % manifestaient des signes de CZS (intervalle de confiance [IC] à 95 % = de 4 à 7 %). L'incidence la plus importante a été observée lorsque l'infection s'est produite au cours du premier trimestre (15 % de cas de CZS) ^{Note de bas de page 11}. Des résultats similaires ont été décrits pour les territoires touchés des États-Unis, où l'on observe un taux de CZS de 5 % parmi les grossesses menées à terme par des femmes infectées ^{Note de bas de page 12}, et pour les territoires français des Amériques, où l'on a déterminé que 7 % (39/555) des fœtus et des nourrissons avaient subi des malformations pouvant être associées à l'infection par le virus Zika. Au cours de la dernière étude, les effets étaient plus courants si l'infection se produisait au cours du premier trimestre, mais ils ont également été observés si l'infection se produisait au deuxième (3,6 %) ou au 3ième (5,3 %) trimestre ^{Note de bas de page 7}. Récemment, des données ont été décrites sur les méfaits associés au virus Zika avant et après la naissance dans une population d'enfants nés de mères infectées dans les territoires des États-Unis et les États librement associés ^{Note de bas de page 13}. Sur une population de 1 450 enfants ayant reçu des soins de suivi, 6 % souffraient d'une ou de plusieurs malformations congénitales associées au virus Zika, 9 % présentaient une ou des anomalies neurodéveloppementales pouvant être associées à une infection congénitale, et 1 % avaient les deux.

Bien que la maladie soit généralement relativement bénigne chez les adultes, l'infection au virus Zika peut causer des séquelles neurologiques comme le syndrome de Guillain-Barré (SGB) ^{Note de bas de page 4}, ^{Note de bas de page 8}, ^{Note de bas de page 14}. Une étude cas-témoin réalisée en Polynésie française a estimé à 0,24 sur 1 000 le risque de développer le SGB chez les personnes infectées par le virus Zika. Ceci est comparable au risque de développer le SGB de 0,25 à 0,65/1 000 observé après l'infection à Campylobacter jejuni. On a également signalé des cas d'encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM) à la suite d'une infection par le virus Zika ^{Note de bas de page 9}.

Ce qui complique le tableau de l'épidémiologie et de la prévention du virus Zika, c'est que le virus peut être transmis sexuellement, la plupart des cas signalés étant d'un homme infecté à une femme, bien que des cas de transmission de femme à homme et d'homme à homme aient également été signalés ^{Note de bas de page 15}. Le risque d'une telle transmission demeure difficile à quantifier, bien que de l'acide ribonucléique (ARN) viral ait été détecté dans le sperme d'une proportion importante d'hommes symptomatiques. À titre d'exemple, 22/36 hommes (61 %) participant à une étude menée aux États-Unis avaient de l'ARN viral détectable dans leur sperme lorsqu'ils étaient testés dans les 30 jours suivant l'apparition de la maladie ^{Note de bas de page 10}. Cette proportion est tombée à moins de 10 % 3 à 4 mois après la maladie, et à environ 1 % 5 à 6 mois après la maladie. Fait important, le rétablissement du virus Zika infectieux était plus rare, se produisant dans 3/78 échantillons (4 %), tous les positifs ayant été obtenus dans les 30 jours suivant l'apparition de la maladie ^{Note de bas de page 10}, bien que la possibilité de faux négatifs dans cette cohorte ne puisse être écartée. En plus de ces observations, l'intervalle médian de série entre l'apparition des symptômes chez les couples où la transmission sexuelle s'est produite était de 12 jours (plage interquartile : 10 à 14,5 jours) ^{Note de bas de page 15}. Dans l'ensemble, ces données laissent entendre que la période pendant laquelle la transmission sexuelle (par un homme) est susceptible de se produire est beaucoup plus courte que la période (souvent 6 mois) pour laquelle des précautions sexuelles avaient été recommandées précédemment.

Cet énoncé a pour objet d'examiner les connaissances actuelles sur l'infection au virus Zika et de fournir des lignes directrices aux fournisseurs de soins de santé sur la prévention et la prise en charge de la maladie.

Méthodologie

Cette déclaration a été élaborée par un groupe de travail du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV). Les membres du groupe de travail proviennent du CCMTMV, de l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) et de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Chaque membre était bénévole, et aucun d'entre eux n'a signalé de conflit d'intérêts pertinent. Le groupe de travail était chargé d'évaluer la documentation disponible, la synthèse et l'analyse des données probantes, de rédiger des recommandations et de rédiger des documents. L'Agence de la santé publique du Canada a fourni un soutien administratif tout au long du processus. La déclaration finale a été approuvée par le comité plénier du CCMTMV.

La présente ligne directrice complète les énoncés existants du CCMTMV, y compris la Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d'arthropodes ^{Note de bas de page 16} et la Déclaration relative à la voyageuse enceinte ^{Note de bas de page 17}.

Le présent document est une mise à jour de la déclaration du CCMTMV sur le virus Zika publiée en février 2018. Les changements les plus importants sont liés à la diminution globale de la transmission du virus Zika dans de nombreuses régions auparavant touchées par l'éclosion, ce qui entraîne une réduction importante du risque pour les voyageurs (voir le tableau 1), et à l'accessibilité d'un examen systématique de la transmission sexuelle ^{Note de bas de page 15}.

Épidémiologie

Le virus Zika a été isolé pour la première fois en 1947 chez des singes en Ouganda. Peu après 1952, des infections chez les humains ont été détectées en Ouganda et en Tanzanie ^{Note de bas de page 18}, ^{Note de bas de page 19}. En revanche, peu de cas ont été recensés chez les humains avant 2007, date à laquelle la première grande éclosion d'infection par le virus Zika est survenue sur l'île de Yap (Micronésie) ^{Note de bas de page 20}. Entre 2013 et 2015, d'autres éclosions sont survenues sur les îles et les archipels de la région du Pacifique ^{Note de bas de page 21},^{Note de bas de page 22},^{Note de bas de page 23}. En 2014, un cas de transmission locale dans les Amériques a été signalé sur l'île de Pâques ^{Note de bas de page 24}. Par la suite, le virus Zika a causé une importante éclosion dans les Amériques ^{Note de bas de page 25} ainsi que dans d'autres pays/régions. Depuis que l'éclosion a atteint un sommet en 2016, le nombre de cas signalés d'infection locale dans la majorité des pays touchés a diminué considérablement ^{Note de bas de page 26}, ^{Note de bas de page 27}, tout comme le nombre de cas liés aux voyages déclarés au Canada et aux États-Unis ^{Note de bas de page 28},^{Note de bas de page 29}. À titre d'exemple, au cours des 11 premiers mois de 2018, seulement 58 cas d'infection au virus Zika liée au voyage avaient été signalés dans la partie continentale des États-Unis ^{Note de bas de page 30}, comparativement à près de 5 000 cas pendant l'ensemble de 2016, et 437 en 2017 ^{Note de bas de page 29}. Des reculs semblables des infections liées au voyage ont été observés au Canada, alors que le nombre de cas déclarés a chuté, passant de 468 en 2016 à 74 en 2017, et ensuite à 21 en 2018, sans qu'il y ait une diminution concomitante du dépistage.

Transmission

Les moustiques associés au virus Zika sont actifs à la fois pendant le jour et la nuit; les morsures se font souvent les plus fréquentes le matin et en fin d'après-midi. Chez les hôtes vertébrés, la période d'incubation est généralement de 3 à 14 jours ^{Note de bas de page 31}, alors que la virémie (période pendant laquelle le virus Zika est présent dans le sang) dure habituellement environ 2 semaines ^{Note de bas de page 32} - ^{Note de bas de page 35}, mais il y a possibilité de plus longues périodes de détection virale dans le sang et d'autres liquides corporels ^{Note de bas de page 36}. La transmission verticale entre la mère et le fœtus en développement se produit vraisemblablement pendant la période virémique ^{Note de bas de page 37}, ^{Note de bas de page 38}. Les autres voies de transmission décrites comprennent la transfusion de produits sanguins ^{Note de bas de page 39} et la transmission sexuelle après une infection symptomatique ^{Note de bas de page 40},^{Note de bas de page 41},^{Note de bas de page 42},^{Note de bas de page 43}. Un cas de transmission sexuelle d'une femme symptomatique infectée à un partenaire sexuel ^{Note de bas de page 15}, ^{Note de bas de page 44} et un autre cas de transmission sexuelle d'un homme asymptomatique infecté à son partenaire ^{Note de bas de page 15},^{Note de bas de page 45} ont été signalés.

