Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) - Rapport 2012-2013

Remerciements : La mise au point du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) n'aurait pas été possible sans les efforts de collaboration et l'engagement continu de nombreux chargés de sécurité transfusionnelle, technologues de laboratoires médicaux et autres professionnels des soins de santé des hôpitaux et des services de transfusion sanguine. L'engagement de ces groupes à réduire le nombre d'erreurs et à améliorer la sécurité des patients a mené à la collecte et à l'analyse des données du SSET couvrant la période allant de 2012 à 2013.

N.B. Le présent document doit être cité lorsque des données en sont extraites ou sont utilisées.

Suggestion pour citer la source : Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) - Rapport 2012-2013 Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2015.

Information à l'intention du lecteur concernant le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) rapport 2012-2013

Le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (CLMTI) de l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a le plaisir de vous présenter le Rapport sur le Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) 2012-2013. Ce rapport présente les données de surveillance des erreurs transfusionnelles soumises au cours de 2012 et 2013 par les hôpitaux sentinelles canadiens participant au Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET).

Le SSET est un système de surveillance volontaire établi par l'Agence de la santé publique dans le but de recueillir des données non nominatives sur les erreurs survenant à tout moment le long de la chaîne transfusionnelle, notamment celles détectées avant ou après l'administration du produit sanguin au patient, ainsi que celles ayant pu ou non entraîner des réactions indésirables à la transfusion. L'objectif général du SSET est de déterminer les domaines possibles d'amélioration de la chaîne de transfusion, afin d'améliorer les pratiques et la sécurité des transfusions au Canada.

Le Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections (CLMTI) est responsable de la collecte, de l'analyse et de la gestion des données du SSET, ainsi que de la production de rapports résumant l'essentiel des résultats d'analyse. Le CLMTI soutient l'utilisation de ces données pour informer les praticiens et les décideurs de la santé publique. Il appuie en outre l'engagement permanent de l'Agence pour ce qui est d'améliorer la qualité des données et de définir des normes de surveillance.

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Organisation :
Type : Rapport
Publiée : 2015-07

Table des matières

Résumé

Les transfusions sanguines constituent un élément important du système de soins de santé du Canada. Bien que le Canada ait l'un des systèmes de transfusions sanguines les plus sûrs au monde, des erreurs liées aux transfusions peuvent survenir à différentes étapes dans la chaîne de transfusion, ce qui inclut tout moment pendant la collecte, l'étiquetage, le dépistage, le stockage, la manipulation, la transfusion, etc., de sang et de produits sanguins. Des erreurs de transfusion peuvent se produire dans des milieux cliniques ou de laboratoire et peuvent entraîner des incompatibilités entre les groupes sanguins A, B et O, des retards administratifs, le gaspillage de produits, des transfusions inappropriées et, possiblement, le besoin de reprendre le prélèvement d'échantillon. Le fait de limiter les possibilités d'erreurs de transfusion est donc un aspect important de la sécurité de la santé publique.

Le présent rapport offre une analyse des données du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) déclarées de 2012 à 2013. Les résultats sont présentés pour toutes les erreurs liées à la transfusion, comprenant les erreurs détectées avant les transfusions sanguines, de même que celles constatées pendant et après la transfusion sanguine.

Le SSET a été lancé en 2005 par l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) pour surveiller les erreurs survenant à tout moment dans la chaîne de transfusion. À l'heure actuelle, 15 hôpitaux participent à la surveillance en tant que site sentinelle et signalent toutes les erreurs transfusionnelles à l'Agence à chaque trimestre. En faisant le suivi des erreurs transfusionnelles, il est possible de repérer non seulement les politiques et les procédures dans la chaîne de transfusion où les erreurs sont les plus courantes, mais également celles où des changements peuvent être mis en œuvre afin de limiter la possibilité d'erreurs de transfusion.

Dans l'ensemble, 17 344 erreurs transfusionnelles ont été déclarées de 2012 (n = 8 698) à 2013 (n = 8 646). Les erreurs liées au prélèvement d'échantillons (36,2 %) et à la manutention des échantillons (14,4 %) constituaient les erreurs les plus fréquemment signalées. Le taux d'incidence le plus élevé a été consigné dans les salles de soins de santé ou d'opération (22,1 %), les salles d'urgence (20,9 %), les services de transfusion (18,3 %), les cliniques de consultation externe (11 %) et les unités de soins intensifs (11,4 %).

La pertinence du processus de détection dans les hôpitaux participant au SSET a une fois de plus été démontrée grâce à l'interception de plus de 93 % (n = 16 193) des erreurs avant qu'elles n'atteignent les patients. Le service de transfusion a détecté à lui seul 93,5 % (n = 15 140) de ces erreurs, parfois également appelées « évitées de justesse ».

Des 1 151 erreurs qui ont atteint le patient, environ 97 % (n = 1 117) n'ont pas causé de préjudices. La majorité des 3 % (n = 34) des erreurs restantes qui ont porté préjudice aux patients étaient liées à la demande de produits (n = 26) et à la transfusion d'unités (n = 6). Ces deux catégories d'erreurs ont été liées à 22 cas de surcharges volémiques post-transfusionnelles, à 6 cas de réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques, à 3 cas de réactions allergiques mineures et à 1 cas de céphalée liée à l'administration d'immunoglobuline intraveineuse. Les deux autres erreurs qui ont causé des préjudices aux patients étaient des erreurs de test d'échantillons et de sélection de produits, et étaient liées respectivement au développement d'une réaction hémolytique aiguë (n = 1) et d'une réaction sérologique retardée (n = 1).

Les données du SSET montrent que les transfusions sanguines sont sûres et efficaces dans les hôpitaux canadiens participant à la surveillance coordonnée par l'Agence. Seulement 0,2 % des erreurs transfusionnelles déclarées au réseau du SSET ont entraîné des conséquences pour les patients, et aucun de ces cas ne s'est soldé par un décès. Bien que les conclusions soient sans aucun doute évocatrices de l'efficacité des processus et procédures de détection des erreurs dans les hôpitaux participants, elles font également ressortir les domaines sur lesquels il faudrait apporter des améliorations, c'est-à-dire les processus où se produisent les erreurs non détectées, plus particulièrement les processus de demande de produits et de transfusion d'unités. Les hôpitaux devraient également examiner et mettre à jour régulièrement les processus de sécurité et de détection en place dans chacun de leurs services, et chaque service devrait porter une attention particulière aux processus liés aux erreurs dont il a été la source, mais qu'il n'a pas détectées.

Les données recueillies par l'entremise du SSET facilitent l'établissement et l'évaluation des mesures préventives visant à optimiser l'efficacité du système et, surtout, la sécurité des patients. Par exemple, dans un hôpital participant, les données du SSET ont facilité l'adoption de la vérification prospective de toutes les demandes de sang pour assurer la conformité avec les lignes directrices sur les transfusions de l'hôpital concernant l'indication et la dose. Cette pratique illustre l'importance de la surveillance des erreurs transfusionnelles dans les hôpitaux canadiens qui offrent des services de transfusion.

Introduction

Les transfusions sanguines constituent un élément important du système de soins de santé du Canada. Chaque année au Canada, les transfusions de sang et les produits sanguins, qui peuvent être utilisés pour traiter une perte de sang découlant d'un traumatisme ou d'une chirurgie ou pour traiter les personnes qui souffrent d'une affection comme l'anémie et le cancer, permettent d'améliorer la santé des patients et de sauver des vies. Bien que le risque d'effets secondaires suivant la transfusion est très faible au Canada en raison des importantes mesures de précaution, des erreurs transfusionnelles peuvent se produire et se produisent. Ces erreurs peuvent se produire à n'importe quelle étape de la chaîne de transfusion, de la collecte de sang dans une clinique de dons de sang à la transfusion de sang et de produits sanguins au patient dans un milieu hospitalier. Par conséquent, des erreurs liées à la transfusion peuvent se produire dans des milieux cliniques ou en laboratoire et peuvent survenir pendant la collecte, l'étiquetage, le dépistage, le stockage, la manipulation ou la transfusion de sang et de produits sanguins. Ces erreurs peuvent entraîner des incompatibilités entre les groupes sanguins A, B et O ou autres incompatibilités d'antigènes, des retards administratifs pour la transfusion ou pour les procédures, le gaspillage de produits, des transfusions inappropriées et, possiblement, le besoin de reprendre le prélèvement d'échantillon. En fin de compte, ces erreurs peuvent avoir des répercussions sur la sécurité des patients et augmenter les coûts engagés par le système de soins de santé. L'atténuation du risque d'erreurs de transfusion est donc l'une des priorités de premier plan du gouvernement du Canada.

Compte tenu de l'importance de la sécurité des transfusions au Canada, l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a mis au point le Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) en 2005. Le SSET a été conçu pour surveiller la fréquence de tous les types d'erreurs qui peuvent survenir à différentes étapes dans la chaîne de transfusion. Initialement mis en œuvre en tant que projet pilote d'étude regroupant 11 hôpitaux, le SSET a évolué et est devenu un système de surveillance sentinelle volontaire regroupant 15 hôpitaux dans 4 provinces et territoires canadiensNote de bas de page 1. Les données du SSET servent à compléter les données recueillies par l'entremise du Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT), qui surveille l'incidence des effets indésirables à la suite d'une transfusion sanguine au Canada (Système de surveillance des incidents transfusionnels : Rapport pour 2006-2012).

Les hôpitaux participants fournissent des données à chaque trimestre au moyen d'un serveur sécurisé électronique en ligne tenu à jour par l'Agence; toutes les données sont recueillies de façon anonyme afin de promouvoir la participation et la déclaration de données complètes de tous les sites. En plus des données sur les erreurs transfusionnelles, les hôpitaux participants indiquent le nombre de composants sanguins reçus, demandés, préparés et fournis, ainsi que le nombre d'échantillons reçus et de tests réalisés (par emplacement du service lorsque c'est possible) aux fins de calcul des taux d'erreur.

Le SSET est un système de surveillance de la sécurité du sang unique en ce qui concerne son exhaustivité; à l'heure actuelle, aucun autre système de surveillance au monde ne recueille des données sur toutes les erreurs survenant tout au long de la chaîne de transfusion indépendamment de leur résultat potentiel. Toutefois, en déterminant les moments dans la chaîne de transfusion où les erreurs sont les plus courantes, y compris celles qui sont détectées avant la transfusion sanguine en tant que telle, il est possible de cibler ces points en prenant des mesures correctives et, en fin de compte, d'accroître la sécurité des patients et de réduire les problèmes d'inefficacité du système. Après la mise en œuvre de mesures pour réduire au minimum les possibilités d'erreurs liées à des transfusions, les données du SSET pourront être utilisées pour déterminer l'efficacité de ces mesures. Les conclusions peuvent aussi fournir des points de référence comparables pour les hôpitaux du Canada, indépendamment du fait qu'ils participent ou non au SSET, bien que ceux qui ne participent pas devront respecter le protocole du SSET pour s'assurer de la validité des données comparées. La même condition s'appliquera si on envisage de procéder à des comparaisons internationales.

Méthodes

a) Définition

Les erreurs transfusionnelles signalées par l'intermédiaire du SSET sont définies en tant qu'écarts inattendus et imprévus par rapport aux procédures d'opérations normalisées ou par rapport aux lois et règlements applicables; ces erreurs, habituellement attribuables à un problème humain ou à un problème du système, pourraient :

  • être néfastes à la sûreté, à l'efficacité ou à la qualité du sang et des produits du sang (dérivés plasmatiques), ainsi qu'à la sécurité des receveurs;
  • entraîner des problèmes d'inefficacité ou des soins inefficaces sur le plan des coûts.

b) Collecte de données

De 2012 à 2013, des données sur les erreurs transfusionnelles ont été déclarées par un groupe de base de 15 hôpitaux de 4 provinces et territoires canadiens : six hôpitaux de capacité faible de transfusion (moins de 2 000 unités de globules rouges par année), cinq de capacité moyenne de transfusion (entre 2 000 et 10 000 unités de globules rouges par année) et quatre de capacité élevée de transfusion, avec plus de 10 000 unités de globules rouges par année.

Les erreurs sont détectées dans les hôpitaux participants à l'aide de diverses méthodes qui comprennent le contrôle systématique de la qualité (vérification des tableaux, examen de dossier, vérification de transfusion prospective en temps réel), l'assurance de la qualité prévue, les rapports de supervision et la déclaration par les personnes. Étant donné que les contrôles de qualité prévus ou les rapports de supervision ne sont pas normalisés entre les hôpitaux participants, et que leur mise en œuvre systématique ne peut être déterminée, les erreurs découvertes par l'entremise de ces processus sont retenues aux fins de l'analyse générale uniquement si elles sont détectées dans les deux jours suivant leur occurrence. Les erreurs découvertes plus de deux jours après sont analysées séparément et sont présentées à l'annexe 1.

