Déclaration du CCMTMV : évaluation du voyageur de retour au pays
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Publié par : L'Agence de la santé publique du Canada
Numéro : Volume 37 DCC-3
Date de publication : juillet 2011
ISSN : 1719-3109
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Volume 37 DCC-3, juillet 2011
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)†
La fièvre chez le voyageur de retour au pays
Lignes directrices pour l’évaluation initiale
Contributeurs
*Membres : Dr P. J. Plourde (président); Dr C. Beallor; Dr A. Boggild; Dr J. Brophy; Dr M. Crockett; Dr W. Ghesquiere; Ms A. Henteleff; Dr A. McCarthy; Dr K. L. McClean
Représentants d’office : Dr G. Brunette; Dr P. Charlebois; Dr J. Creaghan, Dr J. Given; Dr P. McDonald; Dr M. Tepper
Représentants de liaison : Dr C. Greenaway; Dr C. Hui; Dr A. Pozgay; Dr P. Teitelbaum
Membre émerite : Dr C. William L. Jeanes
Consultant : Dr S. Schofield
† La présente déclaration a été préparée par Dr A. Boggild, Dr W. Ghesquiere, et Dr A. McCarthy et approuvée par le CCMTMV.
DOI
https://doi.org/10.14745/ccdr.v37i00a03f
Table des matières
- Préambule
- Introduction
- Épidémiologie de la fièvre chez le voyageur de retour au pays
- Évaluation de la fièvre chez le voyageur de retour au pays
- Annexe I. Tests spécifiques visant à exclure la présence d’une infection fréquente contractée en voyage pouvant causer de la fièvre
- Annexe II. Ressources supplémentaires d’orientation sur la fièvre chez le voyageur de retour au pays
- Références
Préambule
Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) fournit à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L’ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans le présent document reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes, et les diffuse dans le but d’informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur fournir des soins.
Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d’autres produits devraient également bien connaître la monographie du produit ou toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l’usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée établie par les fabricants autorisés. Les fabricants ont fait approuver leurs produits et en ont démontré l’innocuité et l’efficacité uniquement lorsqu’ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.
Introduction
La fièvre chez le voyageur international est un syndrome couramment observé lors d’un retour de voyage et elle peut ouvrir la voie à une maladie grave et potentiellement mortelle, la plus importante étant le paludisme. Par conséquent, il convient de demander à tous les patients fébriles ou qui se plaignent de fièvre s’ils ont voyagé récemment. Même si ce type de fièvre peut être attribuable à des infections bénignes spontanément résolutives, comme celles causées par les agents courants de la diarrhée du voyageur, ou à des causes typiques largement répandues dans le monde et non liées au voyage, il faut d’abord l’interpréter comme une urgence médicale qui justifie une évaluation immédiate et exhaustive. Pour poser un diagnostic précis et assurer une prise en charge adéquate, il faut connaître les antécédents complets de voyage, notamment les détails concernant l’itinéraire (destination, dates d’arrivée et de départ), le mode de tourisme pratiqué, les préparatifs avant le départ, de même que les risques d’exposition ou les traitements ou soins médicaux reçus à l’étranger et un examen physique complet, en plus d’accorder une attention particulière aux appareils ou systèmes présentant des signes ou des symptômes de localisation. Cette évaluation devrait être suivie de l’utilisation judicieuse d’analyses de laboratoire réalisées au moyen des tests minimaux essentiels énoncés dans l’algorithme par étapes présenté plus loin.
Le présent document comporte deux objectifs :
- Orienter les cliniciens de première ligne, notamment ceux qui travaillent dans les services d’urgence, dans les cliniques sans rendez-vous et dans les cabinets de soins primaires, dans l’évaluation et la prise en charge initiales de la fièvre chez le voyageur de retour au pays.
- Fournir aux cliniciens de première ligne qui n’ont pas facilement accès à des services d’hospitalisation, de médecine interne ou d’infectiologie des directives sur l’évaluation et la prise en charge de la fièvre chez le voyageur de retour au pays au-delà de l’étape initiale.
