Déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur

Résumé

Contexte : La plupart des cas de diarrhée du voyageur surviennent lors de voyages dans des pays à revenu faible ou moyen. Le type de voyage, la durée du séjour, l'âge du voyageur et la présence de certains problèmes médicaux sont d'importants facteurs à prendre en compte dans le cas de la diarrhée du voyageur. Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages a formé un groupe de travail sur la diarrhée du voyageur pour mettre à jour les recommandations en matière de diarrhée du voyageur et de voyages internationaux. Le présent document résume la Déclaration concernant la diarrhée du voyageur.

Méthodologie : À la suite d'un examen systématique des études précédentes, des recommandations en matière de prévention et de traitement de la diarrhée du voyageur ont été formulées à l'aide de la méthode Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) pour évaluer la qualité des données, les avantages et les inconvénients, ainsi que les valeurs et les préférences des voyageurs. D'autres recommandations ont été fondées sur l'analyse de la documentation et les avis d'experts.

Recommandations : Le CCMTMV s'est servi de la méthode GRADE pour conclure que le vaccin anticholérique oral ne devrait pas être recommandé de manière systématique afin de prévenir la diarrhée du voyageur chez les voyageurs canadiens. Cette recommandation était fondée sur des données de qualité moyenne qui montraient que le vaccin ne permet pas de prévenir la diarrhée du voyageur plus efficacement qu'un placebo. Les options pour la prévention de la diarrhée du voyageur sont le sous-salicylate de bismuth, la fluoroquinolone et la rifaximine (données de grande qualité pour le sous-salicylate de bismuth et les fluoroquinolones, et données probantes modérées pour la rifaximine). En ce qui concerne le traitement de la diarrhée du voyageur, le lopéramide (seul ou avec des antibiotiques), les fluoroquinolones, l'azithromycine et la rifaximine sont des options (données de qualité variable). Le CCMTMV, qui s'appuie sur les données probantes accessibles et l'avis des experts, recommande de se laver les mains ou d'utiliser un désinfectant pour les mains, et de faire preuve de prudence dans le choix et la préparation des boissons et des aliments, ces mesures étant considérées comme des pratiques exemplaires pour prévenir la diarrhée en voyage. De même, aucune recommandation GRADE ne peut pour l'instant être formulée concernant l'utilisation de probiotiques et de prébiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur, ou la prise de sous-salicylate de bismuth pour traiter cette infection, faute de données probantes.

Conclusion : À l'exception du sous-salicylate de bismuth recommandé pour prévenir la diarrhée du voyageur (forte recommandation), toutes les autres recommandations formulées par le  CCMTMV à l'égard des agents de prévention et de traitement qui ont été évalués selon la méthode GRADE dans la présente déclaration, sont conditionnelles. Ces recommandations du  CCMTMV doivent toujours être prises en considération pour la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur. Il faut aussi tenir compte de la situation de chaque voyageur.

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages  (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et sanitaire concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les recommandations et les conseils formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

La diarrhée du voyageur est définie comme étant le passage d'au moins trois selles non moulées dans une période de 24 heures, habituellement accompagné d'au moins un symptôme d'une gravité variable, comme de la nausée, des vomissements, des crampes abdominales, de la fièvre et du sang dans les selles^{Note de bas de page 1}. Les causes les plus fréquemment associées à la diarrhée du voyageur sont les agents pathogènes bactériens suivants : Escherichia coli (et plus particulièrement les souches entérotoxinogènes et entéroagrégatives) et les campylobactéries^{Note de bas de page 2}. Les personnes contractent principalement la diarrhée du voyageur en consommant des aliments ou des boissons contaminés par des agents pathogènes qui causent la diarrhée. La plupart des cas de diarrhée du voyageur surviennent lors de voyages dans des pays à revenu faible ou moyen^{Note de bas de page 3}. Le type de voyage, la durée du séjour, l'âge du voyageur et la présence de certains problèmes médicaux sont d'importants facteurs à prendre en compte dans le cas de la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 4}.

