ARCHIVÉ - Au croisement des secteurs - expériences en action intersectorielle, en politique publique et en santé

6. Rôles et responsabilités

Les origines de l’action intersectorielle remontent à la déclaration d’Alma-Ata de 1978 et au concept de « la santé pour tous », une stratégie mondiale qui réunissait les gouvernements et la communauté internationale pour reconnaître les aspects sociaux et économiques de la santé et pour collaborer à l’élimination des inégalités en matière de santé. Aujourd’hui, les intervenants reconnaissent plus largement que les déterminants et leur interaction exercent une influence considérable sur la santé de la population. De nombreux secteurs se sont engagés dans des initiatives intersectorielles, et leurs réussites, leurs quasi-succès et leurs déceptions ont été largement documentés. Un concept qui attribuait un rôle de premier plan au secteur public est devenu une stratégie qui regroupe la société civile et diverses institutions publiques et privées.

Bien que de nombreux pays se soient formellement engagés à l’égard de l’action intersectorielles et que nombre de secteurs aient relevé le défi relatif à la collaboration, la mise en œuvre a souvent été défaillante ou négligée. Les objectifs dominants ont parfois cédé la place aux préoccupations en matière de ressources, de gouvernance et de mandats organisationnels :

La collaboration intersectorielle n’est pas un phénomène autogène, ni même autosuffisant. En tant que concept, elle est à contre-courant de la plupart des systèmes gouvernementaux, particulièrement à l’échelle nationale. Les ministres, qui représentent généralement des disciplines et des groupes professionnels précis, doivent défendre les intérêts (légitimes) de leur secteur et se disputer des budgets restreints. Aux ordres de gouvernement inférieurs, les caractéristiques concurrentielles cèdent le pas une perception selon laquelle la collaboration pourrait se révéler favorable, tandis qu’à l’échelon régional, les obstacles inter-sectoriels sont généralement inexistants. À cet échelon, les bonnes intentions peuvent cependant être minées par des politiques nationales restrictives ou par des limites sur le plan de l’utilisation des fonds affectés (Bos, 1998, p. 1).

Ministères et secteurs participant habituellement à l’action intersectorielle

Le milieu de la santé collabore habituellement et le plus fréquemment avec certains secteurs, en particulier, afin de réaliser des gains en matière de santé. Les initiatives conjointes avec les secteurs de l’enseignement, des services sociaux, de l’agriculture et de l’environnement (y compris les autorités responsables de l’eau et de l’assainissement) sont documentées le plus couramment dans les ouvrages examinés traitant de l’action intersectorielle. Le secteur de la justice peut également participer aux initiatives, par exemple, dans le cas de la stratégie de prévention du suicide chez les jeunes de l’Australie.

D’autres secteurs brillent par leur absence. La documentation en matière d’AI examinée dans le cadre du présent rapport ne fait guère état d’une collaboration avec les secteurs des finances, de l’information et des communications, de l’emploi, de la fabrication, du transport et de la technologie. Cette collaboration inexistante est peut-être attribuable à l’absence d’initiatives intersectorielles, aux mots clés utilisés dans la détermination des documents à examiner ou à la participation limitée du milieu de la santé à certaines initiatives intersectorielles dans le cadre desquelles les résultats liés à la santé et à l’équité en matière de santé sont considérés comme des objectifs secondaires, et non pas principaux.

Par exemple, le secteur culturel est de plus en plus perçu comme un intervenant qui contribue largement à la santé et au dynamisme des villes. Les stratégies culturelles sont souvent utilisées à titre de facteurs de cohésion sociale dans les collectivités minoritaires ou vulnérables. Cependant, ces initiatives ne sont peut-être pas citées dans la documentation sur la santé, car elles ne comportent pas nécessairement de volet explicitement lié à ce secteur. De même, les initiatives touchant le logement au Canada, en Europe et en Australie, menées par des secteurs autres que celui de la santé, ne s’inscrivaient pas dans la portée de la docu-mentation sur l’AI examinée pour les besoins du présent document. Crombie et coll. offre un commentaire utile à ce sujet :

La plupart des pays possèdent des politiques distinctes sur la pauvreté, l’intégration sociale et la justice sociale. Contrairement à la politique portant sur les inégalités en matière de santé, ces politiques émanent rarement des ministères de la Santé; les politiques touchant l’inclusion et la justice sociales sont motivées par une préoccupation générale à l’égard des droits de la personne et de la dignité humaine, dans lesquelles la santé n’occupe qu’une petite place. Toutefois, comme ces politiques traitent des causes sous-jacentes des inégalités en santé... elles sont directement liées à la santé (2005, p. 40).

