ARCHIVÉ - Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2012–2013

 

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Relevé des maladies transmissibles au Canada Volume 38 • DCC-2 Août 2012 Une déclaration d'un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)Note en bas de page Note en bas de page † Les lecteurs qui désirent consulter le rapport en format PDF peuvent le télécharger ou le visualiser : Version PDF (528 ko - 37 pages) >>Aide pour télécharger les documents en format PDF Préambule Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans le présent document reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des monographies pertinentes sur le produit. Les recommandations du CCNI concernant l'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit. Les fabricants ont fait approuver les vaccins et ont démontré leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie de produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles. Remarque IMPORTANTE au sujet des lignes directrices concernant les antiviraux : Les recommandations concernant les antiviraux ne relèvent plus du CCNI. Des lignes directrices sur l'utilisation des médicaments antiviraux destinées aux praticiens ont été publiées par l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada (AMMI Canada). Table des matières Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration I. Introduction II. Méthodes III. Épidémiologie IV. Vaccin antigrippal saisonnier V. Recommandations VI. Immunisation des travailleurs de la santé Tableaux Liste des abréviations Remerciements Références Annexe 1 : Examen des nouvelles données : Enfants âgés de 24 à 59 mois Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration Le tableau suivant résume l'information importante pour les vaccinateurs. Veuillez consulter le reste de la Déclaration pour obtenir plus de précisions. Tableau 1 : Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration du CCNI 1. Quoi Qu'est-ce que la grippe ? La grippe est une infection respiratoire causée par les virus de l'influenza A et B. Au Canada, elle survient chaque année, généralement à la fin de l'automne et en hiver. Les symptômes comprennent généralement les suivants : apparition soudaine de maux de tête, frissons, toux, fièvre, perte d'appétit, douleurs musculaires et fatigue, écoulements nasaux, éternuements, larmoiements et irritation de la gorge. La grippe peut aussi provoquer des nausées, des vomissements et de la diarrhée, en particulier chez les enfants. La plupart des gens se rétablissent de la grippe en l'espace de sept à dix jours, mais d'autres - dont les personnes âgées de 65 ans et plus et les adultes et enfants atteints d'une affection chronique - présentent un risque accru de complications graves telles que la pneumonie. Voir le site web de l'Agence de la santé publique du Canada pour des renseignements supplémentaires sur l'influenza (la grippe). En quoi consistent les vaccins antigrippaux ? Il y a actuellement huit vaccins trivalents contre l'influenza saisonnière homologués au Canada. Chaque province et chaque territoire informeront leur population au sujet des vaccins qui seront offerts dans le cadre de leur programme public de vaccination. Sept des vaccins approuvés contre l'influenza saisonnière sont des vaccins trivalents inactivés (VTI), à virion fragmenté ou sous-unitaires. Cinq de ces vaccins (Agriflu®, Fluviral®, Fluzone®, Influvac® et Vaxigrip®) sont des produits classiques pour injection intramusculaire (IM) exempts d'adjuvant. Le sixième vaccin pour injection IM (Fluad®) contient l'adjuvant MF59 et est destiné aux personnes de 65 ans et plus. Le septième VTI (IntanzaMD), approuvé pour les personnes de 18 ans et plus, est administré par voie intradermique. IntanzaMD est offert en deux préparations : 9 µg/souche pour les personnes de 18 à 59 ans et 15 µg/souche pour les personnes de 60 ans et plus. Le huitième produit antigrippal (FluMist®) est un vaccin vivant atténué (VVAI) approuvé pour les personnes de 2 à 59 ans. Les souches virales contenues dans FluMist® sont adaptées au froid et thermosensibles, ce qui fait qu'elles se répliquent dans le nasopharynx plutôt que dans les voies respiratoires inférieures ; de plus, elles sont atténuées, de sorte qu'elles ne produisent pas de syndrome grippal classique.  Le vaccin antigrippal est sûr et bien toléré et il peut être administré dès l'âge de six mois (voir les indications et contre-indications selon l'âge propres à chaque produit). 2. Qui Personnes à vacciner ? Les programmes de vaccination doivent cibler : Les personnes présentant un risque élevé de complications liées à l'influenza - adultes et enfants atteints d'une affection chronique sous-jacente, notamment l'obésité morbide, résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, personnes de 65 ans et plus, enfants de 6 à 59 mois, femmes enceintes et Autochtones. Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications – dispensateurs de soins de santé dans des établissements et en milieux communautaires, contacts familiaux de personnes à risque élevé, notamment des nourrissons de moins de 6 mois , personnes qui prennent soin d'enfants de moins de 59 mois et personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé (p. ex. équipage de navire). Les personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. Le CCNI encourage également tous les Canadiens à se faire vacciner, car la grippe peut aussi frapper des personnes qui ne sont pas considérées comme présentant un risque élevé de complications, ce qui se traduit par une morbidité et des coûts sociétaux importants. 3. Comment Posologie et calendrier de vaccination, contre-indications et précautions, et administration simultanée d'autres vaccins On doit administrer annuellement une dose de vaccin antigrippal aux enfants qui ont déjà reçu le vaccin contre l'influenza saisonnière et aux adultes. Les enfants de 6 mois à moins de 9 ans qui se font vacciner pour la première fois contre l'influenza saisonnière doivent recevoir deux doses du vaccin, à au moins quatre semaines d'intervalle entre les doses. La voie d'administration et la posologie varient selon les produits (voir la section IV.3 de cette déclaration pour plus de précisions). Dans le cas du VTI administré par voie IM, la dose est maintenant de 0,5 ml pour tous les groupes d'âge. Le vaccin contre l'influenza ne devrait pas être administré aux personnes qui ont déjà eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à l'un ou l'autre des composants du vaccin (sauf les protéines d'œuf) ou présenté un syndrome de Guillain-Barré dans les six semaines suivant la vaccination. Le CCNI est maintenant d'avis que la plupart des personnes allergiques aux œufs peuvent recevoir sans danger le vaccin trivalent inactivé (VTI) (voir la section IV.7 de cette déclaration pour plus de précisions). Les patients atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. D'autres contre-indications s'appliquent au VVAI (voir la section IV.7 de cette déclaration pour plus de précisions). Les vaccins contre l'influenza, y compris le VVAI, peuvent être donnés en même temps que d'autres vaccins inactivés ou à virus vivants. Si le VVAI (FluMist®) et d'autres vaccins à virus vivant (p. ex. RRO) ne sont pas administrés lors de la même visite, il faut attendre au moins quatre semaines avant d'administrer un autre vaccin vivant. Le VTI peut causer une douleur au point d'injection, plus fréquente quand le vaccin renferme un adjuvant ou est administré par voie intradermique. Les réactions généralisées telles que la fièvre sont peu fréquentes. Les effets secondaires les plus courants après l'administration du VVAI sont la congestion et les écoulements nasaux. Le vaccin antigrippal doit être conservé à une température de 2 °C à 8 °C et ne doit jamais être congelé. 4. Pourquoi Points conseils que les vaccinateurs doivent souligner aux patients en expliquant les recommandations. La vaccination est le moyen le plus efficace de prévenir la grippe. Chaque année, on fabrique un nouveau vaccin antigrippal afin de protéger la population contre les souches virales qu'on s'attend à voir circuler durant la saison grippale suivante. Même si les souches incluses dans le vaccin restent les mêmes, la vaccination annuelle est nécessaire afin de maximiser la protection. Le vaccin annuel contre l'influenza est recommandé pour l'ensemble de la population canadienne, mais plus particulièrement chez les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à l'influenza, chez les personnes qui pourraient leur transmettre la grippe et chez celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Le vaccin antigrippal est sûr et bien toléré. Haut de la page I. Introduction I.1 Aperçu et résumé des changements La présente déclaration vise à exposer les recommandations du CCNI relativement à l'administration du vaccin contre l'influenza pour la saison 2012‑2013. Conformément aux recommandations de l'Organisation mondiale de la Santé pour l'hémisphère Nord, le vaccin trivalent pour la saison 2012‑2013 contient les antigènes suivants : Virus analogue à A/California/7/2009 (H1N1)pdm09; Virus analogue à A/Victoria/361/2011 (H3N2); Virus analogue à B/Wisconsin/1/2010 (lignée B Yamagata). La déclaration de 2012‑2013 met à jour l'information concernant la saison grippale 2011‑2012 et les renseignements sur les huit vaccins antigrippaux homologués dont l'usage a été approuvé au Canada : Influvac®, Fluviral®, Vaxigrip®, IntanzaMD, FluMist®, Agriflu®, Fluad® et Fluzone® (voir le tableau 1 pour connaître les caractéristiques des produits). Depuis la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011‑2012 », deux changements ont été apportés à la liste des personnes pour lesquelles le vaccin antigrippal est recommandé. Le CCNI a maintenant inclus les enfants âgés de 24 à 59 mois parmi les personnes pour qui le vaccin saisonnier contre l'influenza est recommandé. Autrement dit, TOUS les enfants de 6 à 59 mois, peu importe l'affection chronique dont ils sont atteints, font partie des groupes pour lesquels la vaccination antigrippale saisonnière est recommandée. Par conséquent, les personnes qui prennent habituellement soin d'enfants âgés de 6 à 59 mois, que ce soit à l'extérieur ou à domicile, devraient aussi recevoir le vaccin recommandé contre l'influenza saisonnière. Les programmes d'immunisation devraient continuer de cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications grippales, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui assurent des services communautaires essentiels (voir la section V.2 et le tableau 4 pour plus de détails). Le lecteur trouvera dans le reste de la déclaration de 2012‑2013 des détails complets, y compris des recommandations destinées aux sujets immunodéprimés et atteints d'autres affections chroniques. Dans la déclaration de la saison 2012-2013, le CCNI recommande d'éviter la revaccination chez les personnes qui ont présenté un syndrome de Guillain-Barré dans les six semaines suivant une vaccination précédente contre l'influenza. Ceci représente un changement des huit semaines mentionnées dans la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012. La section « Stratégies visant à atténuer l'impact de l'influenza » a été retirée ; on peut la retrouver dans la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012. I.2 Contexte Les virus de l'influenza de type A sont classés en sous‑types en fonction de deux protéines de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). Trois sous‑types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous‑types de neuraminidase (N1 et N2) font partie des virus de l'influenza A qui ont causé des épidémies chez les humains. L'immunité contre les protéines H et N réduit la probabilité d'infection ainsi que la gravité de la maladie lorsque survient une infection. Depuis le milieu des années 80, les virus de l'influenza de type B ont évolué en deux lignées antigéniquement distinctes, représentées par des virus analogues à B/Yamagata/16/88 et B/Victoria/2/87. Les virus appartenant aux lignées B/Yamagata comme B/Victoria contribuent de façon variable à l'épidémiologie de l'influenza chaque année. Avec le temps, il se produit une variation antigénique (dérive antigénique) des souches à l'intérieur d'un sous‑type de l'influenza A ou d'une lignée B. Comme une dérive antigénique peut toucher un ou plusieurs composants du vaccin antigrippal, il faut habituellement reformuler chaque année les vaccins antigrippaux saisonniers. Ces derniers contiennent des quantités standard de la protéine H de souches de semence, représentatives des deux sous‑types humains du virus de l'influenza A (H3N2 et H1N1) et d'une des deux lignées du virus B (Yamagata ou Victoria). Les anticorps sériques anti‑H produits contre un sous‑type de virus A ne devraient conférer qu'une protection légère voire aucune protection contre les souches appartenant à l'autre sous‑type. Il faut effectuer des études plus poussées pour déterminer si le vaccin peut induire une protection immunitaire contre l'ensemble des lignées B ; cette protection peut aussi dépendre de l'âge du sujet ou de son exposition antérieure aux antigènes des deux lignées BNote de bas de page 11‑Note de bas de page 55. II. Méthodes Les détails sur le processus d'élaboration des déclarations du CCNI fondé sur des données probantes figurent dans le document Recommandations pour l'immunisation fondées sur des données probantes – Méthodes du Comité consultatif national de l'immunisation (RMTC, janvier 2009). Le Groupe de travail sur l'influenza (GTI) formule les recommandations sur la vaccination antigrippale annuelle et les soumet à l'attention du CCNI. Il examine diverses questions, notamment : le fardeau de la maladie et les populations cibles ; l'innocuité, l'immunogénicité, l'efficacité potentielle et réelle des