ARCHIVÉ - Au croisement des secteurs - expériences en action intersectorielle, en politique publique et en santé

5. Approches visant à faciliter l’action conjointe

Le présent document qui passe en revue l’expé-rience acquise en matière d’approches inter-sectorielles met en lumière l’existence d’une gamme d’outils, de stratégies et de mécanismes interdépendants. Les outils sont définis en l’occurrence comme des catalyseurs ayant facilité l’AS; les mécanismes comme des structures et des mesures institutionnelles; et les processus et stratégies comme une combinaison plus générale de mesures ou d’initiatives planifiées en vue de la réalisation d’un ou de plusieurs objectifs précis.

Soutiens de l’action intersectorielle

Outils d’information

L’information–qui se présente sous diverses formes, depuis les renseignements non scienti-fiques concernant l’incidence sur les iniquités dans le domaine de la santé des déterminants sociaux de la santé, jusqu’aux données plus formelles et aux outils fondés sur le savoir–a fait office de catalyseur de la participation de parties multiples à l’élaboration de saines politiques publiques, tant au sein du secteur de la santé qu’à l’extérieur de ce dernier. Les documents examinés étaient surtout centrés sur les outils d’évaluation de l’impact, qui étaient présentés comme un moyen de saisir l’information essentiellement axée sur la santé ou comprenant un volet santé. Mentionnons, par exemple, les évaluations des incidences sur la santé, les évaluations des incidences sur l’environnement, les évaluations des incidences intégrées et les systèmes d’information géographique. Chacun de ces outils fait l’objet d’une brève description ci-dessous.

L’évaluation des incidences sur la santé (EIS) a été décrite comme « un mélange de procédures, de méthodes et d’outils permettant d’évaluer une politique, un programme ou un projet en fonction de ses effets potentiels sur la santé d’une population et de la répartition de ces effets au sein de la population » (Centre européen de l’OMS pour la politique sanitaire 1999). Elle peut s’appliquer de manière prospective, simultanée ou rétrospective. Lock et McKee font remarquer que dans les cas où, pour des raisons stratégiques, la décision a été prise de mettre en œuvre une politique ayant des répercussions défavorables sur la santé, l’AS a contribué à faire connaître le processus et à le rendre plus clair (2005). Au nombre des avantages observés de l’EIS, mention-nons une meilleure compréhension, par les décisionnaires, la manière dont les divers secteurs de politique influent sur la santé, l’élaboration subséquente d’un programme d’action commun et l’amélioration des relations intersectorielles (Lock et MacKee, 2005). L’EIS a été utilisée comme un mécanisme de mobilisation de multiples intervenants, tant au sein du secteur public qu’à l’extérieur de ce dernier.

Lorsqu’elle est axée sur l’équité, l’EIS « permet de déterminer, grâce à la méthodologie, les réper-cussions qu’une politique, un programme ou un projet peut avoir sur la santé de la population et celle d’un groupe en particulier au sein de cette population, de divers points de vue y compris de celui de la répartition, et d’évaluer si elles sont inéquitables » (Harris-Roxas, Simpson et Harris, 2004, p. 1). L’étude réalisée par Harris-Roxas, Simpson et Harris analyse quatre modèles : les Merseyside Guidelines; le Bro Taf Health Inequalities Impact Assessment; la vérification de l’équité; et le Equity Gauge. Ils ont signalé « l’absence de directives claires et systéma-tique-ment unifiées sur le mode d’évaluation des répercussions sur la santé et des répe-r-cussions sur l’équité en santé d’un projet » (2004, p. 43), et en viennent à la conclusion suivante,

Bon nombre de ceux qui sont à l’origine de l’intérêt international accru envers l’EIS font également la promotion d’un plan d’action favorisant l’équité en santé. De surcroît, la manière dont ces deux éléments pourraient être combinés retient de plus en plus l’atten-tion. En dépit des suggestions voulant que l’équité soit prise en considération dans chaque EIS, peu de directives d’exécution ont été émises. Des directives claires, structurées et pratiques doivent être données concernant l’intégration de l’équité dans les EIS, en particulier dans les cas où aucun engagement explicite de réduire les inégalités en santé n’a été pris (Harris-Roxas, Simpson et Harris, 2004, p. ix).