Épidémiologie de la fièvre chez le voyageur de retour au pays
La fièvre chez le voyageur de retour au pays peut être attribuable à des maladies ou à des infections tropicales qui sont largement répandues dans le monde. Dans bien des grandes séries de maladies survenues après un voyage à l’étranger, le paludisme (20 à 30 %)1, la diarrhée aiguë du voyageur (10 à 20 %) et les infections des voies respiratoires (10 à 15 %) ont souvent été considérées comme les causes principales de la fièvre chez les voyageurs2-11 (tableau 1). Parmi les autres causes fréquentes de la fièvre chez le voyageur de retour au pays, mentionnons la dengue (5 %), la fièvre entérique provoquée par le sérovar Typhi ou Paratyphi de Salmonella enterica (2 à 7 %), les infections de la peau et des tissus mous (2 à 11 %), les rickettsioses (3 %), les infections des voies urinaires et les infections transmissibles sexuellement (2 à 3 %), les hépatites virales (3 %) et le syndrome viral non spécifique ou le syndrome apparenté à la mononucléose (4 à 25 %)2–11. Chez les jeunes voyageurs de retour au pays qui présentent de la fièvre, le paludisme (35 %), les syndromes viraux (28 %), les maladies fébriles non spécifiques (11 %), la dengue (6 %) et la fièvre entérique (6 %) sont les étiologies les mieux représentées12. Une fièvre survenant après un voyage à l’étranger peut également être due à des causes non infectieuses et englober diverses étiologies telles que des réactions aux médicaments, une embolie pulmonaire, des affections inflammatoires comme la maladie intestinale inflammatoire, une tumeur maligne et l’hyperthyroïdie.
Une analyse axée sur la destination permet de déterminer l’épidémiologie de la maladie contractée en voyage13 (tableau 2). Des antécédents de voyage dans le sous-continent indien chez une personne fébrile de retour au pays devraient éveiller des soupçons de fièvre entérique : sur les 416 cas de typhoïde importés au Royaume-Uni au cours d’une période de trois ans, 70 % provenaient de l’Inde et du Pakistan14. Le paludisme, par contre, se caractérise par une épidémiologie très différente chez les cas importés, les risques relatifs chez les voyageurs étant les plus élevés en Afrique subsaharienne15. Contrairement au paludisme, la dengue se contracte le plus souvent en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est et en Amérique latine plutôt qu’en Afrique13.
Le but du voyage représente un autre renseignement utile des antécédents de voyage. Les personnes qui voyagent pour rendre visite à des amis ou à des parents, y compris les enfants, constituent un groupe particulièrement à risque de contracter des infections liées au voyage12, en particulier le paludisme16 et la fièvre entérique4 et, dans le cas des enfants, l’hépatite virale aiguë17.
Un portrait exhaustif des antécédents de voyage ainsi qu’une bonne compréhension des maladies potentiellement présentes selon les dates et le mode de tourisme pratiqué, les risques géographiques et l’itinéraire de voyage précis, notamment les activités et les comportements, sont essentiels pour restreindre le diagnostic différentiel et écarter les infections potentiellement mortelles contractées en voyage. La période d’incubation, c’est-à-dire le temps écoulé entre l’exposition et l’infection initiales et l’apparition des symptômes, permet également de préciser le diagnostic différentiel. Par exemple, les maladies contractées en voyage à courte période d’incubation, notamment la dengue, le chikungunya et la diarrhée du voyageur, peuvent être écartées de façon fiable si aucun symptôme ne s’est manifesté plus de deux semaines après le départ de la région d’endémicité. De même, les maladies contractées en voyage à longue période d’incubation comme la tuberculose, l’hépatite B ou la leishmaniose viscérale peuvent être exclues (comme étant liées au voyage) si les symptômes apparaissent quelques jours après le retour d’un voyage d’une semaine à l’étranger. Il est important de tenir compte des dates d’exposition possibles (au plus tôt et au plus tard) chez les personnes revenant d’un court ou d’un long voyage afin de mieux guider l’utilisation de la période d’incubation lors de l’établissement d’un diagnostic différentiel. L’algorithme par étapes qui suit est conçu de manière à orienter le clinicien dans son évaluation initiale d’un voyageur de retour au pays qui présente de la fièvre et, exceptionnellement, à fournir des directives supplémentaires lorsque des services d’hospitalisation ou la consultation d’un spécialiste sont retardées ou non accessibles. Des coordonnées sont fournies pour toute question liée à la santé publique ou concernant la quarantaine.