Le processus de déclaration commence avec la personne qui a découvert l'événement, qu'elle soit en cause ou non. À la suite de la détection d'une erreur transfusionnelle dans un hôpital participant au SSET, les données non nominales concernant l'erreur sont recueillies par le site hospitalier. Une brève description de l'erreur sert à déterminer le type et le code auquel correspond l'erreur. Ce code, ainsi que d'autres éléments d'information tels que la date, l'heure et l'endroit où l'erreur s'est produite, l'étape de la chaîne de transfusion où l'erreur a été produite, l'étape dans la chaîne de transfusion où l'erreur a été détectée, et enfin, la gravité réelle ou possible de l'erreur et ses conséquences pour le patient sont recueillis à l'aide d'un formulaire de déclaration en ligne. Les données recueillies sont validées et regroupées en un seul fichier par les bureaux territoriaux et provinciaux de coordination des activités liées au sang. Les éléments de données requis pour le SSET sont ensuite extraits et transmis à l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence), conformément aux modalités de l'accord entre les provinces et les territoires participants et l'Agence. Les données sont exportées tous les trois mois. Un guide de l'application Web du SSET a été élaboré pour aider les bureaux de coordination du sang des provinces et territoires avec le transfert des données.

c) Codage des erreurs

Les erreurs transfusionnelles saisies dans le SSET sont classées à l'aide d'un ensemble restreint de codes alphanumériques normalisés prédéfinis décrits en détail dans le guide de l'utilisateur du SSET. Les lettres dans les codes indiquent la catégorie à laquelle l'erreur appartient (tableau 2) et la valeur numérique différentie des erreurs précises au sein de chaque catégorie. Pour donner un aperçu, toutes les erreurs décrites avec le code ED (erreur de distribution) sont des erreurs qui ont eu lieu chez le distributeur/fournisseur des constituants du sang ou des produits sanguins; alors que celles décrites avec le code TU (transfusion d'unités) se sont produites au moment de la transfusion : p. ex. transfusion du mauvais produit ou de la mauvaise unité à un patient ou transfusion au mauvais patient (tableau 2). Par exemple, une erreur codée en tant que ED 02 est une erreur de traitement ou de dépistage qui a été commise chez le distributeur, une erreur ED 03 est une erreur d'étiquetage, etc. La liste complète des codes d'erreur se trouve dans l'annexe 1. Le codage d'erreurs a été instauré pour améliorer la capacité de surveillance, car les codes réduisent la dépendance à l'égard des descriptions non structurées qui ne sont pas accessibles à l'Agence pour des raisons de confidentialité.

Afin de garantir l'uniformité du codage des erreurs dans l'ensemble des provinces et territoires participant au SSET, l'Agence organise des exercices mensuels de codage dans le cadre desquels le personnel des bureaux de coordination du sang des provinces et des territoires est invité à discuter de cas complexes pour lesquels il est difficile d'attribuer des codes d'erreur et à tirer avantage des groupes de discussion qui font la promotion d'un protocole normalisé pour la déclaration. De plus, une formation de base en matière de codage d'erreur est offerte aux sites qui souhaitent adhérer au SSET.

La chaîne de transfusion décrite dans la figure 1 indique où chaque catégorie d'erreur se produit. Certaines erreurs ne se produisent qu'en laboratoire (services de transfusion, fournisseurs de produits sanguins, services de laboratoire et fournisseurs de services) ou en clinique (c.-à-d. unités de soins hospitaliers où les patients reçoivent des transfusions : salles d'opération, urgences, consultations externes, unité de soins intensifs, cliniques et unités d'obstétriques, etc.). Les erreurs liées aux erreurs de distribution (ED), à l'inscription de produits (IP), à la gestion des stocks (GS), à l'entreposage d'unités (EU), à la réception des échantillons (RÉ), au test d'échantillons (TÉ), à la sélection de produits (SP), à la manutention d'unités (MU) et à la délivrance des unités (DU) ne se produisent qu'en laboratoire, alors que les erreurs liées à la demande de produit (DP), au prélèvement d'échantillons (PÉ), à la demande de cueillette (DC) et à la transfusion d'unités (TU) ne se produisent qu'en clinique (figure 1).

Tableau 1. Codes généraux des types d'erreurs et les dénominateurs correspondants Note de bas de page 2, SSET 2012-2013
Erreur Description Dénominateur correspondant
Code Type
ED Erreur de distribution Erreurs émanant des fournisseurs (notamment les fabricants de produits sanguins) Nombre d'unités de produits reçues
IP Inscription du produit Erreurs liées à la mise en stock des produits provenant du centre de transfusion, d'un autre site ou campus ou retournés par le service de transfusion de l'hôpital.
EU Entreposage d'unités Erreurs liées à l'entreposage incorrect de produits et composants sanguins au sein des services de transfusion
GS Gestion des stocks Erreurs liées à la gestion des stocks
DP Demande de produits Erreurs liées à la commande/demande de produits Nombre d'unités de produits demandées
PE Prélèvement d'échantillons Erreurs liées au prélèvement ou à l'étiquetage des tubes d'échantillon Nombre d'échantillons reçus
Manutention d'échantillon Événements liés à la commande de test, à la collecte au transport de l'échantillon, mais qui ne comprennent pas de l'échantillon lui-même.
  • Erreurs liées à la gestion des demandes
  • Erreurs liées au transport de l'échantillon, etc.
Réception d'échantillon Erreurs liées à la réception des échantillons au laboratoire
Test d'échantillon Erreurs liées à l'analyse des échantillons Tests réalisés
SP Sélection de produits Erreurs liées à la sélection de produits Nombre d'unités de produits préparées
MU Manutention d'unités Erreurs de traitement (mise en commun, irradiation, etc.)
DC Demande de cueillette Erreurs liées à la cueillette de produits ou composants sanguins destinés à la transfusion Nombre d'unités de produits attribuées
DU Délivrance des unités Événements se produisant au cours de la délivrance du sang ou d'un produit sanguin pour la transfusion
  • Délivrance d'un produit inapproprié,
  • Produit attribué à un patient autre que le patient destinataire, etc.
TU Transfusion d'unités Événements survenant à l'extérieur de services de transfusion, dont le stockage, la sélection et l'administration d'un produit sanguin ou de sang.
  • Administration d'un produit inapproprié
  • Produit administré à un patient autre que le patient destinataire, etc.
DV Erreurs diverses Erreurs sans rapport avec celles énoncées ci-dessus (p. ex. inscription incomplète/incorrecte des patients) -

d) Gravité possible d'une erreur de transfusion

La gravité potentielle mesure les effets néfastes que peut causer une erreur pour le patient si cette erreur n'est pas détectée. Le niveau de gravité élevée est attribué à des erreurs susceptibles de provoquer un préjudice grave (y compris un décès), alors que les niveaux de gravité faible ou moyenne sont attribués respectivement à des erreurs susceptibles de ne provoquer aucun préjudice ou de provoquer un préjudice mineur. Le groupe de travail national du SSET a déterminé les erreurs qui, par définition, sont énumérées dans le tableau 2 en tant qu'erreurs de gravité potentielle élevée.

Tableau 2 : Erreurs prédéfinies comme étant de gravité (potentielle) élevée, SSET 2012-2013
Type d'erreur Description Code d'erreur
Demande de produits Commande destinée au mauvais patient DP 01
Prélèvement d'échantillons Échantillon ne portant pas le bon nom de patient PÉ 01
Non étiqueté PÉ 02
Prélèvement chez le mauvais patient (ne provenant pas du patient visé) PÉ 03
Étiquette incomplète ou illisible quant aux principaux identifiants du patient (p. ex., nom, date de naissance) PÉ 07
Bracelet incorrect ou inexistant PÉ 10
Manutention d'échantillon Non-correspondance entre les documents et l'identifiant de l'échantillon MÉ 02
Réception d'échantillon Échantillon accepté par erreur RÉ 01
Test d'échantillon Échantillon ne portant pas la bonne étiquette d'adhésion TÉ 05
Tubes d'échantillon et de test confondus ou mal étiquetés TÉ 09
Demande de cueillette Demande de cueillette pour mauvais patient DC 01
Délivrance d'unités Produit attribué à un patient autre que le patient destinataire DU 04
Mise en garde du Laboratory Information System (LIS) outrepassée (erronée ou hors PON [Procédure opératoire normalisée]) DU 06
Dose/type inadéquat de produit au bon patient DU 19
Transfusion d'unités Administration du produit au mauvais patient TU 01
Administration de dose/type inadéquat de produit au patient TU 02
Erreurs diverses Inscription du patient incomplète ou incorrecte DV 03
Figure 1. Chaîne de transfusion et types d'erreurs qui peuvent se produire à chacune des étapes
Figure 1
Figure 1 - Text description
La chaîne de transfusion commence avec les fournisseurs de produits sanguins (Société Canadienne du Sang, Héma- Québec, et hôpitaux qui peuvent servir de fournisseurs pour d'autres) qui fournissent les produits sanguins aux services de transfusion qui gèrent les inventaires dans les hôpitaux. Les commandes pour des produits aux services de transfusion sont initiées/placées par des prescriptions des médecins de divers départements dans l'hôpital. Après réception de ces commandes, le service de transfusion détermine le type de sang requis et prépare le produit selon la prescription. Le produit est ensuite envoyé à ceux ayant passés la commande pour transfusion. Des erreurs spécifiques peuvent  se produire à toute étape de la préparation et du conditionnement du produit. Les erreurs de distribution (ED) au niveau des fournisseurs, celles liées à : l'inscription ou réception (IP) , gestion des stocks (GS), entreposage (EU) et demandes/commandes des produits (DP), prélèvement (PE) et manutention (ME) des échantillons, et réception (RE)  et test/analyse (TE) des échantillons, Sélection de produits (SP), ainsi que la manutention  (MU) et délivrance (DU) des unités ne peuvent se produire que dans les services de transfusion (laboratoire); tandis que celles liées a la demande de cueillette (DC) et la transfusion d'unités ne pourraient se produire que dans les milieux cliniques.

e) Validation de cas

Les provinces et les territoires examinent toutes les erreurs transfusionnelles qui sont déclarées par les hôpitaux de leur administration respective avant l'exportation des données à l'Agence (par l'entremise du SSET, un système électronique en ligne), où elles sont soumises à une deuxième ronde d'examen et de validation de leur exhaustivité et de leur exactitude par un épidémiologiste et un conseiller en clinique.

f) Analyse statistique

Aux fins d'analyse, toutes les données des provinces et territoires sont tirées de l'entrepôt électronique du SSET et regroupées en un seul fichier dans Microsoft Excel pour être ensuite soumises à un examen et à une validation préanalytiques. Le fichier est encore une fois transféré à d'autres logiciels statistiques (SAS ou STATA) aux fins de l'analyse finale, qui est principalement axée sur les points suivants :

  • types d'erreurs
  • survenue et détection des emplacements
  • erreurs qui porté préjudice au patient

Les taux d'incidence sont calculés à l'aide des données sur les dénominateurs correspondants (tel qu'il est défini dans le tableau 1) et les résultats donnés pour 100 000 unités de produits sanguins reçues, demandées, préparées et attribuées, ou pour 100 000 échantillons reçus selon le type d'erreur. Le nombre d'échantillons reçus et de tests réalisés, ainsi que le nombre d'unités de produits reçues, demandées, préparées et attribuées pour une erreur sont également calculés.

N.B. Pour le calcul du taux d'erreurs liées à la transfusion d'unité, le dénominateur utilisé est le total des unités de produit attribuées, en raison de la non-disponibilité du total d'unités de produits transfusées.

Résultats

a) Couverture géographique du SSET

Les services de transfusion des 15 hôpitaux participant au SSET ont attribué un total de 424 714 unités de sang et de composants sanguins pour leurs services cliniques connexes (tableau 3) en 2012 et 2013. De 2012 à 2013, on a observé une diminution importante du nombre d'unités de produits reçues (12,4 %), demandées (12,5 %), préparées et attribuées.

Tableau 3. Total des produits sanguins reçus, demandés, préparés et attribués avant la transfusion, SSET 2012-2013.
Données utilisées en guise de dénominateur 2012 2013 Total
Nombre total d'échantillons reçus 144 414 136 435 280 849
Nombre total de tests réalisés 297 976 270 122 568 098
Produits reçus
a. Composants sanguins 114 636 98 096 212 732
b. Produits issus du fractionnement du sang 100 948 90 784 191 732
c. Nombre total d'unités reçues 215 584 188 880 404 464
Produit demandés
a. Composants sanguins 125 499 107 582 233 081
b. Produits issus du fractionnement du sang 102 543 91 826 194 369
c. Nombre total d'unités demandées 228 042 199 408 427 450
Produit préparés
a. Composants sanguins 133 729 117 455 251 184
b. Produits issus du fractionnement du sang 103 893 93 254 197 147
c. Nombre total d'unités préparées 237 622 210 709 448 331
Produit attribués
a. Composants sanguins 122 934 107 548 230 482
b. Produits issus du fractionnement du sang 102 493 91 739 194 232
c. Nombre total d'unités attribuées 225 427 199 287 424 714
Tableau 4 : Nombre d'échantillons et de produits sanguins reçus, demandés, préparés et attribués aux hôpitaux de differentes capacités de transfusion, SSET 2012-2013
Données utilisées en guise de dénominateur Hôpitaux de faible capacité de transfusion
(<2 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion
(2 000 à 10 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion
(>10 000 unités de globules rouges par année)
Total
2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013
Nombre total d'échantillons reçus 7 513 6 607 35 673 35 960 101 228 93 868 144 414 136 435
Nombre total de tests réalisés 7 722 5 593 74 102 68 071 216 152 196 458 297 976 270 122
Nombre total d'unités reçues 5 623 5 002 69 669 56 512 140 292 127 366 215 584 188 880
Nombre total d'unités demandées 4 790 3 880 70 945 57 195 152 307 138 333 228 042 199 408
Nombre total

d'unités préparées

3 291 3 162 75 168 61 719 159 163 145 828 237 622 210 709
Nombre total

d'unités attribuées

3 782 3 186 70 795 57 319 150 850 138 782 225 427 199 287

b) Erreurs déclarées liées à la transfusion

Dans l'ensemble, le SSET a reçu des rapports concernant 17 344 erreurs transfusionnelles qui répondaient aux critères de surveillance en 2012 et 2013, et qui provenaient de 15 hôpitaux canadiens participant au SSET; plus de 80 % (n = 13 917) de ces erreurs ont été signalées dans les hôpitaux de capacité élevée de transfusion (tableaux 5 et 6).