Parmi les autres types d’évaluation des incidences, signalons les évaluations des incidences sur l’environnement (EIE), dont un volet traite de la santé des humains, et les évaluations des incidences intégrées (EII). Les EII tentent de saisir une gamme de facteurs complexes de même que les liens entre ces facteurs et l’intervention stratégique en cause. Les EII regroupent les connaissances et les opinions d’un éventail de secteurs sociaux et économiques en vue de l’évaluation des multiples incidences des projets ou décisions stratégiques. La Health Development Agency du Royaume-Uni signale qu’étant donné que l’EII « traite expres-sément de l’éducation, du logement, du transport et des autres déterminants, il peut être utile qu’on considère l’EII comme un outil d’évaluation des incidences des déterminants de la santé » (NHS Health Development Agency, 2004, p. 4).

Une vaste gamme de secteurs utilisent de plus en plus fréquemment les systèmes d’information géographique (SIG) pour cartographier des variables, comme des données démographiques, l’emploi, le revenu, les structures de la santé et de la morbidité. Étant de nature visuelle, les cartes des SIG permettent de cerner la répartition et le degré de concentration des multiples variables. Les SIG sont reconnus comme des outils indispen-sa--bles qui facilitent le dialogue entre les secteurs concernant les sujets de préoccupation communs et lancent la collaboration, d’où leur influence sur la santé, l’éducation, le logement et d’autres indica-teurs du développement social ou économique.

Parmi les autres exemples du genre d’information ayant facilité l’action intersectorielle, signalons les profils des catastrophes naturelles, à la fois dans les pays développés et non développés; les données de la surveillance des risques pour la santé humaine; les résultats de l’évaluation; et, les plates-formes à utilisation partagée des réseaux électroniques.

Tous conviennent, semble-t-il, de la nécessité d’une vaste gamme d’outils d’information dans le secteur de la santé en vue de la conversion des données et des connaissances en éléments probants grâce auxquels des liens pourront être établis entre les politiques sectorielles et la santé. Lorsqu’ils ont passé en revue les innovations dans les services ruraux associés aux zones d’action pour la santé (Health Action Zones) au RU, Asthana et Halliday ont signalé la nécessité d’établir une distinction entre l’information destinée aux professionnels [du secteur de la santé et d’ailleurs] et celle destinée aux utilisateurs (2004, p. 462-463). Outre les utilisateurs particuliers, signalons, entre autres publics, la population, les médias, les décisionnaires et les autres organismes non gouvernementaux. Les outils d’information mis en lumière dans ces exemples illustrent les liens entre une politique proposée ou mise en œuvre et la santé des humains, l’équité en santé et la répartition équitable des déterminants de la santé.

Mesures institutionnelles

La création de nouvelles entités organisationnelles ou mesures institutionnelles à l’appui de l’action intersectorielle a été documentée à plus d’un niveau de prise de décisions. À l’échelon planétaire, le Sommet sur le développement durable de 2002 organisé par les NU est un exemple d’un événement dans le cadre duquel les intervenants institutionnels des secteurs de l’environnement, de l’énergie, de la santé et de l’industrie se sont réunis pour relever les défis stratégiques à long terme du développement durable (von Schirnding, 2005).

À l’échelon régional, EuroHealthNet est un organisme sans but lucratif ayant pour objet de contribuer à l’assainissement de l’Europe en faisant la promotion d’une plus grande équité en santé entre les pays européens et au sein de ces derniers, et en facilitant le réseautage et la coopération parmi les organismes nationaux, régionaux et locaux pertinents et responsables des pays membres de l’Union européenne (UE), les pays candidats à l’adhésion et les pays de l’EEE (Welsh Assembly Government, 2003). Même si les membres de ce réseau sont des organismes des services sanitaires et sociaux de gouvernements nationaux, l’établis-sement de partenariats avec d’autres secteurs est un facteur crucial de l’avancement de leurs priorités.

