ARCHIVÉ - Enfants du début du primaire : niveaux de développement et consommation prénatale d’alcool et de tabac par la mère et exposition postnatale à la consommation d’alcool et de tabac

2. Analyse documentaire

Exposition prénatale et postnatale à l’alcool et au tabac : effets sur la santé et le développement de l’enfant

2.1 Considérations de nature méthodologique

Lorsqu’on aborde les liens qui existent entre la consommation maternelle de substance et la santé des enfants, il importe de prendre note, au départ, de plusieurs mises en garde, résumées de façon éloquente par Richter et Richter (2001), ainsi que par Huizink et Mulder (2006). Dans ce domaine de recherches, les concepts de recherches expérimentales selon les « normes d’excellence » (études sur échantillon aléatoire et contrôlé) sont exclus à cause de préoccupations éthiques manifestes. La capacité de tirer des conclusions relatives aux liens de causalité en est conséquemment limitée. La plupart des projets de recherches sont fondés sur des conceptions transversales qui utilisent un échantillonnage clinique – des enfants fortement exposés (parfois appelés « des cas ») qui sont sélectionnés et comparés à des enfants qui n’ont subi aucune exposition. Dans ce genre d’études, les renseignements relatifs à la consommation d’alcool et de tabac pendant la grossesse sont recueillis après coup, dans un délai pouvant aller jusqu’a douze mois ou plus après la naissance de l’enfant. Le recours à une conception fondée sur une collecte après coup augmente la possibilité d’obtenir une étude biaisée par les limites de la mémoire, soit parce que la mère hésite à admettre la consommation de substance, soit qu’elle ne se souvienne plus de la quantité d’alcool consommée. Une conception longitudinale prospective est préférable parce que les mères sont habituellement sélectionnées pendant la grossesse et que leur enfant est suivi pendant une longue période (p. ex., l’étude longitudinale BBBF assure le suivi des enfants entre l’âge de trois mois et huit ans).

Bon nombre de facteurs de confusion peuvent altérer les liens constatés entre l’exposition prénatale à une substance et les effets sur les enfants. Ces facteurs de confusion sont, notamment, la situation socio-économique et d’autres variables de nature démographique, telles que le niveau de scolarité de la mère; la nutrition prénatale, la caféine, la consommation de drogue et le stress psychologique; les soins médicaux prénataux; des caractéristiques du milieu postnatal, comme la fumée secondaire; la qualité des interactions parent-enfant et d’autres facteurs de risque d’origine familiale. Deux études indiquent que les facteurs de confusion peuvent influer davantage sur le lien qui existe entre l’exposition prénatale au tabac et les effets sur les enfants, qu’il n’influe sur le lien entre l’exposition prénatale à l’alcool et les effets sur les enfants (D’Onofrio et collègues, 2008; Sen et Swaminathan, 2007). Finalement, il conviendrait de prendre note que les méthodes d’évaluation, les mesures précises des niveaux de développement atteints et du niveau de consommation de substance varient grandement d’une étude à l’autre. Les résultats des différentes études ne sont donc pas toujours directement comparables (Huizink et Mulder, 2006).

Néanmoins, la prépondérance des faits probants indique manifestement l’existence de relations étroites entre la consommation prénatale d’alcool et de tabac et les conséquences néfastes pour le développement physique, cognitif, social/émotionnel et du comportement chez les enfants (Richter et Richter, 2001).

Une quantité relativement considérable de comptes rendus de recherche ont abordé les effets de l’exposition prénatale à l’alcool et au tabac chez les nouveau-nés et les enfants en bas âge, mais le nombre d’études portant sur les enfants plus âgés est moindre. Dans les sections qui suivent, on s’est donc concentré sur les effets subis par les enfants d’âge préscolaire et les enfants qui fréquentent l’école primaire.

Il importe d’évaluer les niveaux de développement atteints, car ces niveaux permettent de prédire la santé et le bien-être de la personne au cours de l’adolescence et de l’âge adulte (Pihlakoski et collègues, 2006).

2.2 Exposition à l’alcool pendant les périodes prénatale et postnatale

Le pourcentage de mères qui ont déclaré avoir consommé une forme ou une autre d’alcool pendant leur grossesse s’établit à environ 10,5 % au Canada, selon l’Enquête de 2005 sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Lors de cette enquête dont les résultats sont représentatifs au niveau national, on demandé à des femmes qui avaient accouché au cours des cinq années précédentes d’indiquer leur consommation d’alcool pendant leur grossesse. Lors de l’Enquête de 2005, le taux de consommation d’alcool était légèrement en baisse par rapport aux deux cycles précédents de l’ESCC : en 2003, 12,4 % des femmes ont déclaré une consommation d’alcool pendant la grossesse, et 12,2 % des femmes ont fait de même en 2000-2001 (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Les données de l’ESCC indiquent qu’en intégral, les femmes âgées de plus de 35 ans et celles qui sont âgées de 15 à 19 ans sont davantage susceptibles de déclarer une telle consommation que ne le sont les mères âgées entre 20 et 34 ans. D’un point de vue régional, on a observé la plus forte consommation pendant la grossesse au Québec, soit 17,7 %, alors que le taux le plus faible a été observé à Terre-Neuve et Labrador, où il s’établissait à 4,1 %. 