vaccins contre l'influenza ; les calendriers de vaccination et d'autres aspects de la vaccination antigrippale. Pour élaborer la déclaration de 2012‑2013, le GTI et le CCNI ont cerné les principales questions devant guider les recensions des écrits et les synthèses particulières, notamment l'examen des données concernant les enfants âgés de 24 à 59 mois. Après une évaluation critique de chacune des études et l'élaboration de tableaux sommaires cotant la qualité des données, des recommandations relatives à l'utilisation du vaccin antigrippal ont été proposées. L'analyse épidémiologique de la saison 2011‑2012 a été préparée par le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les données et les recommandations proposées ont été présentées au CCNI le 1er mai 2012. Après un examen approfondi des données, le Comité a procédé à un vote sur des recommandations précises. On trouvera dans le texte une description des considérations pertinentes, des justifications des décisions et des lacunes dans les connaissances. L'ASPC tient à jour de la documentation sur ces processus tout au long de l'exercice de synthèse des connaissances et d'élaboration des recommandations. Haut de la page III. Épidémiologie III.1 Description de la maladie On estime qu'entre 10 et 20 % de la population contracte une infection grippale chaque annéeNote de bas de page 66, le taux général annuel d'attaque variant entre 5 et 10 % chez les adultes et entre 20 et 30 % chez les enfantsNote de bas de page 77. Les taux d'infection grippale sont les plus élevés chez les enfants, mais les maladies graves et les décès sont les plus nombreux chez les personnes âgées (> 65 ans) et celles qui souffrent d'une affection sous‑jacenteNote de bas de page 88. L'infection grippale est le plus souvent associée à une infection fébrile des voies respiratoires supérieures et inférieures. Certaines complications comme la pneumonie bactérienne secondaire et l'aggravation d'une affection préexistante peuvent causer une maladie grave. Il est difficile d'évaluer le fardeau réel de l'influenza, notamment les taux d'incidence, de mortalité et d'hospitalisation, car on n'effectue pas régulièrement de tests de détection pour confirmation laboratoire du diagnostic ou ceux‑ci sont réalisés trop tard. Le nombre d'hospitalisations liées à la grippe est toutefois estimé à plus de 20 000 par annéeNote de bas de page 99Note de bas de page 1010; jusqu'à 4 000 Canadiens, surtout des personnes âgées, peuvent mourir des suites d'une pneumonie liée à la grippe, et d'autres peuvent décéder suite à d'autres complications grippales gravesNote de bas de page 1111. III.2 Surveillance nationale de l'influenza durant la saison 2011‑2012 III.2.1 Répartition de la maladie Le Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses (CIMRI) de l'ASPC coordonne la surveillance nationale de l'influenza. Le programme Surveillance de l'influenza recueille des données et des éléments d'information de sources différentes afin de brosser un tableau national de l'activité grippale. Des détails sur la méthodologie employée par Surveillance de l'influenza ont déjà été présentésNote de bas de page 1212. Les renseignements fournis pour la saison 2011‑2012 dans la présente déclaration ont été établis à partir des données de surveillance recueillies entre le 28 août 2011 et le 28 avril 2012, sauf indication contraire. Ces données sont préliminaires et les nombres pourraient varier à cause des retards dans la déclaration de cas. Pour obtenir des données plus à jour, le lecteur est invité à consulter le rapport annuel de Surveillance de l'influenza. L'activité grippale au Canada est demeurée faible entre septembre 2011 et le début de février 2012, seules quelques régions faisant état d'une activité grippale accrue (dans les provinces de l'Ouest et en Ontario et au Québec). L'activité grippale a continué à s'intensifier tout au long des mois de février et de mars dans la plupart des régions du Canada et on a connu des pics d'activité vers la mi-mars. À la fin mars 2012, l'activité grippale avait commencé à décliner en général mais est demeurée élevée dans certaines régions (en Ontario, au Québec, les Prairies, et dans la région de l'Atlantique) jusqu'à la fin d'avril 2012. Depuis le début de la saison, 459 éclosions d'influenza ou de syndrome grippal (SG) ont été signalées, la majorité d'entre elles dans des établissements de soins de longue durée (55 %). Depuis le début de la saison jusqu'au commencement de mars 2012, ce sont les virus A qui ont surtout été détectés. Depuis mars 2012, cependant, les virus de l'influenza de type B prédominent. En date du 28 avril 2012, 47,8 % (5 153/10 773) des virus grippaux détectés appartenaient au type A (40,6 % étaient des virus A (H3), 19,0 % des virus A (H1N1)pdm09 et 40,4 % n'ont pas été sous‑typés), et 52,2 % appartenaient au type B. Des renseignements détaillés sur l'âge et le sous‑type de virus ont été communiqués pour 84 % (9 047) des 10 773 cas confirmés en laboratoire. Les cas se répartissaient par groupe d'âge de la façon suivante : 21,2 % avaient moins de 5 ans ; 17,9 % étaient âgés entre 5 et 19 ans ; 22,2 % avaient entre 20 et 44 ans; 15,3 % entre 45 et 64 ans ; 23,1 % avaient 65 ans et plus ; et 0,2 % étaient d'âge inconnu. Les plus fortes proportions des 792 cas infectés par le virus A (H1N1)pdm09 étaient âgés entre 20 et 44 ans (34 %) ou avaient moins de 5 ans (26 %). Les plus fortes proportions des 2 008 cas infectés par le virus A (H3N2) faisaient partie du groupe des 65 ans et plus (34 %) et des 20 à 44 ans (22 %). Pour ce qui est des 4 430 cas attribuables au virus B, les plus fortes proportions ont été relevées chez les 5 à 19 ans (25 %), les personnes âgées de plus de 65 ans (22 %) et les moins de 5 ans (22 %). Entre le 1er septembre 2011 et le 3 mai 2012, le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a caractérisé antigéniquement 1010 virus de l'influenza (196 A (H3N2), 182 A (H1N1) et 632 B). Sur les 196 virus A (H3N2), 177 (90,3 %) étaient apparentés sur le plan antigénique à la souche vaccinale H3N2 pour 2011‑2012 A/Perth/16/2009 alors que pour 19 virus (9,7 %), on a obtenu un titre plus faible avec un antisérum dirigé contre la souche A/Perth/16/2009. Sur les 182 virus A (H1N1) testés, 177 (97,3 %) étaient apparentés sur le plan antigénique à la souche vaccinale H1N1 A/California/07/2009 de 2011‑2012, tandis que le titre de 5 virus (2,7 %) était réduit avec l'antisérum dirigé contre la souche A/California/07/2009. Sur les 632 virus B caractérisés, 315 (49,8 %) étaient antigéniquement apparentés à la souche vaccinale B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria) de 2011‑2012 ; dans le cas d'un des 315 virus B, on a obtenu un titre plus faible avec un antisérum dirigé contre la souche B/Brisbane/60/2008. Les 317 virus B restants (50,2 %) étaient antigéniquement apparentés à la souche de référence analogue au virus B/Wisconsin/01/2010, qui appartient à la lignée Yamagata. III.2.2 Surveillance des maladies graves Hospitalisations et décès chez les enfants Entre le 1er septembre 2011 et le 28 avril 2012, les données préliminaires montrent que 524 cas d'hospitalisation associée à l'influenza chez des enfants (16 ans et moins) ont été signalés par l'entremise du réseau du Programme canadien de surveillance active de l'immunisation (IMPACT). De ce nombre, 230 (44 %) étaient dus à l'influenza A et 294 (56 %) à l'influenza de type B. Les cas étaient répartis comme suit selon le groupe d'âge : 15 % chez les nourrissons de moins de 6 mois ; 20 % chez les enfants de 6 à 24 mois ; 31 % chez les 2 à 4 ans ; 23 % chez les 5 à 9 ans; 10 % chez les 10 à 16 ans. Cinq décès attribuables à l'influenza chez des enfants ont été signalés par les hôpitaux du réseau IMPACT jusqu'à maintenant cette saison et tous étaient associés à une infection par le virus B. Des données préliminaires supplémentaires étaient disponibles pour 58 % (264/453) des cas pédiatriques hospitalisés identifiés entre le début de la saison 2011-2012 et le 7 avril 2012. Au cours de la saison 2010‑2011, environ 46 % (122/264) des enfants infectés souffraient d'une maladie sous‑jacente. Les antécédents de vaccination de 208 des 264 cas (79 %) ont été obtenus ; 12 % de ces cas (25/208) avaient été vaccinés contre l'influenza durant la saison 2011‑2012. Environ 9 % (24/264) des enfants atteints ont dû recevoir des soins intensifs. Les manifestations cliniques les plus fréquentes signalées chez les 264 cas étaient la fièvre (94 %), la toux (87 %), la rhinite (65 %), la léthargie (55 %) et la détresse respiratoire (41 %).  Hospitalisations et décès chez les adultes Les cas d'hospitalisation associés à l'influenza chez les adultes sont signalés à l'ASPC par la majorité des provinces et des territoires au Canada, sauf la Colombie‑Britannique, le Québec et le Nouveau‑Brunswick ; seules les hospitalisations qui nécessitent des soins médicaux intensifs sont signalées par la Saskatchewan. Entre le 1er septembre 2011 et le 28 avril 2012, 858 adultes (âgés de 20 ans et plus) ont été hospitalisés pour une grippe. La proportion de cas déclarés par groupe d'âge est la suivante : 18 % chez les 20 à 44 ans ; 27 % chez 45 à 64 ans et 55 % chez les 65 ans et plus. En date du 28 avril 2012, 73 décès associés à l'influenza ont été recensés chez des adultes, 78 % d'entre eux chez des personnes de 65 ans et plus. D'après l'information fournie (n=831) par le Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) durant la saison grippale 2010‑2011, environ 87 % des cas hospitalisés chez les adultes souffraient d'une affection sous‑jacente. Des renseignements sur la vaccination ont été obtenus pour 38 % des cas (317/831) ; 43 % d'entre eux (137/317) avaient reçu le vaccin antigrippal de 2010‑2011. Environ 14 % des cas chez les adultes durant la saison 2010‑2011 ont dû recevoir des soins intensifs. Parmi les 831 adultes atteints de la grippe, 41 sont décédés, la majorité (71 %) était âgée de 65 ans et plus. III.3 Surveillance internationale de l'influenza Entre septembre 2011 et janvier 2012, une activité grippale a été signalée en Afrique, dans les Amériques, en Asie, en Europe et en Océanie. Les virus grippaux A (H3N2) ont prédominé en Europe, dans de nombreux pays des Amériques et de l'Afrique du Nord et dans certains pays d'Asie. Les virus grippaux A (H1N1)pdm09 étaient très peu actifs en général, sauf dans certains pays d'Asie et des Amériques (y compris le Mexique). Les virus B ont circulé dans de nombreuses régions du monde et étaient prédominants dans certains pays (dont la Chine)Note de bas de page 1313 . Même si la plupart des virus caractérisés tôt dans la saison 2011‑2012 étaient apparentés sur le plan antigénique aux souches virales contenues dans le vaccin trivalent pour 2011‑2012, il y avait des signes de dérive antigénique et génétique croissante dans les virus A (H3N2) qui ont circulé plus récemment, et la proportion de virus B appartenant à la lignée Yamagata était en hausse par rapport à ceux de la lignée Victoria. L'OMS a donc recommandé un changement dans la composition de la prochaine préparation vaccinale destinée à l'hémisphère Nord pour la saison grippale 2012‑2013 afin d'inclure un virus apparenté à A/Victoria/361/2011 (H3N2) et un virus analogue à B/Wisconsin/1/2010 de la lignée Yamagata, tout en conservant le virus apparenté à A/California/7/2009 (H1N1)pdm09Note de bas de page 1313. III.3.1 Nouveaux virus de l'influenza chez les humains (d'origine aviaire et porcine) Virus H5N1 de l'influenza aviaire humaine Actuellement, le virus H5N1 de l'influenza aviaire continue de circuler chez les volailles dans certains pays, en particulier en Asie. Entre le 1er septembre 2011 et le 2 mai 2012, l'OMS a fait état de 38 cas d'infection humaine par le virus de l'influenza aviaire A(H5N1) dans six pays : Indonésie (n = 11), Égypte (n = 16), Cambodge (n = 2), Vietnam (n = 4), Chine (n = 2) et Bangladesh (n = 3). Sur les 38 cas, 23 (61 %) ont été recensés chez des adultes (≥ 18 ans) et 15 (39 %) chez des enfants. Trente-deux (84 %) des 38 cas ont dû être hospitalisés ; 63 % sont décédés (n= 24 ; 15 décès chez les adultes et 9 chez les enfants). De ces 38 cas, 19 cas (50 %) ont été exposés à des oiseaux malades ou morts alors que 15 autres cas (39 %) ont été exposés à des oiseaux (exposés à des volailles de basse‑cour; impliqués dans la vente ou l'abattage de volaille ou de gibier d'eau). Ce virus H5N1 de l'influenza aviaire continue de causer des infections sporadiques chez les humains, notamment quelques cas de transmission interhumaine limitée chez des contacts très étroits. On ne signale jusqu'à maintenant aucun cas de transmission interhumaine ou communautaire soutenueNote de bas de page 1414. Virus de l'influenza d'origine porcine chez les humains Les virus de l'influenza porcine n'infectent habituellement pas les humains ; il arrive cependant que des infections humaines sporadiques par des virus grippaux qui infectent normalement les porcs surviennent. Entre décembre 2005 et le 13 avril 2012 aux États‑Unis, 36 cas (27 chez des enfants de 18 ans et moins et 9 chez des adultes) d'infection humaine par des variantes du virus d'origine porcine ont été enregistrés. Les 36 cas se sont tous rétablis. Une exposition directe ou indirecte à des porcs avant l'apparition de la maladie a été découverte dans la majorité des cas (72 %)Note de bas de page 1515. Sur les 13 cas infectés par des variantes du virus H3N2 (H3N2v) contenant le gène M de l'influenza H1N1 de 2009 qui ont été signalés depuis juillet 2011, plus de la moitié avaient été exposés à des porcs. On soupçonne une transmission interhumaine limitée du H3N2v dans des cas survenus en Iowa et en Virginie‑Occidentale en novembre 2011Note de bas de page 1616. III.4 Résistance aux antiviraux Les détails des profils de résistance aux antiviraux