Tableau 5: Rapport sommaire d'erreurs liées à la transfusion provenant des hôpitaux avec des capacités de transfusion variées, SSET 2012-2013
Type d'hôpital nTableau 5 - note de bas de page * 2012 2013 Total

Tableau 5 - notes de bas de page

Tableau 5 - note de bas de page *

n = nombre d'hôpitaux participant au SSET

Retour à la référence de la note de bas de page * de Tableau 5

Hôpitaux de faible capacité de transfusion (<2 000 unités de globules rouges par année) 6 192 (2,2 %) 189 (2,2 %) 381 (2,2 %)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion (2 000 à 10 000 unités de globules rouges par année) 5 1 653 (19,0 %) 1 393 (16,1 %) 3 046 (17,6 %)
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion (>10 000 unités de globules rouges par année) 4 6 853 (78,8 %) 7 064 (81,7 %) 13 917 (80,2 %)
Total 15 8 698 (100 %) 8 646 (100 %) 17 344 (100 %)

Les services cliniques où les proportions les plus élevées d'erreurs se sont produites comprenaient les unités médicales et chirurgicales (22,1 %) (n = 3 842), les salles d'urgence (20,9 %) (n = 3 617), les unités de soins intensifs (11,4 %) (n = 1970) et les cliniques de consultation externe (11,0 %) (n = 1 912). Les services de transfusion étaient responsables de 18,3 % (n = 3 172) des erreurs (tableau 9). Les erreurs les plus courantes étaient celles liées au prélèvement d'échantillons (36,2 %; n = 6 278), à la manipulation des échantillons (14,4 %; n = 2 489), à la transfusion d'unités (12,7 %; n = 2 202) et à la demande de produits (7,5 %; n = 1 298), et ce, quelle que soit la capacité de transfusion des hôpitaux (tableaux 6, 7 et 8). Ces erreurs représentent en tout près de 71 % de toutes les erreurs liées à la transfusion (tableau 7). Les erreurs qui se sont le moins produites étaient celles liées à la gestion des stocks (GS), à l'entreposage d'unités (EU) et à la sélection de produits (SP), et elles se sont produites respectivement à un taux de 1 erreur pour 2 889, 3 111 et 7 231 unités de produits reçues ou préparés (tableaux 7 et 8).

Tableau 6. Types d'erreurs transfusionnelles déclarées par les hôpitaux participant au SSET, de 2012-2013
Type d'erreur (code) Hôpitaux de faible capacité de transfusion
(<2 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion
(2 000 à 10 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion
(>10 000 unités de globules rouges par année)
Global
2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013
Erreur de distribution (ED) 16 (0,2 %) 6 (0,07 %) 153 (1,8 %) 135 (1,6 %) 264 (3,0 %) 177 (2,0 %) 433 (5,0 %) 318 (3,7 %)
Inscription du produit (IP) 4 (0,0 %) 8 (0,09 %) 52 (0,6 %) 35 (0,4 %) 190 (2,2 %) 114 (1,3 %) 246 (2,8 %) 157 (1,8 %)
Entreposage d'unités (EU) 5 (0,1 %) 11 (0,1 %) 18 (0,2 %) 12 (0,1 %) 37 (0,4 %) 47 (0,5 %) 60 (0,7 %) 70 (0,8 %)
Gestion des stocks (GS) 1 (0,0 %) 5 (0,06 %) 19 (0,2 %) 14 (0,2 %) 57 (0,7 %) 44 (0,5 %) 77 (0,9 %) 63 (0,7 %)
Demande de produits (DP) 12 (0,1 %) 8 (0,09 %) 188 (2,2 %) 126 (1,5 %) 547 (6,3 %) 418 (4,8 %) 747 (8,6 %) 552 (6,4 %)
Demande de cueillette (DC) 3 (0,0 %) 3 (0,03 %) 103 (1,2 %) 119 (1,4 %) 258 (3,0 %) 364 (4,2 %) 364 (4,2 %) 486 (5,6 %)
Sélection de produits (SP) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 14 (0,2 %) 10 (0,1 %) 23 (0,3 %) 14 (0,2 %) 38 (0,4 %) 24 (0,3 %)
Manutention d'unités (MU) 2 (0,0 %) 0 (0,0 %) 41 (0,5 %) 45 (0,5 %) 96 (1,1 %) 72 (0,8 %) 139 (1,6 %) 117 (1,4 %)
Délivrance d'unités (DU) 2 (0,0 %) 5 (0,06 %) 51 (0,6 %) 47 (0,5 %) 71 (0,8 %) 171 (2,0 %) 124 (1,4 %) 223 (2,6 %)
Transfusion d'unités (TU) 17 (0,2 %) 10 (0,1 %) 343 (3,9 %) 324 (3,7 %) 805 (9,3 %) 703 (8,1 %) 1 165 (13,4 %) 1 037 (12,0 %)
Prélèvement des échantillons (PÉ) 24 (0,3 %) 35 (0,4 %) 332 (3,8 %) 231 (2,7 %) 2 738 (31,5 %) 2 918 (33,7 %) 3 094 (35,6 %) 3 184 (36,8 %)
Manutention des échantillons (MÉ) 42 (0,5 %) 47 (0,5 %) 105 (1,2 %) 105 (1,2 %) 969 (11,1 %) 1 221 (14,1 %) 1 116 (12,8 %) 1 373 (15,9 %)
Réception des échantillons (RÉ) 37 (0,4 %) 40 (0,5 %) 37 (0,4 %) 28 (0,3 %) 344 (4,0 %) 337 (3,9 %) 418 (4,8 %) 405 (4,7 %)
Tests des échantillons (TÉ) 16 (0,2 %) 7 (0,08 %) 112 (1,3 %) 88 (1,0 %) 307 (3,5 %) 283 (3,3 %) 435 (5,0 %) 378 (4,4 %)
Erreurs diverses (DV) 10 (0,1 %) 4 (0,05 %) 85 (1,0 %) 74 (0,9 %) 147 (1,7 %) 181 (2,1 %) 242 (2,8 %) 259 (3 %)
Total 192 (2,2 %) 189 (2,2 %) 1653 (19 %) 1 393 (16,1 %) 6 853 (78,8 %) 7 064 (81,7 %) 8 698 (100 %) 8 646 (100 %)
Tableau 7. Taux annuels de différents types d'erreurs transfusionnelles signalées au SSET entre 2012 et 2013
Type d'erreur (code) 2012 2013 Global
Fréq. % TauxNote de bas de page 3 pour 100 000 Risque d'une erreurNote de bas de page 4 Fréq. % Taux pour 100 000 Risque d'une erreur Fréq. % Taux pour 100 000 Risque d'une erreur
Erreur de distribution (ED) 433 2,5 % 201 1 : 498 318 1,8 % 168 1 : 594 751 4,3 % 186 1 : 539
Inscription du produit (IP) 246 1,4 % 114 1 : 876 157 0,9 % 83 1 : 1 203 403 2,3 % 100 1 : 1 004
Entreposage d'unités (EU) 60 0,3 % 28 1 : 3 593 70 0,4 % 37 1 : 2 698 130 0,7 % 32 1 : 3 111
Gestion des stocks (GS) 77 0,4 % 36 1 : 2 800 63 0,4 % 33 1 : 2 998 140 0,8 % 35 1 : 2 889
Demande de produits (DP) 747 4,3 % 328 1 : 305 552 3,2 % 277 1 : 361 1 299 7,5 % 304 1 : 329
Sélection de produits (SP) 38 0,2 % 16 1 : 6 253 24 0,1 % 11 1 : 8 780 62 0,4 % 14 1 : 7 231
Manutention d'unités (MU) 139 0,8 % 58 1 : 1 710 117 0,7 % 56 1 : 1 801 256 1,5 % 57 1 : 1 751
Demande de cueillette (DC) 364 2,1 % 160 1 : 626 486 2,8 % 244 1 : 410 850 4,9 % 199 1 : 503
Délivrance d'unités (DU) 124 0,7 % 55 1 : 1 818 223 1,3 % 112 1 : 894 347 2,0 % 82 1 : 1 224
Transfusion d'unités (TU) 1 165 6,7 % 517 1 : 193 1 037 6,0 % 520 1 : 192 2 202 12,7 % 518 1 : 193
Prélèvement des échantillons (PÉ) 3 094 17,8 % 2 142 1 : 47 3 184 18,4 % 2 334 1 : 43 6 278 36,2 % 2 235 1 : 45
Manutention des échantillons (MÉ) 1 116 6,4 % 773 1 : 129 1 373 7,9 % 1 006 1 : 99 2 489 14,4 % 886 1 : 113
Réception des échantillons (RÉ) 418 2,4 % 289 1 : 345 405 2,3 % 297 1 : 337 823 4,7 % 293 1 : 341
Tests des échantillons (TÉ) 435 2,5 % 146 1 : 685 378 2,2 % 140 1 : 715 813 4,7 % 143 1 : 699
Erreurs diverses (DV) 242 1,4 % - - 259 1,5 % - - 501 2,9 % - -
Total 8 698 50,1 % - - 8 646 49,9 % - - 17 344 100 % - -
Tableau 8. Taux annuels des divers types d'erreurs transfusionnelles signalées au SSET par les hôpitaux avec diverses capacités de transfusion, SSET 2012 - 2013
Type d'erreur (code) Hôpitaux de faible capacité de transfusion
(<2 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion
(2 000 à 10 000 unités de globules rouges par année)
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion
(>10 000 unités de globules rouges par année)
Global
Fréquence
(%)
Taux pour 100 000 Risque d'une erreur Fréquence
(%)
Taux pour 100 000 Risque d'une erreur Fréquence
(%)
Taux pour 100 000 Risque d'une erreur Fréquence
(%)
Taux pour 100 000 Risque d'une erreur
Erreur de distribution (ED) 22 (0,1 %) 207 1 : 483 288 (1,7 %) 228 1 : 438 441 (2,5 %) 165 1 : 607 751 (4,3 %) 186 1 : 539
Inscription du produit (IP) 12 (0,1 %) 113 1 : 885 87 (0,5 %) 69 1 : 1 450 304 (1,8 %) 114 1 : 880 403 (2,3 %) 100 1 : 1 004
Entreposage d'unités (EU) 16 (0,1 %) 151 1 : 664 30 (0,2 %) 24 1 : 4 206 84 (0,5 %) 31 1 : 3 186 130 (0,7 %) 32 1 : 3 111
Gestion des stocks (GS) 6 (0,0 %) 56 1 : 1 771 33 (0,2 %) 26 1 : 3 824 101 (0,6 %) 38 1 : 2 650 140 (0,8 %) 35 1 : 2 889
Demande de produits (DP) 20 (0,1 %) 231 1 : 434 314 (1,8 %) 245 1 : 408 965 (5,6 %) 332 1 : 301 1 299 (7,5 %) 304 1 : 329
Sélection de produits (SP) 1 (0,0 %) 15 1 : 6 453 24 (0,1 %) 18 1 : 5 704 37 (0,2 %) 12 1 : 8 243 62 (0,4 %) 14 1 : 7 231
Manutention d'unités (MU) 2 (0,0 %) 31 1 : 3 227 86 (0,5 %) 63 1 : 1 592 168 (1,0 %) 55 1 : 1 815 256 (1,5 %) 57 1 : 1 751
Demande de cueillette (DC) 6 (0,0 %) 86 1 : 1 161 222 (1,3 %) 173 1 : 577 622 (3,6 %) 215 1 : 466 850 (4,9 %) 200 1 : 500
Délivrance d'unités (DU) 7 (0,0 %) 100 1 : 995 98 (0,6 %) 76 1 : 1 307 242 (1,4 %) 84 1 : 1 197 347 (2,0 %) 82 1 : 1 224
Transfusion d'unités (TU) 27 (0,2 %) 387 1 : 258 667 (3,8 %) 521 1 : 192 1 508 (8,7 %) 521 1 : 192 2 202 (12,7 %) 518 1 : 193
Prélèvement des échantillons (PÉ) 59 (0,3 %) 418 1 : 239 563 (3,2 %) 786 1 : 127 5 656 (32,6 %) 2 899 1 : 34 6 278 (36,2 %) 2 235 1 : 45
Manutention des échantillons (MÉ) 89 (0,5 %) 630 1 : 159 210 (1,2 %) 293 1 : 341 2 190 (12,6 %) 1 123 1 : 89 2 489 (14,1 %) 886 1 : 113
Réception des échantillons (RÉ) 77 (0,4 %) 545 1 : 183 65 (0,4 %) 91 1 : 1 102 681 (3,9 %) 349 1 : 286 823 (4,7 %) 293 1 : 341
Tests des échantillons (TÉ) 23 (0,1 %) 173 1 : 579 200 (1,2 %) 141 1 : 711 590 (3,4 %) 143 1 : 699 813 (4,7 %) 143 1 : 699
Erreurs diverses (DV) 14 (0,1 %) - - 159 (0,9 %) - - 328 (1,9 %) - - 501 (2,9 %) - -
Total 381 (2,2 %) - - 3 046 (17,6 %) - - 13 917 (80,2 %) - - 17 344 (100 %) - -
Tableau 9. Type d'erreurs transfusionnelles par lieu de survenue, SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins et de chirurgie Unité d'obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe Fournisseur de services Service de transfusion Total

Tableau 9 - notes de bas de page

Tableau 9 - note de bas de page *

Renseignements sur le lieu de survenue d'une erreur liée à une demande de produits déclarée comme étant manquante dans un service médical ou chirurgical.

