Revue de la littérature sur la vaccination

Introduction

En 2006, l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des États-Unis a approuvé un calendrier d'immunisation systématique des enfants contre la varicelle prévoyant l'administration de deux doses. Le comité a établi que la première dose devait être administrée à l'âge de 12 à 15 mois et la seconde, entre 4 et 6 ans. L'objet du présent rapport est d'examiner l'information dont on dispose sur l'épidémiologie de la varicelle, de déterminer si l'administration de deux doses du vaccin antivaricelleux est plus efficace qu'une seule dose et d'étudier la possibilité de modifier la recommandation du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI), qui préconise actuellement l'administration d'une seule dose du vaccin chez les enfants.

Méthodologie

Diverses stratégies de recherche ont été utilisées pour la revue de la littérature sur le sujet. Nous avons interrogé la base de données Medline pour trouver les articles publiés en anglais jusqu'au 1er mai  2008 en nous servant des termes « varicella vaccination » (vaccination contre la varicelle) et « varicella immunization » (immunisation contre la varicelle). Nous avons en outre passé en revue les recommandations antérieures du CCNI ainsi que l'analyse approfondie publiée par l'ACIP en juin 2007 dans la revue Morbidity and Mortality Weekly Review. Nous avons ensuite examiné les références pertinentes. Les études d'intérêt se verront attribuer un niveau de preuve et leur qualité sera évaluée dans un prochain énoncé du CCNI sur la recommandation concernant l'immunisation contre la varicelle à l'aide de deux doses de vaccin (paraîtra à l’adresse : CCNI Recommandations, déclarations supplémentaires et mises à jour).

Objectifs nationaux concernant la varicelle

La Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination s'est tenue au Canada en juin 2005. Elle visait à établir un consensus quant aux objectifs nationaux de réduction de l'incidence et de couverture vaccinale pour 6 maladies évitables par la vaccination et à établir un mécanisme d'adoption et de mise en œuvre de ces objectifs à l'échelle du pays. Dans le cas de la varicelle, le but fixé était de réduire la morbimortalité due aux complications de la maladie grâce à la vaccination. Les grandes mesures à prendre pour l'atteinte de ce but sont les suivantes : 1) immunisation contre la varicelle de 85 % des enfants avant leur 2e anniversaire et de 85 % des sujets réceptifs avant leur 7e et 17e anniversaires d'ici 2010; 2) réduction de 80 % des hospitalisations et des décès attribuables à la varicelle d'ici 2010; et 3) réduction soutenue de 70 % et de 90 % de l'incidence de la varicelle d'ici 2010 et 2015, respectivement^{Note de bas de page 1}.

Résultats

1. Agent infectieux

Le virus varicelle-zona (VVZ) est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae. Il cause une maladie primaire (la varicelle) et demeure latent dans les ganglions des nerfs sensitifs, de telle sorte qu'il peut être réactivé plus tard et entraîner un zona. Le VVZ se transmet par voie aérienne de même que par contact direct avec le virus présent dans des lésions cutanées. Les humains constituent le seul réservoir connu de la maladie. La période d'incubation varie de 10 à 21 jours et elle dure habituellement de 14 à 16 jours. La personne infectée commence à être contagieuse 1 à 2 jours avant l'apparition de l'éruption et le demeure jusqu'à la formation d'une croûte sur la dernière lésion. On estime que le taux d'attaque chez les contacts familiaux réceptifs varie entre 65 % et 87 % ^{Note de bas de page 2}. Les enfants en santé qui contractent la varicelle présentent habituellement entre 200 et 500 lésions cutanées vésiculeuses. La maladie est en général bénigne et spontanément résolutive, mais elle peut se compliquer. Les complications de la varicelle sont principalement les infections bactériennes secondaires (p. ex. par les streptocoques du groupe A), la déshydratation, la pneumonie et l'atteinte du système nerveux central. Elles sont plus fréquentes chez les adolescents, les adultes et les sujets immunodéprimés ^{Note de bas de page 3}.

2. Épidémiologie de la varicelle et du zona avant l'ère de la vaccination

Avant l'introduction des vastes programmes d'immunisation systématique contre le VVZ, la varicelle était considérée comme une maladie bénigne chez les enfants de moins de 13 ans par ailleurs en bonne santé. Environ 50 % des enfants contractent la maladie avant l'âge de 5 ans et 90 %, avant l'âge de 12 ans ^{Note de bas de page 4}.

Avant que le vaccin contre la varicelle ne soit offert, environ 350 000 cas de varicelle survenaient chaque année au Canada (incidence estimative de 11,7 pour 1 000 habitants). Selon une étude publiée en 1999, le coût total direct (hospitalisations, consultations médicales et interventions médicales et chirurgicales) et les pertes de productivité (heures de travail perdues et temps consacré aux malades) associés aux cas de varicelle chez les enfants s'élevaient à environ 122 millions $ par année ^{Note de bas de page 5}. Bien que le risque d'hospitalisation soit faible (~1 pour 200-400), les enfants représentent 90 % des 1 500 à 2 000 hospitalisations annuelles attribuables à la varicelle. La prestation de soins aux enfants malades et la perte de productivité représentent 81 % du coût annuel de la maladie ^{Note de bas de page 6}. De plus, près de 20 % des personnes hospitalisées ont eu des complications de type neurologique et 8 % ont contracté des infections pouvant s'avérer fatales, telles que la fasciite nécrosante et la septicémie ^{Note de bas de page 6}. Avant la mise en place de leur programme de vaccination universelle en 1995, les États-Unis estimaient leur taux annuel d'incidence à 15 cas pour 1 000 habitants ^{Note de bas de page 7} et dénombraient quelque 11 000 hospitalisations et 100 décès attribuables à la varicelle chaque année ^{Note de bas de page 8,Note de bas de page 9}.

La varicelle a été une maladie à déclaration obligatoire à l'échelle nationale de 1924 à 1958, puis a été réinscrite sur la liste en 1986. Malheureusement, moins de 10 % des infections varicelleuses sont signalées au Registre national des maladies à déclaration obligatoire au cours d'une année, car seuls les cas confirmés en laboratoire ou les cas cliniques liés à des cas confirmés en laboratoire entrent dans la définition de cas. De plus, toutes les provinces et les territoires n'effectuent pas de déclaration systématique à l'échelle nationale ^{Note de bas de page 10}.

Selon les données de surveillance supplémentaires recueillies par le réseau IMPACT (Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins), qui regroupe 11 hôpitaux pour enfants représentant environ 90 % des lits de soins pédiatriques tertiaires au Canada, entre 1991 et 1996 et entre 1999 et 2005, on a signalé au total 3 681 hospitalisations d'enfants attribuables à la varicelle et au zona (tableau 1) ^{Note de bas de page 10;Note de bas de page 11}. Entre 1999 et 2005, 55 % de ces cas étaient des garçons et la plupart appartenaient au groupe d'âge des 1 à 4 ans (45 % des hospitalisations) et à celui des 5 à 9 ans (30 % des hospitalisations). Les décès attribuables à la varicelle chez les enfants de moins d'un an sont assez rares (7 décès pour 100 000 habitants). Par ailleurs, sur les 53 sujets décédés des suites de la varicelle entre 1987 et 1996, 70 % étaient âgés de > 15 ans. De plus, selon le Rapport national sur l'immunisation au Canada, 2006, le réseau IMPACT a signalé 7 décès attribuables à la varicelle et un décès dû au zona pour la période de 1999 à 2005 ^{Note de bas de page 10}.