Les taux d'incidence de la diarrhée du voyageur, chez les personnes qui séjournent dans des régions à haut risque (pays à revenu faible ou moyen) durant une période allant jusqu'à deux semaines, varient de 20 à 90%^{Note de bas de page 1}. La moitié des voyageurs souffrant de diarrhée du voyageur pourraient devoir limiter leurs activités durant leur voyage^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6} et jusqu'à 10 % des personnes atteintes présenteront une diarrhée persistante, le syndrome du côlon irritable post-infectieux ou d'autres complications^{Note de bas de page 7}.

Les options pour la prévention de la diarrhée du voyageur comprennent l'hygiène des mains, les précautions relatives aux aliments et aux boissons, les probiotiques, la vaccination et la chimioprophylaxie. Le traitement de la diarrhée du voyageur consiste en l'utilisation d'agents antisécrétoires, antipéristaltiques et antibiotiques. La réhydratation est un autre aspect important de la gestion de la diarrhée du voyageur, particulièrement chez les enfants.

Le CCMTMV donne de façon continue à l'Agence des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et sanitaire concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Le présent document résume la Déclaration sur la diarrhée du voyageur du CCMTMV.Une description complète des données probantes et des recommandations est disponible^{Note de bas de page 8}.

Méthodologie

Il s'agit de la deuxième déclaration du CCMTMV pour laquelle on a utilisé la méthodologie GRADE pour formuler des recommandations. GRADE est une méthode pour évaluer la qualité des données probantes et le poids des recommandations dans les lignes directrices qu'utilisent de nombreux organismes internationaux^{Note de bas de page 9}. Elle met l'accent sur la transparence et fournit un cadre de travail détaillé qui tient compte des facteurs suivants pour l'élaboration des recommandations : confiance dans l'estimation de l'effet (qualité des données), rapport équilibré entre les avantages et les effets néfastes, valeurs et préférences. Les recommandations qui en découlent sont considérées comme « fermes » ou « conditionnelles ». Veuillez vous reporter au Tableau 1 pour connaître les catégories de recommandation GRADE, ainsi qu'à l'annexe ci-dessous pour les questions les plus fréquemment posées à propos de l'interprétation des résultats obtenus au moyen de la méthode GRADE.

Tableau 1: Catégories de recommandations GRADE^{Tableau 1 note 1}

FermeTableau 1 note 2 : Recommandation FAVORABLE	Le Comité pense que toutes ou presque toutes les personnes bien informées seraient favorables au plan d'action recommandé et que seul un petit nombre ne le serait pas. Conséquences pour les professionnels de la santé : Le rapport d'équilibre entre les risques et les avantages est tel que la plupart des voyageurs choisiraient l'intervention.
Ferme2 : Recommandation DÉFAVORABLE	Le Comité pense que toutes ou presque toutes les personnes bien informées ne seraient pas favorables au plan d'action recommandé et que seul un petit nombre le serait. Implications pour les professionnels de la santé : Le rapport d'équilibre entre les risques et les avantages est tel que la plupart des voyageurs ne choisiraient pas l'intervention.
ConditionnelleTableau 1 note 3 : Recommandation FAVORABLE	Le Comité pense que la majorité des personnes bien informées seraient favorables au plan d'action recommandé, mais qu'une minorité (peut-être une grande minorité) ne le serait pas. Conséquences pour les professionnels de la santé : Une recommandation conditionnelle pourrait inciter les voyageurs à faire des choix différents. Les professionnels de la santé doivent présenter aux voyageurs les risques et les avantages de l'intervention et les aider à prendre une décision qui est compatible avec leurs valeurs et leurs préférences.
ConditionnelleTableau 1 note 3 : Recommandation DÉFAVORABLE	Le Comité pense que la majorité des personnes bien informées ne seraient pas favorables au plan d'action recommandé, mais qu'une minorité (peut-être une grande minorité) le serait. Conséquences pour les professionnels de la santé : Une recommandation conditionnelle pourrait inciter les voyageurs à faire des choix différents. Les professionnels de la santé doivent présenter aux voyageurs les risques et les avantages de l'intervention et les aider à prendre une décision qui est compatible avec leurs valeurs et leurs préférences.

