ARCHIVÉ - Partie 4 Analyse

Dans la présente section, nous examinons dans quelle mesure les facteurs et mécanismes qui caractérisent l’intervention intersectorielle encouragée par ActNowBC ressemblent ou diffèrent des facteurs et mécanismes définis dans d’autres études sur l’intervention intersectorielle pour la santé. En ce qui concerne la dimension horizontale, nous réanalysons les questions de gouvernance et de responsabilisation et la façon dont elles influent sur la durabilité. Dans le cas de la dimension verticale, nous établissons des comparaisons avec d’autres modèles de partenariat qui font appel à la participation de gouvernements et d’ONG. Puis nous effectuons une brève analyse comparative de l’initiative ActNowBC avec les initiatives de promotion de la santé associées à d’autres Jeux olympiques et paralympiques, bien que ce genre d’initiatives aient rarement fait l’objet d’études empiriques.

ActNowBC, initiative pangouvernementale

Depuis le lancement de l’initiative ActNowBC en mars 2005, de nombreux efforts ont été déployés pour encourager les hommes politiques et les fonctionnaires de la C.-B. à partager la responsabilité de cette initiative multidimensionnelle et à prendre les mesures qui s’imposent. Nous analysons ci-après ce processus et certains des éléments structurels d’ActNowBC à la lumière des études sur la gestion horizontale.

Gouvernance et leadership partagés

De nombreuses études indiquent que l’adaptation administrative suit habituellement l’adaptation politique. [56] La présente étude a souligné l’importance du leadership politique de haut niveau exercé par le premier ministre de la C.-B. à l’étape de la mise en œuvre d’ActNowBC à titre d’initiative pangouvernementale. Cette source de leadership a aussi été définie comme un important facteur de succès pour ActNowBC dans une récente publication. [50]

Dans la présente étude, nous avons aussi exposé des faits au sujet d’autres formes de leadership. En fait, le leadership ne fait pas seulement référence à des personnes et à leurs capacités d’orienter les employés et organisations dans une direction précise; il peut aussi être vu comme un « processus collectif ». Ainsi, les études sur le leadership partagé ou le leadership par rotation offrent d’autres points à examiner. Ce genre de leadership peut favoriser l’intervention intersectorielle visant à promouvoir la santé (IAH), le secteur de la santé n’ayant pas toujours besoin de diriger les travaux, mais ce modèle peut aussi comporter des lacunes. [57]

Voici certaines questions clés associées à un modèle de leadership partagé : Quand est-il le plus pertinent de partager le leadership et comment élabore-t-on le plus efficacement un modèle de leadership partagé? Selon Pearce (2004), le leardership partagé convient particulièrement aux tâches qui sont hautement complexes et interdépendantes et qui exigent une grande créativité. [58] Du point de vue des interviewés, la mise en œuvre d’une approche intersectorielle inclut des tâches qui réunissent ces trois caractéristiques.

Depuis sa création, l’initiative ActNowBC a fait l’essai de différents modèles de leadership. Un modèle de leadership partagé a été mis en place d’août 2006 à juin 2008, période durant laquelle le ministère de la Santé et le ministère du Tourisme, du Sport et des Arts exerçaient tous deux des fonctions de promotion et de gestion de l’initiative. Pendant ce temps, ActNowBC a bénéficié de la présence d’un ministre d’État qui, avec le Cabinet, a utilisé différentes mesures incitatives pour encourager l’acceptation du travail décloisonné, soit le leadership et les responsabilités partagés entre ministères pour l’initiative ActNowBC. Ces mesures incitatives et dissuasives étaient principalement transactionnelles (p. ex. « retenues » des sous-ministres pour ne pas avoir respecté certaines exigences ou atteint certains objectifs liés aux modèles logiques et aux plans de service) et parfois transformationnelles (p. ex. accent symbolique sur l’engagement à l’égard d’une vision commune, engagement affectif et désir d’entreprendre de grandes réalisations).

 

 

La clé du leadership partagé efficace consiste à savoir clairement, en tout temps, quels acteurs sont responsables de quelles tâches et à disposer de suffisamment de temps pour prévoir une étape de stabilisation après un changement de leadership. Dans le cas de l’initiative ActNowBC, les nombreux changements de modèles de leadership et de gouvernance dans une période de temps assez courte ont entraîné des difficultés. Les données empiriques confirment que l’enthousiasme à l’égard d’ActNowBC, à l’intérieur et à l’extérieur du gouvernement, a fluctue depuis 2005. L’initiative ActNowBC est actuellement revenue à une structure de gouvernance et de leadership verticale traditionnelle sous l’égide du nouveau ministère de la Vie saine et des Sports. Il reste à déterminer si une période de stabilisation débutera.