3. Historique de la vaccination antivaricelleuse, des indications du vaccin et des recommandations posologiques au Canada

Varivax^MD III (vaccin à virus vivant, atténué, [Oka/Merck]), produit par Merck Frosst Canada Ltd, et Varilrix^MD (vaccin à virus vivant, atténué, [souche Oka]), produit par GlaxoSmithKline Inc., sont les deux vaccins contre la varicelle homologués au Canada.  L'emploi de Varivax au Canada a été autorisé en 1999, celui de Varilrix^MD, en 2002.  Chaque vaccin consiste en une préparation lyophilisée contenant le virus vivant atténué de la souche Oka, qui a été mise au point au Japon au milieu des années 1970. Chaque dose de 0,5 ml de Varivax^MD III contient au moins 1 350 UFP (unités formatrice plage) (monographie de Varivax^MD III, Merck Frosst, révisée le 21 septembre 2007) ^{Note de bas de page 12}. Chaque dose de Varilrix^MD renferme au minimum 1 995 UFP (monographie de Varilrix^MD, GlaxoSmithKline, modifiée le 3 janvier 2007) ^{Note de bas de page 13}.

L'Île-du-Prince-Édouard a été la première province à lancer un programme de vaccination universelle des enfants en avril 2000. Depuis, toutes les autres provinces de même que les territoires se sont dotés d'un programme de vaccination systématique contre la varicelle (tableau 3).

4. Couverture vaccinale contre la varicelle

Les États-Unis ont débuté la vaccination universelle contre la varicelle à l'aide d'une seule dose du vaccin en 1995. De 1997 à 2005, les taux de couverture vaccinale propres aux différents États sont passés de 27 % à 88 % chez les enfants âgés de 19 à 35 mois. Malgré des taux de vaccination relativement élevés, plusieurs éclosions de varicelle se sont produites au sein de populations vaccinées, c'est-à-dire dans des garderies, dans des écoles ou en milieu familial ^{Note de bas de page 14-Note de bas de page 16} (tableau 7).

Au Canada, ce n'est qu'en 2007 que des programmes de vaccination universelle contre la varicelle ont été implantés dans toutes les provinces et dans les territoires. Selon l'Enquête nationale sur la vaccination (ENV) réalisée au Canada en 2004, le taux de couverture vaccinale chez les enfants âgés de 24 à 36 mois était de 32 %. (On estime que la marge d'erreur de l'ENV de 2004 se situe entre 4,2 % et 4,4 %) ^{Note de bas de page 10}. Des données non publiées de l'ENV de 2006 font état d'un taux de couverture chez les enfants de 57,8 % avant leur deuxième anniversaire (IC à 95 % : 52-62). D'autres données non publiées de l'ENV de 2006 révèlent un taux de couverture de 14 % (IC à 95 % : 4,4-23,6) chez les adultes de 18 à 64 ans atteints d'une maladie chronique (qui ont déclaré ne pas avoir déjà été vaccinés contre la varicelle, soit parce qu'ils se rappelaient avoir contracté la maladie, soit parce qu'ils avaient subi un test sérologique) et un taux de couverture de 22,5 % (IC à 95 % : 20,1-24,9) chez les travailleurs de la santé en contact étroit avec les patients et sans antécédents de maladie. Les données de l'ENV de 2009 ne sont pas encore disponibles. Les données de la Saskatchewan, où le registre d'immunisation provincial tient le décompte de toutes les vaccinations offertes par les services de santé publique (près de 95 % des vaccinations réalisées dans province), montrent que 71 % des enfants avaient reçu en 2006 une dose de vaccin avant d'atteindre l'âge de 2 ans (données non publiées). 

5. Vaccination post-exposition comme stratégie de prévention de la varicelle

Idéalement, la vaccination des sujets réceptifs avant toute exposition au VVZ est le meilleur moyen de prévenir la maladie, sinon d'en atténuer la gravité. Selon la Mise à jour sur la varicelle faite en 2004 par le CCNI ^{Note de bas de page 4}, pour les enfants, on considère qu'il y a eu exposition au virus si l'enfant réceptif vit sous le même toit ou a eu des contacts de > 5 minutes (de > 60 minutes, selon certains experts) face à face avec un autre enfant contagieux. Dans le cas des travailleurs de la santé, une exposition importante est définie comme une période de > 15 minutes passée face à face avec un malade ou de > 60 minutes dans la chambre d'un malade.

La base théorique de la prophylaxie post-exposition tient à la capacité des vaccins antivaricelleux produits à partir de la souche Oka d'induire une réponse immunitaire à médiation cellulaire et une réponse anticorps en 5 à 7 jours^{Note de bas de page 17}. Les études pré-homologation ont montré que le vaccin ne contenant qu'un seul antigène était efficace à 90 % pour prévenir la varicelle chez les personnes en santé âgées de >12 mois s'il était administré dans les 3 jours suivant l'exposition à l'éruption cutanée, et efficace à près de 70 % s'il était administré dans un délai de 5 jours. Il est par ailleurs efficace à 100 % pour atténuer la gravité de la maladie^{Note de bas de page 7}. Une étude réalisée après l'homologation du vaccin auprès de 67 personnes a révélé que le vaccin avait une efficacité de l'ordre de 95 % contre la maladie quelle que soit sa gravité et de 100 % contre la varicelle modérée ou grave chez les enfants de moins de 13 ans exposés au VVZ^{Note de bas de page 18}. Dans une autre étude, sur 10 frères et sœurs ayant reçu le vaccin dans les 3 jours suivant leur exposition au virus, 5 ont évité la maladie; le vaccin a prévenu la varicelle modérée ou grave chez 9 enfants sur 10^{Note de bas de page 19}. Les 5 enfants qui ont contracté une varicelle bénigne présentaient entre 5 et 83 lésions cutanées.

Le numérateur et le dénominateur désignent les adultes souffrant d'une maladie chronique qui ont déclaré ne pas avoir déjà été vaccinés contre la varicelle. L'immunisation « antérieure » est basée sur le souvenir d'avoir contracté la maladie ou d'avoir subi un test sérologique. Toutefois, comme cette valeur dépend fortement du souvenir d'avoir contracté la maladie, il est possible que le dénominateur soit accru parce que certains participants ne se souviennent pas d'avoir eu la varicelle.