Recherches documentaires et résultats

On a mis en place un cadre d'analyse dans lequel on indique les principales interventions pour la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur. On a dressé une liste de questions clés visant à définir l'ampleur des bienfaits et des effets néfastes et de questions clés concernant la population d'intérêt, les interventions, les comparaisons et les résultats. On s'est servi des quatre questions suivantes pour préparer l'évaluation GRADE et formuler les recommandations :

• Chez les voyageurs canadiens, l'administration du vaccin oral inactivé contre le choléra (Dukoral®) réduit-elle le risque de contracter la diarrhée du voyageur par comparaison à la non-vaccination (placebo)?
• Chez les voyageurs canadiens, l'administration d'un agent chimioprophylactique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire ou antibiotique) réduit-elle le risque de contracter la diarrhée du voyageur, comparativement à l'absence de chimioprophylaxie (placebo)?
• Chez les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un voyage, l'administration d'un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire, antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée du voyageur, comparativement à l'absence de traitement (placebo)?
• Parmi les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un voyage, l'administration d'un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire, antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée du voyageur, comparativement à un autre traitement (p. ex. association d'un antipéristaltique et d'un antibiotique; différente classe d'antibiotiques)?

Certaines interventions ne se prêtaient pas à une évaluation GRADE en raison du manque de données probantes valides ou d'interventions de remplacement crédibles qui permettent d'établir des comparaisons. On a aussi élaboré des questions pour formuler les recommandations qui ne sont pas fondées sur la méthode GRADE et qui portent sur les profils de résistance aux antimicrobiens, les précautions relatives à l'eau et aux aliments, l'utilisation d'antibiotiques, de probiotiques, de prébiotiques et de symbiotiques, et la gestion de la déshydratation causée par la diarrhée du voyageur chez les voyageurs.

Plusieurs bases de données électroniques (Ovid MEDLINE, Embase, Global Health et Scopus), de même que la base de données de la revue systématique Cochrane, ont été consultées en employant des variations de l'expression « diarrhée du voyageur », ainsi que le ou les termes de recherche pertinents pour chaque intervention d'intérêt. Les recherches ont porté sur la période allant de la date de création de chaque base de données jusqu'au 1^er juin 2013. Pour l'ensemble des recherches, seuls les articles en français ou en anglais ont été retenus. Les listes de références des études pertinentes ont aussi été examinées en vue de recenser des études qui n'auraient pas été relevées durant les recherches dans les bases de données.

Dans notre analyse, la diarrhée du voyageur a été définie comme étant le passage d'au moins trois selles non moulées accompagné d'au moins un symptôme entérique dans une période de 24 heures. On a exclu les études fondées sur une définition moins restrictive de la diarrhée du voyageur pour des questions de cohérence des critères diagnostiques et pour s'assurer que les données probantes qui sont sélectionnées sont axées sur les symptômes importants pour la plupart des voyageurs et des praticiens. Les études visant à évaluer des antibiotiques et le vaccin chez des populations autres que les voyageurs ont été exclues. Cependant, certaines études sur l'utilisation d'antisécrétoires et d'antipéristaltiques chez des populations autres que des voyageurs ont été prises en compte lorsque les données sur les voyageurs étaient limitées; leur inclusion dans l'analyse a toutefois eu pour effet d'abaisser la qualité globale des données.

Évaluation des données probantes

Tous les détails de la méthodologie GRADE sont fournis ailleurs^{Note de bas de page 12}. Essentiellement, la méthode GRADE évalue la qualité des données probantes relatives à des résultats cliniques précis entre les études, et non étude par étude, en corrigeant les défauts liés à la méthodologie, à la cohérence ainsi qu'à la généralisabilité des résultats et de l'efficacité démontrée de l'intervention^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}. La méthode GRADE tient compte de l'équilibre entre les avantages (efficacité) et les inconvénients des mesures de prévention et des traitements visant la diarrhée du voyageur, du niveau de confiance dans l'estimation de l'effet de chaque intervention (significatif, modéré, faible ou très faible) et de ce que l'on croit être les valeurs et les préférences des voyageurs. Les évaluations de la qualité des résultats d'étude selon la méthode GRADE, ce qui comprend l'efficacité et les effets néfastes associés à chaque intervention, ont été réunies dans un même profil de données probantes et un résumé des tableaux de résultats^{Note de bas de page 8}.

