Annexe A : L'évaluation et le diagnostic de l'ETCAF chez les adultes : un examen systématique à l'échelle nationale et internationale – Formulaire de dépistage du SAF

Annexe A : Formulaire de dépistage du SAF

Source : Burd, Cox, Fjelstad et McCulloch, 1999 tel que présenté dans Burd et coll. (2003, p. 687) (traduction libre)

Équivalent textuel : Formulaire de dépistage du SAF

• Nom _DDN_/_/_Âge_ Sexe (encercler) F H
• Date de l’examen _/_/_
• Race de l’enfant (encercler) 1) blanc 2) Autochtone 3) autre
• Taille _ pouces  –5 % Oui _ Non _10
• Poids _ livres –5 % Oui _ Non _10
• Circ. tête _cm –5 % Oui _Non _10

Tête et visage

• Oreilles décollées O_ N _4
• Replis cutanés près des yeux
  (épicanthus de la paupière) O_N _5
• Chute de la paupière (ptosis) O_ N _ 4
• Convergence des yeux – un oeil ou les deux (strabisme) O_ N _ 3
• Milieu du visage/joues aplatis
  (hypoplasie macilaire) O_ N _7
• Nez plat/bas entre les yeux
  (voûte nasale basse) O_ N _ 2
• Nez retroussé O_ N _5
• Sillon entre la lèvre et le nez absent ou aplati (aplatissement du sillon naso-labial) O_ N _ 5
• Minceur de la lèvre supérieure O_ N _ 4
• Bec de lièvre ou fissure du palais
  (présent ou réparé) O_N _ 4

Cou et dos

• Cou large et court O_ N _ 4
• Incurvation de colonne vertébrale
  (scoliosie) O_ N _ 1
• Spina bifida (antécédents de défaut du tube neural) O_ N _

Bras et mains

• Doigts, coudes (mobilité limitée des articulations) O_ N _ 4
• Doigts courts et recourbés en permanence, particulièrement l’auriculaire
  (clinomicrodactulie) O_ N _ 1
• Pli de flexion palmaire profond ou
  accentué O_ N _ 4
• Ongles/lits de l’ongle petits
  (hypoplasie des ongles) O_ N _ 1
• Tremblement, manque d’agilité des doigts (dysfonctionnement de la motricité fine) O_ N _ 1

Poitrine

• Poitrine creuse (pectus excavatum) O_ N _ 3
• Poitrine qui ressort (pectus carinatum) O_ N _ 1
• Antécédents de souffle cardiaque ou de tout autre
  trouble cardiaque O_ N _ 4

Peau

• Naevus rouges surélevés
  (angiome capillaire) O_ N _ 4
• Pilosité du corps plus dense que la normale, poils sur le front et le dos (hirsutisme) O_ N _ 1

Développement

• Déficience mentale légère à moyenne
  (< 70) O_ N _ 10
• Retards dans la parole et le langage O_ N _ 2
• Troubles auditifs O_ N _ 1
• Troubles de la vue O_ N _ 1
• Problèmes d’attention et de
  concentration O_ N _ 2
• Hyperactivité O_ N _ 5

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