On a enregistré des taux légèrement plus élevés de consommation d’alcool pendant la grossesse lors de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) – en 2002-2003, 15,6 % des mères ont déclaré avoir consommé de l’alcool pendant leur grossesse, tandis que ce taux s’est établi à 13,9 % en 2000-2001 (Gouvernement du Canada, 2007).

Une analyse plus approfondie des données de l’ESCC indique que les plus jeunes mères de l’Alberta (âgées de moins de 20 ans) avaient davantage tendance que leurs homologues âgées de plus de 26 ans à s’adonner à des cuites d’un soir (c.-à-d. le fait de prendre cinq consommations ou plus lors du même épisode). Ces analyses indiquent aussi que les femmes enceintes de l’Alberta qui sont dans la tranche de revenu supérieure ont davantage tendance à consommer de l’alcool. Les femmes dans la tranche de revenu inférieure avaient toutefois davantage tendance, lorsqu’elles consommaient de l’alcool, à s’adonner à une cuite d’un soir une fois ou plus chaque mois.

Ces données ont été confirmées par les résultats obtenus dans le cadre de L’Enquête de 2006-2007 sur l’expérience de la maternité, où quelque 10,5 % des femmes ont déclaré avoir consommé de l’alcool pendant leur grossesse. La conduite de l’Enquête de 2006-2007 sur l’expérience de la maternité, projet mené dans le cadre du Système canadien de surveillance périnatale, de l’Agence de la santé publique du Canada, a été confiée à Statistique Canada. L’Enquête a permis d’interviewer des femmes âgées de 15 ans ou plus qui ont donné naissance à un seul enfant au cours des trois mois qui ont précédé le Recensement de la population de 2006 (Agence de la santé publique du Canada, 2009).

Ces données indiquent que s’il ne survient un changement drastique dans les comportements des mères, un nombre substantiel d’enfants canadiens continueront à être exposés à l’alcool à l’étape prénatale.

2.2.1 Forte consommation d’alcool pendant la grossesse et ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale

On admet que l’alcool est une substance tératogène puissante, qui produit une foule de déficiences sur les plans cognitif, social et du comportement, tels que des incapacités au niveau des fonctions intellectuelles en intégral, du langage et du rendement scolaire; des retards de développement; des troubles d’apprentissage et des problèmes au niveau de la mémoire, de l’apprentissage fonctionnel à l’indépendance, de l’attention, de l’inhibition et de la régulation des états (Bailey et collègues, 2004; Mattson, Riley, Gramling, Delis et Jones, 1998; Streissguth et O’Malley, 2000). Les conséquences de la consommation d’alcool pendant la grossesse varient d’une personne à l’autre, depuis des problèmes subtils jusqu’à cet ensemble unique d’anomalies que constitue le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) – le plus grave des quatre états pathologiques qu’englobe l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) (Chudley et collègues, 2005; Jacobson et Jacobson, 2002).

Le syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) a d’abord été décrit par Jones et Smith, en 1973, et il résulte d’une très forte consommation d’alcool pendant la grossesse. Un diagnostic de SAF doit s’appuyer sur des faits probants relatifs aux quatre caractéristiques principales du SAF (problème de croissance, malformation faciale, un dommage au niveau du système nerveux central et une exposition prénatale à l’alcool – confirmée ou non), mais des troubles développementaux importants sont aussi observés chez des enfants qui n’ont pas de malformation faciale (Chudley et collègues, 2005). Le terme ETCAF fait référence à l’ensemble des nombreuses incapacités qui sont liées à l’exposition prénatale à l’alcool. Les trois états pathologiques qui font partie de cet ensemble, tous permanentes et évitables, sont le SAF, le SAF partiel (SAFp) et le trouble neurologique du développement lié à l’alcool (TNDLA). Les deux derniers termes désignent des enfants chez qui on a confirmé une exposition prénatale à l’alcool et qui présentent quelques-unes, mais pas la totalité, des caractéristiques du SAF (Chudley et collègues, 2005). On estime que sur 1000 naissances, 9 bébés sont atteints de l’ETCAF au Canada (Agence de la santé publique du Canada, 2007).

La majorité des études menées jusqu’à ce jour ont principalement porté sur une catégorie de consommation d’alcool pendant la grossesse, soit la cuite d’un soir, et sur les liens avec le SAF chez les enfants exposés (Huizink et Mulder, 2006). Des faits probants substantiels indiquent que les habitudes de consommation apparentées à la cuite d’un soir, où le fœtus est exposé à des concentrations élevées d’alcool dans le sang pendant des périodes relativement courtes, sont particulièrement dommageables pour les enfants, et qu’elles accroissent le risque que le fœtus contracte l’ETCAF (Maier et West, 2001). La cuite d’un soir désigne souvent le fait d’ingurgiter cinq consommations ou plus d’alcool lors du même épisode; une consommation standard d’alcool équivaut à 0,5 once d’ alcool absolu (AA) (Streissguth, Barr et Sampson, 1990). Par exemple, une étude menée par Streissguth, Barr et Sampson (1990) a révélé qu’à l’âge de sept ans, les enfants dont la mère avait pris au moins une cuite d’un soir avant d’apprendre qu’elle était enceinte ont obtenu un rendement scolaire, en lecture et en arithmétique, inférieur à celui des enfants dont la mère s’est abstenue de toute consommation d’alcool ou n’a pris aucune cuite d’un soir pendant leur grossesse.