Les recommandations étaient qualifiées de « fermes » ou de « conditionnelles », comme décrites plus tôt^{Note de bas de page 15}. D'autres recommandations n'étaient pas fondées sur la méthode GRADE. Elles étaient fondées sur l'évaluation de la documentation pertinente et l'avis des experts.

Résultats

Prévention de la diarrhée du voyageur

Vaccin anticholérique oral

Dukoral® est homologué au Canada pour protéger contre la diarrhée du voyageur et/ou le choléra chez les adultes et les enfants de deux ans et plus qui se rendent dans des régions où il existe un risque élevé de contracter la diarrhée du voyageur due à Escherichia Coli entérotoxinogène ou au choléra causé par V. cholera, et pour prévenir ces affections.

Des données de qualité moyenne montrent que le vaccin anticholérique oral (Dukoral®)^{Note de bas de page 16} n'est pas plus efficace que la vaccination par placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (risque relatif (RR) = 0,94 et intervalle de confiance (IC) à 95 % : de 0,82 à 1,09)^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19}. Ainsi, 35 % des sujets vaccinés et 37 % des sujets non vaccinés ont souffert de diarrhée. En outre, un examen systématique n'a révélé aucune différence notable entre l'efficacité du vaccin et celle du placebo pour la prévention de la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 20}. Aucun effet nocif associé au vaccin et aucune donnée sur les préférences des patients n'ont été recensés.

Certains voyageurs qui présentent un risque élevé de complications ou qui risquent d'être fortement incommodés par la diarrhée du voyageur durant un séjour de courte durée pourraient trouver que les avantages potentiels du vaccin, sur la base de leurs valeurs et préférences personnelles, combinés au faible risque d'effets indésirables, l'emportent sur le fardeau de risque. Pour ces raisons, l'administration du vaccin Dukoral® pourrait toujours être envisagée pour les voyageurs décrits ci-après :

• Les personnes chez qui une brève maladie ne peut être tolérée (c.-à-d. les athlètes de haut niveau, certaines personnes qui voyagent pour affaires ou pour des raisons politiques);
• Les personnes ayant une plus grande sensibilité à la diarrhée du voyageur (p. ex. à cause d'une achlorhydrie, d'une gastrectomie ou d'antécédents de grave diarrhée du voyageur à répétition, les jeunes enfants de plus de 2 ans);
• Les personnes immunodéprimées à cause d'une infection au VIH et dont la numération des lymphocytes T-CD4 est réduite, et les personnes présentant d'autres immunodéficiences;
• Les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences graves dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex., les personnes atteintes d'une insuffisance rénale chronique, d'une insuffisance cardiaque congestive, de diabète insulino-dépendant ou d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin).

Il convient de noter que la prise en compte de ces groupes se fonde sur l'opinion d'experts et qu'aucune donnée n'a été publiée sur l'utilisation de Dukoral® dans ces groupes précis.

Sous-salicylate de bismuth

Des données de grande qualité ont montré que le sous-salicylate de bismuth est plus efficace que le placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (RR = 0,55; IC à 95 % = de 0,44 à 0,67)^{Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23} . De plus, cet effet marqué a été observé quelle que soit la dose administrée (faible ou élevée), et aucune différence n'a été observée entre les deux sous-groupes. Aucun effet nocif grave causé par le sous-salicylate de bismuth et aucune donnée sur les préférences des patients n'ont été recensés.