(Il est possible de consulter les déclarations du CCMTMV sur le site http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/catmat-ccmtmv/index-fra.php)
Évaluation de la fièvre chez le voyageur de retour au pays
Objectif : Écarter les maladies potentiellement mortelles, hautement transmissibles ou traitables.
A. Préparatifs avant le départ | Consultation avant le départ : date, lieu, coordonnées |
---|---|
Vaccins reçus et dates : forme orale ou injectable, s’il y a lieu; série complète de vaccins de voyage et ceux offerts systématiquement aux enfants | |
Prophylaxie du paludisme : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires | |
Autre prophylaxie : médicament, dose, calendrier, respect du traitement, durée, effets secondaires | |
Autres mesures de protection individuelle : traitement de réserve du paludisme /de la diarrhée du voyageur (DV); moustiquaires de lit; vêtements; emploi d’insecticide | |
Préparatifs en vue du transport aérien (prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, médicaments contre le décalage horaire) | |
Préparatifs contre les risques environnementaux (soleil, chaleur extrême, altitude) | |
B. Itinéraire de voyage particulier | Dates de voyage (approximation de la période d’incubation) |
Saison (pluvieuse, sèche) | |
Destinations particulières (régions; milieu urbain, milieu rural; eau douce à proximité; jungle, désert) | |
Motif du voyage (tourisme, affaires, visite d’amis ou de parents, autre) | |
Mode de tourisme (hébergement; hors des sentiers touristiques; camping, trekking) | |
Population locale (possibilité de tuberculose [TB] : maladie, éclosions, contacts avec des cas) | |
Transport (véhicules bondés; utilisation d’animaux comme le chameau ou l’éléphant) | |
C. Antécédents d’exposition* | Aliments de rue / eau locale (fièvre entérique, DV) |
Morsures d’arthropodes (paludisme, dengue, chikungunya, arboviroses, rickettsioses, trypanosomiase africaine) | |
Viande crue / produits laitiers non pasteurisés (trichinose, brucellose, toxoplasmose) | |
Exposition à du sang et à des liquides organiques lors de rapports sexuels, tatouages, perçages, injections, y compris les vaccins, les injections par voie intraveineuse et la prophylaxie post‑exposition contre la rage (VIH, VHB, VHC, VHS, syphilis, GC/CT) | |
Activités en eau douce comme la baignade, le kayak, la descente en eau vive (schistosomiase, leptospirose) | |
Exposition aux animaux (fièvre Q, brucellose, tularémie, charbon, rage, fièvre hémorragique de Crimée-Congo) | |
Safari (rickettsiose, trypanosomiase africaine) |
*Pour connaître l’épidémiologie de certaines maladies en particulier, veuillez consulter les sites Web de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (http://www.who.int/topics/fr/), de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/info/index-fra.php) ou des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis (http://wwwnc.cdc.gov/travel/content/diseases.aspx ).