À l’échelon national, le RU a mis en place un service, le Social Exclusion Unit, qui préconise des approches pluriorganisationnelles pour les zones d’action pour la santé (Health Action Zones), zones d’action pour l’éducation (Education Action Zones) et les équipes qui travaillent avec de jeunes délinquants (Young Offender teams). Au Canada, un certain nombre de tables rondes intersectorielles et interjuridictionnelles ont été organisées aux fins de la détermination de la politique à suivre, entre autres celle des ministres fédéral-provinciaux-territoriaux (FPT) de la Santé et de l’Environnement ou des ministres FPT responsables du Sport, de l’Activité physique et des Loisirs. Ces tables rondes favorisent la discussion des enjeux stratégiques intéressant les secteurs participants et la prise de décisions à ce sujet. Le Brésil a récemment établi la commission nationale des déterminants sociaux de la santé (Comissao Nacional sobre Determinantes Sicuaks da Saude), qui a pour mission d’assurer l’égalité et l’équité en matière de santé pour tous les citoyens (Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé 2006a).

Les documents passés en revue aux fins de la rédaction du présent document mettent en lumière un éventail de nouveaux mécanismes institutionnels. En dépit de l’indisponibilité des résultats d’évaluation portant sur l’incidence de ces établissements assez récents, deux observations sont de mise :

1. Ces établissements ne portent pas toujours des titres spécifiques à la santé. Bien que le secteur de la santé soit un participant actif, il n’est pas nécessairement celui qui assume la direction.
   
2. Peu de sources faisaient allusion à des tables rondes décisionnelles existantes, sur la scène politique ou bureau-cratique. Bien que les nouveaux mécanismes visent, semble-t-il, à combler les écarts dont les tables rondes décisionnelles ne peuvent s’occuper, l’inter-action entre les mécanismes nouveaux et existants doit être prise en considération. La documentation n’étudiait pas cette dynamique et ne fournissait aucune lumière à ce sujet.

Mécanismes financiers

L’absence de mécanismes financiers à l’appui de l’action intersectorielle a été désignée comme un obstacle commun à l’AS. Toutefois, des exemples tirés de documents sources mettent l’accent sur des outils et des mécanismes financiers pouvant être prometteurs :

• Des affectations financières exclusives à l’action intersectorielle, assorties de paramètres clairs quant à ce qui constitue ou ne constitue pas une AS, qui peuvent être combinées à des règlements fournissant des instruments légaux aux fins de l’application de l’action intersectorielle dans certaines situations (OMS 2004, p. 19).
  
• Faire de l’action intersectorielle une condition de financement est le moyen qu’utilisent les établissements financiers internationaux pour obliger les secteurs à collaborer à la résolution des questions épineuses (OMS 2004, p. 19). Cette approche fondée sur des incitatifs établit des paramètres qui soutiennent le travail intersectoriel. Le gouvernement du Canada s’en sert pour son Fonds pour la santé de la population, qui offre des subventions et des contri-butions à des organismes universitaires, communautaires ou bénévoles aux fins de l’avancement des objectifs de la politique et du programme ayant trait aux enfants, aux personnes âgées et à d’autres groupes de population et enjeux. Par ailleurs, certains pays ont adopté une approche fondée sur des pénalités prévoyant des sanctions gouvernementales pour le manque de transparence et les erreurs systématiques allant à l’encontre de la collaboration intersectorielle (OMS 2004, p. 19-20).
  
• Le partage des frais ou la mise en commun des ressources nécessite des contributions financières d’une gamme d’organismes gouvernementaux et non gouvernementaux à l’appui d’une population ou d’un enjeu en particulier qui s’aligne sur les mandats de ces derniers.
  