L'ARN viral a été détecté dans divers fluides biologiques pendant des périodes prolongées, mais l'isolement du virus infectieux n'a été documenté qu'à des taux beaucoup plus faibles et pendant des intervalles plus courts. L'ARN viral a été détecté dans l'urine jusqu'à 6 semaines après le début de la maladie; toutefois, le temps médian jusqu'à la perte de détection du génome viral a été établi à 8 jours ^{Note de bas de page 35}. Chez les personnes dont l'ARN viral était détectable dans leur sérum, la durée médiane avant la perte de détection était de 14 jours, et chez un petit pourcentage de patients, on observait une transcriptase inverse-réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR) positive pendant plus d'un mois ^{Note de bas de page 34}. Les femmes enceintes qui portent des fœtus infectés par voie congénitale en particulier, peuvent avoir des symptômes virémiques pendant une période prolongée; par conséquent, il faut envisager l'infection au virus Zika chez les femmes enceintes qui ont des antécédents d'exposition compatibles et qui ont une fièvre prolongée, malgré la phase virémique habituellement courte des flavivirus, en règle générale ^{Note de bas de page 46}, ^{Note de bas de page 47}.

Selon une cohorte d'hommes symptomatiques suivie aux États-Unis, une proportion importante d'hommes (61 %) avaient un ARN viral détectable dans leur sperme au cours du premier mois suivant l'apparition de la maladie ^{Note de bas de page 10}. Ce pourcentage diminue à 1 % ou moins 6 mois après l'apparition des symptômes. La durée de l'élimination augmentait modestement avec l'âge et certains symptômes. Fait intéressant, la persistance de l'ARN dans le sperme était le plus fortement et inversement associée à la fréquence de l'éjaculation. À titre d'exemple, on a estimé que les hommes qui ont déclaré des éjaculations 4 fois par semaine éliminaient l'ARN 3 semaines plus tôt que les hommes qui ont déclaré des éjaculations une fois par semaine. Cela soulève la possibilité d'un facteur de risque modifiable pour l'élimination prolongée. Dans la même étude, le virus infectieux a été isolé dans 3 échantillons sur 19 (16 %) obtenus dans les 30 jours suivant l'apparition de la maladie, mais dans aucun des 59 échantillons obtenus plus tard. Les 3 hommes chez qui le virus infectieux a été isolé présentaient une quantité de copies relativement élevées (> 7,0 log10) d'ARN de virus Zika par millilitre de sperme dans leur premier échantillon, laquelle a diminué dans les échantillons subséquents pour atteindre respectivement 5,8 (log10 copies/ml de sperme), 3,1 (log10 copies/ml de sperme), puis une quantité non détectable. Ces échantillons de suivi ont été obtenus 38, 59 et 76 jours après l'apparition de la maladie, et le virus Zika infectieux n'a pas été détecté chez les 2 hommes qui avaient encore un ARN détectable du virus Zika ^{Note de bas de page 10}. Néanmoins, il demeure théoriquement possible que certains cas positifs de réaction en chaîne de la polymérase (PCR), mais négatifs pour la culture, aient été contagieux. À ce jour, la période la plus longue après l'apparition des symptômes au cours de laquelle le virus capable de se reproduire a été détecté dans le sperme était de 69 jours; ce qui a été signalé dans un seul cas d'un homme vasectomisé ^{Note de bas de page 48}. L'ARN du virus Zika a également été détecté à des concentrations plus faibles chez les hommes qui ont subi une vasectomie, mais à des taux semblables à ceux des hommes qui n'ont pas subi cette intervention. Bien qu'il n'y ait pas d'études approfondies à ce sujet, l'élimination persistante de l'ARN du virus ZIKA dans le sperme est considérée comme similaire chez les hommes symptomatiques et asymptomatiques infectés d'après les signalements de cas de transmission sexuelle et les données des donneurs de sang asymptomatiques ^{Note de bas de page 45},^{Note de bas de page 49},^{Note de bas de page 50}.

Les anticorps neutralisants pour le virus Zika sont détectables après l'infection, et en extrapolant à partir d'autres flavivirus qui induisent une réponse des anticorps humoraux; on présume que l'immunité après l'infection est permanente ^{Note de bas de page 51}. Parmi les couples pour lesquels de telles données sont disponibles (n=15), le temps médian entre l'apparition des symptômes des partenaires sexuels (intervalle de série) était de 12 jours (plage interquartile : 10±14,5 jours), alors que la période maximale était de 44 jours ^{Note de bas de page 15}. D'après les données de la RT-PCR, la durée médiane du résultat positif pour le virus Zika était de 13,9 jours (IC à 95 % : de 7,2 à 19,6) pour tout fluide présent dans le tractus génital féminin, pour une durée maximale de 37 jours. Il y avait trop peu de données accessibles pour l'analyse de spécimens de culture virale dans les fluides génitaux des femmes ^{Note de bas de page 15}. L'ARN du virus Zika a été détecté dans le lait maternel; toutefois, il n'y a pas eu de signalement documenté sans équivoque de transmission aux nourrissons par l'allaitement ^{Note de bas de page 41}. À l'heure actuelle, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère que « les avantages de l'allaitement pour le nourrisson et la mère l'emportent sur tout risque potentiel de transmission du virus Zika par le lait maternel » ^{Note de bas de page 52}. Jusqu'à ce qu'il y ait d'autres données probantes sur la transmission par le lait maternel, le CCMTMV suggère de discuter des avantages et des préjudices potentiels de l'allaitement pendant une infection aiguë au virus Zika avec chaque patiente et de prendre des décisions individuellement.

Manifestations cliniques

Environ 20 à 25 % (peut-être jusqu'à 50 %) ^{Note de bas de page 53} des personnes infectées par le virus Zika manifesteront des symptômes, notamment de la fièvre, de la myalgie, du prurit, des douleurs oculaires et une éruption maculopapulaire ^{Note de bas de page 20},^{Note de bas de page 54},^{Note de bas de page 55}.

Les premières manifestations cliniques sont semblables à d'autres infections arbovirales, notamment la dengue et le chikungunya ^{Note de bas de page 54}, ^{Note de bas de page 56}. Ainsi, le diagnostic différentiel d'un voyageur fébrile de retour inclura probablement ces infections à arbovirus, d'autres maladies virales ^{Note de bas de page 57},^{Note de bas de page 58}, ainsi que le paludisme (malaria) ^{Note de bas de page 59}.

Des complications neurologiques, telles que le SGB, ont été signalées dans de nombreux pays qui ont été touchés par l'éclosion ^{Note de bas de page 8}, ^{Note de bas de page 33}, ^{Note de bas de page 60}, ^{Note de bas de page 61}. On pense notamment à la Polynésie française, où une étude cas-témoins a estimé que la probabilité d'une sérologie positive pour le virus Zika était substantiellement plus élevée chez les cas de SGB que chez les sujets témoins appariés (rapport de cotes [RC] de 59,7; IC à 95 % de 10,4 à ∞) ^{Note de bas de page 62}. Dans cette même étude, en fonction d'une séroprévalence de 0,66 au sein d'une population infectée par le virus Zika, le risque de SGB après une infection par le virus Zika a été estimé à environ 0,25 pour 1 000 personnes infectées. Les autres manifestations neurologiques associées à une infection par le virus Zika ayant aussi été récemment signalées, telles que la myélite aiguë, la méningo-encéphalite et l'encéphalomyélite aiguë disséminée et la polyneuropathie sensitive inversée ^{Note de bas de page 9}, ^{Note de bas de page 51}, ^{Note de bas de page 63}, ^{Note de bas de page 64} indiquent que le spectre neurologique des séquelles associées au virus Zika est relativement vaste.

Une thrombopénie cliniquement significative ainsi que des hématomes sous-cutanés ont également été signalés en faible nombre ^{Note de bas de page 65}, ^{Note de bas de page 66}. Des décès attribuables à d'autres causes ont également été signalés ^{Note de bas de page 67}, ^{Note de bas de page 68}.

Plus de 30 pays ^{Note de bas de page 4} ont signalé le CZS ^{Note de bas de page 69}. Les manifestations courantes comprennent une microcéphalie, une atrophie cérébrale, un développement cortical anormal, une hypoplasie du corps calleux et des calcifications sous-corticales diffuses ^{Note de bas de page 70},^{Note de bas de page 71}. Des malformations oculaires ainsi que d'autres malformations congénitales, comme une arthrogrypose et une anasarque fœto-placentaire, ont également été décrites ^{Note de bas de page 72},^{Note de bas de page 73},^{Note de bas de page 74}.