Retour à la référence de la note de bas de page * de Tableau 9

Erreur de distribution (ED) 751 (99,7 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 751 (4,3 %)
Inscription du produit (IP) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 403 (12,7 %) 403 (2,3 %)
Entreposage d'unités (EU) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 130 (4,1 %) 130 (0,7 %)
Gestion des stocks (GS) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 140 (4,4 %) 140 (0,8 %)
Demande de produits (DP)Tableau 9 - note de bas de page * 0 205 (5,7 %) 230 (11,7 %) 0 (0,0 %) 431 (11,2 %) 134 (16,5 %) 89 (8,2 %) 207 (10,8 %) 2 (2,2 %) 0 (0,0 %) 1 298 (7,5%)
Sélection de produits (SP) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 62 (2,0 %) 62 (0,4 %)
Manutention d'unités (MU) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 256 (8,1 %) 256 (1,5 %)
Demande de cueillette (DC) 0 125 (3,5 %) 279 (14,2 %) 0 (0,0 %) 286 (7,4) 45 (5,6 %) 42 (3,9 %) 55 (2,9 %) 18 (19,4 %) 0,0 % 850 (4,9 %)
Délivrance d'unités (DU) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (4,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 347 (10,9 %) 347 (2,0 %)
Transfusion d'unités (TU) 0 283 (7,8 %) 600 (30,5 %) 0 (0,0 %) 536 (14,0%) 25 (3,1 %) 563 (51,7 %) 191 (10,0 %) 4 (4,3 %) 0,0 % 2 202 (12,7 %)
Prélèvement des échantillons (PÉ) 0 2406 (66,5 % 549 (27,9 %) 0 (0,0 %) 1 919 (50,0 %) 379 (46,8 %) 245 (22,5 %) 777 (40,6 %) 3 (3,2 %) 0,0 % 6 278 (36,2 %)
Manutention des échantillons (MÉ) 0 570 (15,8 %) 304 (15,4 %) 0 (0,0 %) 639 (16,6 %) 212 (26,2 %) 126 (11,6 %) 628 (32,8 %) 10 (10,8 %) 0,0 % 2 489 (14,4 %)
Réception des échantillons (RÉ) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 24 (27,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 799 (25,2 %) 823 (4,7 %)
Tests des échantillons (TÉ) 0 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 5 (5,7 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 808 (25,5 %) 813 (4,7 %)
Erreurs diverses (DV) 2 (0,3 %) 0,8 % 8 (0,4 %) 58 (66,7 %) 30 (0,8 %) 15 (1,9 %) 23 (2,1 %) 54 (2,8 %) 56 (60,2 %) 227 (7,2 %) 501 (2,9 %)
Total 753 (100%) 3 617 (100 %) 1 970 (100 %) 87 (100 %) 3 841 (100%) 810 (100 %) 1 088 (

100 %)

1 912 (

100 %)

93 (

100 %)

3 172

(100 %)

17 343 (100%)

Le tableau 10 illustre l'efficacité des processus de détection des erreurs en place dans chaque clinique et service de transfusion. Les services de transfusion ont démontré leur grande efficacité étant donné qu'ils ont été en mesure de détecter la vaste majorité des erreurs à l'interne (94,4 %) et d'autres services (92,3 %).

Tableau 10. Erreurs transfusionnelles par lieu de découverte et de survenue, SSET 2012-2013

Découverte

Survenue
L'endroit où l'erreur a été commise
Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins

et de chirurgie

Obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe Fournisseur de services Service de transfusion Total

Tableau 10 - notes de bas de page

Tableau 10 - note de bas de page *

Renseignements sur le lieu de survenue d'une erreur liée à une demande de produits déclarée comme étant manquante dans un service médical ou chirurgical.

Retour à la référence de la note de bas de page * de Tableau 10

Endroit où l'erreur a été découverte Fournisseur de produits sanguins 4 (0,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 10 (0,3 %) 14 (0,1 %)
Salle d'urgence 4 (0,5 %) 108 (3,0 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 1 (1,1 %) 10 (0,3 %) 125 (0,7 %)
Unité de soins intensifs 7 (0,9 %) 1 (0,0 %) 300 (15,2 %) 0 (0,0 %) 4 (0,1 %) 1 (0,1 %) 5 (0,5 %) 2 (0,1 %) 3 (3,2 %) 43 (1,4 %) 366 (2,1 %)
Service de laboratoire 2 (0,3 %) 4 (0,1 %) 3 (0,2 %) 4 (4,6 %) 4 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 21 (0,1 %)
Salle de soins et de chirurgieTableau 10 - note de bas de page * 12 (1,6 %) 7 (0,2 %) 2 (0,1 %) 0 (0,0 %) 251 (6,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 2 (2,2 %) 36 (1,1 %) 311 (1,8 %)
Obstétrique 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 12 (1,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (0,1 %) 16 (0,1 %)
Salle d'opération 4 (0,5 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 5 (0,1 %) 0 (0,0 %) 169 (15,1 %) 6 (0,3 %) 2 (2,2 %) 17 0,5 %) 204 (1,2 %)
Cliniques de consultation externe 3 (0,4 %) 5 (0,1 %) 0 (0,0 %) 1 (1,1 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 125 (6,5 %) 1 (1,1 %) 57 (1,8 %) 193 (1,1 %)
Fournisseur de services 3 (0,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 9 (0,1 %)
Service de transfusion 714 (94,8 %) 3 491 (96,5 %) 1 663 (84,4 %) 82 (94,3 %) 3 572 (93,0 %) 797 (98,4 %) 914 (84,0 %) 1 772 (92,7 %) 84 (90,3 %) 2 995 (94,4 %) 16 084 (92,7 %)
Total 753 (100 %) 3 617 (100 %) 1 970 (100 %) 87 (100 %) 3 841 (100 %) 810 (100 %) 1 088 (100 %) 1 912 (100 %) 93 (100 %) 3 172 (100 %) 17 343 (100 %)

c) Gravité potentielle des erreurs transfusionnelles signalées

Les erreurs transfusionnelles les plus fréquemment signalées en 2012 et 2013 étaient de gravité potentielle faible (n = 12 845; 74,1 %) (tableaux 11 et 12). Les erreurs à gravité potentielle moyenne et élevée représentaient 8,9 % (n = 1 536) et à 17,1 % (n = 2 963), respectivement (tableau 12).

Tableau 11. Gravité potentielle des erreurs transfusionnelles signalées, SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Gravité potentielle faible Gravité potentielle moyenne Gravité potentielle élevée Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Erreur de distribution (ED) 641 3,7 % 38 0,2 % 72 0,4 % 751 4,3 %
Inscription du produit (IP) 376 2,2 % 21 0,1 % 6 0,0 % 403 2,3 %
Entreposage d'unités (EU) 116 0,7 % 12 0,1 % 2 0,0 % 130 0,8 %
Gestion des stocks (GS) 124 0,7 % 14 0,1 % 2 0,0 % 140 0,8 %
Demande de produits (DP) 452 2,6 % 420 2,4 % 427 2,5 % 1 299 7,5 %
Sélection de produits (SP) 17 0,1 % 35 0,2 % 10 0,1 % 62 0,4 %
Manutention d'unités (MU) 178 1,0 % 58 0,3 % 20 0,1 % 256 1,5 %
Demande de cueillette (DC) 627 3,6 % 73 0,4 % 150 0,9 % 850 4,9 %
Délivrance d'unités (DU) 204 1,2 % 61 0,4 % 82 0,5 % 347 2,0 %
Transfusion d'unités (TU) 1 923 11,1 % 222 1,3 % 57 0,3 % 2 202 12,7 %
Prélèvement des échantillons (PÉ) 5 091 29,4 % 70 0,4 % 1 117 6,4 % 6 278 36,2 %
Manutention des échantillons (MÉ) 1 625 9,4 % 134 0,8 % 730 4,2 % 2 489 14,4 %
Réception des échantillons (RÉ) 630 3,6 % 110 0,6 % 83 0,5 % 823 4,8 %
Tests des échantillons (TÉ) 511 2,9 % 216 1,2 % 86 0,5 % 813 4,7 %
Erreurs diverses (DV) 330 1,9 % 52 0,3 % 119 0,7 % 501 2,9 %
Total 12 845 74,1 % 1 536 8,9 % 2 963 17,1 % 17 344 100 %
Tableau 12. Erreurs transfusionnelles de différents niveaux de gravité potentielle signalées par différents groupes d'hôpitaux, SSET 2012-2013
Type d'erreur Hôpitaux de faible capacité de transfusion Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion Hôpitaux de capacité élevée de transfusion Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Gravité potentielle faible 294 77,2 % 2 011 66,0 % 10 540 75,7 % 12 845 74,1 %
Gravité potentielle moyenne 34 8,9 % 369 12,1 % 1 133 8,1 % 1 536 8,9 %
Gravité potentielle élevée 53 13,9 % 666 21,9 % 2 244 16,1 % 2 963 17,1 %
Total 381 100 % 3 046 100 % 13 917 100 % 17 344 100 %

d) Erreurs de transfusions qui n'ont pas atteint les patients

Environ 93,4 % (n = 16 193) des erreurs transfusionnelles signalées en 2012 et 2013 ont été détectées avant d'atteindre le patient (tableau 13). Les procédures de détection prévues dans les hôpitaux participant au SSET ont permis de détecter 97,7 % (n = 15 817) de ces erreurs (tableau 14a). Les autres 2,3 % (n = 376) d'erreurs ont été détectées au moyen de procédures imprévues, c'est-à-dire par hasard.

Tableau 13: Erreurs qui n'ont pas atteint les patients par la survenue et la détection des emplacements (n = 16 193), SSET 2012-2013
Découverte Survenue
Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins médicaux/chirurgicaux Obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe Fournisseur de services Service de transfusion Total
Fournisseur de produits sanguins 4 (0,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 10 (0,3 %) 14 (0,1 %)
Salle d'urgence 4 (0,6 %) 93 (2,7 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (1,3 %) 8 (0,3 %) 107 (0,7 %)
Unité de soins intensifs 6 (0,8 %) 1 (0,0 %) 274 (16,5 %) 0 (0,0 %) 3 (0,1 %) 1 (0,1 %) 4 (0,4 %) 2 (0,1 %) 2 (2,6 %) 25 (0,9 %) 318 (2,0 %)
Service de laboratoire 2 (0,3 %) 4 (0,1 %) 3 (0,2 %) 3 (3,5 %) 4 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 20 (0,1 %)
Salle de soins médicaux/chirurgicaux 10 (1,4 %) 5 (0,1 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 181 (5,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (1,3 %) 24 (0,8 %) 222 (1,4 %)
Obstétrique 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 9 (1,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (0,1 %) 13 (0,1 %)
Salle d'opération 4 (0,6 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (0,1 %) 0 (0,0 %) 167 (15,8 %) 5 (0,3 %) 2 (2,6 %) 10 (0,3 %) 191 (1,2 %)
Cliniques de consultation externe 2 (0,3 %) 2 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 110 (5,9 %) 0 (0,0 %) 44 (1,5 %) 159 (1,0 %)
Fournisseur de services 3 (0,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,1 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 9 (0,1 %)
Service de transfusion 681 (95,1 %) 3 384 (97 %) 1 377 83,1 %) 82 (96,6 %) 3 357 (94,5 %) 762 (98,7 %) 884 (83,8 %) 1 728 (93,4 %) 71 (92,2 %) 2 814 (95,7 %) 15 140 (93,5 %)
Total 716 (100 %) 3 490 (100 %) 1 657 (100 %) 85 (100 %) 3 552 (100 %) 772 (100 %) 1 055 (100 %) 1 850 (100 %) 77 (100 %) 2 939 (100 %) 16 193 (100 %)

Les services de transfusion ont fait preuve d'une efficacité plus élevée pour détecter les erreurs non seulement dans la banque de sang, mais également dans les secteurs cliniques. Les services de transfusion ont détecté 93,5 % (n = 15 140) des erreurs de transfusions qui n'ont pas atteint les patients, dont 95,7 % (n = 2 939) de leurs propres erreurs (tableau 13).