• Les ressources concrètes sont celles que fournissent les secteurs dont la contribution est limitée, par les accords financiers, à des ressources non financières (p. ex. des ressources humaines, de l’information, de l’expertise, des locaux et des technologies) à l’appui de la réalisation des objectifs communs. En ce qui a trait aux ressources concrètes, les exigences relatives à la respon-sabilisation sont souvent moins rigoureuses que celles associées aux investissements de ressources financières. Les mesures concrètes prises par des organismes peuvent offrir une plus grande flexibilité, ce qui permet à ces derniers de s’adapter aux besoins changeants du travail intersectoriel aux diverses étapes de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des politiques.

La documentation ne contenait pas beaucoup de détails sur ces outils et mécanismes fiscaux dans le contexte de l’information en matière de santé ou des mesures institutionnelles. Toutefois, les incitatifs ou désincitatifs financiers ont une solide influence sur les comportements des organismes et des particuliers qui prennent part à l’action intersectorielle.

Lois et règlements

Combinés aux autres outils et mécanismes, les lois et règlements peuvent avoir des répercus-sions du point de vue de l’action intersectorielle. Le Règlement sanitaire international de l’Organisation mondiale de la Santé a une incidence sur les politiques sanitaires de toutes les nations et des répercussions qui vont au-delà du secteur de la santé (p. ex. secteurs des voyages, de l’alimentation et du tourisme). Toutefois, le règlement n’impose pas néces-sairement la collaboration intersectorielle.

Les textes de lois ont été mis à profit pour officialiser la prise de mesures institutionnelles intersectorielles. C’est ce qui s’est produit, par exemple, dans l’Union européenne (UE), avec l’établissement de la Commission de la santé de l’UE et les règlements régissant l’application de l’EIS aux positions de principe adoptées au sein du secteur de santé et à l’extérieur (Lock et McKee, 2005, p. 357). Lock et McKee soulignent cependant qu’en dépit du fondement juridique de l’EIS dans l’UE, les problèmes de capacité entravent souvent sa mise en application.

Cadres de responsabilisation

Les cadres de responsabilisation des secteurs public et privé varient considérablement. Dans bien des pays, on s’attend de plus en plus à ce que les organismes optimisent leurs ressources et attribuent les résultats aux interventions en matière de politique. Le fait de devoir rendre compte d’initiatives conjointes auxquelles plus d’une administration prend part peut susciter des tensions entre la vérification de la conformité (comportant des règles et des principes établis) et la reddition de comptes fondée sur les résultats. Fox et Lenihan soulignent que « de nos jours, les citoyens s’intéressent autant au « quoi » qu’au « comment » ...ils se préoccupent de l’issue des résultats atteints » (Fox et Lenihan, 2006, p. 3) :

La prise de décisions en commun ne semble pas être un élément essentiel des initiatives conjointes comme cela est le cas dans le secteur du développement communautaire. Au contraire, l’exécution de la plupart des tâches est encore compartimentée...la collaboration réelle s’effectue en majeure partie aux stages préliminaires, alors que les partenaires tentent encore de décider ce qu’ils veulent faire ensemble. Même s’il n’est peut-être pas toujours possible de fournir un compte rendu complet de la manière dont ces décisions sont prises, il n’est vraisembla-blement pas nécessaire de le faire...s’il y a un problème de transparence, il est probablement marginal et nous sommes prêts à nous en accommoder pour pouvoir établir un partenariat qui se traduit par l’obtention de bien meilleurs résultats (2006, p. 7).

Les défis liés à la responsabilisation sont particulièrement évidents lorsque la collabo-ration est à la fois horizontale et verticale. Au Canada, l’Accord de Vancouver est un exemple d’initiative socio-économique qui regroupe trois ordres de gouvernement, plusieurs ministères et des organismes communautaires et du secteur privé en vue de la revitalisation du quartier Downtown Eastside. Dans le cadre de ce réseau complexe d’organismes, mandat et efforts, des cadres d’évaluation conjointe ont été négociés aux fins d’évaluation, tant du processus que des résultats.