L'utilisation prolongée du sous-salicylate de bismuth chez les enfants présente un risque d'intoxication par les salicylates et d'encéphalopathie bismuthique, ainsi qu'un risque théorique de syndrome de Reye^{Note de bas de page 24}. L'utilisation du sous-salicylate de bismuth peut être autorisée chez certains enfants âgés de deux ans et plus, selon le résultat d'une évaluation individuelle des risques et des avantages. Elle n'est toutefois pas recommandée chez les enfants de moins de deux ans.

Fluoroquinolones

Des données de grande qualité ont montré que les fluoroquinolones sont plus efficaces que le placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (RR = 0,12; IC à 95 % = de 0,07 à 0,21)^{Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28} . En outre, un examen systématique a révélé que les fluoroquinolones ont un effet de protection significatif pour la prévention de la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 29} . L'administration de fluoroquinolones chez des populations autres que des voyageurs a aussi été associée à de graves effets secondaires, notamment des lésions cartilagineuses, des arthropathies, des ruptures de tendon et des diarrhées dues à C. difficile^{Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33} . La prise de fluoroquinolones chez les voyageurs est également associée à un risque potentiel de sélection d'agents pathogènes résistants aux antimicrobiens^{Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36 Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39} . Une proportion relativement élevée de voyageurs interrogés dans le cadre de l'unique étude descriptive des valeurs et des préférences des voyageurs a indiqué préférer s'abstenir de prendre des antibiotiques afin d'éviter de souffrir de la diarrhée du voyageur4^{Note de bas de page 40} .

Rifaximine

Des données de qualité moyenne ont montré que la rifaximine est plus efficace que le placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (RR = 0,42; IC à 95 % = de 0,33 à 0,53)^{Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45} . La qualité des données probantes a toutefois été revue à la baisse en raison d'un possible biais de publication, du fait que les résultats d'une vaste étude inscrite dans la base de données des essais cliniques du gouvernement américain n'étaient pas accessibles. Récemment, deux examens systématiques ont révélé que la rifaximine a un effet de protection significatif pour la prévention de la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 29Note de bas de page 46} . Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de rifaximine. Bien qu'aucune association n'ait été établie entre la prise de rifaximine par les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les risques potentiels devront être surveillés.

Traitement de la diarrhée du voyageur

Lopéramide

On a découvert que le lopéramide permettait de réduire la durée et l'intensité de la diarrhée du voyageur chez les voyageurs plus efficacement qu'un placebo (p. ex., risque relatif pour le soulagement initial d'une diarrhée aiguë après quatre heures de traitement = 1,69; IC à 95 % = de 1,17 à 2,45)^{Note de bas de page 47Note de bas de page 48Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 52} . L'estimation de l'effet a été revue à la baisse en raison du caractère indirect des données probantes, car des études portant sur des populations de non-voyageurs ont été utilisées. Le niveau de confiance dans l'estimation de l'effet a aussi été abaissé pour trois des quatre résultats, à cause d'un nombre insuffisant de sujets (c.-à-d. un manque de précision). Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de lopéramide.

Une petite étude indique une augmentation des effets indésirables associés à l'utilisation du diphénoxylate (lomotil, un agent associé au lopéramide) dans le traitement d'une infection à Shigella^{Note de bas de page 53}. Le lomotil a un profil d'effet secondaire moins favorable et n'a pas été étudié dans le cadre du traitement de la diarrhée du voyageur.

L'utilisation du lopéramide chez les enfants qui voyagent n'a pas été étudiée. Cependant, un essai comparatif randomisé mené auprès d'enfants âgés de deux à onze ans et présentant une diarrhée aiguë a révélé que le lopéramide avait considérablement réduit la durée et la gravité de la diarrhée, aucune différence n'étant observée entre le groupe traité par le lopéramide et le groupe placebo quant aux effets indésirables associés au médcament^{Note de bas de page 54}. Les doses diffèrent selon le groupe d'âge, et le traitement ne doit pas dépasser deux jours. Le lopéramide ne devrait pas être administré aux enfants de moins de deux ans^{Note de bas de page 24}. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, dont le lopéramide^{Note de bas de page 40}.