Partenaires politiques

Les ouvrages consacrés à l’action intersectorielle mettent en évidence le rôle critique des dirigeants politiques dans le déclenchement et le maintien de ce type d’initiatives, que ce soit par le biais de leur participation directe ou de relations avec les cadres supérieurs qui y sont affectés. La plupart des collaborations traitent d’enjeux ou de problèmes de nature politique; l’engagement politique fournit à la fois la motivation d’agir et les ressources et les structures nécessaires pour appuyer l’intervention. Les politiques des niveaux décisionnels supérieurs donnent souvent le ton en ce qui concerne les questions d’orientations stratégiques et d’affectation de ressources. Les politiques dirigent les organismes centraux et les ministères axiaux qui, à leur tour, exécutent les engagements politiques envers les électeurs.

Lorsque le gouvernement possède des priorités précises et appuie généralement l’action intersectorielle, les dirigeants politiques jouent un rôle déterminant. Toutefois, la participation des politiques à l’action intersectorielle présente également des problèmes. Des conflits peuvent survenir entre les ministres en ce qui concerne les objectifs, la gestion et la responsabilité des initiatives. Il peut exister un malaise quant au bénéficiaire de la reconnaissance en ce qui a trait aux nouveaux programmes ou aux interventions fructueuses. Ce type de tensions peut se refléter dans des conflits entre des ministères censés collaborer.

D’autres problèmes surgissent lorsque des ministres ou des organismes centraux tentent d’imposer des priorités locales ou d’établir des programmes d’action communautaire. Comme diverses sources l’attestent, les initiatives intersectorielles sont les plus fructueuses dans les milieux décisionnels moins complexes, souvent à l’échelon communautaire. Bien que les politiques et les ministres de niveau national puissent appuyer une initiative, la planification de démarches communautaires devrait s’effectuer « sur le terrain », afin d’illustrer les besoins des citoyens. Ce type d’interférence a menacé la stabilité des zones d’action en santé du Royaume-Uni. Les personnes qui examinent l’expérience de la Nouvelle-Zélande ont observé qu’un appui « descendant » combiné avec une planification et une gestion « ascendantes » (ministère de la Santé de la Nouvelle- Zélande 2001) étaient essentiels.

Le secteur de la santé à titre de dirigeant, de partenaire, de soutien et de défenseur

L’OMS a déterminé qu’une action intersectorielle renforcée au sein du secteur de la santé constituait un élément important du leadership exercé par le secteur. Stahl et coll. offrent un aperçu des capacités internes que le milieu de la santé doit posséder pour être en mesure de diriger, d’influencer et d’appuyer d’autres secteurs et de collaborer avec eux :

Afin de jouer un rôle significatif dans la détermination de politiques et de propositions stratégiques susceptibles d’avoir une incidence sur la santé, le secteur de la santé doit posséder des capacités suffisantes du point de vue des effectifs de la santé publique à divers échelons administratifs; en outre, des effectifs doivent recevoir une formation appropriée en matière de santé publique et se voir attribuer des responsabilités et des mandats suffisants. Même si les considérations sanitaires constituent désormais un élément intrinsèque de l’élaboration de politiques dans certains secteurs, notamment sur le plan des politiques environnementales, les autres secteurs doivent généralement obtenir la collaboration du milieu de la santé pour être en mesure de prendre en compte les répercussions liées à la santé. Il en est ainsi, en particulier, dans les secteurs dépourvus d’une solide tradition axée sur la prise en compte des conséquences sanitaires, et en cas de nouveaux enjeux ou de problèmes éventuels (2006, p. 276).