La grande majorité (97,7 %; n = 15 817) des erreurs de transfusions qui n'a pas atteint les patients a été détectée grâce aux procédures de détection prévues (tableau 14a). Parmi celles qui ont été découvertes au moyen de procédures non prévues (n = 376), les plus fréquemment signalées (tableau 14b) étaient liées à la demande de produits (10,9 %; n = 41), au test d'échantillons (16,8 %; n = 63) et à la transfusion d'unité (19,9 %; n = 75). De plus, des services de transfusion représentaient 43,4 % (n = 163) de toutes ces erreurs, suivies des salles de soins de santé (17,8 %, n = 67) et des salles d'urgence (12,0 %, n = 45) (tableau 14b).

Tableau 14a. Lieu de survenue des erreurs transfusionnelles qui n'ont pas atteint le patient et qui ont été détectées grâces à des procédures prévues (n = 15 817), SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins et de chirurgie Unité d'obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe fournisseur de services Service de transfusion Total
Erreur de distribution (ED) 701 (4,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 701 (4,4 %)
Inscription du produit (IP) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 387 (2,4 %) 387 (2,4 %)
Entreposage d'unités (EU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 121 (0,8 %) 121 (0,8 %)
Gestion des stocks (GS) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 124 (0,8 %) 124 (0,8 %)
Demande de produits (DP) 0 (0,0 %) 137 (0,9 %) 148 (0,9 %) 0 (0,0 %) 320 (2,0 %) 131 (0,8 %) 79 (0,5 %) 188 (1,2 %) 2 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 005 (6,4%)
Demande de cueillette (DC) 0 (0,0 %) 83 (0,5 %) 94 (0,6 %) 0 (0,0 %) 171 (1,1 %) 16 (0,1 %) 35 (0,2 %) 40 (0,3 %) 6 (0,0 %) 0 (0,0 %) 445 (2,8 %)
Sélection de produits (SP) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 29 (0,2 %) 29 (0,2 %)
Manutention d'unités (MU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 223 (1,4 %) 223 (1,4 %)
Délivrance d'unités (DU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 259 (1,6 %) 259 (1,6 %)
Transfusion d'unités (TU) 0 (0,0 %) 254 (1,6 %) 571 (3,6 %) 0 (0,0 %) 455 (2,9 %) 23 (0,1 %) 535 (3,4 %) 172 (1,1 %) 4 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 014 (12,7 %)
Prélèvement des échantillons (PÉ) 0 (0,0 %) 2 392 (15,1 % 542 (3,4 %) 0 (0,0 %) 1 909 (12,1 %) 372 (2,4 %) 241 (1,5 %) 768 (4,9 %) 3 (0,0 %) 0 (0,0 %) 6 227 (39,4 %)
Manutention des échantillons (MÉ) 0 (0,0 %) 560 (3,5 %) 277 (1,8 %) 0 (0,0 %) 612 (3,9 %) 209 (1,3 %) 122 (0.8 %) 67 (3,8 %) 6 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 393 (15,1 %)
Réception des échantillons (RÉ) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 20 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 734 (4,6 %) 754 (4,8 %)
Tests des échantillons (TÉ) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 691 (4,4 %) 695 (4,4 %)
Erreurs diverses (DV) 2 (0,0 %) 19 (0,1 %) 7 (0,0 %) 57 (0,4 %) 18 (0,1 %) 12 (0,1 %) 19 (0,1 %) 46 (0,3 %) 52 (0,3 %) 208 (1,3 %) 440 (2,8 %)
Total 703 (4,4%) 3 445 (21,8 %) 1 639 (10,4%) 81 (0,5 %) 3 485 (22,0%) 763 (4,8 %) 1 031 (6.5 6,5%) 1 821 (11,5 %) 73 (11.5 0,5%) 2 776 (17,6 %) 15 817 (100 %)
Tableau 14b. Lieu de survenue des erreurs transfusionnelles qui n'ont pas atteint les patients et qui ont été détectées au moyen de procédures non prévues (n = 376), SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins et de chirurgie Unité d'obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe Fournisseur de services Service de transfusion Total
Erreur de distribution (ED) 13 (3,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 13 (3,5 %)
Inscription du produit (IP) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 11 (2,9 %) 11 (2,9 %)
Entreposage d'unités (EU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 7 (0,8 %) 7 (1,9 %)
Gestion des stocks (GS) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 6 (1,6 %) 6 (1,6 %)
Demande de produits (DP) 0 (0,0 %) 12 (3,2 %) 3 (0,8 %) 0 (0,0 %) 17 (4,5 %) 0 (0,0 %) 3 (0,8 %) 6 (1,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 41 (10,9 %)
Demande de cueillette (DC) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (0,5 %) 0 (0,0 %) 9 (2,4 %) 0 (0,0 %) 2 (0,5 %) 2 (0,5 %) 2 (0,5 %) 0 (0,0 %) 17 (4,5 %)
Sélection de produits (SP) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 6 (1,6 %) 6 (1,6 %)
Manutention d'unités (MU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 9 (2,4 %) 9 (2,4 %)
Délivrance d'unités (DU) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 28 (7,4 %) 28 (7,4 %)
Transfusion d'unités (TU) 0 (0,0 %) 15 (4,0 %) 9 (2,4 %) 0 (0,0 %) 30 (8,0 %) 1 (0,3 %) 14 (3,7 %) 6 (1,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 75 (19,9 %)
Prélèvement des échantillons (PÉ) 0 (0,0 %) 10 (2,7%) 3 (0,8 %) 0 (0,0 %) 6 (1,6 %) 4 (1,1 %) 2 (0.5 %) 4 (1,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 29 (7,7 %)
Manutention des échantillons (MÉ) 0 (0,0 %) 3 (0,8 % 1 (0,3 %) 0 (0,0 %) 1 (0,3 %) 1 (0,3 %) 0 (0,0 %) 8 (2,1 %) 1 (0,3 %) 0 (0,0 %) 15 (4,0 %)
Réception des échantillons (RÉ) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (0,8 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 21 (5,6 %) 24 (6,4 %)
Tests des échantillons (TÉ) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 63 (16,8 %) 63 (16,8 %)
Erreurs diverses (DV) 0 (0,0 %) 5 (1,3 %) 0 (0,0 %) 1 (0,3 %) 4 (1,1 %) 3 (0,8 %) 3 (0,8 %) 3 (0,8 %) 1 (0,3 %) 12 (3,2 %) 32 (8,5 %)
Total 13 (3,5%) 45 (12,0 %) 18 (4,8%) 4 (1,1 %) 67 (17,8%) 9 (2,4 %) 24 (6,4%) 29 (7,7 %) 4 (1,1 %) 163 (17,6 %) 376 (100%)

Les services de transfusion ont également démontré une efficacité élevée pour détecter les erreurs au moyen de procédures non prévues, car elles sont responsables de la détection de 79,8 % (n = 300) de toutes les erreurs qui n'ont pas atteint les patients; 95,1 % (n = 155) des erreurs étaient les leurs. (tableau 15).

Tableau 15: Erreurs transfusionnelles détectées au moyen de procédures non prévues par lieu de détection et de survenue (n = 376), SSET 2012-2013
Découverte Survenue
Fournisseur de produits sanguins Salle d'urgence Unité de soins intensifs Service de laboratoire Salle de soins et de chirurgie Unité d'obstétrique Salle d'opération Cliniques de consultation externe Fournisseur de services Service de transfusion Total
Fournisseur de produits sanguins 3 (23,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,6 %) 4 (1,1 %)
Salle d'urgence 0 (0,0 %) 7 (15,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 7 (1,9 %)
Unité de soins intensifs 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (11,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (8,3 %) 1 (3,4 %) 1 (25,0 %) 2 (1,2 %) 8 (2,1 %)
Service de laboratoire 0 (0,0 %) 1 (2,2 %) 0 (0,0 %) 1 (25,0 %) 2 (3,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (6,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 6 (1,6 %)
Salle de soins et de chirurgie 0 (0,0 %) 4 (8,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 15 (22,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (1,2 %) 21 (5,6 %)
Unité d'obstétrique 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (5,6 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (22,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (1,2 %) 5 (1,3 %)
Salle d'opération 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (1,5 %) 0 (0,0 %) 8 (33,3 %) 2 (6,9 %) 1 (25,0 %) 2 (1,2 %) 14 (3,7 %)
Cliniques de consultation externe 0 (0,0 %) 2 (4,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (1,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 6 (20,7 %) 0 (0,0 %) 2 (1,2 %) 11 (2,9 %)
Fournisseur de services 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %)
Service de transfusion 10 (76,9 %) 31 (68,9 %) 15 (83,3 %) 3 (75,0 %) 48 (71,6 %) 7 (77,8 %) 14 (58,3 %) 18 (62,1 %) 2 (50,0 %) 155 (95,1%) 300 (79,8 %)
Total 13 (100 %) 45 (100 %) 18 (100 %) 4 (100 %) 67 (100%) 9 (100 %) 24 (100 %) 29 (100 %) 4 (100 %) 163 (100 %) 376 (100 %)

e) Erreurs transfusionnelles qui ont atteint les patients (c.-à-d. détectées après la transfusion)

De toutes les 17 344 erreurs transfusionnelles signalées en 2012 et en 2013, seules 6,6 % (n = 1 151) ont atteint les patients (tableaux 16 et 17). De ce nombre, celles liées à la demande de produits (n = 253), à la demande de cueillette (n = 388) et à la transfusion d'unités (n = 113) étaient les plus courantes, car elles représentaient respectivement environ 22 %, 33,7 % et 9,8 % des erreurs (tableaux 16 et 17).

Tableau 16. Taux de fréquence des erreurs transfusionnelles qui ont atteint les patients (n = 1 151), SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) 2012 2013 Global
Fréq. (%) TauxNote de bas de page 5 Risque d'une erreurNote de bas de page 6 Fréq. (%) Taux Risque d'une erreur Fréq. (%) Taux Risque d'une erreur
Erreur de distribution (ED) 16 (1,4 %) 7 1 : 13 474 21 (1,8 %) 11 1 : 8 994 37 (3,2 %) 9 1 : 10 931
Inscription du produit (IP) 3 (0,3 %) 1 1 : 71 861 2 (0,2 %) 1 1 : 94 440 5 (0,4 %) 1 1 : 80 893
Entreposage d'unités (EU) 2 (0,2 %) 1 1 : 107 792 0 (0,0 %) 0 - 2 (0,2 %) 0 1 : 202 232
Gestion des stocks (GS) 7 (0,6 %) 3 1 : 30 798 3 (0,3 %) 2 1 : 62 960 10 (0,9 %) 2 1 : 40 446
Demande de produits (DP) 128 (11,1 %) 56 1 : 1 782 125 (10,9 %) 63 1 : 1 595 253 (22,0 %) 59 1 : 1 690
Sélection de produits (SP) 14 (1,2 %) 6 1 : 16 973 13 (1,1 %) 6 1 : 16 208 27 (2,3 %) 6 1 : 16 605
Manutention d'unités (MU) 11 (1,0 %) 5 1 : 21 602 13 (1,1 %) 6 1 : 16 208 24 (2,1 %) 5 1 : 18 680
Demande de cueillette (DC) 141 (12,3 %) 63 1 : 1 599 247 (21,5 %) 124 1 : 807 388 (33,7 %) 91 1 : 1 095
Délivrance des unités (DU) 23 (2,0 %) 10 1 : 9 801 37 (3,2 %) 19 1 : 5 386 60 (5,2 %) 14 1 : 7 079
Transfusion d'unités (TU) 58 (5,0 %) 26 1 : 3 887 55 (4,8 %) 28 1 : 3 623 113 (9,8 %) 27 1 : 3 759
Prélèvement des échantillons (PÉ) 15 (1,3 %) 10 1 : 9 801 7 (0,6 %) 5 1 : 19 491 22 (1,9 %) 8 1 : 12 766
Manutention des échantillons (MÉ) 49 (4,3 %) 34 1 : 2 947 32 (2,8 %) 23 1 : 4 264 81 (7,0 %) 29 1 : 3 467
Réception des échantillons (RÉ) 26 (2,3 %) 18 1 : 5 554 19 (1,7 %) 14 1 : 7 181 45 (3,9 %) 16 1 : 6 241
Tests des échantillons (TÉ) 34 (3,0 %) 11 1 : 8 764 21 (1,8 %) 8 1 : 12 863 55 (4,8 %) 10 1 : 10 329
Erreurs diverses (DV) 17 (1,5 %) - - 12 (1,0 %) - - 29 (2,5 %) - -
Total 544 (47,3 %) - - 607 (52,7 %) - - 1 151 (100 %) - -
Tableau 17. Taux de fréquence des erreurs transfusionnelles qui ont atteint les patients (n = 1 151) déclarés par type d'hôpital, SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Faible capacité de transfusion Capacité moyenne de transfusion Capacité élevée