Les examens de l'épidémiologie du virus Zika, ainsi que le lien de causalité entre le virus Zika et la microcéphalie ont été publiés récemment ^{Note de bas de page 75}.

Risque pour les voyageurs

De nombreux éléments de preuve indiquent que le risque d'infection par le virus Zika chez les voyageurs a diminué considérablement. Premièrement, le nombre de cas signalés dans les régions des Amériques touchées par l'épidémie a diminué ^{Note de bas de page 26},^{Note de bas de page 27}. Dans les territoires américains en particulier, plus de 36 000 cas (d'infection locale présumée) ont été signalés en 2016, comparativement à 652 cas (diminution de 98 %) en 2017 ^{Note de bas de page 29} et à 116 cas signalés jusqu'à maintenant (en date du 4 décembre) en 2018 (diminution de plus de 99 %) ^{Note de bas de page 15},^{Note de bas de page 30}. Deuxièmement, le nombre de cas liés à des voyages signalés au Canada et aux États-Unis a diminué d'environ 2 ordres de grandeur depuis 2016. Au Canada, la diminution globale de 2016 à 2018 a été supérieure à 95 % (468 cas en 2016 et 21cas en 2018). On a également observé une diminution semblable dans la zone continentale des États-Unis ^{Note de bas de page 29} où 4 897 cas (liés à des voyages) ont été signalés en 2016, 437 cas ont été signalés en 2017 (soit une réduction de 91 %), et 34 cas ont été signalés jusqu'à maintenant (en date du 1er août) en 2018 (soit une diminution supérieure à 99 %). Il en va de même dans l'Union européenne, où 2 121 cas ont été signalés en 2016 et 198 cas (soit une réduction de 93 %) ont été signalés en 2017 ^{Note de bas de page 76}.

Compte tenu du nombre total de voyages effectués dans les pays touchés par l'éclosion, qui dépasse les 7 millions par année pour les Canadiens ^{Note de bas de page 77}, le risque estimatif que l'on confirme une infection au virus Zika chez un voyageur est actuellement très faible, étant chiffré à moins de 1 cas pour 200 000 voyages (14 cas en 2018, rajustés pour la période de surveillance). Bien qu'il s'agisse d'une sous-estimation du risque réel d'infection (la majorité des infections ne sont probablement pas signalées), ce chiffre soutient néanmoins que l'infection au virus Zika chez les voyageurs canadiens se produit rarement désormais. Par conséquent, les résultats indésirables associés à l'infection au virus Zika doivent être rares en termes absolus, même s'il y a une sous-déclaration importante. En effet, d'octobre 2015 à décembre 2018, quatre cas de transmission sexuelle ont été signalés au Canada^{Note de bas de page 28}. Au cours de la même période, 47 cas ont été signalés chez des femmes enceintes au Canada^{Note de bas de page 28}. De mars 2017 à décembre 2018, le syndrome associé à l'infection congénitale à virus Zika a été signalé chez cinq nourrissons ou moins au Canada^{Note de bas de page 78}.

Zones à risque

La transmission du virus Zika peut se produire dans la plupart des régions du monde où l'on trouve Aedes aegypti, le vecteur principal. Cela signifie qu'il existe un potentiel de transmission dans une grande partie du monde tropical et subtropical et au-delà. Comme il est décrit ci-dessus, le risque de transmission aux voyageurs est considéré comme faible.

Auparavant, les recommandations du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages étaient liées au système de classification par pays de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour le virus Zika afin de déterminer les zones de risque ou de risque potentiel^{Note de bas de page 79}. En juillet 2019, l'OMS a mis en œuvre une nouvelle approche pour catégoriser les pays en fonction de la présence ou de l'absence de transmission actuelle et historique du virus Zika^{Note de bas de page 80}. Il convient de noter que, dans certaines zones, la surveillance et la déclaration des maladies sont loin d'être optimales et que cette approche ne fournit qu'une approximation des zones de risque. En raison de l'absence générale de données de laboratoire et de surveillance provenant de nombreux pays ou territoires, l'approche fournit une évaluation prudente des risques (c. à d. qui inclut les pays ou territoires où des cas ont été déclarés, mais aussi les pays où il y a un risque historique connu, mais où aucun cas n'a été déclaré à l'heure actuelle).

Nonobstant ce qui précède, les voyageurs et les fournisseurs de soins de santé doivent demeurer à l'affût de nouveaux renseignements sur le virus Zika qui pourraient influer sur la prise de décisions; par exemple, les données probantes indiquant une éclosion importante en cours dans une destination de voyage. Si c'est le cas, les conseils avant et après l'éclosion devraient être modifiés en conséquence, et l'on pourrait notamment recommander d'éviter de se rendre dans la région touchée pendant la grossesse.

Prévention - Décision de voyager dans des régions à risque

Tous les voyageurs

Les fournisseurs de soins de santé devraient discuter avec les voyageurs de ce qui est connu et inconnu à propos du virus Zika pour aider leurs patients à faire un choix éclairé sur les voyages et les précautions à prendre. Voici les facteurs à prendre en considération :

• Le faible risque absolu d'infection au virus Zika et ses répercussions sur les voyageurs. Les fournisseurs de soins de santé aux voyageurs doivent se tenir au courant de l'évolution des risques de transmission dans les régions de destination, comme c'est le cas pour d'autres risques d'infection endémiques et potentiellement épidémiques.
• La possibilité qu'une infection par le virus Zika durant la grossesse ait de graves répercussions sur le fœtus.
• La possibilité de séquelles graves telles que des complications neurologiques après l'infection (p. ex., SGB, encéphalomyélite aiguë disséminée).
• La possibilité de transmission sexuelle, qui est particulièrement pertinente pour les couples qui tentent activement de concevoir un enfant.
• La possibilité de comorbidités entraînant une prédisposition à des résultats plus graves (il existe peu de données probantes précises à cet égard, mais on peut raisonnablement s'attendre à de telles répercussions).
• Les valeurs et les préférences des patients (y compris la perception du risque et la tolérance au risque)
• Les possibles répercussions du respect des recommandations sur la planification d'un couple en matière de procréation.

Femmes enceintes et femmes qui planifient une grossesse

Le CCMTMV ne recommande plus automatiquement que les femmes enceintes et celles qui prévoient une grossesse évitent de voyager dans les régions ou la présence du virus Zika est connue ou soupçonnée.

Selon les valeurs et les préférences individuelles, y compris la tolérance au risque, certaines femmes enceintes ou celles qui prévoient une grossesse pourraient néanmoins choisir de minimiser le risque en ne se rendant pas dans ces régions.

Pour les voyageuses enceintes, il y a de nombreuses considérations liées à la santé en plus du virus Zika. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, consultez la Déclaration du CCMTMV sur la grossesse et les voyages ^{Note de bas de page 17}.

Prévention de la transmission par les moustiques

Le CCMTMV recommande que tous les voyageurs qui se rendent dans des régions à risque doivent être avisés de respecter les recommandations concernant l'utilisation de mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques (voir ci-dessous). Étant donné que les moustiques qui transmettent le virus Zika peuvent piquer à n'importe quel moment (y compris pendant les heures de jour), des mesures de protection individuelle devraient être utilisées tout au long de la journée et de la nuit. L'adoption des mesures de protection individuelle fournira une protection contre le virus Zika ainsi que contre d'autres maladies vectorielles associées, comme le paludisme, la dengue et le chikungunya. Les recommandations en matière de mesures de protection individuelle se trouvent dans la Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d'arthropodes du CCMTMV ^{Note de bas de page 16}.

Prévention de la transmission sexuelle

L'ARN du virus Zika a été détecté dans le sperme 6 mois ou plus après l'infection symptomatique. Toutefois, le virus infectieux (reproductible) semble être beaucoup moins persistant ^{Note de bas de page 10}, et la plupart des cas sont documentés seulement pour des périodes plus courtes qu'un mois. À l'heure actuelle, tous les cas signalés de transmission sexuelle se sont produits dans les 41 jours suivant le début de la maladie chez le partenaire masculin source, et la grande majorité de ces cas se sont produits dans les 20 jours ^{Note de bas de page 10}. Il faut prévenir la transmission sexuelle en évitant l'exposition au sperme et en utilisant le condom de façon appropriée.