Le rôle du secteur de la santé dans l’évaluation des répercussions sanitaires de politiques dirigées par d’autres secteurs peut l’obliger à défendre la santé et l’équité en matière de santé. Les tensions liées à ce rôle ont été documentées d’une manière détaillée dans le cadre de l’élaboration de la loi anti-tabac, lorsque des conflits sont survenus entre les partenaires économiques et sociaux. Le rôle du secteur de la santé à titre de défenseur de la santé, de tenant de l’équité en matière de santé et de négociateur d’objectifs sociaux généraux est évident dans les ouvrages récents qui traitent d’études d’impact sur la santé aux États-Unis, ainsi que dans les stratégies de la Norvège et de la Finlande.

À l’échelon communautaire, la Nouvelle-Zélande a défini les rôles suivants à l’égard du secteur de la santé :

• bailleur de fonds à l’égard de projets d’AI, d’évaluations et de programmes pilotes;
• soutien à l’égard d’initiatives communautaires, en faisant preuve de leadership et en obtenant l’appui des échelons politiques supérieurs;
• partenaire entre les partenaires, en veillant à ce que la planification demeurent à l’échelon local et à ce que les échelons supérieurs ne sapent pas la confiance en faisant obstacle aux priorités locales et à la gestion de programmes; et
• réalisateur de lignes directrices à l’égard d’initiatives communautaires (ministère de la Santé de la Nouvelle-Zélande 2001, p. 140-141).

Rachlis examine le rôle du secteur de la santé à l’échelon communautaire du point de vue de l’établissement de liens avec les organismes communautaires :

C’est à l’échelon communautaire que l’action intersectorielle peut se révéler la plus fructueuse et qu’elle peut influer le plus sur le processus décisionnel. Le secteur de la santé peut promouvoir les initiatives locales et stimuler les pressions politiques exercées sur les échelons supérieurs. L’établissement de liens entre les effectifs de la santé publique et les groupes communautaires constitue une étape cruciale dans le cadre de ce processus. Relier les organismes de santé publique aux communautés qu’ils desservent correspond à « brancher » l’action inter-sectorielle dans une prise électrique. Ce type de connexion fournit l’énergie nécessaire pour concrétiser l’action intersectorielle en matière de santé (1999, p. 21).

En partant du principe que les problèmes sociaux les plus complexes se règlent le mieux par le biais d’approches intersectorielles, il y a lieu de s’attendre à ce que le secteur de la santé joue divers rôles dans le cadre de diverses initiatives. Une intervention de large portée est possible – du moins elle pourrait l’être – dans des secteurs qui débordent la prestation conventionnelle de services de santé, y compris la recherche, l’éducation (des professionnels de la santé et d’autres groupes), l’animation (habilitation des communautés ou renforcement des impacts favorables provenant d’autres secteurs sur la santé), la défense d’intérêts, la surveillance et l’évaluation (de l’état de santé, des conséquences des politiques, etc.) et la médiation (entre des intérêts conflictuels). Le secteur lui-même est hétérogène et compte de nombreux intervenants de divers milieux, y compris des politiques, des bureaucrates et des participants des secteurs bénévole et privé.

Bien que le milieu de la santé soit réceptif à la collaboration avec d’autres intervenants – de fait, il prend souvent l’initiative – il doit également veiller à ne pas imposer son leadership dans tous les cas. Les secteurs se font concurrence parce que chacun représente des intérêts légitimes, un certain poids politique, ainsi qu’un territoire et des ressources spécifiques. Cette concurrence sous-jacente existe également entre les ministères axiaux au sein du gouvernement.

Les ministres de la santé jouent un rôle différent selon la position de leurs gouvernements sur la question des déterminants sociaux et le niveau d’appui gouvernemental à l’égard de l’action intersectorielle et des objectifs en matière d’équité. L’importance des obstacles auxquels les ministres font face varie en fonction de la divergence des points de vue et du soutien ambiant. Lorsque le secteur de la santé doit « faire cavalier seul » au sein du gouvernement, ses relations avec les intervenants d’organismes non gouvernementaux, de la société civile et du secteur privé constituent un facteur crucial de sa capacité d’exercer une influence positive sur l’équité en matière de santé.

