Traitement antiviral pour le virus herpès simplex dans une population séropositive

Résumé

Contexte : Il a été démontré que, chez les personnes atteintes d'une infection génitale au virus herpès simplex (VHS), la co-infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) augmente la fréquence et la gravité des symptômes du VHS, l'élimination du VHS et le risque de transmission du VHS.

Objectif : Déterminer si le traitement antiviral suppressif de l'infection génitale au VHS chez une population séropositive pour le VIH prévient la transmission du VHS aux partenaires réceptifs.

Méthodologie : Une recherche systématique de la littérature a été effectuée dans les bases de données MEDLINE et EMBASE pour répertorier les essais contrôlés randomisés dont les résultats ont été publiés entre janvier 2005 et juin 2015. Les critères d'inclusion étaient les articles en anglais ou en français décrivant des traitements antiviraux suppressifs du VHS. Les études devaient rapporter les résultats sur la transmission du VHS dans les populations séropositives pour le VIH. Les marqueurs de substitution du risque de transmission du VHS, telles la détection et la charge virale du VHS, ont aussi été inclus. Les articles ont fait l'objet d'une évaluation du risque de biais, et ceux dont le risque de biais était faible ont fait l'objet d'une extraction de données afin de réaliser une synthèse descriptive.

Résultats : Cet examen a permis de répertorier 13 articles parmi lesquels 1 seule étude a mesuré directement la transmission du VHS. Le taux de transmission global était < 10 % et le traitement antiviral suppressif n'a entraîné aucun effet de protection significatif (taux de transmission de 9 % dans le groupe acyclovir par rapport à 6 % dans le groupe placebo; taux de risque : 1,35, IC de 95 % : 0,83 à 2,20). Les 12 autres articles traitaient des marqueurs de substitution du risque de transmission, soit la détection et la charge virale du VHS. Le traitement suppressif par l'acyclovir semble efficace pour réduire la détection du VHS chez les populations séropositives pour le VIH, mais il ne semble pas réduire la charge virale. Le traitement suppressif par le valacyclovir peut être efficace pour réduire la détection et la charge virale du VHS chez les patients séropositifs pour le VIH qui n'ont jamais reçu un traitement antirétroviral, mais son effet semble s'annuler chez ceux qui reçoivent un traitement antirétroviral simultanément.

Conclusion : D'après les données actuelles, le traitement antiviral suppressif peut réduire la détection et la charge virale du VHS, mais son effet sur la transmission du VHS demeure obscur. Les cliniciens doivent mettre en garde les patients séropositifs pour le VIH infectés par le VHS que le traitement suppressif pourrait ne pas réduire le risque de transmission du VHS aux partenaires réceptifs.

Introduction

Environ 14 % des Canadiens adultes ont obtenu un résultat positif au test de dépistage de l'infection génitale au VHS de type 2 (VHS-2) en 2009 ^{Note de bas de page 1}. Le VHS est particulièrement répandu chez les personnes infectées par le VIH de type 1, touchant de 50 % à 90 % de cette population ^{Note de bas de page 2}.

Il a été démontré que la réactivation de l'infection génitale au VHS accroît la charge virale du VIH, augmentant ainsi le risque de transmission et de progression de l'infection au VIH ^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Il a été démontré que le VIH, à son tour, augmente la fréquence et la gravité des symptômes du VHS, l'élimination du VHS et le risque de transmission du VHS ^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6}. Compte tenu de cette interaction entre le VHS et le VIH, la prévention de la transmission du VHS chez les populations séropositives pour le VIH représente une préoccupation de santé publique importante. La réduction au minimum des taux de co-infection au VHS chez les personnes séropositives pourrait prévenir l'augmentation de la charge virale du VIH, la transmission du VIH et la progression du VIH qui caractérisent la co-infection au VIH et au VHS. La prévention de la transmission du VHS des partenaires séropositifs pour le VIH aux partenaires séronégatifs est également importante sur le plan de la santé publique, puisque l'on estime que l'infection au VHS triple le risque de contracter le VIH ^{Note de bas de page 7}.