de transfusion

Global
Fréq. (%) TauxNote de bas de page 7 Risque d'une (1) erreurNote de bas de page 8 Fréq. (%) Taux Risque d'une (1) erreur Fréq. (%) Taux Risque d'une (1) erreur Fréq. (%) Taux Risque d'une (1) erreur
Erreur de distribution (ED) 3 (0,3 %) 28 1 : 3 542 24 (2,1 %) 19 1 : 5 258 10 (0,9 %) 4 1 : 26 766 37 (3,2 %) 9 1 : 10 931
Inscription du produit (IP) 1 (0,1 %) 9 1 : 10 625 2 (0,2 %) 2 1 : 63 091 2 (0,2 %) 1 1 : 133 829 5 (0,4 %) 1 1 : 80 893
Entreposage d'unités (EU) 0 (0,0 %) - 1 (0,1 %) 1 1 : 126 181 1 (0,1 %) 0 1 : 267 658 2 (0,2 %) 0 1 : 202 232
Gestion des stocks (GS) 2 (0,2 %) 19 1 : 5 313 3 (0,3 %) 2 1 : 42 060 5 (0,4 %) 2 1 : 53 532 10 (0,9 %) 2 1 : 40 446
Demande de produits (DP) 6 (0,5 %) 69 1 : 1 445 18 (1,6 %) 14 1 : 7 119 229 19,9 %) 79 1 : 1 269 253 (22,0 %) 59 1 : 1 690
Sélection de produits (SP) 0 (0,0 %) 0 - 8 (0,7 %) 6 1 : 17 111 19 (1,7 %) 6 1 : 16 052 27 (2,3 %) 6 1 : 16 605
Manutention d'unités (MU) 0 (0,0 %) 0 - 9 (0,8 %) 7 1 : 15 210 15 (1,3 %) 5 1 : 20 333 24 (2,1 %)) 5 1 : 18 680
Demande de cueillette (DC) 2 (0,2 %) 29 1 : 3 484 21 (1,8 %) 16 1 : 6 101 365 (31,7 %) 126 1 : 794 388 (33,7 %) 91 1 : 1 095
Délivrance des unités (DU) 0 (0,0 %) 0 - 25 (2,2 %) 20 1 : 5 125 35 (3,0 %) 12 1 : 8 275 60 (5,2 %) 14 1 : 7 079
Transfusion d'unités (TU) 3 (0,3 %) 43 1 : 2 323 65 (5,6 %) 51 1 : 1 971 45 (3,9 %) 16 1 : 6 436 113 ()9,8 %) 27 1 : 3 759
Prélèvement des échantillons (PÉ) 0 (0,0 %) 0 - 11 (1,0 %) 15 1 : 6 512 11 (1,0 %) 6 1 : 17 736 22 (1,9 %) 8 1 : 12 766
Manutention des échantillons (MÉ) 3 (0,3 %) 21 1 : 4 707 4 (0,3 %) 6 1 : 17 908 74 (6,4 %) 38 1 : 2 636 81 (7,0 %) 29 1 : 3 467
Réception des échantillons (RÉ) 3 (0,3 %) 21 1 : 4 707 11 (1,0 %) 15 1 : 6 512 31 (2,7 %) 16 1 : 6 293 45 (3,9 %) 16 1 : 6 241
Tests des échantillons (TÉ) 1 (0,1 %) 8 1 : 13 315 22 (1,9 %) 15 1 : 6 462 32 (2,8 %) 8 1 : 12 894 55 (4,8 %) 10 1 : 10 329
Erreurs diverses (DV) 1 (0,1 %) - - 22 (1,9 %) - - 6 (0,5 %) - - 29 (2,5 %) - -
Total 25 (2,2 %) - - 246 (21,4 %) - - 880 (76,5 %) - - 1 151 (100 %) - -

Les cas qui provenaient des hôpitaux de grande capacité (c.-à-d. volume de transfusion de plus de 10 000 unités de globules rouges par année) étaient environ 3,6 fois plus élevés que ceux des hôpitaux qui effectuaient entre 2 000 et 10 000 unités par année, et plus de 35 fois plus élevés que ceux signalés par les hôpitaux dont le volume annuel de transfusion était inférieur à 2 000 unités par année (tableau 17).

Les erreurs qui ont touché les patients n'ont pas toutes entraîné des conséquences pour ce dernier. Dans 73,8 % (n = 850) des cas, la procédure de transfusion avait été reportée (tableau 18) sans qu'il y ait de conséquence pour les patients et, dans 19,1 % (n = 220) de cas supplémentaires, même si les erreurs ont été découvertes après l'administration du produit, il n'y a eu aucun effet négatif sur les patients. Seulement 3 % (n = 34) des erreurs qui ont touché les patients ont entraîné des réactions indésirables liées à la transfusion (tableau 19). Les réactions les plus couramment signalées ont été la surcharge volémique post-transfusionnelle pour 22 des cas (64,7 %), suivi de cas de réactions fébriles non hémolytiques et de cas de réactions allergiques mineures. Les erreurs qui ont entraîné une surcharge volémique post-transfusionnelle étaient liées à la demande de produits (DP 04, DP 06 et DP 99) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25), tel qu'il est décrit dans le tableau 19, tandis que les erreurs qui ont entraîné des réactions fébriles non hémolytiques et des réactions allergiques mineures étaient dues à une demande inappropriée de produit sanguin (DP 06), et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) ou non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26). D'autres effets indésirables causés par des erreurs transfusionnelles comprenaient un cas de réaction hémolytique aiguë et un cas de réaction sérologique retardée (tableau 19), respectivement en raison d'une sélection de produit incorrecte (SP 01) et d'une erreur de test d'échantillon (TÉ 99), ainsi qu'un cas de céphalée liée à l'administration d'immunoglobuline intraveineuse causé par le non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26).

Tableau 18. Effets des erreurs de transfusion découvertes durant ou après (n = 1 151) la transfusion, SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) CQ 01
(Retard ou annulation de procédure)
CQ 02
(Retard de transfusion)
CQ 03
(Effets indésirables)
CQ 04
(Produit transfusé, mais aucune réaction indésirable)
CQ 05
(Administration de la dose incorrecte, mais aucun effet indésirable)
CQ 06
(Perte de traçabilité)
Total
Freq. (%) Freq. (%) Freq. (%) Freq. (%) Freq. (%) Freq. (%) Freq. (%)
Erreur de distribution (ED) 0 (0,0%) 34 (3,0%) 0 (0,0%) 2 (0,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 36 (3,1%)
Inscription du produit (IP) 0 (0,0%) 5 (0,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 5 (0,4%)
Entreposage d'unités (EU) 0 (0,0%) 1 (0,1%) 0 (0,0%) 1 (0,1%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 2 (0,2%)
Gestion des stocks (GS) 0 (0,0%) 5 (0,4%) 0 (0,0%) 3 (0,3%) 0 (0,0%) 2 0,2% 10 (0,9%)
Demande de produits (DP) 4 (0,3%) 186 (16,2%) 26 (2,3%) 37 (3,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 253 (22,0%)
Demande de cueillette (DC) 0 (0,0%) 383 (33,3%) 0 (0,0%) 4 (0,3%) 1 (0,1%) 0 (0,0%) 388 (33,7%)
Sélection de produits (SP) 0 (0,0%) 11 (1,0%) 1 (0,1%) 13 (1,1%) 2 (0,2%) 0 (0,0%) 27 (2,3%)
Manutention d'unités (MU) 1 (0,1%) 16 (1,4%) 0 (0,0%) 5 (0,4%) 2 (0,2%) 0 (0,0%) 24 (2,1%)
Délivrance des unités (DU) 0 (0,0%) 30 (2,6%) 0 (0,0%) 27 (2,3%) 3 (0,3%) 0 (0,0%) 60 (5,2%)
Transfusion d'unités (TU) 0 (0,0%) 21 (1,8%) 6 (0,5%) 64 (5,6%) 11 (1,0%) 11 (1,0%) 113 (9,8%)
Prélèvement des échantillons (PÉ) 1 (0,1%) 20 (1,7%) 0 (0,0%) 2 (0,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 23 (2,0%)
Manutention des échantillons (MÉ) 1 (0,1%) 64 (5,6%) 0 (0,0%) 16 (1,4%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 81 (7,0%)
Réception des échantillons (RÉ) 1 (0,1%) 19 (1,7%) 0 (0,0%) 24 (2,1%) 1 (0,1%) 0 (0,0%) 45 (3,9%)
Tests des échantillons (TÉ) 4 (0,3%) 30 (2,6%) 1 (0,1%) 20 (1,7%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 55 (4,8%)
Erreurs diverses (DV) 2 (0,2%) 25 (2,2%) 0 (0,0%) 2 (0,2%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 29 (2,5%)
Total 14 (1,2%) 850 (73,8%) 34 (3,0%) 220 (19,1%) (20) (1,7%) 13 (1,1%) 1,151 (100%)
Tableau 19. Effets négatifs causés par les erreurs de transfusion qui ont été détectées (n = 34), SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Réaction transfusionnelle hémolytique aiguë Réaction transfusionnelle sérologique retardée Réaction fébrile non hémolytique Céphalées liées à l'immu-noglobuline Réaction allergique mineure Surcharge volémique post-transfu-sionnelle Total
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion (c.-à-d. volume transfusion de plus de 10 000 globules rouges par an)
Commande non réalisée ou incorrecte (DP 04) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (8,8 %) 3 (8,8 %)
Commande inappropriée d'un produit sanguin (DP 06) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %) 3 (8,8 %) 9 (26,5 %)
Erreur nature non précisée pour demande de produits (DP 99) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 14 (41,2 %) 14 (41,2 %)
Sélection de produit ou d'unité incorrecte (SP 01) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %)
Sous-total 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 4 (11,8 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %) 21 (61,8 %) 28 (82,4 %)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion (c.-à-d. volume de transfusion entre 2 000 et 10 000 globules rouges par an)
Erreur de nature non précisée pour test d'échantillon (TÉ 99) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 2 (5,9 %)
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %)
Sous-total 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 5 (14,7 %)
Hôpitaux de faible capacité de transfusion (c.-à-d. volume de transfusion inférieur à 2 000 globules rouges par an)
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Sous-total 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Total 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 6 (17,6 %) 1 (2,9 %) 3 (8,8 %) 22 (64,7 %) 34 (100 %)

À titre de comparaison, les erreurs préjudiciables dénombrées dans les hôpitaux de capacité élevée de transfusion (c.-à-d. plus de 10 000 unités de globules rouges par année) (tableaux 19 et 20) étaient liées à la demande de produits (n = 26; 92,9 %), à la sélection de produits (n = 1; 3,6 %) et à la transfusion d'unités (n = 1; 3,6 %). Il a été établi que ces erreurs étaient associées à 21 cas de surcharge volémique post-transfusionnelle, à 4 cas de réaction fébrile non hémolytique (n = 4), à 2 cas de réaction allergique mineure et à 1 cas de réaction hémolytique aiguë (tableaux 19 et 20). L'unique erreur préjudiciable détectée dans les hôpitaux de faible capacité de transfusion (c.-à-d. un volume de transfusion inférieur à 2 000 unités de globules rouges par année) était liée au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26), ce qui a causé un cas de réaction fébrile non hémolytique dans une salle d'urgence (tableau 20).

Tableau 20. Lieu de survenue des erreurs transfusionnelles qui ont entraîné des PRÉJUDICES (n = 34) dans des hôpitaux de capacités de volumes de transfusion variées, SSET 2012-2013
Type d'erreur (code) Salle d'urgence Unité de soins intensifs Salle de soins et de chirurgie Salle d'opération Consultation externe Service de transfusion Total
Hôpitaux de capacité élevée de transfusion (c.-à-d. volume transfusion de plus de 10 000 globules rouges par an)
Commande non réalisée ou incorrecte (DP 04) 1 (2,9 %) 2 (5,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (8,8 %)
Commande inappropriée d'un produit sanguin (DP 06) 1 (2,9 %) 3 (8,8 %) 3 (8,8 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 9 (26,5 %)
Erreur nature non précisée pour demande de produits (DP 99) 2 (5,9 %) 1 (2,9 %) 11 (32,4 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 14 (41,2 %)
Sélection de produit ou d'unité incorrecte (SP 01) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %)
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Sous-total 4 (11,8 %) 6 (17,6 %) 14 (41,2 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %) 28 (82,4 %)
Hôpitaux de capacité moyenne de transfusion (c.-à-d. volume de transfusion entre 2 000 et 10 000 globules rouges par an)
Erreur de nature non précisée pour test d'échantillon (TÉ 99) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 1 (2,9 %)
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %)
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %) 0 (0,0 %) 2 (5,9 %)
Sous-total 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 3 (8,8 %) 1 (2,9 %) 5 (14,7 %)
Hôpitaux de faible capacité de transfusion (c.-à-d. volume de transfusion inférieur à 2 000 globules rouges par an)
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26) 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Sous-total 1 (2,9 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (2,9 %)
Total 6 (17,6 %) 6 (17,6 %) 14 (41,2 %) 1 (2,9 %) 4 (11,8 %) 2 (5,9 %) 34 (100 %)