des souches de l'influenza en circulation établis dans le cadre du programme de surveillance régulière du LNM sont communiqués par le programme Surveillance de l'influenza. Du 1er septembre 2011 au 3 mai 2012, le LNM a testé 990 virus grippaux afin de détecter une résistance à l'oseltamivir (test phénotypique et/ou séquençage) et 989 virus grippaux pour déceler la résistance au zanamivir (test phénotypique); tous les virus testés étaient sensibles à l'oseltamivir et au zanamivir. Au total, 591 virus de l'influenza A (328 H3N2 et 263 H1N1) ont été soumis à une épreuve de sensibilité à l'amantadine ; tous les virus testés étaient résistants sauf un virus A (H3N2). Haut de la page IV. Vaccin antigrippal saisonnier IV.1 Préparations homologuées au Canada IV.1.1 Survol Huit vaccins trivalents contre l'influenza saisonnière sont actuellement homologués au Canada, soit sept vaccins inactivés et un vaccin à virus vivant atténué : Agriflu® (Novartis) Fluad® (Novartis) FluMist® (AstraZeneca) vaccin vivant atténué Fluviral® (GlaxoSmithKline) Fluzone® (Sanofi Pasteur) Influvac® (Abbot) IntanzaMD (Sanofi Pasteur) préparations de 9 µg et de 15 µg Vaxigrip® (Sanofi Pasteur) Dans la présente déclaration, nous décrirons l'emploi de chacun de ces huit vaccins. Le lecteur trouvera plus d'information sur les vaccins IntanzaMD, FluMist® et Fluad® dans les déclarations supplémentaires du CCNI portant sur chacun de ces produitsNote de bas de page 1717‑Note de bas de page 1919. La sélection des souches incluses dans le vaccin annuel se fait à partir des caractéristiques antigéniques des souches de virus en circulation et émergentes. Tous les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada ont confirmé à la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques de Santé Canada que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pour la saison 2012‑2013 contiennent les trois souches antigéniques recommandées par l'OMS pour l'hémisphère Nord. Les fabricants de vaccins peuvent utiliser des souches antigéniquement équivalentes à cause de leurs propriétés de croissance. On trouvera plus de détails sur la composition de chaque vaccin et une brève description du processus de fabrication dans la monographie de produit. Nous avons cependant signalé ci‑dessous et dans le tableau 2 certains détails pertinents clés et différences entre les produits. Les produits sont tous fabriqués à l'aide d'une méthode de culture dans des œufs embryonnés de poule et peuvent ainsi contenir une infime quantité de résidus de protéines d'œuf. Tous les vaccins antigrippaux actuellement sur le marché au Canada sont jugés sûrs pour les personnes souffrant d'une allergie au latex. La décision d'inclure certains vaccins antigrippaux dans les programmes provinciaux ou territoriaux publics dépend de multiples facteurs tels que l'évaluation des coûts‑avantages et d'autres critères relatifs aux programmes et aux opérations, comme la durée de conservation et les stratégies de mise en œuvre. Les programmes publics offriront en 2012‑2013, dans une plus ou moins grande mesure, six des huit vaccins homologués, notamment : Fluviral® (GlaxoSmithKline) Vaxigrip® (Sanofi Pasteur) IntanzaMD (Sanofi Pasteur), formulation de 15 µg FluMist® (AstraZeneca) Agriflu® (Novartis) Fluad®(Novartis). Les produits ne seront pas tous offerts dans toutes les provinces et tous les territoires, et la disponibilité de certains produits peut être très limitée ; il faut donc consulter les autorités de sa province ou de son territoire pour avoir plus de détails sur les produits accessibles. IV.1.2 Vaccin trivalent inactivé (VTI) contre l'influenza Les sept VTI actuellement homologués au Canada comprennent à la fois des vaccins à virion fragmenté et des vaccins sous‑unitaires, qui contiennent de façon standard les mêmes hémagglutinines (H). La quantité de neuraminidase dans les vaccins n'est pas standardisée. Il existe actuellement six VTI homologués qui peuvent être injectés par voie IM, cinq sans adjuvant et un avec un adjuvant. Un septième VTI est injectable uniquement par voie intradermique. VTI administré par voie intramusculaire sans adjuvant Les cinq vaccins antigrippaux inactivés pour injection IM sans adjuvant sont les suivants : Fluviral® (GlaxoSmithKline) Vaxigrip® (Sanofi Pasteur) Fluzone® (sanofi pasteur) Agriflu®(Novartis) Influvac® (Abbott) VTI contenant l'adjuvant MF59 administré par voie intramusculaire Fluad® (Novartis) renferme l'adjuvant MF59, une émulsion de type huile dans eau composée de squalène (phase huileuse), stabilisée par des agents de surface, le polysorbate 80 et le trioléate de sorbitan, dans un tampon de citrate. VTI administré par voie intradermique sans adjuvant IntanzaMD (Sanofi Pasteur) pour injection intradermique est présenté sous deux formulations : 9 µg de H (pour chacune des trois souches) par 0,1 ml à l'intention des personnes de 18 à 59 ans et 15 µg de H (pour chacune des trois souches) par 0,1 ml à l'intention des personnes de 60 ans et plus. Haut de la page IV.1.3 Vaccin à virus vivant atténué (VVAI) contre l'influenza FluMist® est un vaccin à virus vivant atténué administré par vaporisation intranasale. Il est approuvé pour les personnes de 2 à 59 ans. Chaque dose de 0,2 ml de FluMist® (0,1 ml dans chaque narine) contient 106,5‑7,5 unités de foyers fluorescents (UFF) de virus vivants atténués et réassortis de chacune des trois souches cultivées dans des œufs exempts de pathogènes. Les souches du virus de l'influenza contenues dans FluMist® sont adaptées au froid et thermosensibles, de sorte qu'elles se répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures ; comme elles sont atténuées, elles ne causent pas le syndrome grippal classique. Tableau 2 : Caractéristiques des vaccins antigrippaux homologués au Canada, 2012-2013   Fabricant Nom du produit Abbott Influvac ® GSK Fluviral ® Novartis Agriflu ® Novartis Fluad ® Table 2 - Footnote 1* Prière de consulter la monographie de produit pour obtenir la liste complète des ingrédients non médicinaux et des excipients. Abréviations : CTAB  (bromure de cétriminium), UFF (unités de foyers fluorescents), GSK (GlaxoSmithKline), H (hémagglutinine), ID (intradermique), IM (intramusculaire), VVAI (vaccin à virus vivant atténué), VTI (vaccin trivalent inactivé) Caractéristiques du produit VTI VTI VTI VTI Type de vaccin Inactivé - sous-unitaire Inactivé -virion fragmenté Inactivé - sous-unitaire Inactivé - sous-unitaire Voie d'administration IM IM IM IM Groupe d'âge pour lequel le vaccin est approuvé ≥ 18 ans ≥ 6 mois ≥ 6 mois ≥ 65 ans Quantité d'antigènes (de chacune des trois souches) 15 µg H/dose de 0,5 ml 15 µg H/dose de 0,5 ml 15 µg H/dose de 0,5 ml 15 µg H /dose de 0,5 ml Adjuvant Non Non Non MF59 (émulsion huile dans eau) Présentations offertes Seringues pré-remplies à dose unique avec ou sans aiguille Fiole multi-dose de 5 ml Seringues pré-remplies à dose unique sans aiguille Seringues pré-remplies à dose unique sans aiguille Durée de conservation après la perforation des fioles multi-doses s.o. 28 jours s.o. s.o Thimérosal Non Oui Non Non Antibiotiques (traces) Gentamicine Aucun Kanamycine Néomycine Kanamycine Néomycine Autres ingrédients non médicinaux pertinents sur le plan clinique note de tableau* Protéines d'œuf Formaldéhyde Bromure de cétyltriméthyl-ammonium ( CTAB) Polysorbate 80 Protéines d'œuf Formaldéhyde Désoxycholate de sodium Saccarose Protéines d'œuf Formaldéhyde Polysorbate 80 CTAB Protéines d'œuf Formaldéhyde Polysorbate 80, CTAB Tableau 2 : Caractéristiques des vaccins antigrippaux homologués au Canada, 2012-2013 ( Suite)   Fabricant Nom du produit Sanofi Pasteur Vaxigrip ® Sanofi Pasteur FluZone ® Sanofi Pasteur Intanza MD AstraZeneca FluMist ® Table 2 - Footnote 2* Prière de consulter la monographie de produit pour obtenir la liste complète des ingrédients non médicinaux et des excipients. Abréviations : CTAB  (bromure de cétriminium), UFF (unités de foyers fluorescents), GSK (GlaxoSmithKline), H (hémagglutinine), ID (intradermique), IM (intramusculaire), VVAI (vaccin à virus vivant atténué), VTI (vaccin trivalent inactivé) Caractéristiques du produit VTI VTI VTI VVAI Type de vaccin Inactivé - virion fragmenté Inactivé - virion fragmenté Inactivé - virion fragmenté Vivant atténué Voie d'administration IM IM Intradermique (ID) Vaporisation intranasale Groupe d'âge pour lequel le vaccin est approuvé ≥ 6 mois ≥ 6 mois ≥18 ans 2-59 ans Quantité d'antigènes (de chacune des trois souches) 15 µg H/dose de 0,5 ml 15 µg H/dose de 0,5 ml 9 µg H/0,1 ml (18-59 ans) 15 µg H/0,1 ml ( 60 ans et plus) 106,5-7,5UFF de virus vivants atténués et réas sortis/dose de 0,2 ml Adjuvant Non Non Non Non Présentations offertes Fiole multi-dose de 5 ml, ampoule uni-dose, seringues pré-remplies à dose unique avec ou sans aiguille Fiole multi-dose de 5 ml, ampoule uni-dose, seringues pré-remplies à dose unique avec ou sans aiguille Seringues pré-remplies à dose unique avec système de micro-injection. Deux formulations (comme ci-dessus) Vaporisateur de verre pré-rempli à usage unique Durée de conservation après la perforation des fioles multi-doses 7 jours Non indiquée s.o. s.o. Thimérosal Oui - fioles multi-doses seulement Oui - fioles multi-doses seulement Non Non Antibiotiques (traces) Néomycine Néomycine Néomycine Gentamicine Autres ingrédients non médicinaux pertinents sur le plan clinique note de tableau* Protéines d'œuf Formaldéhyde Triton X-100 Protéines d'œuf Formaldéhyde Triton X-100 Gélatine Saccarose Protéines d'œuf Formaldéhyde Triton X-100 Protéines d'œuf Hydrolysat de gélatine Saccharose Arginine Glutamate monosodique Haut de la page IV.2 Efficacité potentielle et réelle et immunogénicité IV.2.1 Efficacité potentielle et réelle De nombreuses études montrent que le vaccin contre l'influenza est efficace et prévient plus efficacement l'influenza confirmée en laboratoire que les affections répondant à la définition clinique de la maladieNote de bas de page 2020. Chez les enfants en santé (âgés de 18 ou de 16 ans ou moins), une recension systématique et des méta‑analyses ont montré que l'efficacité potentielle du vaccin variait entre 59 et 82 % contre l'influenza confirmée en laboratoire, entre 54 et 63 % contre l'influenza sérologiquement confirmée et entre 33 et 36 % contre la maladie cliniqueNote de bas de page 2121‑Note de bas de page 2323. Chez les enfants, le VVAI est potentiellement plus efficace que le VTI. On trouvera d'autres détails dans la déclaration sur Flumist® et dans l'Annexe 1 de la Déclaration de 2012‑2013. Dans une recension systématique portant sur des adultes en santé, l'efficacité réelle du vaccin inactivé contre le syndrome grippal s'élevait à 30 % (IC à 95 % : 17‑41 %) et l'efficacité potentielle contre l'influenza confirmée en laboratoire atteignait 80 % (IC à 95 % : 56‑91 %) lorsque la souche vaccinale était appariée aux souches en circulation et que l'activité grippale était importanteNote de bas de page 2424. Une méta‑analyse récente a établi à 50 % l'efficacité potentielle du vaccin chez les adultes en santé (IC à 95 % : 27‑65 %) durant certaines saisons au cours desquelles le vaccin ne concordait pas avec les virus en circulation ; cette discordance est cependant relative et le degré de protection croisée devrait varierNote de bas de page 2525‑Note de bas de page 2727. Chez les personnes âgées, l'efficacité réelle du vaccin se situe à la moitié de celle chez les adultes en santé et varie selon le résultat clinique et la population étudiéeNote de bas de page 2828Note de bas de page 2929. Des recensions systématiques ont également révélé que le vaccin antigrippal contribue à faire baisser l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et des décès chez les personnes âgéesNote de bas de page 2929 et réduit les exacerbations chez les personnes souffrant d'une maladie pulmonaire obstructive chroniqueNote de bas de page 3030. Dans des études d'observation, on a constaté que la vaccination abaissait le nombre de consultations médicales, d'hospitalisations et de décès chez les personnes à risque élevé de 18 à 64 ansNote de bas de page 3131, le nombre d'hospitalisations pour une maladie cardiaque et un AVC chez les personnes âgéesNote de bas de page 3232 et le nombre d'hospitalisations et de décès chez les personnes diabétiques de 18 ans et plusNote de bas de page 3333. De plus en plus, on fait appel à la prudence dans l'interprétation des études d'observation qui utilisent des résultats cliniques non spécifiques et ne tiennent pas compte des différences dans l'état fonctionnel ou dans les comportements en matière de santéNote de bas de page 3434‑Note de bas de page 3939. L'efficacité potentielle du vaccin peut être plus faible dans certaines populations (p. ex. personnes immunodéprimées, âgées) que chez les adultes en santé. Cette plus faible efficacité potentielle ne devrait pas cependant empêcher de vacciner les personnes qui courent un risque élevé de maladies associées à l'influenza, car il est possible que le vaccin offre toujours une protection. Sauf pour le VVAI, on dispose de données limitées sur l'efficacité potentielle des produits plus récents. Nous présentons de brefs résumés ci‑dessous, mais pour plus de détails, il serait bon de consulter chacune des déclarations supplémentaires du CCNI pour IntanzaMDNote de bas de page 1717, FluMist®Note de bas de page 1818 et Fluad®Note de bas de page 1919. VTI contenant l'adjuvant MF59 L'efficacité potentielle de Fluad® n'a pas été étudiée directement mais, selon les quelques études d'observation qui ont été effectuées, il semble que le risque d'hospitalisation pour la grippe et ses complications est moindre chez les personnes âgées que chez les sujets qui n'ont pas été vaccinés ou qui ont reçu un vaccin sous‑unitaire sans adjuvant. Ces études comportent toutefois des limites méthodologiques importantes, qui compliquent