Voyageur asymptomatique

Le CCMTMV ne recommande plus l'utilisation de mesures de routine pour prévenir la transmission sexuelle par des voyageurs asymptomatiques quand ils sont dans des régions où la présence du virus Zika est connue ou soupçonnée ou après leur retour de ces régions. Cela s'applique à tous les voyageurs, y compris les femmes enceintes. La proportion de tous les voyageurs revenant de régions tropicales et subtropicales qui ont été infectés par le virus Zika est considérée comme négligeable. Néanmoins, selon les valeurs et les préférences individuelles, y compris la tolérance au risque et l'incidence potentielle d'une infection (p. ex., pendant une grossesse), les voyageurs pourraient quand même choisir de minimiser le risque en utilisant des condoms ou en limitant l'activité sexuelle, et la question devrait être abordée avec chaque patient.

Voyageur symptomatique

Symptômes compatibles

Le CCMTMV recommande que les personnes présentant des symptômes évoquant une infection par le virus Zika, et qui n'ont aucun autre diagnostic pour expliquer leurs symptômes, discutent de la probabilité d'infection par le virus Zika (qui sera faible dans la plupart des cas) avec leur fournisseur de soins de santé lorsqu'ils prennent la décision d'appliquer ou non des mesures pour prévenir la transmission sexuelle. Des tests diagnostiques peuvent être envisagés après une discussion sur les risques de faux négatifs et de faux positifs.

Cas confirmés

Le CCMTMV recommande aux personnes dont l'infection au virus Zika est confirmée de suivre les recommandations pour prévenir la transmission sexuelle. Selon les renseignements actuels sur la période d'incubation et la durée de la virémie, et sur la durée imprécise de la persistance virale dans les tissus, les voyageurs qui choisissent d'appliquer ces recommandations devraient le faire de la façon suivante :

• Les femmes doivent attendre au moins 2 mois après leur retour d'une région touchée ou après l'apparition des symptômes (selon la dernière éventualité) avant d'essayer de concevoir ou d'avoir des relations sexuelles non protégées.
• Les hommes doivent attendre au moins 3 mois après leur retour d'une région touchée ou l'apparition des symptômes (selon la dernière éventualité) avant d'essayer de concevoir avec leur partenaire ou de se livrer à des activités sexuelles non protégées. Dans certaines circonstances, par exemple sur la base de la tolérance au risque, les hommes pourraient vouloir retarder la conception jusqu'à 6 mois, ce qui représente la limite théorique maximale de la période potentiellement contagieuse.

Dans le cas d'un cas confirmé ou symptomatique où le partenaire masculin présente des symptômes évoquant l'infection au virus Zika, le CCMTMV recommande aux couples qui attendent un enfant de s'abstenir de toute relation sexuelle non protégée pendant la durée de la grossesse.

Analyses en laboratoire dans le contexte de la prévention de la transmission ou de la surveillance des femmes enceintes

Les analyses en laboratoire pour l'infection par le virus Zika sont entièrement décrites ci-dessous. En théorie, selon les renseignements issus d'autres infections virales semblables, l'absence d'anticorps antivirus Zika spécifiques au moins 2 semaines après la dernière exposition possible signifie que la personne n'a jamais été infectée, et qu'elle n'est pas contagieuse pour son partenaire sexuel ni pour le fœtus. Néanmoins, il y a des limites majeures à l'utilité des tests de dépistage du virus Zika; ni le dépistage sérologique ni les tests moléculaires ne peuvent être sensibles à 100 %. L'absence d'ARN du virus Zika dans un échantillon de sperme pourrait indiquer l'absence de contagiosité à ce moment-là, mais il peut y avoir élimination intermittente et il n'existe pas de données à l'appui de cette pratique pour définir un contact sexuel sans risque. Fait plus préoccupant, la très faible prévalence actuelle de l'infection au virus Zika signifie qu'il faut s'attendre à une augmentation du taux de faux positifs, surtout pour la sérologie lors des tests préliminaires. De plus, la technique de dépistage essai immunoenzymatique (ELISA) peut détecter des anticorps à réaction antigénique croisée des flavivirus connexes comme les virus de la dengue. En outre, dans le contexte de voyages antérieurs, la présence d'anticorps (en l'absence d'ARN viral détectable) peut indiquer une infection antérieure ou de longue date. Ces résultats faussement positifs pourraient entraîner une anxiété importante, des retards inutiles dans la conception et des décisions potentiellement inappropriées concernant l'interruption de grossesse. À l'heure actuelle, le dépistage au Canada est axé sur les personnes symptomatiques arrivant de régions potentiellement endémiques et les femmes enceintes. On a observé que le dépistage effectué sur des personnes asymptomatiques (hommes ou femmes non enceintes) a un rendement très faible de vrais positifs. En plus de la faible spécificité d'un test positif (en particulier les tests de dépistage sérologiques), la très faible prévalence de l'infection au sein de la population signifie qu'un résultat négatif est d'une utilité prédictive négligeable. Par conséquent, il n'est pas recommandé de faire passer des tests systématiques aux voyageurs asymptomatiques et à leurs partenaires.

Diagnostic en laboratoire

Au Canada, le test moléculaire pour le dépistage du virus Zika est effectué par certains laboratoires provinciaux, à l'aide de la méthode RT-PCR et de procédures de sérologie de dépistage. Le Laboratoire national de microbiologie (LNM) fournit un soutien aux provinces et aux territoires pour les tests effectués par la technique RT-PCR (amplification par la polymérase avec transcription inverse) et les tests sérologiques de confirmation à l'aide d'un essai immunoenzymatique (ELISA) du dosage des immunoglobulines M (IgM) et des immunoglobulines G (IgG), et fait des diagnostics avec confirmation par le test de séroneutralisation par réduction des plaques (PRNT). On présume que la sensibilité et la spécificité des tests moléculaires sont élevées pendant les premiers jours de la maladie, puisque le virus Zika semble circuler dans le sang pendant plusieurs jours après l'apparition des symptômes ^{Note de bas de page 81}. L'ARN du virus Zika peut demeurer présent dans l'urine pendant une semaine ou plus après l'apparition des symptômes ^{Note de bas de page 81}, ^{Note de bas de page 82}. Des renseignements sur les lignes directrices et les recommandations relatives au dépistage du Laboratoire national de microbiologie sont disponibles sur la page Web Pour les professionnels de la santé sur le virus Zika^{Note de bas de page 83}.

Les tests sérologiques de dépistage du virus Zika sont devenus de plus en plus problématiques pour plusieurs raisons. La spécificité a toujours été relativement faible en raison de la réactivité croisée avec d'autres flavivirus connexes et la valeur prédictive positive a diminué à mesure que la prévalence diminuait au cours des dernières années. Au début de l'épidémie, la présence d'anticorps laissait entendre une exposition récente. Toutefois, à l'heure actuelle, la séropositivité peut souvent représenter une exposition de longue date. En outre, les données démontrent que l'IgM peut aussi demeurer positif pendant plus de deux ans, limitant ainsi la spécificité de l'infection récente^{Note de bas de page 84}. La sensibilité et la valeur prédictive négative demeurent élevées lorsque la sérologie est effectuée à des intervalles appropriés.

Au LNM, la sérologie de dépistage est actuellement effectuée à l'aide d'un essai ELISA IgM interne du CDC des États-Unis et d'un essai ELISA IgG commercial. Les échantillons de sérum déterminés comme étant positifs par l'un ou l'autre des essais ELISA ou les deux sont ensuite soumis à un test de confirmation du virus Zika au moyen du test PRNT afin de déterminer si des anticorps spécifiques au virus sont présents ^{Note de bas de page 25}. Les anticorps IgM apparaissent environ cinq à six jours après l'apparition des symptômes, peuvent persister pendant de longues périodes, comme il a été mentionné ci-dessus, mais peuvent aussi diminuer dès trois mois après l'exposition, ce qui a une incidence sur la sensibilité et la spécificité^{Note de bas de page 85}.

Les anticorps IgG sont habituellement détectés quelques jours plus tard, avec une sensibilité maximale environ deux mois après l'infection ^{Note de bas de page 33}. Pour le patient malade en phase aiguë dont les symptômes sont apparus depuis moins de dix jours, la RT-PCR doit être prescrite. Une analyse sérologique peut être demandée pour maximiser la sensibilité, mais une faible spécificité limite généralement l'utilité de ce test. Pour le patient convalescent dont les symptômes sont apparus il y a plus de dix jours, il ne faut demander qu'un test sérologique, même si, là encore, la spécificité de l'infection récente pose un problème. Les échantillons de sérum prélevés sur des personnes exposées plusieurs mois après leur retour des régions endémiques du virus Zika ne sont peut-être plus positifs pour les anticorps IgM, mais les anticorps IgG peuvent persister pendant des années. Les échantillons de diagnostic appropriés pour les tests RT-PCR comprennent le plasma/sérum, l'urine, le liquide céphalorachidien (LCR), le liquide amniotique et le tissu placentaire. La sérologie est habituellement effectuée uniquement sur le sérum; toutefois, des anticorps viraux peuvent être détectés dans le LCR dans certains cas de maladie neurologique.