On a constaté qu'environ 91,2 % (n = 31) des erreurs transfusionnelles et associées à des réactions indésirables étaient de gravité potentielle élevée (tableau 21). Les erreurs liées à la demande de produits portant les codes DP 04, DP 06, et DP 99 étaient considérées comme étant liées à 19 cas de surcharge volémique post-transfusionnelle, à 4 cas de réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques et à 2 cas de réactions allergiques mineures. D'autres cas de surcharge volémique post-transfusionnelle et de réaction transfusionnelle fébrile non hémolytiques (tableau 21) étaient liés au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) ou au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26). Les deux autres erreurs considérées comme étant de gravité potentielle élevée ont été liées à la sélection de produits (SP 01) et au test d'échantillon (TÉ 99), et elles ont été liées respectivement à une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë et à une réaction transfusionnelle sérologique retardée. Les autres 8,2% (n = 3) d'erreurs liées à des réactions indésirables à la transfusion étaient de gravité potentielle moyenne, et étaient également liées à des demandes incorrectes ou à des absences de demandes de sang ou de produit sanguin (DP 04), au non-respect des directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) et au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26)

Tableau 21. Erreurs de gravité potentielle élevée associées à des préjudices pour les patients
Type d'erreur (code) Réaction transfusionnelle hémolytique aiguë Réaction transfusionnelle sérologique retardée Réaction fébrile non hémolytique Réaction allergique mineure Surcharge volémique post-transfusionnelle Total
Commande non réalisée ou incorrecte (DP 04) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (6,5 %) 2 (6,5 %)
Commande inappropriée d'un produit sanguin (DP 06) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (11,8 %) 2 (6,5 %) 3 (8,8 %) 9 (29,0 %)
Erreur nature non précisée pour demande de produits (DP 99) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 14 (45,2 %) 14 (45,2 %)
Erreur de nature non précisée pour test d'échantillon (TÉ 99) 0 (0,0 %) 1 (3,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (3,2 %)
Sélection de produit ou d'unité incorrecte (SP 01) 1 (3,2 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (3,2 %)
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (6,5 %) 2 (6,5 %)
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (6,5 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (6,5 %)
Total 1 (3,2 %) 1 (3,2 %) 6 (19,4 %) 2 (6,5 %) 21 (67,7 %) 31 (100 %)

Conclusions et travaux futurs

Dans l'ensemble, les erreurs transfusionnelles les plus fréquentes sont encore les erreurs liées au prélèvement d'échantillon (PÉ) et les erreurs de manutention d'échantillon (MÉ), Les services de transfusion, ainsi que les salles de soins de santé et les salles d'urgence demeurent les lieux où la plupart des erreurs relevant de transfusions sont commises. Toutefois, contrairement aux salles de soins ou d'opération et aux salles d'urgence qui ont été en mesure de détecter moins de 10 % seulement des erreurs qui ont eu lieu dans leur unité, les processus de détection des erreurs des services de transfusions ont détecté la plupart (plus de 94 %) de ces erreurs.

Bien que le total d'erreurs consigné demeure considérablement élevé (n = 17 344), la proportion non détectée qui atteint les patients représente à peine 6,6 % (n = 1 151). Sur l'ensemble des erreurs qui ont atteint les patients, seulement 3 % ont donné lieu à une réaction indésirable. On recommande néanmoins de poursuivre une surveillance continue et d'améliorer les processus de transfusion, étant donné que les préjudices causés par des erreurs transfusionnelles peuvent être considérables non seulement pour les patients, mais également pour les hôpitaux. Les milieux cliniques se sont révélés inefficaces en matière de détection de leurs propres erreurs; par conséquent, il leur est recommandé de vérifier et éventuellement de mettre à jour les procédures de détection d'erreurs transfusionnelles actuellement en place. Il faut accorder une attention particulière aux procédures qui ciblent les erreurs liées à la demande de produits, à la demande de cueillette et à la transfusion d'unités, étant donné que ces erreurs représentent ensemble l'essentiel des erreurs qui atteignent les patients.

Le groupe de travail du SSET a démontré qu'il est possible d'améliorer le suivi d'erreurs dans les milieux cliniques et de transfusion où il existe des procédures d'opération normalisées, etc. Les travaux futurs porteront sur les interventions afin d'améliorer le suivi des erreurs en temps opportun à l'extérieur des services de transfusion, en particulier, en ce qui concerne les erreurs liées à la collecte d'échantillons et aux documents de transfusion (comme les demandes de produits et les demandes de cueillette). L'Agence, par l'entremise du groupe de travail du SSET, évaluera également la faisabilité de partenariat avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) afin d'aborder les questions liées à l'identification d'un patient.

Références

  1. Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des incidents transfusionnels: Rapport pour 2006-2012. Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2014.

Annexe 1: Erreurs transfusionnelles découvertes par l'examen et la vérification de l'assurance de la qualité du stock et des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit

Environ 63 % (n = 3 777) des erreurs transfusionnelles détectées par l'examen d'assurance de la qualité et par la vérification des stocks ainsi que par l'examen des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit (tableau 22) ont été découvertes plus de 30 jours (41,3 %; n = 2 476) ou entre 15 et 30 jours (21,7 %; n = 1 301) plus tard. Les erreurs liées au prélèvement d'échantillons, à l'entreposage de produits, à la transfusion d'unités et à la délivrance des unités comptent respectivement pour 27,3 % (n = 1 636), 24,9 % (n = 1 494), 20,4 % (n = 1 221) et 14,3 % (n = 859) (tableau 22). Vous trouverez la répartition des erreurs spécifiques dans ces catégories au tableau 23 et la description des codes d'événement précis dans l'annexe 2.

Tableau 22: Erreurs transfusionnelles détectées par l'examen d'assurance de la qualité, la vérification des stocks et l'examen des documents de transfusion plus de deux jours après que les événements se soient produits
Type d'erreur (code) Détectées 2 à 7 jours après la survenue Détectées 8 à 14 jours après la survenue Détectées 15 à 30 jours après la survenue Détectées plus de 30 jours après la survenue Total
Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. % Fréq. %
Erreur de distribution (ED) 7 0,1 % 2 0,0 % 0 0,0 % 3 0,1 % 12 0,2 %
Inscription du produit (IP) 38 0,6 % 13 0,2 % 30 0,5 % 22 0,4 % 103 1,7 %
Entreposage d'unités (EU) 189 3,2 % 294 4,9 % 556 9,3 % 455 7,6 % 1 494 24,9 %
Gestion des stocks (GS) 19 0,3 % 12 0,2 % 14 0,2 % 15 0,3 % 60 1,0 %
Demande de produits (DP) 16 0,3 % 2 0,0 % 0 0,0 % 2 0,0 % 20 0,3 %
Demande de cueillette (DC) 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 %
Sélection de produits (SP) 6 0,1 % 0 0,0 % 1 0,0 % 0 0,0 % 7 0,1 %
Manutention d'unités (MU) 14 0,2 % 6 0,1 % 26 0,4 % 48 0,8 % 94 1,6 %
Délivrance des unités (DU) 147 2,5 % 175 2,9 % 347 5,8 % 190 3,2 % 859 14,3 %
Transfusion d'unités (TU) 794 13,2 % 230 3,8 % 144 2,4 % 53 0,9 % 1 221 20,4 %
Prélèvement des échantillons (PÉ) 1 0,0 % 9 0,2 % 31 0,5 % 1 595 26,6 % 1 636 27,3 %
Manutention des échantillons (MÉ) 4 0,1 % 0 0,0 % 0 0,0 % 0 0,0 % 4 0,1 %
Réception des échantillons (RÉ) 38 0,6 % 7 0,1 % 1 0,0 % 4 0,1 % 50 0,8 %
Tests des échantillons (TÉ) 78 1,3 % 70 1,2 % 120 2,0 % 70 1,2 % 338 5,6 %
Erreurs diverses (DV) 30 0,5 % 21 0,4 % 31 0,5 % 19 0,3 % 101 1,7 %
Total 1 381 23,0 % 841 14,0 % 1 301 21,7 % 2 476 41,3 % 5 999 100 %
Tableau 23. Erreurs transfusionnelles détectées par l'examen d'assurance de la qualité, la vérification des stocks et l'examen des documents de transfusion plus de deux jours après leur survenue
Code d'erreur spécifique
(Description fournie dans l'annexe 2)
2012 2013 Total
Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage Fréquence Pourcentage
ED 02 1 0,0 % 1 0,0 % 2 0,1 %
ED 04 1 0,0 % 2 0,1 % 3 0,1 %
ED 05 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
ED 08 2 0,0 % 2 0,1 % 4 0,1 %
ED 99 1 0,0 % 1 0,0 % 2 0,1 %
Toutes les erreurs ED 6 0,1 % 6 0,2 % 12 0,4 %
IP 01 28 0,5 % 67 2,2 % 95 3,1 %
IP 05 4 0,1 % 1 0,0 % 5 0,2 %
IP 06 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
IP 99 0 0,0 % 2 0,1 % 2 0,1 %
Toutes les erreurs IP 32 0,5 % 71 2,4 % 103 3,4 %
GS 01 4 0,1 % 2 0,1 % 6 0,2 %
GS 02 19 0,3 % 29 1,0 % 48 1,6 %
GS 03 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
GS 04 1 0,0 % 2 0,1 % 3 0,1 %
GS 99 2 0,0 % 0 0,0 % 2 0,1 %
Toutes les erreurs GS 26 0,4 % 34 1,1 % 60 2,0 %
EU 01 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
EU 02 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
EU 03 654 10,9 % 796 26,4 % 1 450 48,1 %
EU 04 1 0,0 % 3 0,1 % 4 0,1 %
EU 99 1 0,0 % 37 1,2 % 38 1,3 %
Toutes les erreurs EU 658 11,0 % 836 27,7 % 1 494 49,5 %
DP 04 1 0,0 % 3 0,1 % 4 0,1 %
DP 06 3 0,1 % 1 0,0 % 4 0,1 %
DP 07 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
DP 99 6 0,1 % 5 0,2 % 11 0,4 %
Toutes les erreurs DP 10 0,2 % 10 0,3 % 20 0,7 %
SP 01 1 0,0 % 4 0,1 % 5 0,2 %
SP 09 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
SP 99 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
Toutes les erreurs SP 2 0,0 % 5 0,2 % 7 0,2 %
MU 01 32 0,5 % 23 0,8 % 55 1,8 %
MU 05 1 0,0 % 2 0,1 % 3 0,1 %
MU 09 0 0,0 % 3 0,1 % 3 0,1 %
MU 99 33 0,6 % 0 0,0 % 33 1,1 %
Toutes les erreurs MU 66 1,1 % 28 0,9 % 94 3,1 %
DU 01 67 1,1 % 39 1,3 % 106 3,5 %
DU 04 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
DU 06 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
DU 09 2 0,0 % 5 0,2 % 7 0,2 %
DU 19 0 0,0 % 2 0,1 % 2 0,1 %
DU 21 348 5,8 % 387 12,8 % 735 24,4 %
DU 99 5 0,1 % 2 0,1 % 7 0,2 %
Toutes les erreurs DU 423 7,1 % 436 14,5 % 859 28,5 %
TU 04 3 0,1 % 4 0,1 % 7 0,2 %
TU 23 533 8,9 % 313 10,5 % 846 28,4 %
TU 24 90 1,5 % 37 1,2 % 127 4,3 %
TU 25 53 0,9 % 73 2,4 % 126 4,2 %
TU 26 1 0,0 % 3 0,1 % 4 0,1 %
TU 27 29 0,5 % 60 2,0 % 89 3,0 %
TU 28 1 0,0 % 4 0,1 % 5 0,2 %
TU 29 1 0,0 % 1 0,0 % 2 0,1 %
TU 99 10 0,2 % 5 0,2 % 15 0,5 %
Toutes les erreurs TU 721 12,0 % 500 16,8 % 1 221 40,9 %
PÉ 06 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
PÉ 08 5 0,1 % 1 629 54,6 % 1 634 54,8 %
PÉ 99 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
Toutes les erreurs PÉ 6 0,1 % 1 630 54,7 % 1 636 54,9 %
MÉ 03 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
MÉ 07 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
MÉ 12 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
MÉ 99 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
Toutes les erreurs MÉ 2 0,0 % 2 0,1 % 4 0,1 %
RÉ 02 1 0,0 % 4 0,1 % 5 0,1 %
RÉ 03 18 0,3 % 0 0,0 % 18 0,3 %
RÉ 04 5 0,1 % 20 0,3 % 25 0,4 %
RÉ 99 2 0,0 % 0 0,0 % 2 0,0 %
Toutes les erreurs RÉ 26 0,4 % 24 0,4 % 50 0,8 %
TÉ 04 100 1,7 % 108 1,8 % 208 3,5 %
TÉ 06 27 0,5 % 60 1,0 % 87 1,5 %
TÉ 09 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
TÉ 12 12 0,2 % 1 0,0 % 13 0,2 %
TÉ 13 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
TÉ 14 2 0,0 % 3 0,1 % 5 0,1 %
TÉ 15 2 0,0 % 0 0,0 % 2 0,0 %
TÉ 16 1 0,0 % 0 0,0 % 1 0,0 %
TÉ 19 5 0,1 % 2 0,0 % 7 0,1 %
TÉ 21 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
TÉ 22 0 0,0 % 1 0,0 % 1 0,0 %
TÉ 99 3 0,1 % 8 0,1 % 11 0,2 %
Toutes les erreurs TÉ 153 2,6 % 185 3,1 % 338 5,6 %
DV 03 0 0,0 % 4 0,1 % 4 0,1 %
DV 04 5 0,1 % 5 0,1 % 10 0,2 %
DV 05 3 0,1 % 60 1,0 % 63 1,1 %
DV 06 4 0,1 % 7 0,1 % 11 0,2 %
DV 99 9 0,2 % 4 0,1 % 13 0,2 %
Toutes les erreurs DV 21 0,4 % 80 1,3 % 101 1,7 %
Total 1 392 23,2 % 1 625 53,9 % 5 999 100 %

Les erreurs transfusionnelles spécifiques les plus fréquemment détectées par l'examen de l'assurance de la qualité et par les vérifications de stocks et des documents de transfusion, plus de deux jours après la survenue comprenaient (tableau 23) le prélèvement inutile d'échantillons (PÉ 08), qui comptait pour 54,8 % (n = 1 634), ainsi que le suivi de surveillance non approprié des dispositifs d'entreposage (EU 03), la documentation incomplète (UT 23) et la non-vérification des reçus (DU 21), qui comptaient respectivement pour 48,1 % (n =1 450), 28,4 % (n = 846) et 24,4 % (n = 735). Les types d'erreur, généralement les plus répandus, détectés par les procédures susmentionnées variaient d'une province à l'autre (tableau 24), mais ils sont demeurés uniformes d'une année à l'autre, à l'exception de la province « D » qui a affiché une très grande proportion d'erreurs liées au prélèvement d'échantillon (PÉ) en 2013. Les erreurs liées à la transfusion d'unités (TU) étaient les plus souvent déclarées par la province « B » comparativement aux erreurs liées à l'entreposage d'unités (EU), à la délivrance des unités (DU) et au test d'échantillons (TÉ) qui comptaient pour la majorité (89,4 %) des erreurs de la province « C » (tableau 24).