Le traitement suppressif par l'acyclovir, le famciclovir ou le valacyclovir est couramment utilisé chez les populations co-infectées par le VIH et le VHS. Ces agents se sont révélés efficaces pour réduire la détection et la charge virale du VHS, ce qui a été associé à un risque réduit de transmission du VHS chez les populations immunocompétentes ^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9}. Une question digne d'intérêt est celle de savoir si ces agents réduisent aussi le risque de transmission du VHS chez les populations séropositives pour le VIH. Les plus récents examens ont été publiés en 2007 ^{Note de bas de page 10Note de bas de page 11} mais aucun d'eux n'a permis de répertorier suffisamment de publications pour évaluer la transmission du VHS chez les populations séropositives pour le VIH.

L'objectif de cet examen systématique visait à évaluer les essais contrôlés randomisés menés auprès de populations co-infectées par le VIH et le VHS en mettant l'accent sur l'effet des traitements antiviraux suppressifs du VHS sur la transmission, la détection et la charge virale du VHS.

Méthodologie

Stratégie de recherche

Une recherche systématique dans les bases de données MEDLINE et EMBASE a été effectuée pour répertorier des articles sur les essais contrôlés randomisés dont les résultats ont été publiés au cours des 10 dernières années. Les examens précédents comprenaient les recherches de documents publiés avant cette période. La stratégie de recherche a utilisé les termes MeSH pour « résultats de traitement » et « virus herpès simplex » ainsi que des mots-clés pertinents (voir l'encadré).

Critères d'admissibilité

Les articles étaient admissibles s'ils étaient rédigés en français ou en anglais et s'ils avaient été publiés entre janvier 2005 et juin 2015 dans des revues examinées par des pairs. Les études devaient porter sur l'infection génitale au VHS chez les adultes (18 ans et plus) séropositifs pour le VIH et décrire une intervention pharmacologique réalisée dans le contexte d'un essai contrôlé randomisé. Les articles ont été inclus seulement si, aux fins de comparaison pharmacologique, l'évaluation avait porté sur un traitement suppressif par au moins l'un des trois agents oraux anti-VHS les plus fréquemment utilisés, soit l'acyclovir, le famciclovir ou le valacyclovir. Tous les articles admissibles devaient faire état de résultats tels que la transmission, la détection ou la charge virale du VHS. Les études ayant évalué les traitements topiques (p. ex. gels ou crèmes) ont été exclues du fait qu'elles n'étaient accessibles que dans le contexte de recherches cliniques et que les traitements avaient une efficacité limitée. Les études chez les femmes enceintes ainsi que les études ayant porté sur les traitements épisodiques sortaient du cadre du sujet de recherche.

Sélection de l'étude

Les titres ont été évalués et exclus s'ils n'avaient aucun lien avec le VHS et le VIH. Les articles satisfaisant à ces critères de sélection de base ont été obtenus aux fins d'examen du texte intégral et évalués de façon indépendante par deux auteurs (CRS et UA) d'après les critères d'inclusion décrits précédemment. Un examen a permis de corriger tout écart éventuel. Les références des articles pertinents ont été examinées et récupérées, le cas échéant. Une évaluation formelle de la qualité de chaque article répondant à tous les critères d'inclusion a été effectuée de façon indépendante par deux auteurs (CRS et UA) au moyen de l'outil de la Cochrane Collaboration pour évaluer le risque de biais ^{Note de bas de page 12}. Les études présentant un risque élevé de biais ont été exclues.