Comme il a été mentionné précédemment, le virus Zika fait partie de la famille des Flaviviridae, et les tests sérologiques, y compris le dosage des IgM par ELISA, peuvent entraîner une réactivité croisée avec d'autres flavivirus comme la dengue, le virus du Nil occidental et la fièvre jaune (y compris chez des patients ayant été vaccinés) ^{Note de bas de page 1}. La confirmation des expositions au virus Zika dépend donc de l'amplification de l'ARN viral par RT-PCR, ou du test sérologique de confirmation (PRNT). Le test de confirmation exige généralement la neutralisation de la production des IgG, lesquels apparaissent parfois après les IgM. La spécificité du dosage des IgM ou des IgG par l'épreuve ELISA est limitée, en particulier lors de surinfections par des flavivirus. L'infection par le virus Zika est confirmée lorsque les échantillons de sérum montrent des IgM, et des anticorps spécifiques antivirus Zika confirmés par un test PRNT. Tel qu'il a été mentionné précédemment, les personnes dont les échantillons de sérum présentent des résultats d'IgG positifs, des résultats d'IgM négatifs et des anticorps spécifiques antivirus Zika confirmés par un test PRNT ont probablement été exposées au virus plusieurs mois avant que leurs échantillons de sérum aient été prélevés, mais il est habituellement difficile d'estimer le moment où l'infection a eu lieu. Même après une reprise des tests, les résultats sérologiques peuvent demeurer ambigus, particulièrement dans les cas où une personne a déjà été infectée par un flavivirus apparenté. Pour les expositions secondaires, un résultat d'IgM positif laisse généralement sous-entendre qu'une infection récente par un flavivirus est probable, mais on ne peut déterminer si cette infection est attribuable au virus Zika ou à un virus connexe comme la dengue. Cela s'explique par le fait que les personnes déjà infectées ou vaccinées contre un flavivirus (autre que le virus Zika) pourraient également présenter une réactivité croisée aux tests PRNT, ce qui les rend difficiles à interpréter. En phase aiguë et convalescente, il est également recommandé que des sérums soient prélevés toutes les deux à trois semaines des personnes atteintes de façon équivoque afin d'augmenter la probabilité que ces prélèvements servent à documenter une séroconversion ou une augmentation diagnostique (de facteur de quatre ou plus) de la production d'anticorps neutralisants propres au virus Zika, ce qui laisse entendre une infection récente au moment de la détection. Comme nous l'avons vu plus haut, un résultat négatif au test sérologique au moins deux semaines après la dernière exposition possible devrait indiquer l'absence d'infection récente, bien que la sensibilité exacte des tests actuellement disponibles n'ait pas été déterminée. Si un résultat négatif au test sérologique est pris en considération pour arrêter de prendre les précautions relatives à la transmission, une évaluation du risque minutieuse est nécessaire et le prélèvement d'un deuxième échantillon de sérum à une date ultérieure doit également être envisagé afin d'écarter à coup sûr une exposition au virus Zika.

Dans les régions où l'éclosion du Zika a été considérable, une sérologie positive (IgM, IgG et PRNT) peut de plus en plus indiquer une infection de longue date plutôt qu'une infection récente. Comme il a été mentionné précédemment, comme la transmission diminue dans la plupart des régions du monde, on observera une augmentation des taux de résultats faux-positifs, particulièrement pour des tests relativement non spécifiques comme l'IgM. Par conséquent, la principale façon de confirmer une infection récente, surtout au cours d'une grossesse et pour ceux qui ont été exposés dans le passé, est le test PCR.

Un test PCR au moyen d'un échantillon de liquide amniotique peut être effectué (lorsque l'amniocentèse est techniquement faisable) afin de confirmer l'infection par le virus Zika chez le fœtus. À l'heure actuelle, on sait que le risque que l'infection du fœtus par le virus Zika nuise à la grossesse est d'au moins 8 % ^{Note de bas de page 12}; par conséquent, il importe de soupeser les risques liés à cette procédure et l'utilité clinique de connaître le résultat. En effet, même s'il élimine la possibilité d'une infection par le virus Zika en cours, un résultat négatif au test PCR n'exclut pas une infection antérieure. Par ailleurs, on ne sait pas à quel moment l'ARN du virus Zika apparaît dans le liquide amniotique après l'infection ni pendant combien de temps il reste détectable. Certaines données ont démontré que l'ARN viral pouvait subsister plusieurs mois dans le liquide amniotique^{Note de bas de page 86}.

Le test PCR en vue du diagnostic d'infection congénitale par le virus Zika après l'accouchement peut être effectué au moyen d'un échantillon de tissu placentaire, ou de sang du cordon ombilical ou du nouveau-né, tandis que le test de confirmation de l'infection congénitale est réalisé au moyen de LCR. Il faut noter que la quantité d'ARN viral chez les nouveau-nés ou les fœtus ayant été infectés plusieurs semaines avant le prélèvement des échantillons ne sera possiblement plus détectable.

Dépistage et prise en charge

Évaluation des voyageurs et femmes non enceintes de retour de pays où la transmission autochtone du Zika est possible ou prouvée

Le test de dépistage au moyen de la PCR du virus Zika devra être envisagé chez tout voyageur malade présentant des antécédents cliniques et épidémiologiques compatibles avec une infection par le virus Zika, chez qui les symptômes sont apparus au cours des 3 jours suivant l'arrivée, ou au cours des 14 jours suivant le départ, d'une région à risque désignée par l'OMS. Il convient également, dans les cas appropriés, de dépister les autres infections virales apparentées de même que le paludisme.

Étant donné la faible incidence d'infection dans la plupart des régions, la plupart des tests devraient être limités aux techniques moléculaires et effectués dans un délai approximatif de dix jours suivant l'apparition des symptômes. Il peut souvent être approprié d'effectuer des tests moléculaires pour d'autres infections à arbovirus semblables sur le même échantillon, en comprenant que la sensibilité diminue pour tous les dosages biologiques lorsque le temps s'écoule au-delà de la période fébrile. Pour le patient convalescent qui a commencé à présenter des symptômes il y a plus de dix jours, il n'existe actuellement aucun test de diagnostic précis de l'infection au virus Zika. La sérologie n'est plus systématiquement recommandée en raison de son manque de spécificité pour diagnostiquer une infection récente. Les tests sérologiques appariés de détection des anticorps en phase aiguë et de convalescence peuvent être informatifs, mais la PCR sur l'échantillon en phase aiguë est plus rapide et plus facile à interpréter.^{Note de bas de page 85}.

Les tests sérologiques pourraient être envisagés, dans des circonstances exceptionnelles, pour les voyageurs masculins qui reviennent de régions à risque et dont la maladie compatible est résolue, et lorsqu'il s'est écoulé au moins deux semaines après l'exposition, ainsi que lorsqu'il est impossible ou dangereux de retarder les tentatives de conception, afin d'évaluer le risque de contagiosité aux partenaires sexuels. On considère qu'il est toujours plus sûr de retarder la conception jusqu'à ce que la période d'excrétion virale potentielle soit passée, plutôt que de dépendre de tests sérologiques. La probabilité élevée de résultats faussement positifs doit être prise en compte, et le sujet doit être abordé avec le patient avant le test. Les tests sérologiques de sujets de sexe masculin ayant voyagé dans une région à risque, mais qui n'ont aucun symptôme associé, ne sont pas recommandés, étant donné le risque d'infection extrêmement faible et le risque élevé de sérologie faussement positive.