Dans certains cas, la vaccination post-exposition contre la varicelle est contre-indiquée (femmes enceintes, sujets immunodéprimés, nouveau-nés de mères qui contractent la varicelle durant la période allant de 5 jours avant l'accouchement à 48 heures après), et ce, même si l'exposition a été importante. Dans ces cas, il est recommandé de procéder à une immunisation passive à l'aide d'immunoglobulines contre le VVZ (VarIg). L'administration de VarIg dans les 96 heures peut prolonger la période d'incubation du VVZ de 21 à 28 jours. La protection conférée après l'administration d'une dose dure environ 3 semaines ^{Note de bas de page 20}. 

L'énoncé sur la prévention de la varicelle publié en 2007 par l'ACIP ^{Note de bas de page 7} précise que l'administration de VarIg n'est pas indiquée chez les personnes qui ont reçu deux doses d'un vaccin antivaricelleux et qui sont devenues immunodéprimées à la suite d'une maladie ou d'un traitement subi ultérieurement. Il est recommandé dans ces cas de suivre un traitement par l'acyclovir.

6. Épidémiologie de la varicelle à l'ère de la vaccination

Au Canada, on ne dispose pas actuellement de données permettant de suivre l'évolution de la situation depuis l'implantation des programmes de vaccination universelle. Il est toutefois probable que l'on observe ici les mêmes tendances qu'aux États-Unis, où ces programmes de vaccination systématiques sont en vigueur d epuis plus de 10 ans. Les données concernant les États-Unis sont résumées ci-dessous.

6.1 Changements dans l'épidémiologie de la varicelle aux États-Unis après l'instauration d'un programme de vaccination universelle

Les autorités sanitaires ont mis sur pied un vaste programme de surveillance active de la varicelle dans trois régions des États-Unis, soit Antelope Valley (Californie), West Philadelphia (Pennsylvanie) et Travis County (Texas), afin d'évaluer les changements dans l'épidémiologie de la maladie après l'instauration d'un programme de vaccination universelle dans ces collectivités. Le programme de surveillance a recueilli des données provenant de plus de 600 sites de surveillance dans les trois collectivités, dont la population combinée atteignait environ 576 000 habitants. Plusieurs articles font état de changements dans l'épidémiologie de la varicelle, notamment en ce qui concerne les hospitalisations et les autres événements associés à la maladie, sur une période de 11 ans, soit de 1995 à 2005 ^{Note de bas de page 21-Note de bas de page 23}.

Les données de surveillance de la varicelle au sein de la population de trois collectivités des États-Unis où un programme de vaccination universelle a été instauré, recueillies entre 1995 et 2005, révèlent une chute de 90 % du nombre de cas ^{Note de bas de page 22} alors que la couverture vaccinale atteignait 74 % à 84 % chez les enfants âgés de 19 à 35 mois ^{Note de bas de page 24}. C'est dans le groupe des enfants de 1 à 4 ans que la baisse de l'incidence a été la plus marquée. 

Incidence et épidémiologie des éclosions

Les taux d'incidence ont beaucoup diminué entre 1995 et 2005 (p < 0,001) dans les deux collectivités  où le programme de surveillance de la varicelle est toujours en cours, soit Antelope Valley et West Philadelphia (la surveillance dans Travis County, au Texas, est terminée plus tôt), passant de 10,3 cas pour 1 000 (2 934 cas) à 1,1 cas pour 1 000 (362 cas) à Antelope Valley, et de 4,1 cas pour 1 000 (1 197 cas) à 0,4 cas pour 1 000 (108 cas) à West Philadelphia. Il s'agit d'une baisse de 90 % de l'incidence globale  de la varicelle. Les taux ont nettement diminué dans tous les groupes d'âge par rapport à ceux qu'on avait enregistrés en 1995 (tableau 4). Toutefois, selon une étude publiée antérieurement dans laquelle on évalue les données recueillies à Antelope Valley jusqu'en 2004, bien que le taux d'incidence globale ait diminué comparativement aux niveaux de base, il n'y a pas eu de diminution notable de l'incidence de la maladie depuis 2001, malgré une couverture vaccinale approchant les 90 % ^{Note de bas de page 25}.

Source : Guris D et coll. (2008) Changing Varicella Epidemiology in Active Surveillance Sites - United States, 1995-2005; Journal of Infectious Disease: 197 (Suppl 2) S71-S75

Globalement, depuis la mise en place de la vaccination universelle contre la varicelle aux États-Unis, le nombre d'éclosions (caractérisées par la présence d'au moins 5 cas liés entre eux sur le plan épidémiologique au cours d'une période d'incubation) a diminué en moyenne de 59 à 12 par année (p < 0,001); la proportion d'éclosions comptant au moins 25 cas a aussi nettement baissé, passant de 28 % à 4 %^{Note de bas de page 21}. Les études portant sur ces sites de surveillance ont également révélé un abrègement des éclosions de varicelle de 45 à 30 jours (p < 0,001), une augmentation de la proportion de cas bénins (moins de 50 lésions) de 35 % à 46 % (p < 0,001) et une réduction du taux de cas donnant lieu à des complications de 9,3 % à 3,6 % (p < 0,001) ^{Note de bas de page 21}. 

Âge au moment de la maladie
L'âge médian au moment de l'apparition de la maladie a augmenté, peu importe les antécédents de vaccination. À Antelope Valley, il est passé de 5 à 8 ans chez les enfants vaccinés et de 5 à 13 ans chez les non-vaccinés. À West Philadelphia, l'âge médian est passé de 3 à 6 ans chez les vaccinés et de 6 à 19 ans chez les non-vaccinés ^{Note de bas de page 22}. 

Statut de vaccination des cas Dans les sites de surveillance active de la varicelle, on a noté, entre 1995 et 2005, une hausse de la proportion de cas de varicelle chez des sujets déjà vaccinés. Cette proportion diminuait avec l'âge. En 2005, la proportion de sujets déjà vaccinés âgés d'au moins 1 an variait de 57 % à 64 %. On a relevé des antécédents de vaccination parmi les cas de varicelle chez environ 87 % à 97 % des enfants de 5 à 9 ans, 38 % à 45 % des enfants de 10 à 14 ans, 17 % à 31 % des adolescents de 15 à 19 ans et 7 % à 9 % des adultes de 20 ans et plus^{Note de bas de page 22}. La majorité de ces personnes n'auraient reçu qu'une seule dose du vaccin avant l'apparition de la maladie. Des données antérieures sur cette population révèlent que le taux d'attaque était de 15 % quand les contacts étaient vaccinés et de 71,5 % quand les contacts n'étaient pas vaccinés (rapport de risques de 0,21; IC à 95 %; 0,15-0,30). 

En général, les sujets vaccinés étaient 2 fois moins contagieux que les sujets non vaccinés. Cependant, les vaccinés qui présentaient au moins 50 lésions létaient aussi contagieux que les non-vaccinés, tandis que seulement le tiers des vaccinés ayant moins de 50 lésions l'étaient 3 fois moins (tableau 5) ^{Note de bas de page 16}. L'analyse des prélèvements au moyen de l'amplification par polymérase (ES) de 33 enfants vaccinés a révélé que 76 % des sujets dont l'échantillon était adéquat étaient positifs pour le VVZ de type sauvage ^{Note de bas de page 26}. On n'a détecté le virus de la souche Oka dans aucun des échantillons.