A. Forme de fièvre | Fièvre quotidienne/continue | Fréquent : paludisme, DV, IVR, fièvre entérique |
---|---|---|
Peu fréquent : rickettsioses | ||
Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, TB | ||
Fièvre biphasique | Fréquent : paludisme, dengue | |
Peu fréquent : leptospirose | ||
Rare : fièvre jaune, arbovirus | ||
Fièvre récurrente | Fréquent : paludisme, fièvre entérique | |
Peu fréquent : abcès hépatique amibien, leptospirose | ||
Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, TB, mycoses endémiques, borréliose | ||
B. Période d’incubation (définition : temps écoulé entre l’exposition/ infection et l’apparition de la maladie) |
<2 semaines | Fréquent : paludisme, DV, dengue, IVR, grippe |
Peu fréquent : rickettsioses, méningite | ||
Rare : fièvre jaune, arbovirus, fièvre hémorragique virale | ||
2 à 6 semaines | Fréquent : paludisme, fièvre entérique | |
Peu fréquent : virus de l’hépatite A (VHA), fièvre de Katayama, abcès hépatique amibien, virus de l’hépatite E (VHE) | ||
Rare : VIH, fièvre Q, brucellose, trypanosomiase d’Afrique de l’Est | ||
>6 semaines | Fréquent : paludisme | |
Peu fréquent : VHB, abcès hépatique amibien, TB | ||
Rare : VIH, leishmaniose viscérale, mycoses endémiques, trypanosomiase d’Afrique de l’Ouest, VHC | ||
C. Durée de la fièvre au moment de la consultation | < 7 jours | Fréquent : paludisme, DV, dengue, fièvre entérique, IVR |
Peu fréquent : rickettsioses, leptospirose, méningite | ||
Rare : fièvre jaune, arbovirus | ||
7 à 21 jours | Fréquent : paludisme, fièvre entérique | |
Peu fréquent : rickettsioses, hépatite virale, leptospirose | ||
Rare : VIH, fièvre Q, brucellose | ||
> 21 jours | Fréquent : paludisme, fièvre entérique | |
Peu fréquent : TB, VHB, endocardite bactérienne | ||
Rare : VIH, fièvre Q, brucellose |
Arbovirus : Les arbovirus comprennent d’autres virus transmis par les moustiques comme le virus du chikungunya, le virus Mayaro, le virus O’nyong‑nyong, le virus de la rivière Ross, le virus Sindbis, le virus de l’encéphalite équine, le virus du Nil occidental, le virus de La Crosse, le virus Oropouche, le virus de la fièvre de la vallée du Rift et des virus transmis par les tiques comme le virus de la forêt Kyasanur, le virus Omsk et le virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo.
**Il faut envisager d’adresser le patient à un spécialiste de la médecine tropicale ou des maladies infectieuses (selon la disponibilité) si les premières analyses de laboratoire ne permettent pas de poser un diagnostic définitif et que l’état de santé du patient ne s’améliore pas ou que ce dernier est à risque de présenter des complications (femmes enceintes, enfants, affections concomitantes sous-jacentes, personnes immunodéprimées, etc.). Au besoin, il est possible d’obtenir de l’aide supplémentaire par l’intermédiaire du Réseau canadien sur le paludisme (http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/quinine/index-fra.php)**
Déterminer si le patient satisfait à tous les critères suivants :
|
|
Voyage dans le sous-continent indien ou en Asie du Sud-Est | Voyage à l’extérieur du sous-continent indien ou de l’Asie du Sud-Est |
---|---|
|
|
i) L’étape 4 ne remplace pas l’étape 3 (Premières analyses de laboratoire après un examen physique complet), et le traitement empirique ne devrait pas empêcher la réalisation d’un suivi étroit et constant du patient. Par fièvre non différenciée, on entend une fièvre sans symptômes ou signes de localisation dominants. C’est souvent le motif de consultation dans bien des cas de maladies contractées en voyage, dont le paludisme et la fièvre entérique. Il est capital que tout voyageur fébrile de retour d’une région potentiellement impaludée sois soumis à un test de détection du paludisme composé de 2 ou 3 frottis sanguins sur une période de 48 heures, avec ou sans test rapide de détection des antigènes. Les patients adultes dont l’état ne s’est pas grandement amélioré, selon une évaluation subjective ou objective, au cours des 48 à 72 heures précédentes peuvent recevoir le traitement empirique susmentionné en attendant les résultats des analyses. Ces patients ont besoin d’une réévaluation clinique fréquente (tous les jours ou aux deux jours) jusqu’à ce qu’un diagnostic soit posé et qu’un traitement définitif soit instauré, ou jusqu’à ce qu’on observe une amélioration clinique subjective et objective. Avant d’amorcer le traitement empirique susmentionné, il faut s’assurer d’avoir obtenu tous les échantillons destinés aux tests microbiologiques comme il est indiqué à l’étape 3.