Lopéramide en association avec des antibiotiques

L'ajout du lopéramide à l'antibiothérapie a permis de réduire la durée de la diarrhée du voyageur chez les voyageurs comparativement à l'utilisation d'antibiotiques seulement (p. ex., risque relatif pour le soulagement complet de la diarrhée du voyageur après 24 heures = 1,55; IC à 95 % = de 1,28 à 1,86)^{Note de bas de page 48Note de bas de page 55Note de bas de page 56} . Les estimations de l'effet pour deux des quatre résultats ont toutefois été revues à la baisse, en raison d'un écart important entre les études quant à l'orientation de l'effet observé (incohérence). Aucun effet nocif n'a été lié à la prise de lopéramide en association avec des antibiotiques. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, y compris le lopéramide et des antibiotiques. Étant donné la nature relativement bénigne de la plupart des épisodes de diarrhée du voyageur, et de l'efficacité acceptable des antibiotiques ou du lopéramide utilisés seuls, il est raisonnable de réserver l'association de ces deux médicaments au traitement de la diarrhée grave ou aux patients chez qui le traitement par des antipéristaltiques ou des antibiotiques seuls est inefficace.

Fluoroquinolones

Des données de qualité moyenne montrent que, comparativement au placebo, les fluoroquinolones sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur (risque relatif pour la guérison après 72 heures de traitement = 1,81; IC à 95 % : de 1,39 à 2,37)^{Note de bas de page 57Note de bas de page 58} . L'estimation de l'effet a toutefois été revue à la baisse à cause d'imprécisions. L'administration de fluoroquinolones chez des populations autres que des voyageurs a également été associées à des effets indésirables graves et au risque de sélection d'agents pathogènes résistants aux agents antimicrobiens. Ainsi, les fluoroquinolones ne devraient pas être administrées aux enfants de moins de 18 ans pour le traitement de la diarrhée du voyageur, à moins que les avantages de ce traitement ne l'emportent sur les risques potentiels et que les autres options ne puissent s'appliquer.

Azithromycine

Des données comparant directement l'azithromycine aux fluoroquinolones (et plus particulièrement la ciprofloxacine et la lévofloxacine) montrent que, pour quatre des résultats qui nous intéressent, l'azithromycine est aussi, voire plus efficace que les fluoroquinolones pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur (p. ex., risque relatif pour une guérison après 48 heures de traitement = 1,34; IC à 95 % =de 1,08 à 1,66)^{Note de bas de page 59Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 62} . En ce qui concerne la guérison rapide ou immédiate de la diarrhée du voyageur, les fluoroquinolones se sont révélées plus efficaces que l'azithromycine (RR = 0,46; IC à 95 % : de 0,25 à 0,84)^{Note de bas de page 59Note de bas de page 61} . Ces résultats portent à croire que l'azithromycine est aussi efficace que les fluoroquinolones pour soulager la diarrhée du voyageur. On a évalué que la qualité des données était mauvaise. On a revu ces dernières à la baisse à cause de plusieurs facteurs, dont les suivants : nombre insuffisant d'événements pour certains résultats (imprécision); variabilité des résultats entre chaque étude (incohérence) et différences entre les études quant aux doses et à l'utilisation du lopéramide comme traitement d'appoint (caractère indirect). Les données probantes ne semblent pas indiquer d'effets nocifs graves associés à la prise d'azithromycine, bien que des données de faible qualité tirées de deux études indiquent une augmentation du risque de nausées immédiatement après le traitement à l'azithromycine (RR = 6,23; ICC à 95 % =de 1,48 à 26,26)^{Note de bas de page 61Note de bas de page 62} . Aucune différence dans les autres mesures des nausées et des vomissements n'a été observée entre ces deux traitements.

Rifaximine

Des données de grande qualité montrent que la rifaximine est associée à un pourcentage plus élevé de guérison de la diarrhée du voyageur que le placebo (RR =1,29; IC à 95 % = de 1,15 à 1,45)^{Note de bas de page 63Note de bas de page 64} . Des données de grande qualité comparant directement la rifaximine aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) n'ont révélé aucune différence significative entre ces deux traitements quant au taux de guérison de la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 64Note de bas de page 65} . Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de rifaximine. Bien qu'aucune association n'ait été établie entre la prise de rifaximine par les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les risques potentiels devront être surveillés.