leur interprétationNote de bas de page 1919. VTI sans adjuvant administré par voie intradermique L'efficacité potentielle d'IntanzaMD contre l'influenza confirmée en laboratoire et contre les complications grippales graves n'a pas été directement étudiéeNote de bas de page 1717. VVAI Pour ce qui est de FluMist®, un certain nombre d'études (VVAI contre placebo et VVAI contre VTI) portant sur des enfants et des adultes ont été réaliséesNote de bas de page 1818. Le VVAI s'est révélé plus efficace chez les enfants de tous les groupes d'âge que le placebo, indépendamment des souches de virus en circulation et de leur concordance avec celles du vaccin. En outre, trois vastes études auxquelles ont participé des enfants de 6 mois à 18 ans ont montré que l'efficacité du VVAI était supérieure à celle du VTI. La plupart des études comparatives chez des personnes de 18 à 59 ans ont par contre révélé que le VVAI et le VTI avaient une efficacité potentielle similaire ou que le VTI était plus efficaceNote de bas de page 1818. IV.2.2 Immunogénicité L'administration intramusculaire du VTI entraîne la production d'anticorps circulants de classe IgG dirigés contre les protéines virales hémagglutinine et neuraminidase ainsi qu'une réponse plus limitée des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses à médiation tant humorale que cellulaire jouent un rôle dans l'immunité contre l'influenza. La production d'anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du sujet vacciné, son exposition antérieure et subséquente aux antigènes et la présence d'un déficit immunitaire. Les titres d'anticorps humoraux, qui sont corrélés avec la protection vaccinale, sont généralement atteints deux semaines après la vaccination, mais une certaine protection peut être acquise plus tôt. Bien qu'on pense que l'immunité humorale joue un rôle déterminant dans la protection contre les infections, on reconnaît de plus en plus l'importance de l'immunité à médiation cellulaire, en particulier la réponse des lymphocytes T cytotoxiques aux composants viraux internes, dans la protection contre les complications graves de la grippe, en particulier celles associées aux variations dans les sous‑types H (cassure et dérive)Note de bas de page 4040. Vu que les virus de l'influenza évoluent au fil des ans, l'immunité conférée durant une saison ne permettra pas de prévenir à coup sûr une infection causée par une souche ayant subi une dérive antigénique. C'est la raison pour laquelle on modifie habituellement chaque année les composants antigéniques du vaccin et qu'on recommande une vaccination annuelle. Même si les souches vaccinales n'ont pas changé, l'immunité diminue en général dans l'année qui suit la vaccination, et la revaccination confère une protection optimale pour la saison grippale à venir. Il n'a pas été démontré que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuit à la réponse immunitaire chez le sujet vacciné. S'il est vrai que la réponse immunitaire initiale des personnes âgées peut être plus faible contre certains composants du vaccin antigrippal, une recension des écrits n'a pas mis en évidence de baisse subséquente des anticorps qui serait plus rapide chez les personnes âgées que dans les groupes plus jeunesNote de bas de page 4141. La vaccination antigrippale peut entraîner la production de titres d'anticorps protecteurs chez un pourcentage important d'adultes et d'enfants présentant un déficit immunitaire, notamment les greffés, les sujets atteints d'une maladie proliférative du système hématopoïétique ou lymphatique et les patients infectés par le VIHNote de bas de page 4242‑Note de bas de page 4646. Selon la plupart des études, l'administration d'une deuxième dose de vaccin chez les personnes âgées et les autres sujets dont la réponse immunitaire pourrait être compromise ne stimule pas l'immunité de façon cliniquement significativeNote de bas de page 4545Note de bas de page 4747‑Note de bas de page 5050. VTI contenant l'adjuvant MF59 Le mécanisme d'action de MF59® n'est pas bien établi et il a surtout été étudié dans des modèles in vitro et murins. Il ressort de ces études que MF59 peut agir différemment par rapport aux adjuvants à base d'aluminium. Ces études montrent que MF59® agit localement au niveau des fibres musculaires pour créer un environnement immuno‑stimulateur au point d'injectionNote de bas de page 5151. MF59 accroît l'influx de phagocytes (p. ex. macrophages et monocytes) au point d'injection. Les phagocytes recrutés sont encore stimulés par MF59, ce qui accroît la production de chimiokines en vue d'attirer un plus grand nombre de cellules immunitaires innées et favorise la différenciation des monocytes en cellules dendritiquesNote de bas de page 5252Note de bas de page 5353. MF59® facilite par la suite l'internalisation de l'antigène par ces cellules dendritiquesNote de bas de page 5353Note de bas de page 5454. Le nombre généralement plus élevé de cellules disponibles localement augmente la probabilité d'interaction entre une cellule présentant l'antigène et l'antigène, accroissant l'efficience du transport de l'antigène aux ganglions lymphatiques, ce qui produit une meilleure stimulation des lymphocytes TNote de bas de page 5353. VTI sans adjuvant administré par voie intradermique La peau constitue une puissante barrière immunitaire et contient un plus grand nombre de cellules dendritiques présentant l'antigène que les muscles. L'antigène grippal administré par voie intradermique a de grandes chances d'être en contact avec les cellules dendritiques locales. On pense ainsi que le vaccin stimule l'immunité à médiation cellulaire ainsi que la production d'anticorps. Le vaccin intradermique IntanzaMD entraîne une réponse immunitaire qui est comparable à celle produite par le VTI, avec ou sans adjuvant, administré par voie intramusculaire, les résultats variant selon la méthode sérologique utiliséeNote de bas de page 1717. Pour plus de détails, prière de consulter l'« Addendum à la déclaration sur le vaccin inactivé trivalent contre l'influenza saisonnière. Recommandations concernant l'utilisation du vaccin antigrippal trivalent inactivé intradermique (VTI‑ID) »Note de bas de page 1717. VVAI Le VVAI (FluMist®), qui est administré par voie intranasale, produirait une réponse immunitaire qui imite celle associée à l'infection naturelle par des virus de type sauvage, produisant une immunité muqueuse et systémique. Les anticorps muqueux locaux protègent les voies respiratoires supérieures et peuvent jouer un rôle plus important dans la protection que les anticorps sériques. Des études ont montré que la production d'anticorps H1 après l'administration du VVAI est prédicteur d'une protection. D'autres études sur l'efficacité potentielle ont cependant mis en évidence une protection malgré l'absence d'une réponse immunitaire importanteNote de bas de page 1818. Chez les enfants et les adolescents de 2 à 17 ans, l'immunogénicité du VVAI s'est révélée égale ou supérieure à celle du VTI pour les trois souches du virus tandis que chez les adultes, le VTI conférait habituellement une protection plus grande que le VVAI. On a observé des taux de séroconversion plus élevés chez les sujets séronégatifs au départ que chez les sujets initialement séropositifs, tant chez les enfants que chez les adultes ayant reçu le VVAI, car l'immunité préexistante peut nuire à la réponse du sujet à un vaccin à virus vivantNote de bas de page 1818. Pour plus de détails, prière de consulter la déclaration supplémentaire du CCNI relativement à FluMist®. Considérations relatives aux enfants Il est recommandé d'administrer deux doses aux enfants de moins de 9 ans qui reçoivent le vaccin contre l'influenza saisonnière pour la première fois afin d'assurer leur protectionNote de bas de page 5555Note de bas de page 5757. Plusieurs chercheurs ont examiné la question pour savoir s'il faut administrer ces deux doses initiales au cours de la même saisonNote de bas de page 33Note de bas de page 5858Note de bas de page 5959. Englund et coll.Note de bas de page 33Note de bas de page 5959 ont fait état de taux d'immunogénicité similaires chez les enfants de 6 à 23 mois, qu'ils aient reçu les deux doses au cours de la même saison ou au cours de deux saisons consécutives, lorsque les souches incluses dans le vaccin étaient les mêmes, ou pratiquement les mêmes, d'une année à l'autre. Les taux de séroprotection contre le composant B étaient toutefois considérablement moins élevés lorsqu'un changement important dans la lignée B était produit malgré la primovaccination au cours de la saison précédenteNote de bas de page 22Note de bas de page 33. Il faudra étudier plus à fond la question de l'efficacité de la primovaccination‑rappel lorsque la lignée du virus B a subi une modification majeure d'une saison à l'autreNote de bas de page 6060. Un essai comparatif randomisé (ECR) récent a été mené durant la saison grippale 2008‑2009 auprès d'enfants de 6 à 23 mois ayant reçu le VTI. Lors du recrutement, les participants n'avaient jamais reçu de vaccin antigrippal ni souffert d'une grippe confirmée en laboratoire. Les résultats de l'étude semblent indiquer une amélioration modérée de la réponse immunitaire sans augmentation de la réactogénicité lorsque deux doses complètes (0,5 ml) plutôt que deux demi‑doses (0,25 ml) de VTI étaient administrées à des nourrissons de 6 à 11 moisNote de bas de page 6161. Il n'est pas recommandé d'administrer les vaccins antigrippaux actuellement disponibles aux nourrissons de moins de 6 mois. Haut de la page IV.3 Administration du vaccin antigrippal : posologie et calendrier Étant donné la variété de vaccins antigrippaux actuellement sur le marché, il importe que les praticiens connaissent les caractéristiques propres aux produits dont ils feront usage, notamment les indications relatives à l'âge, la voie d'administration, la posologie et le calendrier d'administration. La posologie recommandée pour chacun des produits homologués est présentée au tableau 3. Les enfants de 6 mois à moins de 9 ans qui se font vacciner pour la première fois contre la grippe saisonnière doivent recevoir deux doses du vaccin, qu'il s'agisse du VTI ou du VVAI, à au moins quatre semaines d'intervalle. Selon les données actuelles, les enfants admissibles de moins de 9 ans qui ont déjà reçu une dose ou plus du vaccin antigrippal saisonnier devraient recevoir une dose par saison grippale les années suivantes. Comme il est moins probable que les enfants de 6 à 23 mois aient déjà été sensibilisés au virus de l'influenza, il est bon de s'assurer que les deux doses du vaccin ont été effectivement administrées aux enfants de ce groupe d'âge qui n'ont jamais été vaccinés. Les nourrissons et les tout‑petits sont particulièrement touchés par la maladie, et leur réponse au VTI n'est pas aussi robuste que celle des enfants plus âgés. Des données publiées et inédites évoquent une amélioration modérée de la réponse immunitaire chez les nourrissons, sans augmentation de la réactogénicité, après l'administration de doses complètes du vaccinNote de bas de page 6262. En conséquence, le CCNI recommande que les enfants de 6 à 35 mois reçoivent la dose complète (0,5 ml) du VTI au lieu de la demi‑dose (0,25 ml) recommandée auparavant. Cette recommandation s'applique qu'on administre à l'enfant une dose ou deux doses de VTIa. Dans le cas des vaccins administrés par voie intramusculaire, on recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de 12 mois ou plus, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de 6 à 12 mois. Le point d'injection recommandé pour IntanzaMD qui est administré par voie intradermique à l'aide du système de micro‑injection fourni avec le vaccin, est la région du deltoïde. Le VVAI (FluMist®) ne doit être administré que par voie intranasale ; il ne faut donc pas l'injecter par voie intramusculaire ou intradermique. Il est offert en vaporisateur pré-rempli à usage unique contenant 0,2 ml de vaccin. En tenant le dispositif à la verticale, on vaporise environ la moitié (0,1 ml) du vaccin dans une narine, puis on retire le séparateur de dose pour vaporiser le reste du vaccin (0,1 ml) dans l'autre narine. Tableau 3 : Vaccins antigrippaux : posologie et voie d'administration recommandées, selon l'âge, pour la saison 2012‑2013 Groupe d'âge VTI sans adjuvant  IMTable Footnote† VTI contenant 'adjuvant F59(Fluad®) IM VTI pour administration intradermique (IntanzaMD) ID VVAI(FluMist®) Intranasale Nombre de doses requisesTable Footnote IM=Intramusculaire ID=Intradermique Tableau 3 - note 1* Tableau 3 - note 2 On doit administrer deux doses du vaccin aux enfants âgés de 6 mois à moins de 9 ans qui n'ont jamais reçu le vaccin antigrippal saisonnier, en respectant un intervalle d'au moins quatre semaines entre les doses. Les enfants admissibles de moins de 9 ans qui ont déjà reçu une dose ou plus du vaccin antigrippal saisonnier dans le passé devraient recevoir une dose par saison, au cours des années suivantes. Tableau 3 - note 3† Influvac® ≥ 18 ans, Fluviral® ≥ 6 mois, Agriflu® ≥ 6 mois, Vaxigrip® ≥ 6 mois et FluZone® ≥ 6 mois. Tableau 3 - note 4‡ Dans le cas des adultes immunodéprimés, on devrait envisager d'administrer une préparation de 15 µg pour améliorer la réponse immunitaire. 