Hospitalisations et mortalité
L'hospitalisation pour varicelle (HAPV), définie comme un séjour dans un service d'hôpital ou à l'urgence durant plus de 8 heures, est une complication reconnue de la varicelle ^{Note de bas de page 27}. Une vaste étude prospective longitudinale a révélé qu'entre 1995 et 2005, les taux d'HAPV pour 100 000 habitants ont notablement diminué, passant de 2,54 (IC à 95 %, 2,1-3,0) au début de la période de vaccination (1995-1998) à 0,6 (IC à 95 %, 0,4-1,0) à la fin de la période de vaccination (2002-2005), p < 0,01. Les taux ont diminué de 77 % dans le groupe des moins de 20 ans, passant de 6,42 (IC à 95 %, 5,3-7,8) à 1,51 (IC à 95 %, 0,6-1,2) pour 100 000, et de 60 % chez les adultes de 20 ans et plus, passant de 0,85 (IC à 95 %, 0,6-1,2) à 0,34 (IC à 95 %, 0,2-0,6) pour 100 000 habitants. On a aussi observé un changement dans la répartition des cas d'HAPV selon l'âge des patients.  Au début de la période de vaccination, les enfants de moins de 10 ans représentaient 69 % des HAPV, le groupe des 10-19 ans, 7,8 %, et celui des 20 ans et plus, 23,3 %. Après 1998, les enfants de moins de 10 ans ne représentaient que 48,8 % des HAPV, tandis que les 10-19 ans comptaient pour 19,5 % et les 20 ans et plus, pour 31,7 % des HAPV. L'âge médian des cas d'HAPV a également augmenté, passant de 4 à 10 ans, mais la hausse n'est pas significative sur le plan statistique. Par ailleurs, le nombre de décès pour lesquels la varicelle constituait une cause sous-jacente a chuté de 115 à 16 entre 1995 et 2003 ^{Note de bas de page 7}. On a observé une tendance à la baisse similaire dans les HAPV au sein d'une grande base de données Market-Scan, contenant des renseignements sur environ 40 employeurs auto-assurés de diverses régions des États-Unis regroupant environ 4 millions de personnes. Dans l'ensemble, les taux d'hospitalisation sont passés de 2,3 à 0,3 pour 100 000 habitants entre 1994 et 2002, la baisse la plus marquée touchant les nourrissons de moins d'un an ^{Note de bas de page 28}.

Une analyse rétrospective des dossiers de 144 patients effectuée dans un hôpital pour enfants de Chicago pour la période de 1993 à 2001 a fait ressortir une diminution significative (p < 0,01) du nombre d'infections envahissantes à streptocoque du groupe A (SGA), l'une des complications les plus fréquentes associées à l'HAPV parmi les patients de l'hôpital ^{Note de bas de page 29}. Bien que l'infection varicelleuse soit le facteur de prédisposition le plus courant de l'infection à SGA, à mesure que la couverture vaccinale s'étendait, le pourcentage de cas d'infection à SGA associés à la varicelle a diminué, passant de 27 % à 2 % ^{Note de bas de page 29}. À noter que quatre études ^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 24 Note de bas de page 30 Note de bas de page 31} de plus courte durée (2 à 4 ans) n'ont pas fait état de baisses significatives des cas d'infection à SGA chez les enfants après l'introduction des programmes de vaccination contre la varicelle; précisons toutefois qu'elles ne portaient pas exclusivement sur cet aspect.   Varicelle chez les adultes Certains ont avancé l'hypothèse que l'implantation des programmes de vaccination contre la varicelle chez les enfants se traduirait par un décalage de la répartition des cas de varicelle selon l'âge et entraînerait une hausse de l'incidence de la maladie et de la morbidité chez les adultes. On constate toutefois qu'entre 1995 et 2005, les taux d'incidence de la varicelle ont diminué de façon significative, passant de 0,50 à 0,13 pour 100 000 habitants (p < 0,0001). La varicelle a été plus grave chez les adultes non vaccinés que chez les enfants non vaccinés. Les adultes affichaient un risque 1,8 et 1,9 fois plus élevé d'avoir  > 500 lésions cutanées, 2,0 fois plus d'élevé de souffrir de complications et 6,2 fois plus élevé d'être hospitalisés que les enfants non vaccinés. En outre, les symptômes généraux non spécifiques, tels les nausées et vomissements, les céphalées, la fatigue, les étourdissements et la perte d'appétit, ont été plus fréquents chez les adultes (1 cas sur 17) que chez les enfants (1 cas sur 116). La déshydratation et la pneumonie sont également survenues plus souvent chez les adultes que chez les enfants (RR de 5,4 et 10,6, p < 0,001) ^{Note de bas de page 23}.

7. Maladie modifiée par le vaccin (ou maladie des vaccinés)

La période d'incubation de la varicelle de type sauvage est habituellement de 14 à 16 jours; l'éruption cutanée qui survient dans les 14 jours suivant la vaccination est donc en général due à une exposition qui s'est produite avant la vaccination. Toute éruption vésiculeuse survenant 14 à 42 jours après la vaccination pourrait être causée par un virus de type sauvage ou par la souche virale utilisée pour le vaccin;  pour distinguer l'un de l'autre, il faut demander un typage moléculaire du virus ou une ES au Laboratoire national de microbiologie à Winnipeg (Manitoba). La maladie modifiée par le vaccin (ou maladie des vaccinés) est définie comme étant une infection par le VVZ de type sauvage survenant plus de 42 jours après la vaccination. Chez les enfants vaccinés, la varicelle est en général bénigne; on observe un nombre moins élevé de lésions, la maladie est plus courte et la fièvre est moins fréquente. Les cas de varicelle sont classés de la façon suivante : cas bénins, moins de < 50 lésions, cas modérés, de 50 à 500 lésions et cas graves, plus de 500 lésions ou complications graves telles que la pneumonie, l'encéphalite, l'hospitalisation ou le décès. 

Aux États-Unis, où des programmes de vaccination universelle contre la varicelle sont en place depuis plus de 10 ans, la surveillance active a permis de constater que, malgré une couverture vaccinale croissante, la proportion de cas de maladie modifiée par le vaccin a grimpé de 3,5 % en 1997 à 24 % en 2000, puis à 72 % en 2005 ^{Note de bas de page 32}. 