Autres intervenants gouvernementaux

Ministères axiaux

Les intervenants gouvernementaux de l’extérieur du secteur de la santé ont en main bon nombre de leviers stratégiques touchant les déterminants de la santé et l’équité en matière de santé. Les ministères axiaux responsables de l’environnement, de l’éducation, des services sociaux, du logement et du développement communautaire et économique sont couramment cités à titre de participants aux initiatives intersectorielles relatives à la santé. Les sources d’information examinées ne contenaient pas de commentaires précis sur le rôle de ces autres participants dans le cadre de l’action intersectorielle en santé. Cependant, il est à noter que dans de nombreux cas, notamment des initiatives axées sur le problème des sans-abri, des ministères axiaux autres que le ministère de la Santé ont dirigé les efforts de revitalisation des communautés. Il semble que les ministères axiaux puissent diriger, appuyer et defender des initiatives liées à leur mandat et participer à ces initiatives.

L’équité, la qualité de vue et le développement social et économique constituent des objectifs stratégiques généraux intersectoriels qui exigent la collaboration de nombreux ministères axiaux, organismes centraux, responsables politiques et organismes non gouvernementaux, ainsi que de la société civile dans l’atteinte de résultats.

Organismes centraux

Les organismes centraux, notamment les ministères des finances ou les conseils du trésor, jouent un rôle critique dans la mise en œuvre et le maintien d’initiatives intersectorielles. La culture et les cadres de responsabilisation de la fonction publique entravent souvent la collaboration et la coordination. En plus d’engager des initiatives horizontales touchant des enjeux complexes qui exigent la participation de nombreux ministères, les organismes centraux peuvent jouer un rôle axé sur la coordination et la surveillance pour appuyer l’action intersectorielle ou horizontale (Fox et Lenihan, 2006).

L’expérience révèle qu’il existe un écart entre le rôle possible et le rôle réel des organismes centraux. Ces organismes possèdent le pouvoir et la vision nécessaires pour choisir entre des priorités concurrentielles et réunir divers intervenants. Cependant, on est sceptique quant à leur capacité d’appuyer la collaboration horizontale et de faciliter la tâche plutôt que de juger les résultats. L’engagement à l’égard d’un processus peut exiger une participation essentielle des organismes centraux, un rôle pour lequel ils ne possèdent pas nécessairement les connaissances et les capacités requises.

Les organismes centraux pourraient accroître la probabilité de réussite en précisant davantage le mandat lié aux nouvelles initiatives, le pouvoir conféré aux structures ou aux ministères charges de leur gestion et le niveau de décideurs dont ils relèvent. En ce qui concerne le soutien continu à l’égard des projets intersectoriels, les organismes centraux pourraient jouer un rôle plus efficace en contribuant davantage à la teneur des politiques, en établissant des procédures améliorées et plus stratégiques en matière de finances et de gestion et en mettant en place de nouveaux cadres de responsabilisation qui réduisent le fardeau lié à la présentation de rapports (Bakvis et Julliet, 2004, p. 64-65).

La documentation consultée n’a pas permis de dégager d’une manière évidente la manière dont les organismes centraux perçoivent la question des dépenses de santé. Dans les pays où la santé occupe une place prépondérante dans le cadre du programme politique, le financement de la prestation de soins de santé constitue l’objectif primordial; on accorde très peu d’attention aux dépenses en matière de santé. Des études visant à examiner la mesure dans laquelle les dépenses de santé sont considérées comme un investissement (contrairement à un fardeau qui draine les fonds publics) fourniraient des renseignements utiles.

Bien qu’il existe des tensions évidentes entre les ministères axiaux et les organismes centraux, en ce qui concerne la mise en œuvre et la gestion d’initiatives horizontales, Fox et Lenihan (2006) observent que des dossiers stratégiques complexes exigent une intervention horizontale. Les ministères axiaux et les organismes centraux doivent s’engager à mieux comprendre la dynamique pertinente, afin d’améliorer l’exercice de leurs rôles respectifs. Compte tenu du fait que les organismes centraux sont considérés comme des intervenants importants sur les plans de la gestion du cadre organisationnel global, de l’établissement de mesures inci-tatives et de la création d’un climat axé sur le soutien et la promotion des priorités gouvernementales, leur engagement ferme est essentiel.