6–23 mois 0,5 mla - - - 1 ou 2Table Footnote* 2–8 ans 0,5 ml - - 0,2 ml (0,1 ml par narine) 1 ou 2Table Footnote* 9-17 ans 0,5 ml - - 0,2 ml (0,1 ml par narine) 1 18-59 ans 0,5 ml - 0,1 ml (9 µg/souche)‡ 0,2 ml (0,1 ml par narine) 1 60-64 ans 0,5 ml - 0,1 ml (15 µg/souche) - 1 ≥ 65 ans 0,5 ml 0,5 ml 0,1 ml (15 µg/souche) - 1 a Ces renseignements diffèrent de ceux contenus dans la monographie de produit. Comme nous l'avons indiqué dans le préambule de la présente déclaration, les indications et les autres renseignements figurant dans la présente déclaration peuvent différer de l'information fournie dans les monographies de produit/notices des fabricants canadiens. IV.3.3 Administration du vaccin antigrippal à des personnes allergiques aux œufs Depuis la saison grippale 2011‑2012, le CCNI a indiqué que les personnes allergiques aux œufs pouvaient se faire vacciner contre la grippe au moyen du VTI, sans avoir à subir au préalable de test cutané, une évaluation du risque de réaction allergique grave étant effectuée pour orienter le choix de la méthode de vaccination (recommandation du CCNI de catégorie A)note bb. On trouvera ci‑dessous des détails concernant les protocoles d'administration des vaccins. À cause du manque de données, l'administration de FluMist® à des personnes allergiques aux œufs n'est pas recommandée pour le moment. Les concentrations d'ovalbumine dans FluMist® sont cependant très faibles et une étude est en cours pour évaluer l'utilisation de FluMist® chez les personnes allergiques aux œufs. L'usage de ce vaccin sera réévalué dès qu'on aura accès à d'autres données. Bien que la teneur en ovalbumine du vaccin antigrippal fabriqué dans des œufs puisse varier d'une année à l'autre, d'un vaccin à l'autre et même d'un lot à l'autre du même vaccinNote de bas de page 6363‑Note de bas de page 6565, les vaccins commercialisés au Canada sont approuvés selon la spécification européenne pour la teneur en ovalbumine, qui est actuellement de moins de 1,2 µg/ml, la concentration associée à de faibles risques d'effets secondairesNote de bas de page 6666. Pour plus de détails sur les données et les lignes directrices sur lesquelles le CCNI s'est basé pour formuler cette recommandation, prière de consulter la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saisons 2011‑2012 ». b Ces renseignements diffèrent de ceux contenus dans la monographie de produit. Comme nous l'avons indiqué dans le préambule de la présente déclaration, les indications et les autres renseignements figurant dans la présente déclaration peuvent différer de l'information fournie dans les monographies de produit/notices des fabricants canadiens. IV.3.3.1 Protocoles d'administration des vaccins aux personnes allergiques aux œufs La Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique (SCAIC) définit la gravité des allergies et établit des protocoles d'immunisation pour les personnes allergiques. Les vaccinateurs qui administrent les vaccins antigrippaux à des sujets allergiques aux œufs peuvent obtenir des détails sur le site Web de la SCAIC. Selon la SCAIC, l'allergie aux œufs se caractérise par des symptômes immédiats, 1 à 2 heures après l'exposition, tels que l'urticaire et l'œdème de Quincke, des symptômes respiratoires, gastro-intestinaux ou cardio-vasculaires, en plus des résultats de tests allergologues de confirmation (test cutané ou dosage des IgE spécifiques de l'œuf)Note de bas de page 6767. Le risque de réaction allergique grave ou d'anaphylaxie chez les personnes allergiques aux œufs peut être déterminé par l'évaluation des antécédents de réaction aux œufs. La SCAIC divise les patients allergiques aux œufs en deux catégories : ceux qui sont à faible risque de réaction allergique grave (réaction gastro-intestinale ou cutanée légère, ingestion de petites quantités d'œufs tolérée ou résultat positif au test cutané ou au dosage des IgE spécifiques de l'œuf lorsque l'exposition aux œufs n'est pas connue). Il y a également ceux qui sont à risque accru de réaction allergique grave (réaction respiratoire ou cardio-vasculaire antérieure, urticaire généralisée après une exposition à des œufs ou asthme mal maîtrisé). Deux protocoles sont possibles pour l'administration du vaccin antigrippal aux personnes allergiques aux œufs, selon leur degré de risque de réaction allergiqueNote de bas de page 6767. Les personnes à faible risque de réaction grave peuvent être vaccinées contre l'influenza à l'aide d'une seule dose. L'approche graduelle en deux étapes est préconisée pour les personnes à risque accru de réaction allergique grave. Ces deux protocoles sont décrits comme suit : Dose complète – La dose complète de vaccin est administrée en une seule injection, sans provocation à dose progressive. Il faut garder le patient en observation pendant 30 minutes après l'administration pour détecter d'éventuels symptômes. Dose progressive en deux étapes – La dose est administrée progressivement en deux étapes. On commence par injecter 10 % de la dose puis on observe le sujet pendant 30 minutes. En l'absence de symptômes, ou en présence de symptômes qui disparaissent spontanément, on administre le reste du vaccin, soit 90 % de la dose, et on surveille le sujet pendant encore 30 minutes. S'il y a une réaction grave ou prolongée après l'administration de la dose initiale, il faut interrompre la vaccination et réévaluer la nécessité de vacciner le sujet contre l'influenza. Dans les cas où l'on hésite fortement à suivre les recommandations ci‑dessus chez un patient qui, par ailleurs, présente un risque de complications liées à l'influenza, il peut s'avérer nécessaire d'adresser le sujet à un allergologue. Si le sujet n'appartient pas à un groupe à risque élevé, on pourra réévaluer la nécessité de la vaccination. Les enfants allergiques aux œufs qui tolèrent bien la dose initiale et qui ont besoin d'une deuxième dose du vaccin antigrippal au cours de la même saison peuvent recevoir la dose suivante, sans avoir à subir une provocation à dose progressive. Il doit s'agir du même produit, mais pas nécessairement du même lot. La personne qui administre le vaccin doit discuter des risques d'éventuelles réactions, y compris une réaction anaphylactique après la période d'observation. Les personnes allergiques aux œufs qui reçoivent le vaccin antigrippal doivent toutes être surveillées durant la période recommandée de 30 minutes, qui pourra être prolongée (jusqu'à 60 minutes) comme mesure de précaution dans le cas des sujets à risque accru. Il faut avoir accès sans délai au traitement d'urgence et au matériel de réanimation requis pour faire face à une réaction anaphylactique grave. Chaque année, il faut réévaluer en fonction de leur risque de réaction grave les personnes allergiques aux œufs avant de leur administrer le vaccin antigrippal sous forme de dose complète ou de dose progressive en deux étapes. Haut de la page IV.4 Conditions d'entreposage Le vaccin contre l'influenza doit être conservé à une température de + 2 °C à + 8 °C et ne doit pas être congelé. Prière de se reporter à chacune des monographies de produit pour obtenir plus de détails. IV.5 Administration simultanée d'autres vaccins Le vaccin contre l'influenza, y compris le VVAI, peut être donné en même temps que d'autres vaccins inactivés ou à virus vivant. Trois études ont évalué la réponse immunitaire et l'innocuité après l'administration concomitante du VVAI avec le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO)Note de bas de page 6868Note de bas de page 6969, le vaccin contre la varicelleNote de bas de page 6969 et le vaccin antipoliomyélitique oralNote de bas de page 7070. Les taux de séroréaction et les MGT pour le vaccin RRO (≥ 96 %) et le vaccin contre la varicelle (≥ 82 %) étaient similaires à ceux de l'administration concomitante de VVAI ou de placebo. Les résultats de ces études montrent que le VVAI peut être administré en toute sécurité en même temps que le vaccin RRO et le vaccin contre la varicelle à de jeunes enfants dans la pratique clinique courante sans réduire l'immunogénicité ou l'innocuité d'aucun des vaccins. S'ils ne sont pas administrés au cours de la même consultation comme les autres vaccins à virus vivant (p. ex. RRO ou varicelle), les deux vaccins vivants devraient être administrés après un intervalle d'au moins quatre semaines. Lorsqu'il faut faire plusieurs injections au cours d'une même consultation, il est préférable de changer de membre pour l'injection de chaque vaccin. Si cela n'est pas possible, les injections dans un même membre devraient être données à une distance d'au moins 2 cm l'une de l'autre. On doit utiliser un nouveau dispositif d'administration (aiguille et seringue) pour chaque injection. Il y a un chevauchement considérable des groupes cibles pour lesquels le vaccin contre l'influenza et le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandés. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre l'influenza, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner contre le pneumocoque les personnes admissibles, conformément au Guide canadien d'immunisationNote de bas de page 7171. IV.6 Effets secondaires VTI Le vaccin antigrippal inactivé ne peut pas causer l'influenza, car il ne contient pas de virus vivant. Dans le cas des vaccins administrés par voie intramusculaire, il se produit souvent chez les adultes une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à deux jours, mais elle perturbe rarement les activités quotidiennes. On n'a observé aucune augmentation des cas de fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé ayant reçu le VTI par rapport à ceux qui avaient reçu un placebo. Le VTI est sûr et bien toléré chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez au plus 7 % des enfants en santé de moins de 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez un faible pourcentage (≤ 12 %) d'enfants vaccinés entre 1 et 5 ans. Les formulations multi-doses du vaccin antigrippal inactivé qui sont homologuées au Canada (Fluviral®, Vaxigrip® et Fluzone®) contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservationNote de bas de page 7272Note de bas de page 7373. De vastes études de cohortes faites à partir de bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neuro-développementaux, notamment les troubles du spectre autistiqueNote de bas de page 7474. Malgré l'absence de données indiquant l'existence d'un risque associé à un tel vaccin, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal. Toutes les formulations uni-doses du VTI (et du VVAI) sont exemptes de thimérosal. Durant la saison grippale 2000-2001, on a reçu un nombre accru de rapports de cas de syndrome oculo‑respiratoire (SOR) après l'administration du VTI. La définition de cas de SOR est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination contre l'influenzaNote de bas de page 7575. Depuis, un moins grand nombre de cas ont été signalés. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie provoquée par la médiation des IgE. Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien n'indique dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR. Pour plus de détails sur le SOR, se reporter au Guide canadien d'immunisation et au RMTC 2005, vol. 31. Le VTI contenant l'adjuvant MF59 (Fluad®) peut occasionner des réactions locales (douleur, érythème et induration) de façon significativement plus fréquente que les vaccins de comparaison sans adjuvant, mais ces réactions sont bénignes et temporaires. Les réactions générales (myalgie, céphalée, fatigue et malaise) associées à Fluad® surviennent à une fréquence comparable ou supérieure à celles observées avec les vaccins sans adjuvant et sont considérées comme d'intensité légère à modérée, et passagères. L'incidence des effets locaux et généraux est similaire lorsque Fluad® est ré-administré au cours des saisons grippales subséquentes. Les effets secondaires graves sont rares et leur incidence est comparable après l'administration de Fluad® et des vaccins de comparaisonNote de bas de page 1919. Le VTI administré par voie intradermique (IntanzaMD) cause des réactions au point d'injection plus fréquentes et plus marquées (érythème, œdème, induration et prurit) que les vaccins administrés par voie IM, mais ces réactions sont en général bénignes et disparaissent spontanément en quelques jours. Les réactions générales associées à IntanzaMD sont similaires à celles qu'entraîne un vaccin administré par voie IM, sauf en ce qui concerne la myalgie, qui est moins fréquente avec IntanzaMD. Pour plus de détails, consulter l'addendum à la déclaration du CCNI sur IntanzaMDNote de bas de page 1717. VVAI Le VVAI (FluMist®) est constitué de virus atténués qui ne peuvent se répliquer qu'à la température qui règne dans la muqueuse nasale. Les effets secondaires qu'éprouvent le plus souvent les personnes ayant reçu le VVAI sont la congestion nasale et l'écoulement nasal. Dans une vaste étude sur l'efficacité potentielle du VVAI, la respiration sifflante était plus fréquente après le VVAI qu'après le VTI uniquement dans le groupe des enfants de moins de 24 moisNote de bas de page 1818. Des études sur FluMist® ont montré que le virus vaccinal peut être récupéré par écouvillonnage nasal chez les enfants et les adultes après la vaccination (excrétion du virus). La fréquence de l'excrétion diminue avec l'âge et avec le temps écoulé depuis la vaccination. L'excrétion virale est généralement insuffisante pour permettre la transmission de l'infection, bien qu'on ait observé de rares cas de transmission de virus vaccinaux excrétés d'une personne vaccinée à une autre non vaccinée. Pour des renseignements plus détaillés sur le VVAI et l'excrétion virale, prière de consulter la déclaration complémentaire sur FluMist® du CCNINote de bas de page 1818. Autres considérations concernant l'innocuité du vaccin Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin. Veuillez consulter le Guide canadien d'immunisationNote de bas de page 7171 pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et la prise en charge des effets secondaires, y compris l'anaphylaxie. Dans une recension d'études effectuées entre 1976 et 2005, l'Institute of Medicine des États‑Unis a conclu que le vaccin contre l'influenza d'origine porcine de 1976 était associé à une élévation du risque de syndrome de Guillain‑Barré (SGB). Les données n'étaient pas suffisantes cependant pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et la vaccination contre l'influenza saisonnièreNote de bas de page 7575. Des études plus récentes semblent indiquer que le risque absolu de SGB durant la période qui suit la vaccination contre la grippe saisonnière et contre le virus A (H1N1)pdm09 est d'environ un cas en excès pour 1 million de vaccinsNote de bas de page 7777Note de bas de page 7878. Il faut soupeser le risque de SGB associé à la vaccination antigrippale et le risque de SGB associé à l'infection grippale elle‑mêmeNote de bas de page 7979‑Note de bas de page 8383. IV.7 Contre-indications et précautions IV.7.1 Contre‑indications Le vaccin contre l'influenza ne devrait pas être administré aux : personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à une dose antérieure ; personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à l'un ou l'autre des composants du vaccin, sauf une allergie aux œufs (voir section IV.3.3.) Pour plus d'information sur l'innocuité du vaccin et l'anaphylaxie, prière de se reporter au Guide canadien d'immunisation. On ignore s'il existe une association causale entre la vaccination antigrippale et le risque accru de récidive du SGB chez les personnes ayant des antécédents de cette maladie, peu importe la cause. Il semble prudent pour le moment d'éviter de vacciner contre l'influenza les personnes qui ont déjà présenté un SGB dans les six semaines suivant une vaccination antérieure. Autres contre‑indications concernant le VVAI (FluMist®) FluMist® ne devrait pas être administré aux : Enfants de moins de 24 mois en raison du risque accru de respiration sifflante. Sujets atteints d'asthme grave (c.