Outre les effets négatifs graves causés par une très forte consommation d’alcool pendant la grossesse, de plus en plus de comptes rendus de recherches ont exposés les effets nuisibles, sur le fonctionnement de l’enfant, d’une exposition prénatale à l’alcool allant de faible à modérée (p. ex., Jacobson et Jacobson, 1994; Sayal, Heron, Golding et Emond, 2007; Sood et collègues, 2001).

2.2.2 Consommation modérée ou faible pendant la grossesse : conséquences sur le plan des fonctions cognitives et du comportement

Récemment, les effets d’une faible consommation d’alcool prénatale ont fait l’objet d’un examen minutieux particulier. Selon les résultats controversés d’une étude réalisée au Royaume-Uni sur la Cohorte du millénaire, publiés en ligne à la fin de 2008, les enfants issus d’une mère qui a ingurgité une à deux consommations par semaine ou par épisode pendant sa grossesse ne présentaient pas de risque accru de troubles de comportement significatifs sur le plan clinique, ni de déficit intellectuel comparativement aux enfants dont la mère a été abstinente. Les ratios d’incidence approchés de cette étude ont en fait révélé des risques inférieurs d’être aux prises avec ces problèmes à l’âge de trois ans chez les enfants de consommatrices modérées, même après avoir contrôlé les éventuels facteurs de confusion, notamment les facteurs socio-économiques, la consommation actuelle, l’état de santé mentale de la mère et la relation parent-enfant (Kelly et collègues, 2009). Cette étude a été largement médiatisée et elle a soulevé plusieurs commentaires et débats parmi les chercheurs et les cliniciens, dont certains ont indiqué de nombreuses limites de nature méthodologique à l’étude de Kelly et de ses collègues (p. ex., Gijsen, Fulga, Garcia-Bourmissen et Koren, 2008; Nathanson, Jayesinghe et Roycroft, 2007; Sayal, 2009).

En effet, les résultats obtenus par Kelly et ses collègues (2009) se sont révélés surprenant à la lumière d’une masse de plus en plus importante de comptes rendus de recherches qui font état des effets néfastes que peuvent avoir une consommation faible ou modérée d’alcool, pendant la grossesse, sur le comportement, le quotient intellectuel, l’apprentissage et d’autres résultats scolaires des enfants du premier cycle du primaire (Jacobson et Jacobson, 1994; Jacobson, Chiodo, Sokol et Jacobson, 2002; Sayal, Heron, Golding et Emond, 2007; Sood et collègues, 2001). Par exemple, l’étude de Sayal et de ses collègues (2007) a révélé un risque accru de problèmes émotionnels et de comportement (résultat combiné de ces problèmes) chez les filles dont la mère a pris moins d’une consommation par semaine au cours de la grossesse. Ils ont observé ces effets au moyen de cotes attribuées par les parents à l’âge de 47 mois et de 81 mois, qui ont été confirmées ultérieurement par les cotes attribuées par les enseignants lorsque les enfants étaient âgés entre sept et neuf ans. De même, une étude prospective menée sur 501 paires mère-enfant, Sood et ses collègues (2001) ont indiqué que les enfants qui ont subi quelconque exposition prénatale à l’alcool avaient 3,2 fois plus de chance de développer des comportements délinquants d’un niveau clinique.

Les autres effets sur le comportement qui sont liés à l’exposition prénatale à l’alcool comprennent les déficits psychosociaux et les comportements erratiques, observés chez les enfants atteints du SAF et chez les enfants qui ont été exposés à une consommation modérée d’alcool pendant la période prénatale. Ces enfants présentaient un risque accru de troubles psychiatriques (Streisguth, Barr, Kogan et Bookstein, 1996) et étaient davantage susceptibles de présenter un problème d’hyperactivité ou d’être perturbés, impulsifs ou délinquants (Roebuck, Mattson et Riley, 1999).

Le niveau de déficit intellectuel chez les enfants qui ont subi une exposition à l’alcool faible ou modérée pendant la période prénatale n’a pas fait l’objet d’études exhaustives. Plusieurs études indiquent toutefois qu’une exposition modérée à l’alcool peut être liée à un déficit intellectuel chez les enfants en âge de fréquenter l’école primaire, notamment un quotient intellectuel moindre, des problèmes d’apprentissage, des troubles de la mémoire et des déficiences en matière de traitement de l’information (Carmichael-Olson et collègues, 1997; Streissguth, 2007; Streissguth, Barr et Sampson, 1990; Wilford, Leech et Day, 2006). Streissguth, Barr et Sampson (1990), par exemple, ont trouvé qu’une exposition modérée à l’alcool (définie, aux fins de cette étude, comme deux consommations ou plus par jour) entraînait une diminution de six points du quotient intellectuel et des notes inférieures aux tests de compétence en lecture et en arithmétique qui sont passés à l’âge de sept ans, après rajustement pour 15 covariables, dont l’exposition prénatale au tabac (Streissguth et collègues, 1990). En outre, selon une étude prospective menée auprès de 636 paires mère-enfant par Wilford, Leech et Day (2006), il existe un lien entre l’exposition modérée à l’alcool (environ une consommation par jour) pendant le premier et le deuxième trimestre et une diminution du quotient intellectuel intégral, de même que des capacités verbales, d’abstraction/visualisation et des niveaux aux sous-échelles quantitatives chez les enfants afro-américains âgés de dix ans.