8. Tests d'immunogénicité en laboratoire

Il existe diverses techniques d'analyse en laboratoire pour la détection des anticorps contre le virus de la varicelle. Dans les essais pré-homologation, la technique d'immunofluorescence FAMA, utilisée pour la recherche en laboratoire, a été fortement corrélée avec des titres d'anticorps neutralisants contre le VVZ. Les techniques commerciales mises au point par la suite par Merck Frosst Inc., soit le dosage immunoenzymatique (ELISA) et le dosage immunoenzymatique de la glycoprotéine (gpELISA), sont plus sensibles et permettent de détecter la réponse immunitaire induite par le vaccin ^{Note de bas de page 4}. Cependant, durant les éclosions, on recourt plus souvent à la ES qu'aux tests sérologiques pour la détection rapide de l'infection ^{Note de bas de page 33-Note de bas de page 35}.

9. Immunogénicité et efficacité du vaccin

L'intensité de la réponse anticorps primaire contre la varicelle 6 semaines après la vaccination est inversement corrélée avec les taux de maladie modifiée par le vaccin (maladie des vaccinés)^{Note de bas de page 34}. Dans les premiers essais cliniques, on a utilisé comme critère d'évaluation des taux détectables de réponse anticorps > 0,6 unité gpELISA; ces taux ont été observés chez 97 % des sujets âgés de 1 à 12 ans 4 à 6 semaines après qu'ils ont reçu une dose du vaccin contre la varicelle. Par la suite, les données de suivi à long terme ont révélé que les enfants dont les titres d'anticorps contre le virus de la varicelle étaient < 5 unités gpELISA étaient 3,5 fois plus nombreux à contracter la maladie que ceux qui affichaient des titres ≥  5 unités gpELISA. Ce seuil de réponse anticorps 6 semaines après la vaccination a été atteint par 99,6 % des enfants ayant reçu deux doses du vaccin, mais par seulement 85,7 % des enfants n'ayant reçu qu'une seule dose^{Note de bas de page 36}. De plus, un titre établi au moyen de la technique FAMA > 1:4 chez des sujets en santé au moment de l'exposition au VVZ et persistant jusqu'à 1 an par la suite est fortement corrélé avec une protection contre la varicelle soit après la vaccination, soit après une infection survenue naturellement^{Note de bas de page 37}. Selon une étude post-homologation, seulement 76 % des enfants en santé présentaient des titres de séroconversion selon la technique FAMA > 1:4 seize semaines après avoir reçu une dose du vaccin^{Note de bas de page 7}. Chez les adultes réceptifs, les taux de conversion étaient de 82 % après l'administration d'une dose du vaccin et de 94 % après deux doses^{Note de bas de page 38}.

Études basées sur la population
L'évaluation de l'efficacité du vaccin (EV) pour prévenir la varicelle dans des conditions réelles est extrêmement importante. L'objectif est de prévenir la varicelle sous toutes ses formes ainsi que les cas modérés ou graves de la maladie (généralement > 50 lésions).

Les données de surveillance de la population d'Antelope Valley font état d'une EV de 89,5 %, une période supérieure à 5 ans écoulée depuis la vaccination étant désignée comme un facteur de risque de contracter une varicelle modérée ou grave (rapport de risques de 2,6; IC à 95 %; 1,2-5,8)^{Note de bas de page 25}.

Une étude cas-témoin menée entre 1997 et 2003 a évalué l'efficacité d'une dose du vaccin contre la varicelle par rapport aux résultats confirmés en laboratoire obtenus dans des cliniques pédiatriques du Connecticut. Elle fait état d'une EV de 97 % (IC à 95 %; 91-99) durant l'année qui a suivi la vaccination et d'une EV globale de 87 % (IC à 95 %; 81-91). L'EV a été significativement plus élevée au cours de la première année post-vaccination que 2 à 8 ans après : le taux était de  97 % (IC à 95 %; 91-99) vs 84 % (IC à 95 %; 76-89) (figure 1). L'EV mesurée un an après la vaccination s'est révélée significativement moins élevée chez les enfants recevant le vaccin avant l'âge de 15 mois que chez ceux qui étaient âgés de 15 mois et plus au moment de la vaccination : 73 % (IC à 95 %; 43-95) vs 99 % (IC à 95 %; 93-100), p < 0,01. Toutefois, l'EV était similaire chez les enfants vaccinés à l'âge de < 15 mois et les enfants vaccinés à un âge plus avancé lorsque le temps écoulé depuis la vaccination était supérieur à 1 an : 81 % (IC à 95 %; 62-90) vs 85 % (IC à 95 %; 77-90), p = 0,47 (39).  

Figure 1. Efficacité du vaccin contre la varicelle (pourcentage) selon le temps écoulé depuis la vaccination Source : Vazquez M, LaRussa PS, Gershon AA et col (2004). Effectiveness over time of varicelle vaccine. JAMA; 291: 851-855

En Israël, une étude de cohorte rétrospective a suivi 169 801 enfants durant 31 mois après l'instauration d'un programme de vaccination volontaire prévoyant l'administration d'une seule dose du vaccin contre la varicelle. Près de 27 000 enfants de 1 à 10 ans sans antécédents de varicelle ont reçu le vaccin entre 2000 et 2002. Les chercheurs ont constaté que l'incidence de la maladie était passée de 86,6 à 44,6 pour 1 000 habitants, soit une baisse de presque 50 %, après l'autorisation du vaccin antivaricelleux dans ce pays. Ils ont estimé que l'EV était de 92 % ^{Note de bas de page 40}.

Au Canada, dans une étude de cohorte rétrospective regroupant 431 enfants qui ont reçu une seule dose du vaccin contre la varicelle entre l'âge de 12 mois et de 12 ans et prévoyant un suivi de 3 ans après la vaccination, on a obtenu un taux maladie des vaccinés moyen de 3,1 % par année selon la définition de cas confirmé ou probable, et de 2,4 % selon la définition de cas soupçonné ^{Note de bas de page 41}.

Cas confirmé : lésions cutanées vésiculeuses et diagnostic confirmé par un médecin, ou enfant ayant récemment été en contact avec un cas de varicelle confirmé par un médecin

Cas probable : lésions cutanées jugées vésiculeuses

Cas soupçonné : lésions cutanées décrites comme non vésiculeuses, mais l'enfant a récemment été en contact avec un cas de varicelle ou semble avoir transmis une maladie varicelleuse à un contact

Ces études ont vraisemblablement abouti à des taux d'EV plus élevés que prévu, car la couverture vaccinale au sein de ces populations était relativement faible au moment de l'analyse et les vaccinés auraient bénéficié d'une stimulation de leur immunité en raison d'une exposition à la varicelle de type sauvage (tableau 6).

Études des éclosions On a relevé de multiples éclosions de varicelle au sein de populations jouissant d'une couverture vaccinale élevée dans le cas des programmes faisant appel à une seule dose de vaccin antivaricelleux (tableau 7). Une méta-analyse de 14 études portant sur des éclosions de varicelle a révélé un taux d'efficacité global du vaccin de 72,5 % (IC à 95 %; 69,5-76,0) chez 3 157 enfants ayant reçu une dose du vaccin atténué utilisant la souche Oka^{Note de bas de page 42}. Certaines des ces études ont cerné les facteurs de risque à l'égard de la maladie modifiée par le vaccin. Selon quatre de ces études, une période de 3 ans et plus écoulée après la vaccination multipliait par 2,6 à 6,7 fois le risque de contracter la maladie.^{Note de bas de page 15Note de bas de page 35Note de bas de page 43Note de bas de page 44}

Maladie modifiée par le vaccin au Canada
Au moment de la rédaction du présent rapport, il n'y avait aucune donnée publiée sur les cas de maladie modifiée par le vaccin au Canada. Nous sommes présentement à analyser les données du réseau Geometric Mean Titres (GMTs concernant les enfants déjà vaccinés qui ont été hospitalisés pour varicelle.