‑à‑d. qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie orale ou des doses élevées de glucocorticoïdes en inhalation ou présentent une respiration sifflante active) ni à ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des 7 jours précédant la vaccination. Enfants et adolescents (2 à 17 ans) qui prennent actuellement de l'aspirine ou un traitement contenant de l'aspirine en raison de l'association du syndrome de Reye à l'aspirine et à l'infection par le virus de la grippe de type sauvage. Il est recommandé de ne pas utiliser de médicaments contenant de l'aspirine chez les enfants de moins de 18 ans pendant quatre semaines après l'administration de FluMist®. Femmes enceintes, parce qu'il s'agit d'un vaccin à virus vivant atténué et qu'on ne dispose pas pour le moment de suffisamment de données quant à son innocuité. Il n'est toutefois pas contre‑indiqué chez les femmes qui allaitent. Personnes immunodéprimées suite à une maladie sous-jacente ou à un traitement, car le vaccin contient le virus vivant atténué. IV.7.2 Précautions Avant d'administrer le vaccin contre l'influenza, il importe de tenir compte des problèmes possibles, notamment les réactions allergiques à des doses antérieures du vaccin, le syndrome oculo-respiratoire (SOR), une maladie fébrile aiguë et les interactions médicamenteuses. Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex. constriction de la gorge, dysphagie) suscitant des craintes quant aux dangers d'une revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérable associée à l'influenza, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être établi qu'après confirmation par un spécialiste en allergologie/immunologie (ce qui peut nécessiter des tests cutanés). Les personnes qui souffrent d'une allergie à des substances qui ne sont pas contenues dans le vaccin contre l'influenza ne courent pas un plus grand risque d'allergie au vaccin antigrippal. Les sujets qui ont souffert d'un SOR, notamment ceux qui ont présenté des symptômes graves (rougeur bilatérale des yeux, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial), mais sans symptômes des voies respiratoires inférieures, peuvent être revaccinés sans danger. Les personnes atteintes d'un SOR accompagné de symptômes des voies respiratoires inférieures devraient être évaluées par un expert (pour plus d'information sur le SOR, consulter le RMTC 2005, vol. 31). Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà présenté un SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité provoquée par la médiation des IgE devraient demander conseil. Les personnes atteintes d'une maladie fébrile aiguë grave devraient habituellement attendre avant de se faire vacciner que leurs symptômes se soient atténués. Celles qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (p. ex. infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne à cause d'un report indu de la vaccination. Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas révélé l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes ayant reçu le vaccin antigrippal. Autres précautions concernant le VVAI (FluMist®) En raison du risque théorique de transmission, les personnes vaccinées doivent tenter d'éviter tout contact étroit avec des personnes gravement immunodéprimées (p. ex. les receveurs de greffe de moelle osseuse qui doivent être maintenus en isolement). Il est aussi recommandé d'attendre 48 heures après l'arrêt du traitement par des antiviraux contre l'influenza (l'oseltamivir et le zanamivir) avant d'administrer FluMist® et d'attendre deux semaines après la vaccination par FluMist® avant d'administrer des antiviraux contre l'influenza, à moins que cela ne soit indiqué sur le plan médical. Si des antiviraux sont administrés pendant cette période (entre 48 heures avant l'administration de FluMist® et deux semaines après), il faut envisager une revaccination au moins 48 heures après l'arrêt du traitement antiviral. Haut de la page V. Recommandations relatives à la vaccination antigrippale pour la saison 2012‑2013 V.1 Considérations générales Les dispensateurs de soins pourront offrir le vaccin contre l'influenza saisonnière dès qu'il sera disponible, étant donné que l'activité grippale saisonnière peut commencer dès le début de novembre dans l'hémisphère Nord. Les décisions concernant le moment exact de la vaccination dans un endroit ou une région géographique donné devraient être prises en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des considérations liées aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippal, on peut consulter le personnel local de la santé publique. Même s'il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même l'administrer jusqu'à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin contre l'influenza aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité. Les risques et avantages de la vaccination antigrippale devraient être abordés avant la vaccination, de même que les risques associés au fait de ne pas recevoir le vaccin. V.2 Personnes pour qui le vaccin est recommandé Les vaccins antigrippaux actuels homologués au Canada sont immunogènes, sûrs et comportent peu d'effets secondaires. Le vaccin contre l'influenza peut être administré à toutes personnes de 6 mois ou plus pour laquelle il n'existe pas de contre-indications. Pour que les programmes de vaccination puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à l'influenza, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications grippales, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels (voir le tableau 4). Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination antigrippale au Canada. Toutefois, l'influenza saisonnière qui frappe les personnes qui ne sont pas nécessairement considérées comme à risque élevé de complications (personnes en bonne santé âgées de 5 à 64 ans) entraîne aussi une morbidité et des coûts sociaux importants. Le CCNI encourage donc également tous les Canadiens à se faire vacciner contre l'influenza. Un examen complet par le CCNI des données probantes sur les personnes de 5 à 64 ans est prévu, et les recommandations du CCNI pour la vaccination antigrippale saisonnière seront communiquées au terme de cet examen. Tableau 4 : Personnes qui devraient recevoir le vaccin antigrippal pour la saison 2012-2013note de tableau* Personnes qui courent un risque élevé de complications liées à l'influenza ou qui risquent fort d'être hospitalisées Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints d'une des affections chroniques suivantes :  maladies cardiaques ou pulmonaires (notamment dysplasie broncho-pulmonaire, fibrose kystique et asthme) ; diabète sucré ou autres maladies métaboliques ; cancer, déficits immunitaires (résultant d'une maladie sous‑jacente ou d'un traitement) ; néphropathie ; anémie ou hémoglobinopathies ; affections qui compromettent l'évacuation des sécrétions respiratoires ou qui sont associées à une augmentation du risque d'aspiration ; obésité morbide (IMC ≥ 40) ;   affections qui nécessitent un traitement prolongé par l'AAS (aspirine) chez les enfants et les adolescents. Résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Personnes de 65 ans et plus. Enfants en bonne santé de 6 à 59 moisnote de tableau† . Femmes enceintes en santé (le risque d'hospitalisation liée à la grippe augmente avec la durée de la gestation ; il est plus élevé au cours du 3e trimestre que durant le 2e trimestre). Autochtones. Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé Travailleurs de la santé et autres dispensateurs de soins dans des établissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications. Contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non :  contacts familiaux de personnes à risque élevé énumérées dans la section ci-dessus ; contacts familiaux des nourrissons de moins de 6 mois, qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour qui il n'existe actuellement aucun vaccin contre l'influenza ; membres d'un ménage devant accueillir un nouveau-né durant la saison grippale. Personnes qui ont régulièrement soin d'enfants de moins de 59 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur. Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex. équipage de navire). Autres Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de l'influenza aviaire durant les activités d'abattage. * Remarque : On encourage aussi les personnes en bonne santé de 5 à 64 ans pour lesquelles il n'y a pas de contre-indications à se faire vacciner contre l'influenza, même si elles n'appartiennent pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. † Remarque : Les enfants de 24 à 59 mois ainsi que leurs dispensateurs de soins ont été ajoutés à la liste des personnes pour qui le vaccin est recommandé dans la déclaration de 2012-2013. Haut de la page V. 2.1 Personnes qui courent un risque élevé de complications liées à l'influenza ou qui risquent fort d'être hospitalisées Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints de certaines maladies chroniques. Un certain nombre d'affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Citons entre autres les maladies cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique et l'asthme), le diabète ou d'autres maladies métaboliques, le cancer, les déficits immunitaires (résultant d'une maladie sous-jacente ou d'un traitement), les néphropathies, l'anémie et les hémoglobinopathies, de même que les affections qui compromettent l'évacuation des sécrétions respiratoires et sont associées à une augmentation du risque d'aspiration. On a inclus dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies traitées pendant de longues périodes par l'AAS, en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye associé à l'influenza. Obésité morbide Le CCNI reconnaît que l'information sur l'association entre l'obésité et les complications grippales évolue sans cesse et il encourage la réalisation d'autres recherches à ce sujet. Toutefois, en se basant sur les données faisant état d'un risque accru d'hospitalisations et de complications liées à l'influenza tant saisonnière que pandémique, le CCNI recommande d'inclure les personnes souffrant d'obésité morbide (IMC ≥ 40) de même que d'autres affections chroniques ou non, sur la liste des personnes devant être vaccinées en priorité. On peut aussi envisager d'offrir le vaccin aux autres adultes obèses. Le CCNI souligne qu'on ne s'attend pas à ce qu'il soit nécessaire de mesurer le poids ou l'IMC d'une personne pour appliquer cette recommandation. Pour plus de détails sur les données examinées pour étayer cette recommandation, prière de consulter la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011‑2012 ». Résidents de maisons de soins infirmiers et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces résidents présentent souvent un ou plusieurs problèmes de santé chronique et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie. Personnes de 65 ans et plus. Le nombre estimatif d'hospitalisations associées à la grippe dans ce groupe d'âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santéNote de bas de page 8484, et les taux de mortalité augmentent avec l'âgeNote de bas de page 1111. Tous les enfants de 6 à 59 mois. En se fondant sur des données existantes, le CCNI recommande l'inclusion de tous les enfants de 6 à 59 mois parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre l'influenza. Il s'agit d'une recommandation révisée par rapport à la déclaration de 2011‑2012, qui n'incluait que les enfants de 6 à 23 mois. Le CCNI a procédé à un examen du fardeau de la maladie, de l'efficacité réelle et potentielle du vaccin contre l'influenza ainsi que de son immunogénicité et de son innocuité chez les enfants âgés de 24 à 59 mois ; le CCNI ajoute maintenant ce groupe d'âge aux personnes pour lesquelles il est recommandé de recevoir le vaccin antigrippal. Un examen détaillé de l'analyse documentaire a été réalisé par le CCNI et il est publié dans une annexe distincte. Pour d'autres détails sur les enfants de 6 à 23 mois, prière de se reporter à la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011‑2012 ». Femmes enceintes. Le CCNI recommande l'inclusion de toutes les femmes enceintes, quel que soit le stade de la grossesse, sur la liste des personnes devant recevoir le vaccin en priorité, en raison du risque élevé de morbidité associée à l'influenza chez les femmes enceintesNote de bas de page 8585-Note de bas de page 8989, des preuves d'issue néonatale défavorable associée à l'hospitalisation pour une maladie respiratoire ou l'influenza chez la mère durant la grossesseNote de bas de page 9090-Note de bas de page 9393. Des preuves démontrent que la vaccination des femmes enceintes protège les nouveau-nés contre l'influenza et les hospitalisations associées à l'influenzaNote de bas de page 9494-Note de bas de page 9797 et qu'il est moins probable que les enfants nés au cours de la saison grippale de mères vaccinées soient prématurés, petits pour leur âge gestationnel et d'un faible poidsNote de bas de page 9898-Note de bas de page 101101. Une publication récente appui cette hypothèse que les enfants sont protégés par un transfert transplacentaire des anticorps de la mère vaccinéeNote de bas de page 102102. Omer et coll. ont récemment publié une évaluation des preuves des bienfaits de la vaccination antigrippale maternelle pour la mère et pour l'enfantNote de bas de page 103103.  