Planification et établissement des priorités

La documentation contient peu de renseignements sur le recours à des processus continus de planification et d’établissement des priorités. Elle porte surtout sur les mécanismes novateurs plutôt que sur ceux qui existent déjà; l’hypothèse étant peut-être que les thèmes de la santé et de l’équité en santé sont des volets établis des cycles pangouvernementaux de la plani-fication et de l’établissement des priorités. Elle n’accorde pas beaucoup d’importance au degré et au mode d’institutionnalisation de l’AS au sein des mécanismes ou rouages gouvernementaux de planification et d’établis-sement des priorités.

Dans la plupart des contextes socio-politiques, les processus décisionnels permettent de fixer les principales orientations stratégiques et les affectations financières connexes. Les services de trésorerie jouent un rôle de premier plan ou significatif en ce qui a trait à la planification des budgets et à l’établissement des priorités dans l’ensemble du gouvernement. Le chapitre 6 : Rôles et responsabilités, étudie plus en détail la nature de leur rôle dans les secteurs de la santé et dans d’autres secteurs gouvernementaux.

Approches en matière d’action intersectorielle

Outre une gamme d’outils et de mécanismes à l’appui de l’action intersectorielle, le présent examen des expériences permet de découvrir un éventail d’approches en matière d’AS visant à surmonter les obstacles ayant trait à la santé et à l’équité en santé – y compris les approches dirigées par les collectivités, par étapes et ciblées, de même que les cadres stratégiques généraux.

Approches axées sur le lieu ou le cadre

Le projet des collectivités/villes-santé de l’Organisation mondiale de la Santé est mis en œuvre à l’échelon local. Ce concept général se fonde sur l’utilisation du « cadre » en tant que structure de la prestation de méthodes permettant d’atteindre des populations définies. Depuis son lancement, le projet villes-santé a été mis en exécution dans des villes, des municipalités, des villages, des îles et des collectivités, des écoles et des lieux de travail (Werna et coll. 1998, p. 74 dans Huchzemeyer et coll. 2001, p. 12).

L’initiative des zones d’action pour la santé du RU s’inspire du modèle des villes-santé et illustre des approches gérées à l’échelon local qui visent à améliorer l’équité en santé. Sous le gouvernement travailliste, les efforts de redistribution nationale ont été complétés par l’action locale dans des zones défavorisées qualifiées de collectivités ayant des besoins cruciaux. L’établissement de ces zones était considéré comme un moyen clé de « s’attaquer aux causes fondamentales du mauvais état de santé – la pauvreté, le chômage, l’itinérance et l’éclatement de la famille. Cette mesure faisait suite à des initiatives gouvernementales prises dans d’autres secteurs sociaux – les zones d’action pour l’éducation, les zones d’action pour l’emploi et les équipes qui travaillent auprès de jeunes délinquants ... [et] les ministres espèrent qu’elles déboucheront sur une coopé-ration plus étroite à l’échelon local en vue de s’attaquer à la privation sociale » (Dean, 1998, p. 1111). Des initiatives axées sur le revenu, l’emploi, l’éducation, le développement du jeune enfant et la revitalisation [communautaire] ont été combinées et des partenariats ont été formés entre le gouvernement, le secteur privé et les collectivités (Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé, 2006c).

Dahlgren et Whitehead font remarquer que l’approche axée sur le cadre « a été utilisée pour s’attaquer aux risques pour la santé au travail et porte essentiellement sur les principaux déterminants de la santé dans un lieu de travail en particulier, plutôt que sur un seul facteur de risque. » Ils font cependant la mise en garde suivante : « pour ce qui est du volet santé de ces programmes – lieux de travail sains, écoles saines et hôpitaux sains – l’équité a parfois été faible ». Ils soulignent également « la nécessité de cerner, dans le cadre de cette approche, les déterminants des inégalités sociales en santé ... des efforts spéciaux devraient être faits pour lancer des initiatives axées sur le cadre dans des collectivités défavorisées » (2006, p. 101).