Un résultat négatif au test pour un patient symptomatique ou asymptomatique, qu'il s'agisse d'une première sérologie ou d'une sérologie de suivi (p. ex., si le premier test est équivoque), obtenu plus de deux semaines après l'exposition potentielle, indique qu'une récente infection par le virus Zika est très peu probable. Toutefois, le risque de résultats faussement positifs, le temps requis pour les tests sérologiques de confirmation et la période relativement courte pendant laquelle des mesures de prévention de la transmission pourraient être nécessaires ont pour effet conjugué de limiter l'utilité de tels tests^{Note de bas de page 85}. La décision d'effectuer le test doit être prise en consultation avec un fournisseur de soins de santé, et doit être établie en fonction du contexte plus large de la probabilité d'infection, et des valeurs et préférences du patient. Les tests ne seraient appropriés que si des mesures de prévention de la transmission sont prévues pendant la période de dépistage, ce qui peut représenter plusieurs semaines.
Le potentiel de virémie ou de transmission après une deuxième exposition est inconnu. Étant donné que certains troubles neurologiques tels que le SGB se sont produits à la suite d'une infection par le virus Zika, on doit conseiller aux voyageurs de retour au pays de rapporter tout symptôme neurologique à leur médecin. La découverte d'un SGB ou d'un autre syndrome neurologique inhabituel exige l'exploration des antécédents de voyage pour le patient et les partenaires sexuels masculins. L'avis d'un spécialiste sera demandé si l'on croit que le virus Zika pourrait être associé à la maladie.

Dépistage en cas de grossesse

Évaluation des femmes enceintes ayant voyagé dans une zone à risque

Les fournisseurs de soins de santé doivent s'enquérir des antécédents de voyage de leurs patientes enceintes, y compris les renseignements pertinents liés aux antécédents de voyage de leur(s) partenaire(s). Toute patiente mentionnant avoir, elle-même ou son partenaire, récemment voyagé dans des régions de transmission devrait faire l'objet d'une évaluation plus poussée.

Le dépistage chez la femme enceinte asymptomatique qui pourrait être exposée pendant la grossesse ou dans la période entourant la conception devrait être discuté au cas par cas entre la patiente et son fournisseur de soins de santé. La diminution de l'incidence de la transmission du virus Zika dans la plupart des régions du monde signifie que les taux d'infection chez cette population seront extrêmement faibles et nettement inférieurs à ceux d'une population présentant des symptômes évoquant une infection. Le risque de résultats de laboratoire faussement positifs, particulièrement aux tests sérologiques, serait proportionnellement élevé dans une population asymptomatique. Les diagnostics faussement positifs auraient des répercussions importantes en ce qui a trait aux effets indésirables liés aux tests supplémentaires non fondés et à l'anxiété, ainsi qu'à l'utilisation des ressources. Pour décider si l'on procède au dépistage, il faut tenir compte de l'intensité de l'exposition potentielle, de l'utilisation de mesures de prévention, de la probabilité d'une infection de longue date et des tendances de transmission dans la région où le patient a pu être exposé au virus. Dans la plupart des cas, il N'est PAS recommandé de faire le dépistage. On pourrait envisager des exceptions lorsque le risque d'exposition est particulièrement élevé et que les avantages psychologiques d'un résultat négatif l'emportent clairement sur les préjudices qui pourraient découler d'un résultat faussement positif. Le dépistage se ferait comme pour la patiente enceinte symptomatique, voir ci-dessous. La décision de procéder ou non au test de dépistage devra notamment tenir compte de l'utilisation des résultats que l'on fera pour guider la conduite subséquente. La probabilité de faux négatifs, et surtout de faux positifs, en l'absence d'une infection récente exige toujours une discussion approfondie avec le patient. Le diagnostic et la détermination des résultats fœtaux défavorables permettront d'obtenir des conseils appropriés.

Les femmes enceintes et leur partenaire pourraient à juste titre être préoccupés par le risque d'infection de leur fœtus par le virus Zika et demander à être conseillés sur la meilleure marche à suivre, y compris la question d'interruption de la grossesse. Le risque d'infection verticale (avec des séquelles cliniques) dans le cas d'une infection symptomatique ou asymptomatique chez la mère semble plus élevé au cours du premier trimestre ^{Note de bas de page 5}. Toutefois des séquelles graves ont été signalées après l'apparition d'infections à tous les stades de grossesse ^{Note de bas de page 87}. Ces incertitudes laissent entrevoir la difficulté du counseling lié aux grossesses. Quoi qu'il en soit, les discussions et la prise de décisions éclairées au sujet des options à utiliser dans la prise en charge d'une infection par le virus Zika durant la grossesse, comme dans celle de toute autre infection ou anomalie congénitale, exigent une consultation rigoureuse auprès d'un spécialiste de la médecine fœto-maternelle ou d'un autre spécialiste connaissant bien les maladies infectieuses de l'appareil reproducteur.

Évaluation des femmes enceintes présentant des symptômes évoquant une infection par le virus Zika

 Les tests devraient être offerts aux femmes enceintes qui présentent des signes et des symptômes aigus compatibles avec une infection par le virus Zika. Compte tenu des rapports qui signalent des périodes plus longues de virémie chez certaines femmes enceintes, pour le patient qui a eu des symptômes au cours des 12 semaines précédentes, il faut privilégier la technique RT-PCR (avec du sang et de l’urine) pour le dépistage. La sérologie n’est pas recommandée pour les tests systématiques et ne devrait être demandée que de façon très judicieuse, car elle n’est pas appropriée dans la plupart des cas. Un résultat négatif a une valeur prédictive négative élevée et la sérologie effectuée au moins deux semaines après la dernière exposition potentielle se fait rassurante si elle est négative. Toutefois, la faible spécificité doit être clairement discutée et comprise par le patient, et une approche claire et logique à l’égard d’un résultat positif doit être établie avant de prescrire le test. La possibilité qu’un test négatif soit rassurant doit être évaluée en regard des préjudices potentiellement importants et de la probabilité d’un faux positif. Compte tenu de l’épidémiologie actuelle, il est raisonnable de présumer que pour la plupart des femmes, une sérologie positive N’indiquera PAS une exposition pendant la grossesse. Parmi les exceptions, notons l’investigation du syndrome associé à l'infection congénitale à virus Zika présumé. Pour le patient convalescent dont les symptômes sont apparus il y a plus de 12 semaines, la technique RT-PCR aura une valeur minime. Une fièvre prolongée peut être associée à une virémie persistante et des tests PCR sont indiqués dans l’investigation de ces cas. Il est indiqué d’assurer une surveillance au moyen d’échographies répétées, à moins que les résultats aux tests de laboratoire appropriés de la femme ne soient négatifs, y compris une sérologie négative à deux semaines au moins après la dernière exposition possible. Une femme dont le fœtus présente une anomalie congénitale présumée devrait également se voir offrir un dépistage si elle ou son partenaire s'est rendu dans toute région où la transmission du virus Zika pourrait se produire^{Note de bas de page 88 Note de bas de page 89}, même à un faible niveau.

Bien qu'on puisse mesurer le périmètre crânien et le diamètre bipariétal dès la 15e semaine, il n'y a pas d'âge gestationnel précis à partir duquel la microcéphalie et autres anomalies intracrâniennes peut être exclue. On recommande des échographies régulières pour le suivi étroit des mesures décrites ci-dessus et leur tendance au fil du temps. Il est possible que les changements dans l'anatomie intracrânienne ne puissent être expliqués qu'à un stade avancé du 3ième trimestre, ou après.

Les recommandations en matière de consultation sont les mêmes que celles de la section sur les femmes asymptomatiques, présentée précédemment.

Évaluation du fœtus des femmes enceintes atteintes d'une infection causée par le virus Zika

On recommande aux femmes enceintes atteintes du virus Zika ou soupçonnées d'en être atteintes (si les résultats des tests sont attendus ou ambigus) de passer une série d'échographies (toutes les 3 ou 4 semaines). La voyageuse enceinte asymptomatique dont le fœtus montre des calcifications dans le système nerveux central ou une microcéphalie à l'échographie devrait envisager de subir un test de dépistage spécifique du virus Zika (p. ex. amniocentèse), en plus d'autres études destinées à déceler d'autres étiologies, afin que l'on puisse déterminer le mieux possible la cause probable de l'anomalie.