Il semble que l’alcool pourrait produire un effet dose-réponse sur les niveaux de développement atteint par l’enfant, où l’ampleur des effets néfastes est directement proportionnelle au niveau de consommation d’alcool par la mère durant la grossesse (Goldschmidt, Richardson, Stoffer, Geva et Day, 1996; Jacobson et Jacobson, 2002; Jacobson, Jacobson, Sokol, Chiodo et Corobana, 2004; Sood et collègues, 2001). Par exemple, Jacobson, Jacobson, Sokol, Chiodo et Corobana (2004) ont observé, chez les enfants de sept ans, une diminution globale de 2,9 points du quotient intellectuel pour chaque once d’alcool absolu (environ deux consommations standards) consommée chaque jour par la mère durant sa grossesse. 

Dans la section qui suit, nous avons examiné en particulier les effets sur le comportement d’extériorisation et d’intériorisation.

2.2.3 Problèmes de comportement d’extériorisation et d’intériorisation

De plus en plus d’articles scientifiques ont commencé à étayer les liens qui existent entre l’exposition prénatale à l’alcool et les problèmes de comportement d’extériorisation chez les enfants en âge de fréquenter l’école. En particulier, des chercheurs ont observé des taux plus élevés de troubles de l’attention, d’hyperactivité et de comportement agressif ou antisocial chez les enfants exposés à l’alcool que chez les enfants qui n’ont subi aucune exposition (Brown et collègues, 1991; Mattson et Riley, 2000; Nanson et Hiscock, 1990; Sood et collègues, 2001).

Dans l’étude susmentionnée menée par Sood et ses collègues (2001), de faibles niveaux d’exposition prénatale à l’alcool (c.-à-d. une portion de boisson alcoolisée par semaine) étaient intimement liés avec un niveau supérieur d’extériorisation (comportement agressif et délinquant), d’intériorisation (anxiété/dépression et repli sur soi) et de problèmes de comportement à l’âge de six et sept ans. Ces résultats se sont maintenus même après un contrôle rigoureux des facteurs de confusion, notamment l’exposition prénatale au tabac, l’âge de la mère, l’éducation, l’état matrimonial, les conditions socio-économiques et le milieu de vie. De même, ils ont observé, dans un échantillon plus restreint comportant 88 enfants de race blanche âgés entre six et treize ans, qu’une exposition prénatale à l’alcool très forte (des mères qui consommaient de l’alcool de façon abusive, mais dont les enfants ne sont pas atteints du SAF) était liée à des cotes plus élevées en matière de problèmes d’extériorisation (attention, agressivité et délinquance), d’intériorisation (cote intégrale) et de comportement en général (Mattson et Riley, 2000). Dans une étude rétrospective menée auprès d’enfants atteints du syndrome d’alcoolisation fœtale ou de séquelles d’alcoolisation fœtale (qu’englobe maintenant l’ETCAF), ainsi qu’auprès d’enfants souffrant d’un problème d’hyperactivité avec déficit de l’attention (HDA) et d’un groupe témoin (Nanson et Hiscock, 1990), la cote attribuée par les parents aux deux groupes d’enfants relativement au problème d’attention et à l’hyperactivité était plus élevée que celle attribuée aux enfants qui ne souffraient ni du SAF, ni d’HDA.

Peu d’études ont comparé la cote accordée par les enseignants et celles accordées par les parents relativement aux problèmes d’extériorisation. Brown et ses collègues (1991) ont toutefois comparé ces deux groupes de répondants. Les déclarations des enseignants portaient davantage sur les problèmes liés aux aptitudes sociales, à la dépression et aux comportements d’extériorisation chez les enfants âgés de cinq ans dont la mère a continué de consommer de l’alcool pendant la grossesse, comparativement à celles qui sont devenues abstinentes ou qui n’avaient jamais consommé, mais les déclarations des parents n’ont pas révélé de telles différences (Brown et collègues, 1991).

Récemment, des chercheurs se sont aussi penchés sur les liens qui existent entre l’exposition prénatale à l’alcool et les problèmes d’intériorisation tels que l’anxiété et la dépression. O’Connor et ses collègues ont publié une série de rapports indiquant des liens entre l’exposition prénatale à l’alcool et la dépression en début d’enfance (O’Connor et Kasari, 2000; O’Connor et Paley, 2006). Par exemple, O’Connor et Paley (2006) se sont servis de la technique de modélisation en équations structurelles pour étudier les pistes causales, depuis l’exposition prénatale à l’alcool jusqu’à l’apparition de symptômes de dépression, de même que les effets médiateurs des caractéristiques de la mère et de l’enfant au sein d’un petit échantillon d’enfants âgés de quatre et de cinq ans. Leurs recherches ont révélé un lien entre l’exposition prénatale à l’alcool et un affect davantage négatif chez l’enfant. En retour, la relation émotionnelle entre la mère et l’enfant était moins intense chez les mères dont l’enfant était davantage négatif, et ces enfants présentaient un niveau supérieur de symptômes de dépression. Il est intéressant de constater que ces symptômes n’auraient pu être expliqués par les habitudes actuelles de consommation d’alcool par la mère (O’Connor et Paley, 2006). De même, des analyses menées sur un vaste échantillon prospectif d’enfants exposés à des niveaux modérés d’alcool pendant la période prénatale ont indiqué un lien entre des taux supérieurs de problèmes d’intériorisation à l’âge de dix ans et une exposition prénatale à l’alcool plus importante, après le contrôle des covariables significatives qui a aussi laisser présager des comportements erratiques (Day et Richardson, 2000).