Recommandations non fondées sur la méthode GRADE

On a formulé des recommandations concernant l'hygiène des mains et les précautions relatives aux aliments et à l'eau sans recourir à la méthode GRADE, puisqu'il s'agissait d'interventions préventives, non invasives et douces, et qu'il n'existait aucune intervention de remplacement crédible qui permette d'établir des comparaisons. Le CCMTMV, qui s'appuie sur les données probantes accessibles et l'avis des experts, recommande de se laver les mains ou d'utiliser un désinfectant pour les mains, et de faire preuve de prudence dans le choix et la préparation des boissons et des aliments, ces mesures étant considérées comme des pratiques exemplaires pour prévenir la diarrhée en voyage. De même, aucune recommandation GRADE ne peut pour l'instant être formulée concernant l'utilisation de probiotiques et de prébiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur, ou la prise de sous-salicylate de bismuth pour traiter cette infection, faute de données probantes. Vous trouverez un exposé plus approfondi de la documentation accessible sur ces sujets dans la déclaration complète concernant la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 8}.

Recommandations et conclusion

À l'exception du sous-salicylate de bismuth recommandé pour prévenir la diarrhée du voyageur (recommandation « ferme »), toutes les recommandations formulées par le  CCMTMV à l'égard des agents de prévention et de traitement qui ont été évalués selon la méthode GRADE dans la présente déclaration, sont conditionnelles (consulter le Tableau 2). Le caractère conditionnel de ces recommandations tient à différents facteurs, dont les faibles effets démontrés, la faiblesse des données à l'appui d'une intervention précise et l'incertitude quant au poids qu'il faudrait donner aux effets nocifs potentiels de l'intervention.

Un des effets nocifs potentiels vient de l'utilisation d'antibiotiques qui pourraient causer une sélection faisant en sorte que l'hôte soit porteur d'agents pathogènes résistants. Des antibiotiques inefficaces pourraient alors être administrés à un voyageur malade pour traiter une diarrhée du voyageur (ou une autre infection). Bien que ce risque ait bien documenté dans d'autres domaines, il n'y a pas de données fiables sur la présence et l'ampleur de ce risque dans le cas de la diarrhée du voyageur. Le CCMTMV recommande que l'on mène des recherches et exerce une surveillance plus systématique en ce qui concerne les profils de résistance des agents pathogènes chez les personnes qui rentrent de voyage et qui ont pris des antibiotiques pour prévenir ou traiter la diarrhée du voyageur. Ces renseignements permettront d'améliorer l'évaluation du risque de base de résistance, en fonction de la destination ou du type de voyage.

Bien que le CCMTMV ait une confiance modérée dans les données disponibles lui permettant de formuler une recommandation conditionnelle contre l'administration systématique du vaccin oral contre le choléra (Dukoral®) pour prévenir la diarrhée du voyageur, d'autres études évaluant l'efficacité de ce vaccin pour prévenir la diarrhée du voyageur seraient nécessaires pour formuler une recommandation plus définitive, pour ou contre l'utilisation du vaccin dans des populations précises.

Tableau 2 : Recommandations fondées sur la méthode GRADE pour la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur chez les voyageurs canadiens