Le leadership des hauts fonctionnaires s’est également avéré un facteur de succès primordial pour le lancement de l’initiative ActNowBC. Les administrateurs de la santé publique ont profité de l’occasion que leur fournissait une soumission pour la tenue des Jeux olympiques afin de faire de la promotion de la santé un héritage des Jeux olympiques pour la province. Après que la candidature a été retenue, ils ont exercé une influence qu’il ne faudrait pas sous-estimer, car ils étaient prêts et capables de positionner les gains réalisables par le biais d’ActNowBC en termes de visibilité politique, d’économies potentielles pour le budget provincial et de retombées sur la santé de la population. Étant donné la force de leurs arguments, le premier ministre s’est joint au projet lorsque la soumission a été remportée. Le soutien du Cabinet à l’interne et au niveau public a depuis été accordé de façon permanente et il a pavé la voie à la vaste collaboration intersectorielle au cœur de l’initiative ActNowBC.

Des fonctionnaires dont la carrière a été qualifiée par Perry 6 et coll. de carrière « genre flipper » [38] ont joué un rôle important dans l’initiative ActNowBC. Leur ensemble de compétences est particulièrement efficace pour l’intervention intersectorielle, étant donné qu’ils travaillent intentionnellement et systématiquement auprès de plusieurs ministères. À l’étape de la mise en œuvre d’ActNowBC, un fonctionnaire occupant un double emploi au ministère de la Santé et au ministère du Tourisme, du Sport et des Arts s’est rendu de ministère en ministère pour aider à définir des extrants et des résultats dans les modèles logiques correspondant aux buts et objectifs de l’initiative ActNowBC.

La présente étude de cas fournit une preuve qu’un leadership étendu est essentiel au succès des initiatives pangouvernementales. Les hauts fonctionnaires qui ont participé au lancement et à la mise en œuvre d’ActNowBC ont démontré leur capacité de faire ce que certains sociologues appellent un « bricolage savant », c.-à-d. d’utiliser de façon ingénieuse les ressources à leur disposition. [59] Ils ont fait montre de leadership en profitant le plus possible de l’occasion que leur ont fourni les Jeux olympiques et paralympiques d’hiver de 2010 à Vancouver :

[TRADUCTION] « … Le leader a pour fonction… d’arranger les choses immédiatement grâce à une vision créative des éléments disponibles et de ce qu’on pourrait en faire. » (Thayers, 1988, p. 239) [60]

 

 

Objectifs et responsabilisation

L’établissement et la surveillance des objectifs liés à la santé constituent l’un des moyens que le gouvernement prend pour fournir un leadership, des directives et une orientation stratégique au secteur de la santé ou aux initiatives pangouvernementales qui visent à améliorer la santé de la population. [61] Les conditions pratiques SMART pour l’établissement d’objectifs sont bien connues (les objectifs doivent être Spécifiques, mesurables, réalisables, réalistes et limités dans le temps), [61], [62] mais l’établissement d’objectifs de santé publique fondés sur des faits constitue une entreprise complexe qui exige des compétences spécialisées de tous les domaines de la santé publique. Même les études sont partagées au sujet de la mesure dans laquelle les objectifs de santé peuvent être « fondés sur des faits ». Pour certains spécialistes de la santé publique, les objectifs sont une combinaison de « rêves, de science et de réalité politique ». (McCarthy, 1999), 364:1664) [63]

Les objectifs de l’initiative ActNowBC sont précis et mesurables et ils ont une échéance bien déterminée. Les répondants ne s’entendaient toutefois pas au sujet de la question de savoir si certains objectifs étaient réalistes et réalisables. Reconnaissant que l’établissement d’objectifs en matière de santé constitue toujours un exercice hautement politique comportant des risques, certains spécialistes de la santé publique conseillent de ne pas affecter de temps et de ressources à l’énoncé d’objectifs techniques, mais plutôt de définir des indicateurs visibles de tendances de nature politique. [62] On pourrait se demander si les objectifs devraient bien constituer le fondement de la responsabilisation devant le public et du rendement interministériel. Toutefois, les personnes que nous avons interviewées ont semblé dans l’ensemble avoir accepté les objectifs, bien que ceux-ci soit très ambitieux. Elles comprennent en effet que ces objectifs visent à encourager une pensée novatrice et à mettre au défi chacun des secteurs du gouvernement d’en faire plus pour la promotion de la santé, tout en démontrant au public l’intention du gouvernement de créer un héritage en matière de santé. Dans les travaux de recherche qui seront effectués après 2010, il sera important d’étudier les conséquences, s’il y a lieu, de la non-réalisation d’un ou de plusieurs objectifs.