2.2.4 Exposition postnatale à l’alcool

L’exposition prénatale à l’alcool et l’exposition postnatale semblent toutes deux influer sur les trajectoires que suivra le développement de l’enfant (O’Connor et Paley, 2006). Il importe donc d’examiner soigneusement la corrélation entre la consommation prénatale et la consommation postnatale (Carmichael Olson, O’Connor et Fitzgerald, 2001). Un tel lien soulève la possibilité que certains aspects de la consommation d’alcool postnatale puissent être responsables d’effets qui sont attribués à la consommation prénatale, justifiant ainsi qu’on aborde cette question convenablement.

Une quantité significative de comptes rendus de recherche ont examiné les effets néfastes subis par les enfants d’alcooliques. Ces études laissent à penser que les enfants d’alcooliques courent davantage de risque d’être atteints d’un éventail de problèmes émotionnels, de comportement et du développement (Fitzgerald, Davies et Zucker, 2002).

Malgré le fait que les effets néfastes de l’exposition postnatale à l’alcool sont abondamment abordés dans les travaux de recherche, plusieurs chercheurs ont constaté que la consommation actuelle de la mère n’avait que très peu d’incidence sur le lien étroit entre l’exposition prénatale à l’alcool et les problèmes de comportement liés à l’intériorisation (O’Connor et Paley, 2006), le comportement agressif ou les aptitudes sociales des enfants d’âge scolaire (Brown et collègues, 1991). Il est possible que l’exposition prénatale à l’alcool puisse avoir une incidence sur les problèmes de comportement et le fonctionnement socioémotionnel qui ne soit aucunement en lien avec la consommation actuelle de la mère, ou que la consommation d’alcool postnatale doive être relativement forte pour contribuer de façon importante aux effets néfastes sur les enfants (O’Connor et Paley, 2006).

2.3 Exposition au tabac dans les périodes prénatale et postnatale

Dans le cadre de l’Enquête de 2005 sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), 13,4 % des femmes ont déclaré avoir fumé des cigarettes pendant leur grossesse et 14,1 % d’entre elles ont déclaré avoir été exposées à la fumée secondaire de cigarette (ou fumée des autres) pendant leur grossesse (Agence de la santé publique du Canada, 2008). Ces taux ont diminué depuis le cycle de 2000-2001 de l’ESSC, où l’on avait enregistré un taux de tabagisme de 17,7 % chez les femmes enceintes et une exposition à la fumée secondaire qui touchait 22,4 % des femmes enceintes. Des taux semblables ont aussi été observés dans le cadre de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) : en 2002-2003, 15,9 % des femmes ont déclaré avoir fumé pendant leur grossesse; ce taux s’établissait à 18,5 % lors du cycle précédent de cette enquête, en 2000-2001 (Gouvernement du Canada, 2007). Lors du cycle de 2005 de l’ESCC, les mères dans la tranche d’âge inférieure et les mères qui n’avaient pas terminé leurs études secondaires étaient davantage susceptibles de déclarer un tel comportement. D’un point de vue régional, les taux le plus bas de tabagisme pendant la grossesse ont été enregistrés en Colombie-Britannique et en Ontario (soit 9,7 % et 10,3 %, respectivement) lors de l’ESCC de 2005; les taux les plus élevés ont été observés au Nunavut et dans les Territoires du Nord-Ouest (59,5 % et 32,8 %, respectivement). Les données recueillies dans le cadre de l’ELNEJ indiquent que 35 % des femmes qui ont déclaré avoir fumé pendant leur grossesse ont consommé 10 cigarettes ou plus par jour.

Malheureusement, il semble que la majorité des fumeuses maintiennent cette habitude tout au long de leur grossesse. Dans une enquête américaine sur la grossesse et la santé, environ les deux tiers des femmes qui fumaient avant leur grossesse ont maintenu leur habitude au cours du dernier trimestre (National Institute on Drug Abuse, 1996).

2.3.1 Niveau d’exposition prénatale au tabac lié aux effets néfastes

Les recherches révèlent un gradient dose-réponse, dans lequel les effets néfastes sur les enfants qui ont subi une exposition prénatale au tabac (et à ses nombreux sous-produits) sont proportionnels à la fréquence et au volume de la consommation maternelle au cours de la période de gestation (Richter et Richter, 2001).

Plus grande est l’exposition, plus il est probable que l’enfant en souffre. Par exemple, les effets sur le poids à la naissance sont directement proportionnels à la quantité de cigarettes consommée (Cornelius et Day, 2007). Le moment de l’exposition influe aussi sur les effets subis par l’enfant exposé.

Par exemple, les effets les plus prononcés sur le poids à la naissance se produisent lors du troisième trimestre de gestation (Richter et Richter, 2001).

Des relations dose-réponse ont aussi été documentées relativement à d’autres conséquences sur l’enfant, notamment les fonctions cognitives et le comportement (Huizink et Mulder, 2006; Martin, Dombrowksi, Mullis, Wisenbaker et Huttunen, 2006). À la suite d’une étude longitudinale prospective menée auprès de 676 enfants finlandais, Martin et ses collègues (2006) ont classé comme suit la consommation de tabac par la mère : aucune, légère (de une à cinq cigarettes par jour) ou forte (six cigarettes ou plus par jour). Les enfants de consommatrices légères de tabac ont présenté, à l’âge de 12 ans, des niveaux de problèmes de comportement et de rendement scolaire intermédiaires qui se situaient entre ceux obtenus par les enfants de non-fumeuses et les enfants de fortes consommatrices.