Tableau 24: Erreurs transfusionnelles découvertes par l'examen et la vérification de l'assurance de la qualité du stock et des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit
Code d'erreur Province A Province B Province C Province D Total
2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013 2012 2013
ED 4 (0,2 %) 4 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 6 (0,3 %) 6 (0,2 %)
IP 6 (0,3 %) 9 (0,2 %) 2 (0,1 %) 3 (0,1 %) 21 (1,0 %) 54 (1,4 %) 3 (0,1 %) 5 (0,2 %) 32 (1,5 %) 71 (1,8 %)
EU 2 (0,1 %) 0 (0,0 %) 15 (0,7 %) 15 (0,4 %) 640 (29,7 %) 820 (21,3 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 658 (30,6 %) 836 (21,7 %)
GS 2 (0,1 %) 3 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0 (0,0 %) 2 (0,1 %) 4 (0,1 %) 18 (0,8 %) 27 (0,7 %) 26 (1,2 %) 34 (0,9 %)
DP 7 (0,3 %) 6 (0,2 %) 3 (0,1 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 4 (0,2 %) 10 (0,5 %) 10 (0,3 %)
SP 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 4 (0,2 %) 2 (0,1 %) 5 (0,1 %)
MU 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 61 (2,8 %) 22 (0,6 %) 4 (0,2 %) 5 (0,2 %) 66 (3,1 %) 28 (0,7 %)
DU 4 (0,2 %) 5 (0,1 %) 5 (0,2 %) 0 (0,0 %) 409 (19,0 %) 422 (11,0 %) 5 (0,2 %) 9 (0,2 %) 423 (19,7 %) 436 (11,3 %)
TU 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 683 (31,7 %) 438 (11,4 %) 18 (0,8 %) 42 (1,1 %) 20 (0,9 %) 19 (0,5 %) 721 (33,5 %) 500 (13,0 %)
PE 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 5 (0,2 %) 1 630 (42,3 %) 6 (0,3 %) 1 630 (42,2 %)
0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 0 (0,0 %) 2 (0,1 %) 1 (0,0 %) 2 (0,1 %) 2 (0,1 %)
1 (0,0 %) 0 (0,0 %) 1 (0,0 %) 1 (0,0 %) 18 (0,8 %) 16 (0,4 %) 6 (0,3 %) 7 (0,2 %) 26 (1,2 %) 24 (0,6 %)
10 (0,5 %) 8 (0,2 %) 8 (0,4 %) 6 (0,2 %) 122 (5,7 %) 158 (4,1 %) 13 (0,6 %) 13 (0,3 %) 153 (7,1 %) 185 (4,8 %)
DV 2 (0,1 %) 0 (0,0 %) 5 (0,2 %) 7 (0,2 %) 6 (0,3 %) 40 (1,0 %) 8 (0,4 %) 33 (0,9 %) 21(1,0 %) 80 (2,1 %)
Total 39 (1,8 %) 39 (1,8 %) 728 (33,8 %) 470 (12,2 %) 1 298 (60,3 %) 1 579 (41,0 %) 87 (4,0 %) 1 759 (45,6 %) 2 152 (100 %) 3 847 (100 %)

Annexe 2: Codes des événements spécifiques et descriptions correspondantes

Code d'événement
Description de l'événement

Erreurs de distribution (ED)

ED 00
Non précisé
ED 01
Collecte de données
ED 02
Traitement et dépistage
ED 03
Étiquetage
ED 04
Conditionnement
ED 05
Transport
ED 06
Vérification rétrospective et retraçage
ED 07
Processus de rappel
ED 08
Commande incomplète ou incorrectement remplie
ED 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

IP 00
Non précisé
IP 01
Saisie des données incomplète, non réalisée ou incorrecte
IP 05
Retour aux stocks inapproprié
IP 06
Confirmation de l'unité non réalisée ou incorrecte
IP 07
Vérification administrative non réalisée ou incorrecte
IP 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

GS 00
Non précisé
GS 01
Vérification des stocks non réalisée ou incorrecte
GS 02
Mise à jour de l'état du produit non réalisée ou saisie dans le système informatique interne uniquement (offert ou jeté)
GS 03
Rappel du fournisseur, traçabilité et suivi non traités de façon appropriée
GS 04
Commande de produit incorrecte ou non soumise au fournisseur
GS 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

EU 00
Non précisé
EU 01
Entreposage incorrect du produit au sein du service de transfusion
EU 02
Produit périmé dans les réserves
EU 03
Surveillance non appropriée des dispositifs d'entreposage
EU 04
Entreposage d'une unité dans étagère incorrecte (groupe / autologue / réservée)
EU 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

DP 00
Non précisé
DP 01
Commande destinée au mauvais patient
DP 02
Saisie incorrecte de commande (saisie en ligne de la commande)
DP 03
Besoins spéciaux non indiqués (p. ex. test négatif à l'infection auto-immune par le cytomégalovirus [CMV])
DP 04
Commande non réalisée, incomplète, incorrecte
DP 06
Commande inappropriée d'un produit sanguin
DP 07
Commande d'un produit inapproprié (type)
DP 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

PÉ 00
Non précisé
PÉ 01
Échantillon ne portant pas le bon nom de patient
PÉ 02
Non étiqueté
PÉ 03
Prélèvement chez le mauvais patient (ne provenant pas du patient visé)
PÉ 04
Prélèvement fait dans un mauvais type de tube
PÉ 05
Quantité insuffisante de l'échantillon
PÉ 06
Échantillon hémolysé
PÉ 07
Étiquette incomplète ou illisible quant aux principaux identifiants du patient (nom, identification, date de naissance)
PÉ 08
Échantillon prélevé inutilement
PÉ 09
Arrivée de la demande sans échantillon
PÉ 10
Bracelet incorrect ou inexistant
PÉ 12
Étiquette incomplète ou illisible quant aux identifiants non essentiels du patient
PÉ 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

MÉ 00
Non précisé
MÉ 01
Arrivée de l'échantillon sans la demande
MÉ 02
Non-correspondance entre les documents et l'identifiant de l'échantillon
MÉ 03
Identification du patient incomplète ou illisible sur la demande
MÉ 04
Aucune indication d'identifiant du patient sur la demande
MÉ 05
Aucune identifiant de personne liée à la phlébotomie ni de témoin
MÉ 06
Arrivée de l'échantillon accompagné d'un type de demande incorrecte
MÉ 07
Renseignements sur le patient (autres que l'identifiant) manquants et incorrects sur la demande
MÉ 10
Problèmes liés au transport de l'échantillon
MÉ 11
Test incorrect commandé ou demandé
MÉ 12
Test non commandé ou demandé
MÉ 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

RÉ 00
Non précisé
RÉ 01
Échantillon accepté par erreur
RÉ 02
Examen des antécédents incorrect ou non réalisé
RÉ 03
Examen ou saisie des données démographiques incorrect ou non réalisé
RÉ 04
Échantillon incorrectement catalogué (test et produit)
RÉ 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

TÉ 00
Non précisé
TÉ 02
Vérification(s) appropriée(s) de l'échantillon non réalisée(s) ou incorrecte (s)
TÉ 03
Mise en garde informatique outrepassée
TÉ 04
Saisie des données incomplète ou incorrecte
TÉ 05
Échantillon ne portant pas la bonne étiquette d'adhésion
TÉ 06
Saisie des données incorrecte
TÉ 09
Tubes d'échantillon et de test confondus ou mal étiquetés
TÉ 12
Dépistage non réalisé (commandé et de confirmation)
TÉ 13
Choix incorrect de la méthode de dépistage
TÉ 14
Dépistage réalisé incorrectement (sans respect des PON)
TÉ 15
Mauvaise interprétation des résultats de test
TÉ 16
Réactifs non appropriés utilisés pour dépistage
TÉ 19
Dépistage supplémentaire non réalisé
TÉ 20
Vérification finale non réalisée ou incorrecte
TÉ 21
Vérification administrative non réalisée ou incorrecte (après vérification de l'examen des faits, consignés au dossier)
TÉ 22
Entreposage d'échantillon incorrect et non approprié
TÉ 98
Contrôle de la qualité (utilisé seulement comme 2 e code d'événement)
TÉ 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

DC 00
Non précisé
DC 01
Demande de cueillette pour mauvais patient
DC 02
Demande de cueillette pour type ou dose de produit incorrect
DC 03
Demande de produit avant obtention du consentement
DC 04
Demande de cueillette de produit - patient non prêt ou non disponible
DC 05
Demande de cueillette de produit IV non prêt
DC 06
Demande de cueillette incomplète (sans identifiant du patient, du numéro du dossier médical, ni du produit)
DC 10
Problèmes liés au transport du produit (internes)
DC 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

SP 00
Non précisé
SP 01
Sélection incorrecte de types, de produits, d'unités ou de doses
SP 07
Non-vérification des besoins spéciaux
SP 09
Mauvaise interprétation des besoins spéciaux
SP 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

MU 00
Non précisé
MU 01
Saisie des données incomplète ou incorrecte
MU 04
Vérification finale non réalisée ou incorrecte
MU 05
Étiquetage incorrect
MU 09
Non-réalisation ou réalisation incorrecte du traitement spécial
MU 10
Vérification administrative non réalisée ou incorrecte
MU 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

DU 00 (ou AU 00)
Non précisé
DU 01 (ou AU 01)
Saisie des données incomplète ou incorrecte
DU 04 (ou AU 04)
Produit attribué à un patient autre que le patient destinataire
DU 06 (ou AU 06)
Mise en garde du Laboratory Information System (LIS) outrepassée (erronée ou hors PON [Procédure opératoire normalisée])
DU 09 (ou AU 09)
Non-vérification ou vérification incorrecte de l'unité ou des renseignements du patient
DU 11 (ou Au 11)
Produit livré à emplacement incorrect par le service de transfusion (prestation physique)
DU 19 (ou AU 19)
Dose/type inadéquat de produit au bon patient
DU 20 (ou AU 21)
Vérification de réception non réalisée (problème de tube pneumatique)
DU 22 (ou AU 22)
Non-obtention ou non-consignation de l'approbation de délivrance
DU 99 (ou AU 99)
Autre

Erreurs de distribution (ED)

TU 00
Non précisé
TU 01
Administration du produit au mauvais patient
TU 02
Administration de dose/type inadéquat de produit au patient
TU 04
Entreposage incorrect du produit dans le service
TU 05
Vérification au chevet non réalisée ou incorrecte (information sur le patient ou l'unité)
TU 06
Produit administré avec liquide d'IV non compatible
TU 08
Choix de l'unité ou du produit erroné à partir du réfrigérateur satellite
TU 11
Surveillance appropriée du patient non réalisée
TU 12
Aucune vérification de l'existence d'unités au sein de leur secteur par les services ou la clinique
TU 13
Étiquetage incorrect
TU 22
Vérification de commande ou de consentement non réalisée ou incorrecte
TU 23
Documents non complets ou incorrects
TU 24
Documents non retournés
TU 25
Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion
TU 26
Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion
TU 27
Surveillance du réfrigérateur satellite inexistante ou incorrecte
TU 28
Préparation inappropriée du produit
TU 29
Suivi de l'entreposage de produits incorrect ou non réalisé
TU 99
Autre

Erreurs de distribution (ED)

DV 00
Non précisé
DV 03
Inscription du patient incomplète ou incorrecte
DV 04
Équipement et informatique insuffisants
DV 05
Contrôle de la qualité de l'équipement non réalisé/documenté
DV 06
Événement matériel ou réactif
DV 07
Événement encouru par le patient
DV 99
Autre

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