ii) Il convient de faire preuve de prudence lors de l’évaluation et du traitement empirique de la fièvre chez les enfants, compte tenu du taux plus élevé de complications dans ce groupe d’âge. Les cliniciens devraient établir un faible seuil pour l’admission et l’amorce du traitement par voie intraveineuse (IV) contre la fièvre entérique soupçonnée, auquel cas l’administration parentérale de céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone ou céfotaxime) pourrait être envisagée. De même, l’utilisation de doxycycline et de ciprofloxacine n’est pas habituelle chez les enfants et on la réserve généralement à des cas particuliers pour lesquels les avantages de ces antibiotiques semblent dépasser les risques potentiels (coloration permanente des dents, arthropathie). Il faut envisager d’adresser le patient à un spécialiste dans le traitement des maladies tropicales chez les enfants.
*Schéma thérapeutique de 3 jours pour les cas soupçonnés de diarrhée du voyageur; schéma thérapeutique de 7 à 10 jours pour les cas soupçonnés de fièvre entérique.
**Cela s’applique également à la leptospirose.
Annexe I. Tests spécifiques visant à exclure la présence d’une infection fréquente contractée en voyage pouvant causer de la fièvre
Infection contractée en voyage | Test diagnostique |
---|---|
Paludisme |
|
Diarrhée aiguë du voyageur / gastroentérite (60 à 80 % d’origine bactérienne) |
|
Infection des voies respiratoires |
|
Dengue |
|
Fièvre entérique due au sérovar Typhi ou Paratyphi de Salmonella enterica |
|
Infection de la peau et des tissus mous |
|
Rickettsioses |
|
Infection aiguë des voies urinaires / infection transmissible sexuellement |
|
Hépatite virale |
|
Autres infections potentiellement contractées en voyage diagnostiquées par analyses sérologiques |
|
Annexe II. Ressources supplémentaires d’orientation sur la fièvre chez le voyageur de retour au pays
Déclarations du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)
Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du Paludisme (Malaria) chez les voyageurs internationaux (2009) : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/35s1/index-fra.php
Déclaration sur la diarrhée persistante après un voyage (2006) : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/acs-01/index-fra.php
Déclaration sur les risques d’infections transmises sexuellement chez les voyageurs (2006) : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/acs-05/index-fra.php
Agence de la santé publique du Canada
Conseils de santé aux voyageurs : http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/pub-fra.php
Laboratoire nationale de microbiologie : http://www.nml-lnm.gc.ca/index-fra.htm
Coordonateurs du Réseau canadien sur le paludisme, accessible sur le site Web de l’Agence de la santé publique du Canada : http://www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/quinine/index-fra.php
Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis (en anglais) : http://www.cdc.gov/
Viral Special Pathogens Branch, NCID (en anglais) :
http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/disinfo.htm
Renseignements sur la soumission d’échantillons à la VSPB : http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/specimen.htm (numéro de téléphone: 404‑639‑2888)
International
Site de l’OMS sur les flambées épidémiques : www.who.int/csr/don/fr
Promed (en anglais) : www.promedmail.org
Lectures supplémentaires
Johnston V, Stockley JM, Dockrell D, et al. Fever in returned travellers presenting in the United Kingdom: Recommendations for investigation and initial management. J Infection 2009;59:1‑18.
Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease and relationship to place of exposure in ill returned travellers. N Engl J Med 2006;354:119-130.
Boggild AK, Page AV, Keystone JS, Morris AM, Liles WC. Delay in diagnosis: malaria in a returning traveller. CMAJ 2009;180(11):1129-1131. Accessible à l’adresse suivante : http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/180/11/1129.
Rynor B. Dengue fever on the rise at tourist getaways. CMAJ 2010;182(4):E195-196.Accessible à l’adresse suivante : http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/182/4/E195 .
Szakacs TA, McCarthy AE. An all-inclusive vacation. CMAJ 2007;177(1):29-31. Accessible à l’adresse suivante : http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/177/1/29 .
Daneman N, Slinger R. Tache noire. CMAJ 2008;178(7):841. Accessible à l’adresse suivante : http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/178/7/841 .
Références
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