L'innocuité du vaccin antigrippal au cours de la grossesse a récemment été examinéNote de bas de page 104104. Des études actives de vaccination antigrippale durant la grossesse n'ont pas permis de déceler des problèmes concernant les événements indésirables graves chez la mère ou le fœtus après la vaccination antigrippale durant la grossesseNote de bas de page 105105. Malgré la petite taille cumulative des échantillons de ces études actives portant sur la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes, surtout pour le premier trimestre, la surveillance passive n'a pas soulevé de préoccupation sur l'innocuité de vaccin bien que celui-ci soit utilisé au cours de la grossesse depuis plusieurs décenniesNote de bas de page 8585Note de bas de page 8686Note de bas de page 104104Note de bas de page 105105. La surveillance de l'utilisation du vaccin pH1N1, adjuventé ou non, chez plus de 100 000 femmes enceintes au Canada et chez plus de 488 000 femmes en Europe, n'a révélé aucune préoccupation sur l'innocuité du vaccinNote de bas de page 107107Note de bas de page 108108. On ne prévoit pas que la réponse anticorps au VTI chez les femmes enceintes soit différente que chez celles non enceintes. Pour obtenir plus de détails sur la vaccination antigrippale durant la grossesse et pour connaître les autres données sur lesquelles le CCNI s'est basé pour formuler cette recommandation, le lecteur est prié de consulter la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011‑2012 ». Autochtones – S'appuyant sur le corpus de données indiquant que le taux d'hospitalisation et de mortalité associées à la grippe est plus élevé chez les Autochtones, le CCNI recommande l'inclusion des Autochtones parmi les groupes devant recevoir en priorité le vaccin contre l'influenza. L'appartenance à la population autochtone est depuis longtemps associée à un risque accru de complications de la grippe, y compris de décèsNote de bas de page 109109Note de bas de page 110110. Un constat similaire a été observé durant la pandémie de l'influenza A (H1N1) de 2009 : les populations autochtones du Canada, de l'Australie, de la Nouvelle‑Zélande et des États-Unis (É.-U.) ont présenté un taux d'hospitalisation et de mortalité de trois à six fois plus élevé que celui de l'ensemble de la populationNote de bas de page 111111Note de bas de page 112112. Certains pensent que le risque accru de grippe grave parmi la population autochtone est dû à de multiples facteurs : forte prévalence de maladies chroniques (comme le diabète, les maladies pulmonaires chroniques et l'insuffisance rénale terminale)Note de bas de page 112112, obésité, délais d'accès aux soins de santé et plus grande vulnérabilité aux maladies en raison de logements insalubres et surpeuplésNote de bas de page 113113‑Note de bas de page 115115. La recherche sur le mécanisme biologique sous‑jacent de la maladie grave chez les Autochtones a donné lieu à certaines hypothèses mais n'a abouti à rien de concluantNote de bas de page 116116Note de bas de page 117117. Pour plus de détails sur les données dont s'est inspiré le CCNI pour formuler cette recommandation, prière de consulter la « Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011‑2012 ». Haut de la page V.2.2 Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications grippales ou d'hospitalisation Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets aient été vaccinés ou non. En plus de diminuer leur propre risque de contracter la grippe, la vaccination des dispensateurs de soins de santé réduit le risque de décès et d'autres complications graves chez les patients dont ils prennent soinNote de bas de page 118118‑Note de bas de page 124124. La vaccination des dispensateurs de soins de santé et des résidents est associée à une diminution du risque d'éclosion de SGNote de bas de page 125125. Les personnes qui sont les plus susceptibles de transmettre la grippe à ceux qui risquent de souffrir de complications ou d'être hospitalisés en raison de la grippe sont les suivantes : Dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires. Ce groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des sujets vivant en établissement de soins de longue durée ou dans des résidences, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes. Contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications de la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Ce groupe comprend les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d'hospitalisation liées à la grippe qui ont été déjà mentionnés, les contacts familiaux des nourrissons de moins de 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre l'influenza n'a été approuvé) et les membres d'un ménage devant accueillir un nouveau-né durant la saison grippale. Personnes qui ont régulièrement soin d'enfants de moins de 59 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur. Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex. équipage de navire). V.2.3 Autres Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que les services et les activités courantes soient le moins perturbé possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres maladies. Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de l'influenza aviaire durant les activités d'abattage. Ces personnes peuvent courir un plus grand risque de contracter l'influenza aviaire en raison de leur exposition au virus durant l'opération d'abattageNote de bas de page 126126-Note de bas de page 129129. Dans certains paysNote de bas de page 130130 et certaines provinces, on recommande la vaccination antigrippale annuelle des travailleurs de ce secteur en invoquant le fait qu'en théorie, cette vaccination pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches virales humaines de l'influenza et ainsi réduire le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une coinfection par le virus de l'influenza aviaire chez ces travailleursNote de bas de page 131131. On peut définir le contact direct comme une exposition suffisante à la volaille infectée pour favoriser la transmission du virus de l'influenza aviaire à la personne exposée. Les sujets visés sont ceux qui font l'abattage, ainsi que tous ceux qui sont directement exposés au virus de l'influenza aviaire, notamment les vétérinaires et les inspecteurs. Chez les personnes qui sont vaccinées juste avant d'être exposées à l'influenza aviaire, les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaîtront pas avant 14 jours environ. Pour obtenir plus d'information sur les problèmes de santé humaine liés aux éclosions d'influenza aviaire au Canada, on peut consulter les recommandations de l'ASPC. V.2.4 Autres commentaires concernant la vaccination contre l'influenza Vaccination des personnes en santé âgées de 5 à 64 ans. On encourage toutes personnes âgées de 5 à 64 ans à se faire vacciner, même si elles n'appartiennent pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. Pour plus d'information sur l'efficacité potentielle et réelle du vaccin, voir la section IV.2. Voyageurs Le CCNI encourage tous les voyageurs à se faire vacciner contre l'influenza même s'ils ne font pas partie des groupes prioritaires susmentionnés. Les préparations ou produits vaccinaux formulés expressément pour l'hémisphère Sud ne sont pas disponibles actuellement au Canada, et le degré de concordance entre les composants recommandés du vaccin destiné à l'hémisphère Sud et ceux des produits canadiens disponibles varie. Pour plus de renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de la grippe, on peut consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)(Document PDF - 232 ko - 8 pages)Note de bas de page 132132. V.3 Choix du vaccin Étant donné la récente homologation de plusieurs nouveaux vaccins, dont certains conçus pour améliorer l'immunogénicité chez des groupes d'âge particuliers, le choix d'un vaccin n'est plus chose simple. Le tableau 5 résume les recommandations actuelles du CCNI concernant le choix d'un vaccin antigrippal pour différents groupes d'âge et groupes à risque. Les paragraphes qui suivent donnent plus de précisions sur ces recommandations ainsi qu'une brève justification pour chacune d'elles. Tableau 5 : Choix du vaccin antigrippal pour certains groupes d'âge et certains groupes à risque (en l'absence de contre-indications) Groupes d'âge Types de vaccine disponibles Vaccin privilégié (le cas échéant) Personnes en bonne santé Vaccin privilégié (le cas échéant) Personnes souffrant d'une maladie chronique Commentaires Légende : VTI = vaccin trivalent inactivé contre l'influenza (pour administration IM); VTI-ID = vaccin trivalent inactivé contre l'influenza pour administration intradermique; VVAI = vaccin à virus vivant atténué contre l'influenza Table 5 - Footnote 2† Avec les adultes immunodéprimés, envisager la présentation à 15 µg du VTI-ID. Enfants de 6 à 23 mois VTI - - Seul le VTI est disponible pour ce groupe d'âge Enfants de 2 à 17 ans VTI VVAI VVAI  Aucune  préférence Enfants immunodéprimés : Le VVAI n'est pas recommandé Adultes de 18 à 59 ans VTI VTI‑ID (9 µg) VVAI Aucune  préférence VTI VTI‑ID (9 µg)note de tableau† Adultes immunodéprimés : Le VVAI n'est pas recommandé Adultes de 60 à 64 ans VTI VTI‑ID (15 µg) Aucune  préférence  Aucune  préférence   Adultes de 65 ans et plus VTI VTI‑ID (15 µg) VTI avec l'adjuvant MF59  Aucune  préférence  Aucune  préférence   Femmes enceintes VTI VTI‑ID (9 µg)  Aucune  préférence  Aucune  préférence Le VVAI n'est pas recommandé Enfants de 6 à 23 mois Pour le moment, seul le VTI est disponible pour ce groupe d'âge. Enfants de 2 à 17 ans Tant le VTI que le VVAI (FluMist®) peuvent être administrés aux enfants âgés de 2 à 17 ans, qu'ils souffrent ou non d'une maladie chronique. À la lumière des données sur l'efficacité réelle, sur l'efficacité potentielle et sur l'immunogénicité, le CCNI recommande d'utiliser le VVAI chez les enfants et les adolescents en bonne santé âgés de 2 à 17 ans. Les données disponibles indiquent qu'il convient de privilégier le VVAI dans cette population. Toutefois, le CCNI reconnaît que d'autres considérations liées aux programmes pourraient avoir une incidence sur la mise en œuvre de cette recommandation dans le cadre des programmes financés par l'État. Si le VVAI n'est pas disponible, le VTI devrait être utilisé, car il est sûr, potentiellement et réellement efficace dans ce groupe d'âge. Le CCNI recommande d'utiliser le VVAI chez les enfants de 24 mois et plus souffrant d'une forme d'asthme non grave et stable et chez les enfants souffrant d'affections chroniques (à l'exclusion des affections immunodéprimantes et d'une forme d'asthme grave [la définition ci-dessus]). D'après les examens réalisés par des experts, le VVAI devrait être aussi sûr, immunogène et efficace chez les enfants immunocompétents souffrant d'affections chroniques que chez les enfants en bonne santé. Pour l'instant, dans le cas des enfants atteints de maladies chroniques, les données sont insuffisantes pour recommander le VVAI plutôt que le VTINote de bas de page 1818. Le VVAI n'est pas recommandé chez les enfants immunodéprimés ou chez ceux qui souffrent d'asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent une glucocorticothérapie à forte dose, orale ou par inhalation, ou qui ont une respiration sifflante active) ni chez ceux ayant une respiration sifflante qui a fait l'objet d'une intervention médicale au cours des 7 jours précédant la vaccination. Il peut cependant être administré aux enfants dont l'asthme est bénin et stable. Adultes de 18 à 59 ans Il y a maintenant sur le marché trois types de vaccins pour les adultes âgés de 18 à 59 ans : le VTI, le VTI administré par voie intradermique (VTI‑ID) et le VVAI. Pour les adultes en bonne santé de ce groupe d'âge, le CCNI considère que l'un ou l'autre des trois types de vaccin constitue un choix acceptable (à moins de contre‑indications) et, par conséquent, n'en privilégie aucun. Les données des essais cliniques ont montré que le VTI‑ID (9 µg/souche) est non inférieur sur le plan statistique au VTI (Vaxigrip®) pour chacune de trois souches virales évaluéesNote de bas de page 1717. Certaines données semblent indiquer que le VTI serait plus efficace que le VVAI chez les adultes en bonne santé, mais les études ne sont pas unanimes sur ce pointNote de bas de page 1818. En ce qui concerne les adultes de ce groupe d'âge souffrant de maladies chroniques, on peut utiliser le VTI ou le VTI‑ID. Les données sur l'emploi du VTI‑ID parmi cette population sont limitées toutefois, elles semblent indiquer que le VTI‑ID est sans danger et au moins aussi immunogène que le VTI chez les personnes hypo-réactives au vaccin atteintes d'une maladie chroniqueNote de bas