Intervenants non gouvernementaux

Les intervenants et les organismes non gouvernementaux (ONG) jouent un rôle fondamental dans le cadre de l’action intersec-torielle. Leur influence et leur contribution croissantes contribuent à susciter un changement stratégique et une intervention à l’égard des déterminants de la santé. Dans les contextes économiques plus solides, les pressions exercées par ces intervenants et ces organismes peuvent inciter les gouvernements à agir. Dans les pays à faible revenu et les États fragiles, ils se font souvent le fer de lance d’initiatives importantes et influencent les décideurs. Des pays comme le Sri Lanka ont établi des structures qui assurent la liaison avec les intervenants non gouvernementaux et collaborent à la coordination de leurs efforts. Les ONG peuvent constituer le principal moyen de prestation de services de santé critiques, ou un moyen de mettre en œuvre les politiques élaborées à l’aide d’approches intersectorielles (Commission sur les déterminants sociaux de la santé de l’OMS, 2006c).

L’Initiative nationale pour les sans-abri du Canada, lancée en 1999 et renouvelée en 2003, illustre la manière dont les pressions exercées par les intervenants gouvernementaux et non gouvernementaux locaux peuvent inciter le gouvernement fédéral à intervenir. Cette initiative démontre le rôle important que les intervenants de l’extérieur du gouver-nement (y compris les groupes du secteur bénévole) peuvent jouer (École de la fonction publique du Canada, 2006).

La documentation sur la santé analysée pour les besoins du présent rapport ne fait guère mention du rôle des organismes non gouvernementaux. Le rôle des ONG est examine d’une manière plus approfondie dans des documents qui traitent de développement international et de développement durable. La proli-fération d’organismes qui s’occupent d’intervention en cas de crise, de promotion de la santé, d’éducation et d’activisme communautaire révèle l’importance croissante de ces organismes des points de vue de l’intervention à l’égard des déterminants sociaux et de la promotion de l’équité en matière de santé. Les initiatives intersectorielles doivent prendre en compte les différences sur le plan de la gouvernance entre les ONG et les institutions gouvernementales.

La mesure dans laquelle le gouvernement demande les conseils et la collaboration des ONG varie d’un pays à l’autre; elle dépend, notamment, du climat politique et de la capacité des ONG d’offrir une contribution substantielle. Le déchargement des programmes et des services au sein de nombreuses démocraties occidentales a entraîné une reconnaissance croissante de l’importance d’un secteur bénévole dynamique. Le rôle de « chien de garde » que jouent les organismes dans ce secteur pourrait constituer une question intéressante à examiner, à titre de mécanisme permettant de déterminer si l’action intersectorielle est utilisée à l’égard des déterminants sociaux et, le cas échéant, comment et par qui elle est utilisée.

Organismes privés

À l’échelle mondiale, on reconnaît l’incidence des organismes donateurs privés comme la fondation Gates sur les approches à l’égard de la santé et de l’équité en matière de santé. Les stratégies de financement ciblées axées sur des maladies particulières ont eu des répercussions importantes sur les modes d’investissement dans la santé; dans certains cas, ces stratégies ont peut-être accru les inégalités sur le plan de la santé. L’industrie pharmaceutique est reconnue comme un intervenant important; toutefois, elle n’était pas abordée d’une manière significative dans les expériences d’initiatives intersec-torielles examinées.

Bien que l’importance des intervenants du secteur privé soit reconnue, les exemples de stratégies actives axées sur la collaboration ne sont pas évidents. Il semble que le secteur de la santé publique, la société civile et d’autres intervenants aient la responsabilité d’établir des liens entre les intérêts du secteur privé et les avantages relatifs à la santé et à l’équité.

Médias

Bien que l’on reconnaisse le rôle crucial des médias dans la communication et dans l’influence exercée sur la politique et l’opinion publiques, leur rôle n’était pas analysé d’une manière exhaustive dans les sources de documentation consultées. Ce secteur justifie un examen plus approfondi.