10. Zona

Le zona résulte de la réactivation du VVZ demeuré latent dans les ganglions des nerfs sensitifs. Il est caractérisé par une éruption vésiculeuse douloureuse et peut causer une douleur chronique débilitante, appelée algie postzostérienne. Le risque de contracter un zona est plus grand chez les sujets immunodéprimés et chez les personnes de plus de 50 ans ^{Note de bas de page 53-Note de bas de page 55}. Les autres facteurs de risque du zona sont le sexe, la race et le stress psychologique (l'incidence étant plus élevée respectivement chez les femmes, les Blancs et les personnes qui ont ayant vécu récemment des événements stressants) ^{Note de bas de page 56}. Les facteurs qui réduisent le risque de zona sont l'exposition à la varicelle ou la vaccination durant l'enfance tandis qu'une infection par le virus de type sauvage a un effet opposé ^{Note de bas de page 56}. Le risque à vie de contracter un  zona induit par le VVZ de type sauvage est estimé à environ 10 % à 30 % et l'incidence augmente notablement avec l'âge, la maladie affectant jusqu'à 50 % des personnes qui atteignent 85 ans ^{Note de bas de page 57-Note de bas de page 58}. La revue systématique des études basées sur la population réalisées avant l'ère de la vaccination a permis d'établir que l'incidence annuelle globale du zona variait entre 1,2 et 7,2 pour 1 000 habitants. Les taux enregistrés parmi les groupes les plus âgés des populations évaluées (≥ 60 ans à ≥ 75 ans) étaient plus élevés, se situant entre 3,6 et 14,2 pour 1 000 habitants^{Note de bas de page 59}.

La surveillance locale de l'incidence du zona aux États-Unis a produit des résultats variables. Une étude effectuée au Massachusetts a révélé une hausse significative (p = 0,0009) du taux d'incidence du zona dans cet État, qui est passé de 2,99 pour 1 000 habitants à 5,25 pour 1 000 entre 1999 et 2003 ^{Note de bas de page 55}. Les données de l'État de Washington indiquent que l'incidence du zona est demeurée stable entre 1992 et 2003 (3,71 à 4,05 cas pour 1 000 personnes-années), alors que la couverture vaccinale contre la varicelle augmentait pour atteindre 45 % à 65 % chez les enfants âgés entre 2 et 6 ans et que l'incidence de la varicelle diminuait de 2,63 à 0,92 cas pour 1 000 personnes-années.  L'incidence du zona était toutefois moins élevée chez les enfants vaccinés de 0 à 9 ans que chez les enfants non vaccinés ^{Note de bas de page 54}. 

Les données de surveillance de référence de l'Alberta et de la Colombie-Britannique ont montré que l'incidence du zona était en hausse avant la mise en place des programmes de vaccination universelle contre la varicelle. Le taux d'incidence est passé en Colombie-Britannique de 3,2 à 3,7 pour 1 000 habitants entre 1994 et 2003 et, en Alberta, de 2,8 à 4,4 pour 1 000 entre 1986 et 2002 ^{Note de bas de page 60-Note de bas de page 61}. À mesure que la couverture vaccinale contre la varicelle s'étend, l'âge médian auquel la varicelle de type sauvage est contractée pourrait augmenter, ce qui aurait pour effet de réduire le risque d'infection durant la petite enfance et donc le risque de contracter un zona plus tard au cours de l'enfance. Le fait de contracter la varicelle à un âge plus avancé est associé à un risque moindre de souffrir d'un zona ^{Note de bas de page 62}.

Certains ont avancé l'hypothèse que la vaccination à grande échelle contre la varicelle pourrait modifier le risque de zona au sein de la population et en accroître l'incidence annuelle car la possibilité de stimulation de l'immunité humorale diminuera avec l'élimination graduelle des virus circulants^{Note de bas de page 63}. Selon les estimations par modèle, l'incidence du zona augmentera durant les 20 années qui suivront l'élimination de la transmission de la varicelle, plafonnant à un taux de 51 % (IC à 95 %; 28-60), qui serait plus élevé que celui qui prévalait avant l'ère de la vaccination. Elle diminuerait ensuite graduellement à mesure que les cohortes vaccinées atteindraient l'âge plus avancé auquel la plupart des cas de zona surviennent, mais resterait au-dessus des taux pré-vaccination durant environ 46 ans (IC à 95 %; 35-47). Le modèle mathématique utilisé pour faire ces prédictions ne prenait pas en considération la possibilité de l'immunisation des adultes afin de stimuler leur immunité contre le zona. En 2006, la Food and Drug Administration des États-Unis a homologué ZostavaxMC pour la prévention du zona chez les personnes de 60 ans et plus. En août 2008, un vaccin à virus vivant atténué injectable contre le zona (ZostavaxMC, fabriqué par Merck Frosst Canada, Inc.) a été autorisé au Canada pour la prévention du zona chez les adultes de 60 ans et plus. Les recommandations du CCNI concernant ce vaccin, susceptible de réduire l'incidence du zona au pays, seront bientôt rendues publiques.

11. Études post-homologation sur l'administration de deux doses du vaccin

À ce jour, il n'y a qu'un seul essai clinique qui compare l'efficacité du schéma de vaccination à une dose à celui qui fait appel à deux doses. Grâce à des données de suivi recueillies sur une période de 10 ans, on a constaté des taux d'efficacité significativement plus élevés chez les enfants qui avaient reçu deux doses du vaccin que chez les enfants qui n'avaient reçu qu'une seule dose, soit 98,3 % (IC à 95 %; 97,3-99,0) vs 94,4 %(IC à 95 %; 92,9-95,7) (p < 0,001) de même qu'un risque 3,3 fois moindre de contracter une maladie modifiée par le vaccin (figure 2)^{Note de bas de page 36}

Figure 2. Taux cumulatifs de la maladie des vaccinés (pour 100 personnes-années à risque) après l'administration de une ou de deux doses du vaccin contre la varicelle à un seul antigène à des enfants âgés de 12 mois à 12 ans selon le nombre d'années après la vaccination – États-Unis, 1993-2003 Source : Kuter B, Matthews H, Shinefield H, et coll. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicelle vaccine. Pediatr Infect Dis J 2004;23:132-137

Deux cas de zona ont été signalés durant la période de suivi de 10 ans, tous deux chez des enfants n'ayant reçu qu'une seule dose du vaccin, l'un à l'âge de 22 mois, l'autre à 13 mois; ils ont contracté un zona 30 mois et 46 mois, respectivement, après la vaccination.