Quant à la question de la responsabilisation interne comme moyen pour atteindre les objectifs, certaines études sur les approches pangouvernementales donnent à penser que l’établissement le plus tôt possible d’un cadre de responsabilisation clair constitue un important facteur de succès. [37], [64] Il est particulièrement important que tous les intervenants comprennent clairement leurs fonctions; sinon, la responsabilisation est affaiblie et la réalisation des objectifs organisationnels est menacée. [65]

Le cadre de responsabilisation de l’initiative ActNowBC n’a pas été clarifié rapidement; il a en effet fallu plusieurs années avant qu’un cadre ne voie le jour. Certaines personnes considèrent cette situation comme moins qu’idéale, mais le chercheur Perry 6 et ses collègues (1999), faisant rapport au sujet du gouvernement global au Royaume-Uni, ont conclu qu’on pouvait rapidement étouffer la coordination et l’intégration en établissant des systèmes de mesure et de responsabilisation rigides dès le début du processus. [66] Perry 6 a affirmé ce qui suit :

Mis à part le choix du moment, la définition de cadres de responsabilisation clairs représente une tâche difficile lorsque l’on élabore des stratégies pangouvernementales, car la coopération entre secteurs brouille inévitablement les limites traditionnelles de l’affectation budgétaire, de la dispersion, de la responsabilisation, du pouvoir et de la responsabilité. [67] Wilkins a souligné que dans les études déjà publiées, les chercheurs ne proposent pas de modèles sur la façon de régler efficacement le problème des responsabilités qui se chevauchent. Certaines études donnent à penser que, plutôt qu’être axés sur les intrants et les extrants, les mécanismes de responsabilisation devraient être axés sur l’établissement de rapports en fonction des indicateurs de performance généraux conçus pour mesurer le progrès par rapport aux objectifs et aux résultats. [68]

Dans ce contexte, nous estimons que l’initiative ActNowBC constitue un modèle hybride. Avec les modèles logiques, chaque ministère définit les intrants et les extrants, tandis qu’en même temps, la responsabilité de la réalisation des objectifs de l’initiative ActNowBC est instaurée; ces activités exigent des communications continues, par exemple avec le Cabinet et le Comité interministériel des sous-ministres adjoints. Il reste à voir de quelle façon les stratégies et mécanismes de responsabilisation actuels pour ActNowBC, soit les objectifs éloignés, les modèles logiques, les plans de service et la façon dont ceux-ci ont été élaborés, contribueront à la durabilité de l’initiative.

Il reste à voir de quelle façon les stratégies et mécanismes de responsabilisation actuels pour ActNowBC, soit les objectifs éloignés, les modèles logiques, les plans de service et la façon dont ceux-ci ont été élaborés, contribueront à la durabilité de l’initiative.

 

ActNowBC et l’engagement des organisations non gouvernementaux

Un nombre croissant d’études portent sur les rôles importants que les ONG peuvent jouer dans l’appui à l’intervention intersectorielle pour la promotion de la santé. [15], [29] Il existe toutefois moins de données au sujet des modèles de partenariat entre les autorités gouvernementales et les ONG qui sont efficaces dans le domaine de la promotion de la santé à long terme, bien que le rôle de ces modèles soit bien documenté. Le choix d’un modèle de financement demeure une question clé.