L’ampleur des approches axées sur le lieu peut varier considérablement et il est possible qu’une gamme de secteurs et d’instances gouvernementales y soient associés. Toutefois, le cadre fait office de plate-forme commune pour l’action. L’AS axée sur le lieu a l’avantage d’être concrète et visible : elle est propice à l’organisation de visites sur place à l’intention des décideurs, des médias et des intervenants en vue d’étudier le problème d’intérêt public et les interventions connexes.

Approches par étapes

D’autres projets à l’échelon planétaire, national ou local ont recours à des approches structurées selon les étapes de la planification et de la préparation conjointes aux fins d’élaboration d’options, de recommandations et de plans d’action. Participent aux discussions mondiales concernant l’eau, l’hygiène et la protection sanitaire de l’environnement humain des représen-tants des secteurs de la santé, de l’agriculture, de l’environnement, des ressources naturelles et des secteurs économiques, entre autres des organismes multilatéraux gouvernementaux ou non gouvernementaux. Grâce au Forum politique-développement, des cadres supérieurs ont pris part à des discussions informelles sur des questions de politique publique à facettes multiples ayant trait à l’eau, à l’hygiène et à la protection de la santé. Cette initiative, qui date de 2001, a réuni des représentants de secteurs qui ont des intérêts communs et subissent les mêmes répercussions. Un rapport aux participants a été soumis au Forum mondial de l’eau, à Mexico en 2006.

Bos (2006) signale que cette approche comporte deux éléments essentiels :

• procéder à un examen conjoint de toutes les politiques sectorielles afin de promouvoir l’harmonisation et de tenir compte des questions de santé dans l’élaboration des politiques sectorielles, au besoin; et
• élaborer des mesures institutionnelles dans le contexte d’un cadre stratégique renforcé afin de cerner le potentiel des mesures existantes; élaborer des mesures institutionnelles précises concernant des questions de santé en voie d’élaboration; identifier les partenaires et cerner le contenu de la collaboration; et mettre en place les mécanismes et les ressources. L’expérience a démontré qu’en l’absence de ressources adéquates, les actions intersectorielles ont rarement une incidence durable. En dernier lieu, Bos recommande d’élaborer des protocoles d’entente clairs afin d’officialiser des mesures plus permanentes, de définir clairement les liens avec des organismes intersectoriels, d’établir des mandats clairs et de fournir les ressources nécessaires.

Les trois étapes suivantes font partie du processus : analyse de la situation en ce qui a trait aux mesures institutionnelles; désignation des obstacles à la collaboration intersectorielle; et mise au point des idées suggérées pour combler les lacunes intersectorielles (OMS 2004, p. 18).

Ces approches par étapes semblent avoir été utilisées dans les cas où il était reconnu que les secteurs devaient agir de concert pour améliorer la santé et l’équité en santé et lorsque de fortes pressions étaient exercées en vue de la présentation d’éléments probants à l’appui de la sélection du secteur dans lequel une collaboration conjointe était de mise et du moment de passer à l’action. Au nombre des risques associés à cette approche, mentionnons la perte potentielle de soutien entre les résultats scientifiques, l’élaboration des options et la prise de décisions. Font partie des avantages que comporte cette méthode, l’élaboration d’éléments probants plus solides pour l’ensemble d’une vaste gamme de déterminants de la santé et de l’équité, la prise de décisions plus judicieuses et l’utilisation plus efficace des ressources.

Approches ciblées

Compte tenu des ressources limitées et du désir d’obtenir des résultats opportuns et concrets, il est possible que les décideurs choisissent de centrer ou cibler les efforts sur une population ou un enjeu en particulier. La documentation passée en revue comprend deux types principaux d’approches ciblées : les approches axées sur la population ou le groupe, et celles axées sur les maladies ou les facteurs de risque.