2.3.2 Effets sur la croissance, les fonctions cognitives et le comportement

On trouve une imposante bibliographie portant sur les effets néfastes qu’entraîne, sur le poids à la naissance et sur la croissance, la consommation de tabac par la mère pendant sa grossesse (Cornelius et Day, 2007; Richter et Richter, 2001). Les enfants issus d’une mère fumeuse courent davantage de risque d’avoir un état de santé altéré, telles la fente palentine, une fonction pulmonaire diminuée et les maladies de l’oreille moyenne; ces effets se font sentir indépendamment des effets néfastes sur la santé que cause la fumée secondaire (Richter et Richter, 2001).

Un nombre moins considérable de comptes rendus de recherche portent sur l’incidence de l’exposition au tabac au-delà de la période néonatale et de la petite enfance. Les résultats de recherche disponibles révèlent l’existence de liens entre l’exposition prénatale au tabac et les déficits du développement aux niveaux cognitif et du comportement, telles des cotes inférieures pour les fonctions intellectuelles en général, des aptitudes verbales moindres, un niveau d’activité accru, des problèmes d’inattention et d’impulsivité, des taux supérieurs de troubles de conduites et d’autres problèmes de comportement (Cornelius et Day, 2007; Huizink et Mulder, 2006; Richter et Richter, 2001).

En ce qui concerne les conséquences sur le plan intellectuel, une étude prospective prénatale menée à Ottawa a révélé que l’exposition au tabac était très étroitement liée à des fonctions cognitives moindres et à un niveau inférieur de développement du langage chez les enfants âgés de deux, trois et quatre ans (Fried et Watkinson, 1990; Fried, O’Connell et Watkinson, 1992). Lorsque ces enfants ont atteint l’âge de 9 à 12 ans, l’exposition prénatale au tabac a été négativement liée aux aptitudes verbales et aux capacités en lecture. Des résultats similaires ont été constatés par Milberger, Biederman, Faraone, Chen et Jones (1996) et par Olds, Henderson et Tatelbaum (1994) relativement aux fonctions cognitives. Dans ces trois études, les liens entre l’exposition prénatale au tabac et les déficits intellectuels sont restés significatifs après le rajustement effectué pour compenser les facteurs de confusion, tels la situation socio-économique, l’éducation, l’état matrimonial et le quotient intellectuel des parents. Aucune de ces études n’a toutefois exercé de contrôle en regard de l’exposition continue à la fumée secondaire. Des chercheurs font valoir que les liens observés entre l’exposition prénatale au tabac et le développement cognitif peuvent s’expliquer par des différences de nature génétique et par le milieu de vie, tel l’exposition postnatale à la fumée secondaire; cet aspect est abordé à la section 2.3.4 (D’Onofrio et collègues, 2008; Eskenazi et Trupin, 1995).

L’exposition prénatale au tabac semble avoir une incidence sur les fonctions cognitives, mais on observe un lien plus étroit avec les problèmes de comportement chez les enfants (D’Onofrio et collègues, 2008). Par exemple, une étude longitudinale menée sur dix ans a révélé que les mères qui fument fréquemment pendant leur grossesse ont quatre fois plus de chance que les mères qui fument moins fréquemment d’avoir des fils qui développent un trouble de conduite, et qu’elles ont plus de cinq fois plus de chance d’avoir des filles qui deviennent toxicomanes (Weissman, Warner, Wickramaratne et Kandel, 1999). L’exposition prénatale au tabac semble avoir une incidence à long terme manifeste sur le comportement selon les résultats d’une étude menée en Nouvelle-Zélande sur une cohorte de nouveau-nés (Fergusson, Woodward et Horwood, 1998). Les travaux de Fergusson et de ses collègues ont révélé que les enfants qui ont subi une telle exposition présentent, comparativement aux enfants non exposés, des taux de symptômes supérieurs en matière de troubles de conduite, de toxicomanie et de dépression lorsqu’ils atteignent le groupe d’âge des 16 à 18 ans. Les effets sont restés manifestes même après que les auteurs aient exercé un contrôle relatif aux aspects socio-économique, aux comportements propres aux enfants déficients, ainsi qu’aux problèmes familiaux et parentaux. La majeure partie des études scientifiques relatives aux conséquences sur le comportement ont surtout porté sur l’hyperactivité avec déficit de l’attention et sur d’autres comportements d’extériorisation. La prochaine section passe en revue certaines de ces études. 