Au cours des 2 années suivant la vaccination, le groupe ayant reçu deux doses du vaccin a affiché des titres moyens géométriques d'anticorps (TMG) légèrement plus élevés et, un plus grand pourcentage de sujets ayant des titres d'anticorps ≥ 5 unités gpELISA/ml comparativement au groupe suivi pour une période de trois ans n'ayant reçu qu'une seule dose. Pour les deux groupes, le taux de persistance des anticorps contre la varicelle était près de 100 % tout au long de la période de suivi de 9 ans, et le taux cumulatif d'anticorps persistants est demeuré élevé durant les 9 années qui ont suivi la vaccination pour les deux schémas (99,0 % dans le groupe à une dose et 99,8 % dans le groupe à deux doses). Le tableau 8 présente un résumé de cet essai clinique.

Les données sur la réponse immunitaire tirées de l'étude de Kuter et coll. ont été combinées à celles d'une autre étude, celle de Reisinger et coll., dans laquelle on a administré une seconde dose du vaccin contre la varicelle à des enfants en santé déjà vaccinés âgés de 4 à 6 ans; (tableau 9). Reisinger et coll. ont fait état de réponses immunitaires similaires 6 semaines après l'administration d'une deuxième dose d'une préparation combinant le vaccin contre la varicelle et le vaccin RRO(64).

12. Effets secondaires

Système de déclaration des effets secondaires des vaccins des CDC
Selon les essais cliniques pré-homologation portant sur le vaccin contre la varicelle, la fréquence des effets secondaires tels que la fièvre, les éruptions varicelliformes et les réactions localisées au point d'injection chez les enfants et les adultes vaccinés était égale ou seulement légèrement supérieure à celle des sujets ayant reçu un placebo ^{Note de bas de page 65}.

Aux États-Unis, le système de déclaration des effets secondaires des vaccins (Vaccine Adverse Event Reporting System, ou VAERS) est un réseau de surveillance passive géré par les Centers for Disease Control and Prevention et la Food and Drug Administration.  Les rapports décrivant des effets secondaires reliés temporellement à l'administration des vaccins proviennent des professionnels de la santé, des fabricants de vaccins et de la population en général. Les données du VAERS indiquent qu'entre 1995 et 2005, près de 48 millions de doses de vaccin contre la varicelle ont été distribuées aux États-Unis et que 25 306 effets secondaires associés à ce vaccin ont été signalés ^{Note de bas de page 66}. Globalement, le taux d'effets secondaires était de 52,7 pour 100 000 doses distribuées (0,06 %). Ce taux a diminué de façon constante durant la période, passant de 245 pour 100 000 en 1995 à 20,8 pour 100 000 en 2005. Sur l'ensemble des cas signalés, 1 276 (5,0 %) étaient considérés comme graves (2,6 pour 100 000 doses). Le taux d'effets secondaires graves (effets qui mettent la vie en danger ou entraînent la mort, nécessitent une hospitalisation ou causent une invalidité permanente ou certains troubles importants) a aussi diminué entre 1995 et 2005, passant de 5,8 à 1,4 pour 100 000 doses. Un plus grand nombre  d'effets secondaires ont été signalés lorsque le vaccin contre la varicelle était administré seul (14 780 incidents) que lorsqu'il était administré en association avec un autre vaccin (10 526 incidents). On note toutefois un pourcentage plus élevé d'effets secondaires jugés graves chez les personnes ayant reçu le vaccin anti-varicelle en même temps qu'un autre vaccin que chez celles qui n'ont reçu que le vaccin contre la varicelle (7,8 % vs 3,2 %) ^{Note de bas de page 66}.

Les cinq effets secondaires le plus souvent signalés sont les suivants : éruption cutanée (8 262 cas, ou 32,6 %), fièvre (5 451 cas, ou 21,5 %), réaction au point d'injection (3 291 cas, ou 13,0 %), urticaire (1 047 cas, ou 4,1 %) et zona (981 cas, ou 3,9 %). On a déclaré 60 décès consécutifs au vaccin contre la varicelle, dont 23 (38,3 %) suivant l'administration du vaccin seul. La durée médiane de l'intervalle entre la vaccination et le décès était de 9 jours (intervalle : < 1 jour à 6,8 ans). Les issues fatales le plus souvent signalées ont été la septicémie et la défaillance polyviscérale (11 cas, ou 18,3 %). Tous les décès sont survenus chez des sujets atteints de malformations congénitales graves ou de maladies du système immunitaire; dix décès ont été décrits comme des cas de « mort subite du nourrisson ».

Chez 338 patients présentant des effets secondaires soupçonnés d'être reliés au vaccin antivaricelleux, les tests de laboratoire ont révélé que 26 % des échantillons contenaient des anticorps d'une souche sauvage de varicelle, tandis que 18 % renfermaient des anticorps de la souche vaccinale du VVZ. Les autres échantillons étaient soit négatifs, soit inadéquats pour la réalisation des tests. Parmi les 118 échantillons prélevés chez des patients atteints de zona, on a détecté des anticorps de type sauvage dans 20 % des cas et des anticorps de la souche vaccinale dans 41 % des cas.

13. Administration du vaccin contre la varicelle et du vaccin RRO

Le CCNI recommande d'administrer le vaccin RRO, contre la rougeole, la rubéole et les oreillons, à l'âge de 12 mois. C'est aussi à cet âge qu'on recommande d'administrer le vaccin antivaricelleux. Actuellement, 8 provinces et 2 territoires ont établi un calendrier d'immunisation qui prévoit l'administration simultanée du vaccin RRO et du vaccin antivaricelleux dans l'espoir que la diminution du nombre de consultations pour vaccination facilitera l'observance du calendrier. Dans une étude, on a tenté de déterminer si l'administration des vaccins à deux groupes de sujets, l'un recevant les deux vaccins simultanément et l'autre, à 6 semaines d'intervalle, entraînait des différences dans la réponse immunitaire, dans la persistance des anticorps, dans la durée de la protection contre la varicelle ou dans le profil d'innocuité. Les chercheurs ont constaté que les taux de séroconversion et le pourcentage de sujets dont les titres étaient ≥ 5,0 unités gpELISA étaient semblables dans les deux groupes, soit respectivement 99,5 % et 92,5 % dans le groupe ayant reçu les vaccins simultanément et 100 % et 94,8 % dans le groupe ayant reçu les vaccins à 6 semaines d'intervalle (p > 0,05). Cependant, si les taux de séroconversion étaient similaires, on a observé entre les deux groupes une différence significative sur le plan statistique dans les titres moyens géométriques (TMG). Les TMG étaient légèrement mais significativement moins élevés dans le groupe ayant reçu les deux vaccins en même temps que dans le groupe vacciné à 6 semaines d'intervalle, soit de 13,2 vs 17,9 (p < 0,05) (tableau 10) ^{Note de bas de page 67}. 