Plusieurs experts internationaux suggèrent d’employer des taxes spéciales permanentes sur le tabac ou l’alcool pour financer les mesures de promotion de la santé. De cette façon, le financement de la promotion de la santé n’est pas en compétition directe avec d’autres postes, comme les soins de courte durée, qui sont au premier plan. [69] L’International Network of Health Promotion Foundations recommande également d’utiliser des lois fédérales pour assurer le financement durable d’initiatives de promotion de la santé. [69]

En C.-B., le gouvernement a dissocié la promotion de la santé et les soins de courte durée en créant un ministère de la Vie saine et des Sports doté d’un mandat de promotion de la santé séparé de celui du ministère des Services de santé. L’efficacité de ce mécanisme pour l’obtention de fonds de promotion de la santé par rapport à celle d’un mécanisme de taxation n’a pas été démontrée. Dans le cas de l’initiative ActNowBC, la BCHLA a joué et continue de jouer un rôle important dans les domaines de la défense des politiques de promotion de la santé et l’exécution de programmes communautaires. La relation entre le gouvernement de la C.-B. et la BCHLA peut cependant être décrite comme un partenariat opportuniste, la subvention de 25,2 millions de dollars versée à la BCHLA étant un versement unique. Toutefois, la BCHLA recommande maintenant la création d’un Fonds de promotion de la santé permanent pour cibler les Britanno-Colombiens défavorisés. Elle suggère une injection annuelle au Fonds de 10 millions de dollars par le gouvernement de la C.-B ¹². Une Coalition pour la promotion de la santé qui fait partie de l’International Network of Health Promotion Foundation mais qui n’est pas directement liée à ActNowBC recommande également la création d’une fondation de promotion de la santé autonome qui faciliterait et appuierait des initiatives locales de promotion de la santé dans la province. Elle propose que le financement provienne de deux sources : 1) le prélèvement de un dollar par personne par année (à même la base fiscale), l’équivalent de 4,3 millions de dollars en 2007 ou 2) un fonds de dotation permanent unique de 25 millions de dollars du gouvernement de la C.-B. [70]

Rien n’indique, pour le moment, que le gouvernement de la C.-B. s’oriente vers la mise en place d’un mécanisme permanent de transfert de fonds du gouvernement au secteur des ONG. Les réalisations documentées de l’initiative ActNowBC dans le secteur des ONG pourraient bien toutefois devenir un facteur essentiel de la détermination de l’avenir des initiatives de santé publique et de promotion de la santé dirigées par les ONG dans la province.

ActNowBC, initiative pour un legs en matière de santé

L’idée d’utiliser les Jeux olympiques et paralympiques pour laisser un « legs en matière de santé » n’est pas nouvelle. Ainsi, les Jeux olympiques et paralympiques d’Athènes de 2004 ont donné lieu à la mise en œuvre de plusieurs initiatives de promotion de la santé. L’accent avait été mis sur la tenue de jeux « sans fumée »; et un bon nombre d’initiatives consistaient à distribuer des dépliants contenant des messages de promotion de la santé. Le coût total des programmes de promotion de la santé des Jeux d’Athènes a été estimé à 943 000 euros, ce qui représente une proportion assez faible, soit 0,08 %, du coût total des Jeux. [71] Il est de même manière, question de la création de legs durables en matière de santé dans le cadre des Jeux olympiques de 2012, à Londres, où l’accent sera mis, semble-t-il, sur la participation massive à des sports, à des exercices et à des activités physiques. [72]

Depuis la création d’ActNowBC, comme dans le cas des Jeux d’Athènes et des investissements prévus pour les Jeux de Londres, d’importants investissements sont faits dans les campagnes de marketing social ciblant les comportements individuels. Contrairement au scénario d’Athènes, ActNowBC a toutefois bénéficié de l’engagement des portefeuilles de la santé et autres au niveau gouvernemental; le secteur des programmes communautaires a vu d’importantes améliorations, par exemple sur le plan de l’environnement bâti (pistes cyclables, etc.) et des programmes de services alimentaires en milieu scolaire. Il pourrait y avoir, selon certaines promesses, un large éventail de moyens d’action et d’outils d’intervention [73] lesquels attacheraient une importance renouvelée aux déterminants sociaux de la santé par exemple.

L’Organisation mondiale de la santé s’intéresse à la notion de « legs en matière de santé », non seulement dans le contexte des Jeux olympiques et paralympiques, mais aussi dans le cas de tous les grands événements nationaux et internationaux. Ainsi, des discussions sont en cours en vue de la création d’un legs en matière de santé pour l’Exposition universelle de Shangai, en 2010.

Notes

¹² Le document intitulé « Healthy Futures for BC Families: The BC Healthy Living Alliance’s 2009 Budget Submission » est disponible ici: http://www.bchealthyliving.ca/files/ BCHLA_Submission_to_the_BC_2009_Budget_Consultation.pdf