2.3.3  Problèmes de comportement d’extériorisation et d’intériorisation

La consommation de tabac pendant la grossesse a constamment été liée à des problèmes d’extériorisation qui se manifestent pendant l’enfance, en particulier chez les garçons (p. ex., Ashford, van Lier, Timmermans, Cuijpers et Koot, 2008; Martin, Dombrowski, Mullis, Wisenbaker et Huttenen, 2006; Wakschlag, Pickett, Cook, Benowitz et Leventhal, 2002; Williams et collègues, 1998). Par exemple, l’exposition prénatale au tabac (la mère a fumé une cigarette ou plus par jour) a été liée à des niveaux d’activité plus élevés à l’âge de cinq ans, selon la notation des parents, lors d’une étude longitudinale menée à Helsinki (Finlande) sur un échantillon de 676 enfants (Martin, Dombrowski, Mullis, Wisenbaker et Huttenen, 2006). Les enseignants ont par la suite noté les enfants de ce même échantillon à l’âge de 12 ans, et les enfants qui avaient subi une exposition prénatale au tabac ont été jugés plus faciles à distraire et moins matures que les enfants non exposés. Martin et ses collègues ont exercé un contrôle relatif à une variété de facteurs de confusion, notamment la condition socio-économique, l’âge de la mère et la détresse psychologique de la mère, mais aucun contrôle n’a été exercé relativement à l’exposition postnatale (c.-à-d. l’exposition à la fumée secondaire). En outre, une étude menée auprès d’une cohorte représentative de 1 452 paires de jumeaux âgées entre 5 et 16 ans, sélectionnées dans le registre des jumeaux de la région métropolitaine de Manchester, a révélé un lien statistiquement significatif entre la consommation de tabac par la mère et l’hyperactivité avec déficit de l’attention, selon la notation attribuée par les enseignants et celle attribuée par les parents, même après contrôle de deux ensembles de facteurs de confusion éventuels – les facteurs génétiques et les influences familiales et environnementales (Thapar et collègues, 2003). Linnet et ses collègues (2003) ont trouvé des faits probants constants relativement aux effets indépendants du tabagisme sur un éventail de symptômes d’hyperactivité avec déficit de l’attention (HDA) chez les enfants de quatre à sept ans, après contrôle statistique des facteurs de confusion réputés pour leur incidence sur l’HDA (p. ex., des anomalies sur le plan de la psychologie familiale). Williams et ses collègues (1998) ont trouvé, en étudiant un échantillon de 4 879 enfants dans le cadre d’une étude longitudinale australienne, une relation dose-réponse entre les problèmes de comportement d’extériorisation à l’âge de cinq ans et la consommation de tabac pendant la grossesse. Des relations moins fortes étaient aussi manifestes en ce qui concerne les problèmes de comportement d’intériorisation. Les liens ont semblé être indépendants d’un vaste éventail de facteurs de confusion éventuels, tels la condition socio-économique, l’éducation, la classe sociale, l’état matrimonial et l’état de santé mentale. Williams et ses collègues en ont conclu que ces résultats laissent fortement à penser qu’il existe une relation de causalité.

Malheureusement, aucune des quatre études décrites ci-devant n’a semblé avoir fait l’objet d’un rajustement statistique en ce qui concerne les effets de l’exposition postnatale ou l’exposition à la fumée secondaire du tabac. Il n’y a pas unanimité, dans la littérature scientifique, à propos de l’importance des facteurs de confusion qui influent sur la relation entre l’exposition prénatale au tabac et les problèmes de comportement chez les enfants. Par exemple, Williams et ses collègues (1998) ont conclu que la relation en est une de causalité, mais Maughan, Taylor, Caspi et Moffitt (2004) ont fait valoir que le lien entre l’exposition prénatale au tabac et le trouble de conduite peut s’expliquer davantage par des facteurs de confusion, notamment les comportements antisociaux des deux parents, la dépression chez la mère et le milieu de vie familial. D’Onofrio (2008) a adhéré à cette explication, laissant à entendre que les facteurs environnementaux et génétiques jouent un rôle dans le lien observé entre l’exposition prénatale au tabac et les problèmes d’extériorisation.

Comparé à l’ensemble des connaissances relatives aux conséquences sur l’extériorisation, le lien entre l’exposition prénatale au tabac et les comportements d’intériorisation est moins bien documenté. Les résultats des études dans ce domaine sont partagés. Weitzman, Gormaker et Sobol (1992) se sont servis d’un échantillon de 2 256 enfants âgés de quatre à 11 ans provenant d’une enquête longitudinale nationale sur les jeunes américains (U.S. National Longitudinal Survey of Youth). On a comparé les groupes d’enfants suivants : ceux dont la mère fumait pendant la grossesse et après la naissance; ceux dont la mère a fumé seulement pendant la grossesse; ceux dont la mère a fumé seulement après la naissance. L’étude de Weitzman et de ses collègues n’a comporté aucune comparaison directe avec les enfants dont la mère n’a absolument pas fumé, de sorte que les résultats sont moins clairs en ce qui a trait à l’incidence du tabagisme uniquement prénatal. L’étude a toutefois révélé clairement que les enfants dont la mère a fumé pendant et après la grossesse présentaient des niveaux accrus de dépression et d’anxiété comparativement aux enfants dont la mère a fumé seulement pendant la grossesse ou seulement après la naissance. Le lien a quand même été maintenu après que les auteurs aient procédé à un rajustement pour tenir compte du sexe de l’enfant, de son poids à la naissance, ainsi que de différentes caractéristiques de nature démographiques et maternelle. Plus récemment, Ashford, van Lier, Timmermans, Cuijpers et Koot (2008) se sont aussi servis d’un échantillon longitudinal et leur étude, menée auprès de 396 enfants alors que ceux-ci étaient âgés entre 5 et 18 ans, a révélé que l’exposition prénatale au tabac permettait de prédire des problèmes de comportement d’intériorisation (et d’extériorisation).