Les taux de persistance des anticorps contre la varicelle se situaient entre > 98 % et 100 % dans les deux groupes durant 6 années de suivi, et l'efficacité du vaccin était similaire d'un groupe à l'autre durant 5 années de suivi, atteignant 90,5 % (IC à 95 %; 86,2-95,0) et 88,9 % (IC à 95 %; 83,7-93,7) (tableau 11)^{Note de bas de page 67}.

14. Rapport coût-efficacité

Outre les études évaluant l'efficacité des interventions, les analyses économiques sont essentielles à la formulation de recommandations sur l'emploi des vaccins au sein de la population. Le rapport coûts-avantages est un indicateur de la valeur globale d'un projet ou d'une intervention par rapport à l'argent dépensé. Une valeur supérieure à 1 révèle que les avantages d'une mesure en dépassent le coût. Dans une étude réalisée aux États-Unis en 2008 ^{Note de bas de page 68}, on a effectué une évaluation économique comparative de trois scénarios : 1) absence de programme de vaccination contre la varicelle, 2) programme prévoyant l'administration d'une dose du vaccin et 3) programme prévoyant l'administration de deux doses du vaccin. Par comparaison à l'absence de tout programme de vaccination, on a constaté que les deux autres scénarios permettaient des économies de coûts, affichant respectivement un rapport coûts-avantages de 4,37 et de 2,73. Toutefois, comparativement au programme faisant appel à une seule dose, l'administration d'une seconde dose n'entraînait pas d'économie de coûts, qu'il s'agisse de coûts directs (rapport de 0,13) ou de coûts sociétaux (rapport de 0,56).

Analyse

L'administration d'une seule dose du vaccin contre la varicelle s'est avérée relativement efficace pour diminuer le fardeau associé à la maladie. Cependant, on continue d'observer des cas d'de maladie des vaccinés, car la vaccination faisant appel à une dose ne réussit à induire un seuil minimal de protection immunologique adéquate que chez environ 85 % des vaccinés. Or, cette proportion grimpe à 99 % lorsque les sujets reçoivent une seconde dose du vaccin. Une deuxième dose est donc nécessaire pour contrer l'échec de la primo-vaccination et la baisse de l'immunité. La même situation a été à l'origine de la décision d'administrer deux doses du vaccin contre la rougeole ^{Note de bas de page 69}. La pression sur les ressources de santé publique en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick exercée en 2007 par l'éclosion de cas d'oreillons au sein de populations non vaccinées ou n'ayant reçu qu'une seule dose du vaccin contre les oreillons donne une indication de ce qui pourrait arriver si l'on maintenait le schéma à une seule dose dans le cas de la vaccination contre la varicelle. 

Bien que les données montrent que l'incidence globale de la varicelle diminue dans le cadre d'un programme universel de vaccination des enfants faisant appel à une seule dose de vaccin, on a recueilli, après 10 ans de suivi, des données montrant que la fréquence des maladie des vaccinés est nettement plus élevée chez les sujets qui ont reçu une dose que chez ceux qui en ont reçu deux. De plus, l'incidence des cas modérés et graves de maladie modifiée par le vaccin chez les personnes vaccinées augmente avec le temps écoulé depuis la vaccination. Les données indiquent également que les sujets qui ont reçu une seule dose du vaccin constituent de bons vecteurs de transmission de la maladie aux sujets réceptifs (pas d'antécédents de vaccination contre la varicelle ni de la maladie elle-même). Dans 5 des 10 études portant sur des éclosions, le cas de référence avait déjà été vacciné. À ce jour, bien que la chose soit possible, le phénomène n'a été relevé dans aucune étude chez les personnes ayant reçu deux doses de vaccin. Cet aspect est important, car la répartition de l'âge des cas de varicelle a augmenté depuis l'instauration de la vaccination universelle, et la fréquence des cas modérés et graves de la maladie augmente avec l'âge, peu importe le statut d'immunisation des personnes infectées. Qui plus est, les données des centres de surveillance des États-Unis montrent que le nombre de cas de varicelle avec antécédents de vaccination augmente au fil du temps. Cette tendance pourrait alimenter la perception que le vaccin est inefficace pour prévenir la varicelle. Si cela se produisait, les parents et les adultes seraient moins enclins à se faire vacciner, ce qui grugerait tous les gains antérieurs dans le recul de la maladie. 

Il faudra par ailleurs déterminer le moment propice à l'administration de la seconde dose. Actuellement, les provinces et territoires injectent la première dose du vaccin contre la varicelle à l'âge de 12 ou de 15 mois. Idéalement, la seconde dose devrait être administrée à 18 mois ou entre 4 et 6 ans, car ce sont les âges où les enfants reçoivent normalement leurs prochains vaccins. L'administration de la seconde dose aux enfants âgés de 4 à 6 ans stimulerait leur immunité environ 3 ans après la primo-vaccination. C'est le moment à partir duquel le nombre de cas de maladie des vaccinés commence commence à augmenter notablement. En outre, la réponse immunitaire à une seconde dose administrée 4 à 6 ans après la première dose est comparable à celle qu'on observe lorsque la seconde dose est administrée après un intervalle de 3 mois. Malheureusement, les personnes qui n'auront pas acquis une immunité suffisante après la primo-vaccination courront un risque accru de contracter la maladie jusqu'à ce qu'ils reçoivent la seconde dose. Il est probable cependant qu'étant donné la circulation réduite du virus, le risque soit moindre de toute façon. Par ailleurs, même si, d'après le faible nombre d'effets secondaires signalés, le vaccin semble relativement sûr, il se peut que la fréquence de ces effets augmente si l'on décide d'administrer deux doses.

Certains craignent que la vaccination contre la varicelle entraîne un risque accru de zona, une maladie généralement plus grave frappant des populations plus âgées, parce que les personnes ayant déjà souffert de la varicelle auront moins d'occasions de stimuler leur immunité par une exposition au VVZ de type sauvage. Tout avantage de protection qu'une exposition à la varicelle de type sauvage pourrait conférer serait de courte durée, puisque les cohortes vaccinées augmenteront en âge. De plus, un vaccin contre le zona vient d'être homologué aux États-Unis (et plus récemment au Canada) et son administration est indiquée chez les personnes de plus de 60 ans. S'il est utilisé au Canada, on pourrait voir diminuer l'incidence et la gravité du zona au pays.

Bien que le Canada ne se soit pas fixé pour objectif national d'éradiquer la varicelle comme c'est le cas pour la rubéole, le but visé par un programme de vaccination devrait être d'atteindre des taux de morbimortalité les plus bas possibles. Ce but ne sera pas atteint avec le programme actuel de vaccination à une seule dose. En outre, la fréquence des infections varicelleuses post-vaccination (maladie des vaccinés) augmentera probablement, ce qui pourrait entraîner une perception négative au sein de la population quant à l'efficacité et à l'utilité du vaccin contre la varicelle, et peut-être d'autres vaccins.

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