Évaluation d'un nourrisson né d'une femme atteinte d'une infection par le virus Zika ou d'un nourrisson soupçonné d'être atteint d'une telle infection congénitale ou CZS

Les nourrissons nés de femmes présentant une infection par le virus Zika confirmée ou présumée pendant leur grossesse, de même que les nourrissons présentant une microcéphalie, des calcifications intracrâniennes, une ventriculomégalie, de graves anomalies structurelles du système nerveux central ou d'autres symptômes d'une infection congénitale par le virus Zika et nés d'une femme ayant possiblement été exposée au virus, devraient également subir des tests de dépistage Ces tests comprennent le test sérologique, la PCR du sérum (cordon ombilical ou échantillon du nourrisson) ainsi que la PCR du placenta; advenant le prélèvement d'un échantillon de LCR, celui-ci peut aussi être envoyé aux fins de la PCR et du test sérologique. La prise en charge est en constante évolution et les nourrissons qui sont des cas soupçonnés ou confirmés de CZS subissent également d'autres tests plus approfondis, notamment : des tests de laboratoire systématiques (FSC et enzymes hépatiques), une échographie de la tête, un examen ophtalmologique et une évaluation de l'audition, comme il est décrit dans les lignes directrices actuelles par la Société canadienne de pédiatrie (SCP) ^{Note de bas de page 90}. Il faut s'assurer de prendre les mesures nécessaires pour effectuer un bilan exhaustif englobant les autres causes possibles importantes et traitables d'infection congénitale, comme le cytomégalovirus et la toxoplasmose. Le neurodéveloppement des nourrissons présentant un syndrome congénital confirmé associé à l'infection au virus Zika doit être suivi tout au long de la petite enfance afin d'évaluer la possibilité de séquelles à long terme.

Les nourrissons nés de femmes présentant les symptômes d'une infection par le virus Zika active au moment de l'accouchement courent un risque de transmission périnatale de la maladie. Dans les quelques cas limités d'infection périnatale signalés jusqu'à maintenant, peu ou pas ont démontré de symptômes ni d'anomalies de laboratoire (éruption cutanée et thrombocytopénie) ^{Note de bas de page 37}. Quoi qu'il en soit, ces nourrissons doivent tout de même être surveillés étroitement en raison du spectre inconnu de la maladie potentielle liée à cette nouvelle infection. Le test sérologique et la PCR sur échantillon de sérum sont recommandés durant la maladie aiguë. On recommande un suivi à long terme par un spécialiste en maladies infectieuses chez les enfants.

Traitement

À l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement spécifique pour le traitement de l'infection par le virus Zika. Le traitement symptomatique consiste à prendre des antipyrétiques (acétaminophène pour les femmes enceintes), à s'hydrater et à se reposer. L'aspirine et les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à proscrire jusqu'à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté pour réduire le risque d'hémorragie ^{Note de bas de page 91}. La maladie symptomatique dure habituellement jusqu'à 7 jours. Des soins médicaux d'urgence sont recommandés pour tous les symptômes associés au SGB, et les fournisseurs de soins de santé doivent être informés des récents déplacements dans les régions où le virus Zika circule et dans les régions où il y a des symptômes d'infection au virus Zika.

Si l'infection au virus Zika est confirmée en contexte de grossesse, il faut aiguiller la patiente vers un spécialiste en médecine materno-fœtale ou un spécialiste qui connaît bien les maladies infectieuses liées à la reproduction. La présence d'une microcéphalie, de calcifications intracrâniennes ou d'autres anomalies requiert les conseils appropriés d'un néonatalogiste et d'un spécialiste pédiatrique en maladies contagieuses prodigués aux parents au sujet du développement neurologique potentiel de leur nourrisson.

Résumé des recommandations pour le virus Zika

Tableau 1a - Recommandations pour la prévention du virus Zika

Mesure	Groupe	Régions où l'on estime qu'il y a un risque de contracter une infection lors d'un voyage et ses effets connexes, y compris le CZSFootnote 1
Décision de voyager dans des régions à risque	Femmes enceintes et femmes ou couples prévoyant une grossesse	Le risque de contracter le virus Zika est considéré comme faible. Le CCMTMV ne recommande plus automatiquement d'éviter de voyager ou de reporter un voyage dans les régions touchées, mais les voyageurs et les fournisseurs de soins de santé doivent demeurer vigilants à l'égard de l'activité du virus Zika dans la région où ils voyagent. Il faudra discuter de la décision de voyager, en fonction des valeurs et des préférences individuelles, y compris le risque d'infection par le virus Zika. Certaines femmes enceintes ou celles qui prévoient une grossesse peuvent choisir de minimiser le risque en prenant les précautions suivantes : Éviter de se rendre dans les régions touchées; Reporter le voyage jusqu'après la grossesse; Reporter la grossesse jusqu'après le voyage.
		Certains pays de cette catégorie sont associés à un risque élevé de paludisme, par exemple l'Afrique du Sud du Sahara. Étant donné le risque que la mère ou le fœtus subisse des torts causés par une infection paludéenne au cours d'une grossesse, les voyageuses enceintes doivent éviter de visiter ces régions (pour en savoir plus, consulter la Déclaration relative à la voyageuse enceinte du CCMTMV).
	Tous les autres voyageurs	Faible risque d'infection au virus Zika et incidence sur les voyageurs. Les fournisseurs de soins de santé devraient discuter avec les patients des connaissances actuelles sur le virus Zika, des risques associés ainsi que des préférences et des valeurs de ceux-ci.
Prévention de la transmission par les moustiques	Tous les voyageurs	Le CCMTMV recommande le respect des recommandations en matière d'utilisation de mesures de protection individuelle contre les piqûres de moustiques à toute heure du jour et de la nuit.
Prévention de la transmission sexuelle	Tous les voyageurs asymptomatiques (y compris les femmes enceintes et les femmes ou les couples prévoyant une grossesse)	Le risque de contracter le virus Zika est considéré comme faible. Le CCMTMV ne recommande plus l'utilisation systématique de mesures pour prévenir la transmission sexuelle par les voyageurs asymptomatiques dans les régions touchées par le virus Zika ou après leur retour. Il faut discuter des valeurs et des préférences individuelles, car les voyageurs peuvent toujours choisir de minimiser les risques en utilisant des condoms ou en limitant l'activité sexuelle en suivant les recommandations ci-dessous.
	Tous les voyageurs symptomatiques (y compris les femmes enceintes, les femmes et les couples qui prévoient une grossesse)	Si l'on observe des symptômes compatibles avec l'infection par le virus Zika et qu'il n'y a pas d'autre explication des symptômes, le CCMTMV recommande de discuter de la probabilité d'une infection par le virus Zika afin d'éclairer la décision d'appliquer des recommandations pour prévenir la transmission sexuelle. Si l'infection au virus Zika est confirmée, le CCMTMV recommande ce qui suit : Que les femmes attendent au moins 2 mois après leur retour de ces régions ou l'apparition de symptômes (selon la dernière éventualité) avant d'essayer de concevoir un enfant ou d'avoir des relations sexuelles non protégées; Que les partenaires masculins attendent au moins 3 mois après leur retour de ces régions ou l'apparition de symptômes (selon la dernière éventualité) avant d'essayer de concevoir un enfant ou d'avoir des relations sexuelles non protégées. Dans le cas d'une infection au virus Zika confirmée ou cliniquement compatible chez le partenaire masculin, les couples qui prévoient une grossesse pourraient vouloir retarder la conception jusqu'à 6 mois, selon leur tolérance personnelle au risque. Une durée de 6 mois représente la limite théorique maximale de la période potentiellement contagieuse pour un partenaire masculin. Dans le cas d'un cas confirmé ou symptomatique présentant des symptômes d'infection compatibles avec le virus Zika chez le partenaire masculin, le CCMTMV recommande aux couples qui attendent un enfant de s'abstenir de toute relation sexuelle non protégée pendant toute la durée de la grossesse.
Footnote 1 1 Par l'OMS Note de bas de page 80 Return to footnote 1 referrer