Recommandations fondées sur la méthode GRADE
Prévention de la diarrhée du voyageur
Recommandations du CCMTMV	Le vaccin anticholérique oral (Dukoral®) ne devrait pas être administré systématiquement aux voyageurs canadiens. Recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Le sous-salicylate de bismuth devrait être envisagé pour les adultes qui présentent un risque important et qui sont disposés à prendre plusieurs doses chaque jour (de 2,1 g à 4,2 g par jour, divisé en quatre doses quotidiennes). Recommandation ferme, confiance élevée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Un dosage réduit (1,05 g par jour) de sous-salicylate de bismuth pourrait être utilisé dans les situations où un dosage plus élevé est impossible. Recommandation conditionnelle, faible niveau de confiance dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo, faible niveau de confiance quant à l'absence de différence entre les doses faibles et fortes. Les fluoroquinolones devraient être considérées comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez certaines populations de voyageurs à haut risque qui partent pour une courte période, et pour qui la chimioprophylaxie est considérée comme essentielle. Recommandation conditionnelle, confiance élevée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens. La rifaximine devrait être considérée comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
Traitement de la diarrhée du voyageur
Recommandations du CCMTMV	Le lopéramide devrait être considéré comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance faible à modérée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Les fluoroquinolones devraient être considérées comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens. L'utilisation conjointe du lopéramide et de l'antibiothérapie devrait être considérée comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance modérée à élevée dans l'estimation de l'effet comparativement à un antibiotique utilisé seul. L'azithromycine devrait être considérée comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance faible dans l'estimation de l'effet comparativement aux fluoroquinolones. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens et sur les événements indésirables. La rifaximine devrait être considérée comme une option. Recommandation conditionnelle, confiance élevée dans l'estimation de l'effet comparativement au placebo, confiance modérée à élevée dans l'estimation de l'effet comparativement à la ciprofloxacine. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.
Pratiques exemplaires recommandées pour la prévention de la diarrhée du voyageur
Recommandations du CCMTMV	Se laver les mains avec de l'eau et du savon avant de préparer les repas et de manger, et après la miction ou la défécation. Les désinfectants pour les mains à base d'alcool peuvent contribuer à réduire les risques de maladies diarrhéiques chez les voyageurs. On recommande de ne pas consommer de viande et de fruits de mer insuffisamment cuits ou crusNote de bas de page 66Note de bas de page 67 et d'œufs non pasteurisésNote de bas de page 66. Il est également recommandé d'éviter les aliments qui ont été cuits plus tôt durant la journée et qui ne sont pas suffisamment réchauffésNote de bas de page 68. On recommande de ne pas consommer de fruits et légumes qui sont difficiles à laver (p. ex., les laitues) ou à pelerNote de bas de page 69 ainsi que les aliments qui sont préparés, conservés ou servis dans des conditions insalubresNote de bas de page 70. On recommande d'éviter les aliments humides servis à la température ambianteNote de bas de page 71. Les aliments secs, comme le pain, sont plus sûrsNote de bas de page 72. Il est relativement sûr de consommer des boissons gazéifiées et alcoolisées en bouteille en voyage. On peut généralement présumer que l'eau plate embouteillée peut être consommée sans danger, si le scellé du contenant est intact. La manière la plus efficace de rendre l'eau potable consiste à la faire bouillir. La filtration de l'eau doit être suivie d'une désinfection chimiqueNote de bas de page 73.

Remerciements

Le présent résumé a été préparé par le groupe de travail sur la diarrhée du voyageur composé de M. Libman (président), de Y. Bui, de J. Geduld, de P. McDonald, de F. Reyes-Domingo et de C. Steensma.

Le CCMTMV tient à remercier Mona Abdel-Motagally pour sa participation à la préparation du résumé, ainsi que le Dr Holger Schünemann, professeur titulaire de chaire au département d'épidémiologie clinique et de biostatistiques de l'Université McMaster, pour son soutien en ce qui concerne la méthode GRADE.

Membres du CCMTMV: A. McCarthy (présidente), A. Boggild, J. Brophy, Y. Bui, M. Crockett, W. Ghesquiere, C. Greenaway, A. Henteleff, M. Libman et P. Teitelbaum

Membres de liaison : C. Hui (Société canadienne de pédiatrie) et G. Brunette (Centers for Disease Control and Prevention [États-Unis])

Membres d'office : P. McDonald (Division des médicaments anti-infectieux, Santé Canada), M. Tepper (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale), P. Charlebois (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale) et S. Schofield (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale)

Membre émérite : C.W.L. Jeanes (décédé en juillet 2014)

Conflit d’intérêts

Aucun

Financement

Ce travail a été appuyé par l'Agence de la santé publique du Canada.