Approches axées sur la population

Au Chili, le ministère de la planification et de la coordination a établi le fonds de la solidarité et des investissements éthiques, soit le Programa Puente (programme passerelle), qui vise les familles vivant dans une extrême pauvreté. Tous les secteurs responsables de l’élaboration de politiques ayant une incidence sur la santé sont associés à ce programme qui prône des interventions sélectives en vue de combattre les inégalités. Les conseillers travaillent avec les familles afin d’établir des liens avec les services et de faciliter l’accès à ces derniers. Des incitatifs financiers sont offerts aux employeurs qui engagent des chômeurs chefs de familles qui sont visés par le programme. Le nombre de familles participant à ce programme a consi-dérablement augmenté. Aucune donnée n’est disponible concernant les répercussions sanitaires, sociales et économiques de ce dernier (Commission de l’OMS sur les déterminants sociaux de la santé, 2006b).

Il est bien connu que, dans bon nombre de pays, les autochtones sont dans un piètre état de santé. La Nouvelle-Zélande, l’Australie et le Canada sont au nombre des nations qui ont misé sur des approches intersectorielles ciblées pour résoudre les problèmes sociaux et économiques complexes des peuples autochtones. Les organismes communautaires autochtones, régionaux, nationaux et internationaux étudient des manières de réduire les iniquités. Au nombre des partenaires gouvernementaux, signalons les secteurs de l’éducation, de la santé, des services sociaux, du développement économique, des ressources naturelles, de l’environnement et des ministères se préoccupant essentielles des populations, p. ex, Affaires indiennes et du Nord Canada.

Action axée sur des maladies ou des facteurs de risque précis

De nombreux pays ont utilisé des stratégies axées sur une maladie, un facteur de risque |ou un groupe de facteurs de risque précis. Dahlgren et Whitehead observent que les approches axées sur des maladies spécifiques mettent l’accent sur les facteurs en aval de l’enchaînement causal; toutefois, ils recon-naissent qu’« une approche généralisée coordonnée axée sur une maladie précise est parfois efficace sur le plan de la mobili-sation de l’action publique » (2006, p. 101). Le chevauchement des efforts et un objectif restreint axé sur les conséquences en aval font partie des risques courants liés à cette approche.

Ce type d’approche ciblée peut se révéler utile lorsque le public et les intervenants ont une solide perception de la nécessité de prendre des mesures à l’égard d’un groupe démographique, d’une maladie ou d’un facteur de risque spécifique, p. ex. les familles à faible revenu, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), le VIH-sida et le tabagisme.

Cadres stratégiques généraux

Le programme Action 21 des Nations unies (plan pour atteindre le développement durable) et le plan d’action national européen en matière d’environnement et de santé offrent des exemples de cadres stratégiques généraux. Les cadres du Royaume-Uni (R.U.) et de la Suède sont les plus fréquemment cités à titre de cadres stratégiques axés sur l’équité en matière de santé. Les principaux points de ces approches sont énoncés dans les encadrés des pages qui suivent.

L’approche de la Nouvelle-Zélande à l’égard des inégalités en matière de santé comporte quatre niveaux d’intervention (Crombie et coll. p. 22-23). Les éléments structuraux englobent l’éducation, la sécurité sociale et les politiques du marché du travail qui favorisent les personnes les plus vulnérables au chômage. Les professionnels de la santé demandent que d’autres secteurs adoptent des politiques qui permettront d’améliorer la santé et de réduire les inégalités en matière de santé. Les mesures axées sur des voies intermédiaires comportent des politiques visant à améliorer les conditions de vie et de travail, ainsi que des programmes communautaires et scolaires, complétés par des services touchant la santé et l’invalidité qui garantissent un accès équitable et l’élimination des obstacles. Ces mesures visent à réduire au minimum les conséquences de l’invalidité et de la maladie sur la position socio-économique.