Tableau 1b - Recommandations pour le dépistage et la gestion du virus Zika

Groupe de risque	Recommandations
Tous les voyageurs	Le test de dépistage doit être envisagé pour tout voyageur malade dont les antécédents cliniques et épidémiologiques (pour les régions désignées par l'OMS) sont compatibles avec l'infection, chez qui les symptômes sont apparus dans les 3 jours suivant leur arrivée ou dans les 14 jours suivant leur départ d'une région à risque. La détection de l'ARN viral au Canada n'est recommandée que pour les personnes symptomatiques ou celles qui répondent à d'autres critères de test systématique (voir ci-dessous). La sérologie n'est plus systématiquement recommandée en raison de son manque de spécificité pour diagnostiquer une infection récente.
	Dans le cas de patients malades en phase aiguë dont les symptômes sont apparus depuis moins de dix jours, la méthode RT-PCR devrait être prescrite. Les tests sérologiques ne sont généralement pas recommandés en raison d'un manque de spécificité.
	Dans le cas de patients convalescents chez qui les symptômes sont apparus il y a plus de 10 jours, seul le test sérologique devrait être prescrit. Toutefois, le manque de spécificité rend les tests sérologiques difficiles à interpréter et, dans la plupart des cas, ils n'auront aucune utilité pratique.
Partenaires masculins	Les tests sérologiques pourraient être envisagés, dans des circonstances exceptionnelles, pour les voyageurs masculins de retour de régions à risque (désignées par l'OMS) dont la maladie compatible est résolue, et lorsqu'il s'est écoulé au moins deux semaines après l'exposition, afin d'aider à évaluer le risque de contagiosité aux partenaires sexuels lorsqu'il est impossible ou dangereux de retarder les tentatives de conception.
	Les tests sérologiques de sujets de sexe masculin ayant voyagé dans une région à risque (désignée par l'OMS), mais qui n'ont aucun symptôme associé, ne sont pas recommandés, étant donné le risque d'infection extrêmement faible et le risque élevé de sérologie faussement positive. Pour ceux qui attendent les résultats des tests et ceux qui obtiennent un résultat positif, l'évitement de la grossesse pendant 3 mois après la dernière exposition possible devrait réduire le risque à des niveaux négligeables.
Résultat négatif au test sérologique	Un résultat négatif pour un voyageur symptomatique ou asymptomatique (homme ou femme), qu'il s'agisse d'une première sérologie ou d'une sérologie de suivi (p. ex., si le premier test est équivoque), obtenu plus de deux semaines après l'exposition potentielle, indique qu'une récente infection par le virus Zika est très peu probable.
Toutes les femmes enceintes	Toutes les patientes enceintes qui ont voyagé pendant la grossesse ou la période entourant la conception dans une région à risque (désignée par l'OMS) devraient faire l'objet d'une évaluation afin de déterminer si des niveaux accrus de transmission ont été signalés au moment de l'exposition possible, ainsi que la probabilité d'exposition à des vecteurs.
Femmes enceintes asymptomatiques	Les femmes enceintes asymptomatiques qui ont voyagé dans une région à risque (désignée par l'OMS) devraient demander une évaluation afin de déterminer si des niveaux accrus de transmission ont été déclarés au moment du voyage. Le cas échéant, elles doivent discuter du besoin des tests avec leur fournisseur de soins de santé; dans la plupart des cas, il N'est PAS recommandé de faire le dépistage. Si recommandé, ce test comprendrait la méthode RT-PCR, idéalement dans les dix jours suivant l'exposition potentielle. Bien que la sensibilité diminue au fil du temps, les tests PCR chez les femmes enceintes détectent parfois le virus dans le sang ou l'urine jusqu'à 12 semaines après l'exposition potentielle, et ils peuvent être envisagés. La sérologie effectuée au moins deux semaines après la dernière exposition potentielle se montre rassurante si elle est négative, mais elle doit être évaluée en regard des préjudices potentiellement importants et de la probabilité d'un faux positif, et elle n'est pas systématiquement recommandée. On doit envisager de pratiquer des échographies fœtales, à une fréquence qui sera déterminée en consultation avec l'obstétricien de la femme.
Femmes enceintes symptomatiques	Pour les patients malades en phase aiguë dont les symptômes sont apparus il y a 12 semaines ou moins et qui ont été potentiellement exposés dans une région à risque (désignée par l'OMS), il faut demander une RT-PCR puisque certaines femmes enceintes ont obtenu un résultat positif de manière prolongée à la PCR. La sérologie effectuée au moins deux semaines après la dernière exposition potentielle se montre rassurante si elle est négative, mais elle doit être évaluée en regard des préjudices potentiellement importants et de la probabilité d'un faux positif, et elle n'est pas systématiquement recommandée.
	Pour les patients convalescents qui ont voyagé dans une région à risque (désignée par l'OMS) et dont les symptômes sont apparus il y a plus de 12 semaines, la technique RT-PCR aura une valeur minime. La sérologie peut se montrer rassurante si elle est négative, mais elle doit être évaluée en regard des préjudices potentiellement importants et de la probabilité d'un faux positif, et elle n'est pas systématiquement recommandée. Parmi les exceptions, notons l'investigation du syndrome associé à l'infection congénitale à virus Zika présumé. On peut envisager de procéder à une RT-PCR si le patient continue de faire de la fièvre, peu importe la durée des symptômes.
	Il est indiqué d'assurer une surveillance au moyen d'échographies répétées, à moins que les résultats aux tests de laboratoire appropriés de la femme ne soient négatifs, y compris une sérologie négative à deux semaines au moins après la dernière exposition possible.
Fœtus des femmes enceintes atteintes d'une infection par le virus Zika confirmée ou présumée	Les femmes enceintes atteintes d'une infection par le virus Zika confirmée ou présumée durant la grossesse devraient subir une série d'échographies (toutes les 3 ou 4 semaines).
Nourrissons dont la mère est atteinte d'une infection par le virus Zika confirmée ou présumée ou d'un syndrome congénital associé à l'infection au virus Zika présumé	Les nourrissons nés de femmes présentant une infection par le virus Zika confirmée ou présumée pendant leur grossesse, de même que les nourrissons présentant une microcéphalie, des calcifications intracrâniennes ou d'autres symptômes du syndrome congénital associé à l'infection au virus Zika et nés d'une femme ayant possiblement été exposée au virus, devraient également subir des tests de dépistage. Ces tests comprennent le test sérologique, la PCR du sérum (cordon ombilical ou échantillon du nourrisson) ainsi que la PCR du placenta; advenant le prélèvement d'un échantillon de LCR, celui-ci peut aussi être envoyé aux fins de la PCR et du test sérologique.
Nourrissons atteints d'une infection ou d'un syndrome congénital associé au virus Zika confirmé ou présumé	Les nourrissons présentant une infection ou un syndrome congénital associé au virus Zika, confirmés ou présumés, devraient également subir des tests plus approfondis, notamment certaines analyses de laboratoire courantes (FSC et enzymes hépatiques), une échographie de la tête, un examen ophtalmologique et une évaluation de l'audition. Le neurodéveloppement des nourrissons présentant un syndrome congénital confirmé associé à l'infection au virus Zika doit être suivi tout au long de la petite enfance afin d'évaluer le risque de séquelles à long terme Note de bas de page 90.

Tableau 1c - Recommandations pour le traitement du virus Zika

Groupe de risque	Recommandations
Cas de femmes enceintes	Acétaminophène, hydratation et repos. L'aspirine et les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire jusqu'à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté. Des soins médicaux d'urgence sont recommandés pour tous les symptômes associés au SGB ou à d'autres syndromes neurologiques. Il est conseillé de consulter un spécialiste en médecine materno-fœtale ou un spécialiste en maladies infectieuses. Si des anomalies fœtales sont repérées, des consultations de suivi appropriées doivent être offertes.
Tous les autres cas	Antipyrétiques, hydratation et repos. L'aspirine et les autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à proscrire jusqu'à ce que le diagnostic de la dengue puisse être écarté. Des soins médicaux d'urgence sont recommandés pour tous les symptômes associés au SGB ou à d'autres syndromes neurologiques.

Ressources supplémentaires et liens utiles :

Gouvernement du Canada - Virus Zika :Pour les professionnels de la santé

Gouvernement du Canada - Conseils de santé aux voyageurs : Infection à virus Zika :mise à jour mondiale

Organisation panaméricaine de la santé - Infection au virus Zika (en anglais)

Organisation mondiale de la Santé - Tableaux de classification du virus Zika (en anglais)

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages - Ressources portant sur la médecine santé-voyage pour les professionnels de la santé canadiens

Remerciements

La présente déclaration a été élaborée par le groupe de travail sur le virus Zika composé des participants suivants : Libman M (président), Boggild A, Bui Y, Drebot M, McCarthy A, Schofield S, Tataryn J, van Schalkwyk J, Wood H, Yudin M et approuvé par le CCMTMV.

Le CCMTMV tient à souligner le soutien technique et administratif du Bureau des services de santé des voyageurs et aux frontières de l'Agence de la santé publique du Canada pour l'élaboration de cette déclaration.

Membres du CCMTMV : McCarthy A (président), Acharya A, Boggild A, Bui Y, Crockett M, Greenaway C, Libman M et Vaughan S.

Membres de liaison : Audcent T (Société canadienne de pédiatrie) et Pernica J (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada).

Membres d'office : Marion D (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), McDonald P (Bureau des sciences médicales, Santé Canada), Rossi C (Renseignement sanitaire, ministère de la Défense nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Conflit d'intérêts

Aucun n'a été déclaré.

Références