de page 1717. Si on choisit d'administrer le VTI‑ID à des adultes immunodéprimés, il est préférable d'opter pour la présentation à 15 µg afin d'améliorer la réponse immunitaire. Pour le moment, le CCNI conclut qu'il ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander l'emploi du VVAI chez les adultes souffrant de maladies chroniques, surtout si l'on tient compte du fait que, selon certaines études, le VTI assurerait une meilleure réponse immunitaire dans ce groupe d'âgeNote de bas de page 1818. Le VVAI n'est pas recommandé pour les adultes immunodéprimés. Pour obtenir des précisions concernant les travailleurs de la santé, le lecteur doit se reporter à la section VI, ci-dessous. Adultes de 60 à 64 ans Les vaccins disponibles pour les adultes de 60 à 64 ans, souffrant ou non d'une maladie chronique, sont le VTI et le VTI‑ID (15 μg/souche). La CCNI a conclu qu'il ne dispose pas de suffisamment de données pour privilégier l'emploi du VTI par rapport au VTI‑ID, ou l'inverse, dans ce groupe d'âge, car il n'y a pas d'étude portant sur l'efficacité du VTI‑ID. Les données de deux essais cliniques auprès d'adultes de 60 ans et plus semblent indiquer que la réponse immunitaire au VTI‑ID est statistiquement supérieure à celle qu'induit le VTI (Vaxigrip®), bien que l'importance clinique des différences observées reste à démontrerNote de bas de page 1717. Pour en savoir davantage, veuillez consulter l'addendum du CCNI relatif au vaccin IntanzaMD. Adultes de 65 ans et plus Trois types de vaccin sont disponibles pour les adultes âgés de 65 ans et plus : le VTI, le VTI‑ID (15 μg/souche) et le VTI contenant l'adjuvant MF59. Pour le moment, le CCNI conclut qu'il ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander l'emploi de l'un plutôt que l'autre de ces vaccins chez les adultes de 65 ans et plusNote de bas de page 1717Note de bas de page 1919. Aucune étude n'a été publiée sur l'efficacité du VTI‑ID ou celle du VTI contenant l'adjuvant MF59. Toutefois, selon les quelques études d'observation qui ont été effectuées, il semble que le risque d'hospitalisation en raison de la grippe et de ses complications pour les personnes âgées soit moindre chez les sujets ayant reçu Fluad® que chez ceux qui n'ont pas été vaccinés ou ceux qui ont reçu un vaccin sous-unitaire sans adjuvant. Ces études comportent cependant des limites méthodologiques importantes, qui compliquent leur interprétationNote de bas de page 1919. Des essais comparatifs randomisés ont montré que, chez les adultes de 65 ans et plus, Fluad® entraînait une immunogénicité et une réactivité croisée supérieures à celles induites par les vaccins sous‑unitaires sans adjuvant et des résultats similaires mais moins constants pour ce qui est de l'amélioration de la réponse immunitaire comparativement au vaccin à virion fragmentéNote de bas de page 1919. Le produit intradermique IntanzaMD a démontré qu'il déclenche une réponse immunitaire non inférieure au VTI, avec ou sans adjuvent, lorsque administré par voie intramusculaire ; on peut prévoir une variation des résultats selon la méthode sérologique utiliséeNote de bas de page 1717Note de bas de page 133133. Les données de deux essais cliniques regroupant plus de 4 800 participants de 60 ans ou plus ont montré que la réponse immunitaire produite par IntanzaMD était statistiquement supérieure à celle induite par Vaxigrip®, même si les différences dans les taux de séroprotection étaient faibles. La pertinence clinique de ces résultats pour le VTI‑ID et le VTI contenant l'adjuvant MF59, en ce qui concerne la protection contre l'infection grippale confirmée en laboratoire, est inconnue. Femmes enceintes Tant le VTI que le VTI‑ID (9 µg) est disponible pour les femmes enceintes. Le CCNI considère que les deux types de vaccins sont acceptables. Étant donné du peu de données disponibles sur l'innocuité à ce moment, le VVAI, qui est un vaccin à virus vivant atténué, ne devrait pas être administré aux femmes enceintes mais on peut l'administrer aux femmes qui allaitent. Haut de la page VI. Immunisation des travailleurs de la santé La vaccination contre l'influenza apporte des bienfaits tant aux travailleurs de la santé (TS) qu'aux patients dont ils prennent soin. Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection des patients. Pour les besoins du présent document, un TS est une personne qui dispense des soins directs aux patients ou des services de santé indirects. Le terme « soins directs aux patients » renvoie aux activités au cours desquelles la transmission de la grippe entre les TS et les patients est possible. La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importante. Des essais cliniques randomisés menés dans des établissements gériatriques de soins de longue durée ont démontré que la vaccination des TS est associée à un déclin de la morbiditéNote de bas de page 119119Note de bas de page 122122Note de bas de page 134134 et de la mortalitéNote de bas de page 118118Note de bas de page 119119Note de bas de page 121121Note de bas de page 122122Note de bas de page 134134 chez les résidents.  Par conséquent, les TS qui ont des contacts directs avec des patients devraient considérer qu'il leur incombe de se faire vacciner chaque année contre l'influenza. Le CCNI recommande d'utiliser le VTI plutôt que le VVAI dans le cas d'un TS qui soigne des patients immunodéprimés, à moins que le TS n'accepte de recevoir que le VVAI. Un TS ou toute autre personne qui prend soin de patients gravement immunodéprimés (c.‑à‑d. hospitalisés et devant être traités dans un milieu protégé) et qui reçoit le VVAI doit attendre deux semaines après l'administration du vaccin avant de recommencer à dispenser des soins à ces patients. Les TS qui ont des contacts directs avec des patients devraient considérer qu'il leur incombe de fournir des soins de qualité supérieure notamment une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indication, les TS ayant des contacts directs avec les patients qui refusent de se faire vacciner contre l'influenza accusent un manquement à leur responsabilité de soins aux patients.  Si l'on veut protéger les patients vulnérables durant les éclosions d'influenza, il faut empêcher les TS atteints de grippe confirmée ou présumée, ainsi que les TS non vaccinés qui ne reçoivent pas de prophylaxie antivirale, d'avoir des contacts directs avec les patients. Les organisations de soins de santé devraient avoir en place des politiques à cet égard. Tableau 6 : Degrés de preuve selon la méthodologie des études I Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés. II-1 Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs sans randomisation. II-2 Données probantes provenant d'études analytiques de cohortes ou cas-témoins, de préférence de plus d'un centre ou groupe de recherche utilisant des indicateurs cliniques de résultats de l'efficacité d'un vaccin. II-3 Données probantes provenant de multiples études de séries chronologiques avec ou sans intervention. Les résultats spectaculaires obtenus dans un contexte non contrôlé (comme les résultats de l'introduction de la pénicilline dans les années 1940) pourraient aussi être considérés comme faisant partie de ce type de données probantes. III Opinions d'experts respectés se basant sur des expériences cliniques, des études descriptives et des études de cas ou des rapports de comités d'experts. Tableau 7 : Cote de qualité des preuves (validité interne) Bonne Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) répondant bien à tous les critères propres à la méthodologienote de tableau*. Assez bonne Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ne répondant pas (ou du moins pas clairement) à au moins un critère propre à la méthodologienote de tableau* mais n'ayant pas de « lacune majeure » connue. Médiocre Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ayant au moins une « lacune majeure » propre à la méthodologienote de tableau* ou une accumulation de lacunes moins importantes ne permettant pas aux résultats de l'étude d'alimenter les recommandations. I Les données probantes sont insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour formuler une recommandation ; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. * Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l'article de Harris et al. 2001note cc. Tableau 8 : Recommandations du CCNI concernant l'immunisation - Catégories A Les données probantes sont suffisantes pour recommander l'immunisation. B Les données probantes sont acceptables pour recommander l'immunisation. C Les données probantes existantes sont contradictoires et ne permettent pas de faire une recommandation pour ou contre l'immunisation ; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. D Les données probantes sont acceptables pour déconseiller l'immunisation. E Les données probantes sont suffisantes pour déconseiller l'immunisation. I Les données probantes sont insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour formuler une recommandation ; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision. c Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et coll. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20:21-35. Haut de la page Liste des abréviations µg microgramme AAA Amérindiens et Autochtones de l'Alaska ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (É.-U.) ACMTS Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé AF adapté au froid AMMI Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada ASPC Agence de la santé publique du Canada AVAQ année de vie ajustée pour la qualité CCMTMV Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages CCNI Comité consultatif national de l'immunisation CDC Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis CEPCM Centre européen de prévention et de contrôle des maladies CIM Classification internationale des maladies CIMRI Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses ECR essai comparatif randomisé EI écart interquartile EIM événement ayant nécessité une intervention médicale ESG effet secondaire grave ESLD établissement de soins de longue durée ESSI effet secondaire suivant l'immunisation É.-U. États-Unis EV efficacité du vaccin DS durée du séjour GT gastro-intestinal GTI Groupe de travail sur l'influenza H hémagglutinine IAVR infection aiguë des voies respiratoires IC intervalle de confiance ID intradermique IgE immunoglobuline E IgG immunoglobuline G IM intramusculaire IMC indice de masse corporelle IMPACT Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins IVRI infection des voies respiratoires inférieures IVRS infection des voies respiratoires supérieures LNM Laboratoire national de microbiologie ml millilitre MCO organisme de gestion des soins MRAIM maladie respiratoire ayant nécessité une intervention médicale N neuraminidase NE non-estimé OE oxygénation extracorporelle OMA otite moyenne aiguë OME otite moyenne avec épanchement OMS Organisation mondiale de la Santé PCSIN Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales pH1N1 virus pandémique de l'influenza H1N1 de 2009 PUVI Programme universel de vaccination contre l'influenza (Ontario) R réactogénicité R.-U. Royaume-Uni RC rapport de cotes RMTC Relevé des maladies transmissibles au Canada RR risque relatif RTI ratio des taux d'incidence SD écart-type SG syndrome grippal SCAIC Société canadienne d'allergie et d'immunologie clinique SCSESSI Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation SGB syndrome de Guillain-Barré SIP soins intensifs pédiatriques SOR syndrome oculo-respiratoire SV service des urgences TESSy European Surveillance System TS travailleur de la santé UFF unité de foyers fluorescents USI unité de soins intensifs VAERS Vaccine Adverse Event Reporting System (É.-U.) VAO vaccin antipoliomyélitique oral VIH virus de l'immunodéficience humaine VHB vaccin contre l'hépatite B VL vente libre VRS virus respiratoire syncytial VTI vaccin trivalent inactivé VTI-ID vaccin trivalent inactivé administré par voie intradermique VVAI vaccin à virus vivant atténué Remerciements †Membres du CCNI :  Dre Bryna Warshawsky (Présidente), Dre Natasha Crowcroft, Mme Anita Hanrahan, Dre Bonnie Henry, Dre Shainoor Ismail (Secrétaire exécutive), Dre Deepali Kumar, Dre Shelly McNeil, Dre Caroline Quach-Thanh, Dre Marina Salvadori, Dr Blair Seifert, Dre Nadine Sicard, Dre Wendy Vaudry, Dr Richard Warrington. Représentants de liaison : Dr Jason Brophy (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation) ; Dr Ian Gemmill (Association canadienne de santé publique) ;Dre Alison Mawle (Centers for Disease Control and Prevention des É.-U.) ; Dre Dorothy Moore (Société canadienne de pédiatrie) ; Dre Heather Morrison (Conseil des médecins hygiénistes en chef) ; Dre Anne Opavsky (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada) ;  Dr Pierre Plourde (Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages) ; Dre Shelley Rechner (Collège des médecins de famille du Canada) et Dre Vyta Senikas (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada). Représentants d'office : Lt.-Col. Dr Jim Anderson (Forces canadiennes, Groupe des services liés à la santé, Ministère de la défense nationale) ;  Dre Agnes Klein (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada) ; Dre Barbara Law (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada) ; Dr Marcus Lem (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada) ; Mme Danielle Poulin (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada), Dre Joanne Xiong (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada). Membres du Groupe de travail sur l'influenza : Dre Brenda Cholin, Dr Curtis Cooper, Dr Scott Halperin, Dre Joanne Langley, Dre Allison McGeer et Dr Paul Van Buynder. Haut de la page Références Note de bas de page1 Heckler R, Baillot A, Engelmann H, et coll. 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