Dahlgren et Whitehead traitent de « stratégies intégrées axées sur les déterminants de la santé », en précisant qu’une des approches les plus efficaces consiste à « intégrer les objectifs axés sur l’équité en matière de santé aux politiques et aux programmes sociaux et économiques existants sur les plans de la croissance économique, de la fiscalité, de l’emploi, de l’éducation, du logement, de la protection sociale, du transport et des ser-vices de santé » (2006, p. 100). Les auteurs soulignent qu’« il faut attribuer la priorité absolue à l’élaboration et à l’utilisation d’analyses d’impacts sur l’équité en matière de santé ... l’évaluation des impacts sur l’équité en matière de santé – tout comme les analyses des impacts sur l’hygiène du milieu – doit être consi-dérée comme un aspect normal de l’évaluation de politiques et de programmes publics et commer-ciaux suscep-tibles d’avoir une incidence favorable ou néfaste sur la santé. Il faudra peut-être rendre ce type d’analyse des impacts sur la santé obliga-toires en vertu d’une loi ou d’un règlement ».

Les documents examinés n’ont pas fourni d’éléments probants attestant l’efficacité de ces cadres stratégiques généraux. Bien que les cadres offrent l’avantage d’intégrer les connaissances et les efforts vers des objectifs communs, ils peuvent également présenter des obstacles sur les plans de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation de politiques, compte tenu des nombreux participants et des divers points de vue qui entrent en jeu : par exemple, pour ce qui est de maintenir l’intérêt des divers intervenants, de mesurer l’impact et de fournir des éléments probants en temps opportun à l’appui des décisions prises dans un milieu dynamique. Parmi les risques, notons la perception d’une perte d’objectif axé sur les initiatives du secteur de la santé en vue d’assurer des politiques équitables. De toute évidence, les secteurs participants doivent posséder une solide capacité d’analyse pour définir les domaines qui seront évalués et pour fournir, de façon opportune, des conseils en ce qui concerne les options.

Combinaison d’approches

Dans de nombreux cas, on utilise une combi-naison d’approches. À l’échelle nationale, les gouvernements peuvent choisir une approche ciblée sur un groupe spécifique, combinée avec une approche progressive à l’égard d’une question émergente. Les résultats de l’éva-luation d’approches combinées étaient fournis, dans la mesure du possible; toutefois, d’une manière générale, il n’existe guère de preuves de l’efficacité des initiatives intersectorielles comparativement à l’action intrasectorielle du point de vue des objectifs en matière d’équité. Des obstacles importants se posent sur le plan de l’attribution. Dans bien des cas, des décennies peuvent s’écouler entre la mise en œuvre d’une initiative et la réalisation des résultats.

L’expérience démontre que la collaboration entre les secteurs impose de lourdes exigences sur le plan des ressources. La limitation des ressources d’un secteur peut faire en sorte que ce dernier ne puisse pas intervenir à l’égard à toutes les questions, en tout temps et avec tous les intervenants concernés. Il faut faire des choix en ce qui concerne les questions à traiter, à quel moment et avec quels colla-borateurs. Bien que les gains en matière de santé ne représentent pas nécessairement une priorité explicite pour d’autres secteurs, la santé constitue un indicateur critique de développement social et économique. L’équité peut servir de fondement commun appuyant les démarches des intervenants vers une répartition plus juste de la santé et les déter-minants des disparités sur le plan de la santé.

Dans le cadre du présent document, il est difficile d’évaluer le caractère approprié de chacune de ces approches dans le contexte d’un processus décisionnel précis. Toutefois, les divers exemples cités jettent un certain éclairage sur la portée des initiatives inter-sectorielles. Manifestement, le contexte et la culture entrent en ligne de compte dans le choix d’une approche; en outre, ils influeront également sur l’efficacité de celle qui sera retenue.