Deux autres études ont toutefois révélé que les effets de l’exposition prénatale au tabac sur les problèmes d’intériorisation diminuaient en cas de contrôle pour tenir compte des variables pouvant constituer d’éventuels facteurs de confusion. Par exemple, le risque accru de problèmes d’intériorisation chez les enfants exposés disparaissait après l’application de contrôle qui tenait compte de variables telles que les facteurs sociodémographiques, l’anxiété et la dépression chez la mère, le poids à la naissance, de même que les complications prénatales et postnatales (Williams et collègues, 1998) ou encore après rajustement en fonction de désavantages socio-économiques, des comportements propres aux enfants souffrant d’une incapacité, de même que des problèmes parentaux et familiaux (Fergusson, Woodward et Horwood, 1998).

2.3.4 Exposition postnatale au tabac

De nombreuses femmes qui fument la cigarette pendant leur grossesse maintiennent cette habitude après leur grossesse (Cornelius et Day, 2007). Les enfants dont la mère a fumé pendant leur grossesse ont donc plus de chances de subir une exposition après leur naissance. L’augmentation du risque de mort subite du nourrisson (MSN) est la conséquence de l’exposition postnatale à la fumée secondaire qui est la plus souvent mentionnée (Cornelius et Day, 2007). Cependant, l’exposition postnatale à la fumée secondaire produit aussi des effets sur les plans cognitif et comportemental. Les résultats obtenus ne sont toutefois pas unanimes. Par exemple, une étude menée par Cornelius, Goldschmidt, DeGenna et Day (2007) révélait que la fumée secondaire ne pouvait servir à prédire le comportement de l’enfant à l’âge de six ans lorsqu’on tenait compte de l’exposition prénatale au tabac. Selon Weitzman, Gormaker et Sobol (1992), en revanche, il existe une relation étroite entre l’exposition prénatale et postnatale et les problèmes de comportement chez l’enfant, même après rajustement pour tenir compte des facteurs de confusion tels que l’âge et le sexe de l’enfant, la structure familiale et le revenu du ménage.

2.4. Effets d’une consommation combinée d’alcool et de tabac pendant la grossesse

On reconnaît généralement que la consommation d’alcool pendant la grossesse est habituellement combinée à la consommation de tabac (Cornelius et Day, 2007; Sen et Swaminathan, 2007). Plus particulièrement, la recherche a révélé qu’entre 40 % et 76 % des femmes qui ont déclaré avoir fumé pendant le premier trimestre de leur grossesse ont aussi déclaré qu’elles avaient consommé de l’alcool concurremment (Cornelius, Taylor, Geva et Day, 1995; Day, Cornelius et Goldschmidt, 1992; Streissguth, Barr et Sampson, 1990). Au-delà de ces statistiques, peu d’études ont évalué les effets de l’interaction des deux substances sur l’enfant exposé.

Les résultats obtenus dans le cadre de l’Étude prénatale prospective d’Ottawa, menée auprès d’enfants âgés de trois et de quatre ans, indiquent qu’une consommation plus intensive d’alcool et de tabac pendant la grossesse avait donné des cotes moyennes statistiquement inférieures pour les aptitudes à comprendre un texte et pour les habiletés motrices comparativement aux groupes qui ont déclaré une consommation plus modérée des deux substances (Fried, O’Connell et Watkinson, 1992; Fried et Watkinson, 1990). Cette incidence n’était pas manifeste à l’âge de cinq et de six ans. D’autres comptes rendus de recherche ont fait valoir que l’exposition prénatale à l’alcool produisait davantage d’effets que l’exposition prénatale au tabac. Des analyses effectuées dans le cadre de la U.S. NLSY par Sen et Swaminathan (2007) ont examiné les effets des deux substances sur les problèmes de comportement chez les enfants âgés entre quatre et dix ans. Les résultats révèlent que les effets de l’exposition prénatale à l’alcool sur les problèmes de comportement ne sont pas amoindris après rajustement en fonction des facteurs de confusion, alors que les effets de l’exposition prénatale au tabac ne sont plus significatifs après rajustement en fonction de l’état de santé mentale et des antécédents de la mère, ainsi que de la consommation postnatale d’alcool et de tabac.

En se fondant sur cette analyse documentaire, on a conçu la présente étude en vue d’examiner si l’exposition prénatale et postnatale à l’alcool et au tabac, lorsque consommés de façon distincte ou combinée, selon les déclarations des mères relatives à leurs habitudes de consommation pendant leur grossesse, pouvait être liée de façon persistante avec un vaste éventail de caractéristiques concernant le développement de l’enfant lors des quatre premières années à l’école primaire. D’autres études ont porté sur les effets de la consommation maternelle de substances sur la santé de l’enfant, mais la présente étude comporte plusieurs points forts.

• D’abord. le concept d’étude longitudinale prospective (le projet BBBF) permet de déterminer les effets de l’exposition prénatale et de l’exposition postnatale, ainsi que d’évaluer l’incidence sur le développement du même enfant à plusieurs moments au fil du temps.
• Deuxièmement, la taille considérable de l’échantillon et la diversité des familles participantes augmentent la possibilité de généraliser les résultats aux autres enfants canadiens de milieux défavorisés.
• Troisièmement, nous avons évalué les effets sur un vaste éventail d’effets dans les domaines cognitifs/scolaires, social/émotionnel, du comportement et de la santé.
• Finalement, l’étude a permis d’évaluer les effets de l’exposition à une consommation combinée d’alcool et de tabac, de même qu’à une consommation d’une seule de ces substances pendant la grossesse.