Extraction des données

Les données ont été résumées par un auteur (CRS) dans un fichier Microsoft Excel, puis examinées aux fins d'exactitude et d'exhaustivité par un autre auteur (UA). Les données pertinentes pour chaque article comprenaient la population de patients, le pays où l'étude a été menée, les traitements pharmacologiques, la période de suivi, l'administration ou non d'un traitement antirétroviral, la numération de lymphocytes CD4, le nombre de cas de transmission du VHS (résultat primaire), la détection et la charge virale du VHS (marqueurs de substitution du risque de transmission), les mesures de l'effet et les effets indésirables.

Comme il s'agissait d'une synthèse descriptive de la documentation, aucun graphique en entonnoir ni aucune évaluation statistique de l'hétérogénéité n'ont été réalisés. Aucun protocole d'examen n'a été publié concernant cet examen.

Résultats

Au total, 492 articles ont été répertoriés, dont 485 dans les bases de données et 7 au moyen des recherches des références mentionnées dans les articles pertinents. De ce nombre, 315 étaient uniques. Une fois l'évaluation des critères de sélection et d'inclusion terminée, il restait 14 études à examiner pour déterminer le risque de biais. Un article a été exclu en raison du risque élevé de biais ^{Note de bas de page 13} portant donc à 13 le nombre d'articles inclus aux fins de l'examen systématique (Appendice 1).

Caractéristiques de l'étude

Les caractéristiques des 13 études sont résumées dans le Tableau 1. Seule une  étude parmi les 13  a mesuré directement la transmission du VHS ^{Note de bas de page 14}. Les 12 autres articles portaient essentiellement sur les marqueurs de substitution du risque de transmission, soit la détection ou la charge virale du VHS. De ce nombre, 7 études traitaient à la fois de la détection du VHS et de la charge virale de l'infection génitale au VHS ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 17Note de bas de page 19Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24} tandis que les 5 autres faisaient état uniquement de la détection du VHS ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 18Note de bas de page 20Note de bas de page 25Note de bas de page 26}. Toutes les études ont eu recours à des tests de polymérase en chaîne pour la détection du VHS et la détermination de la charge virale du VHS.

Les 13 essais cliniques incluaient 2 367 participants co-infectés par le VIH et le VHS. La plupart des essais ont été menés auprès de populations de pays africains (n = 7), alors que deux essais ont été réalisés au Pérou, deux autres, aux États-Unis et un dernier, en Thaïlande. Un essai a été mené auprès d'un échantillon de patients provenant de trois continents. La plupart des études ne comprenaient que des femmes (n = 9), alors qu'une étude a été réalisée seulement auprès de sujets masculins et que les trois autres études comprenaient des participants des deux sexes. Les périodes de suivi variaient de 1 à 24 mois. Huit études comprenaient uniquement des participants qui n'avaient jamais reçu un traitement antirétroviral et trois études ne comprenaient que des sujets recevant un traitement antirétroviral, tandis que, dans le cas des deux autres études, il n'était pas précisé de façon explicite si les sujets recevaient ou avaient reçu un traitement antirétroviral. La plupart des essais ont comparé le traitement suppressif par l'acyclovir (400 mg bid ou 800 mg bid) à un placebo (n = 7) ou le traitement suppressif par le valacyclovir (500 mg bid ou 1 000 mg chaque jour) à un placebo (n = 5). Une étude a comparé le traitement suppressif par l'acyclovir (400 mg bid) à un traitement suppressif par le valacyclovir à doses élevées (1 000 mg bid). Aucune étude n'a utilisé le famciclovir. Tous les essais cliniques ont été évalués pour s'assurer qu'ils présentaient un faible risque de biais.

Tableau 1 : Caractéristiques d'un traitement antiviral suppressif du virus herpès simplex chez une population séropositive pour le VIH

Auteurs	NombreTableau 1 - Note 1	Pays où l'étude a été menée	Traitement pharmacologique	Mois de suivi	Traitement du VIH	Mesure des résultats
Mujugira et al.Note de bas de page 14 2013	911 hommes et femmes	7 (pays de l'est et du sud de l'Afrique)	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	24	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Transmission du VHS-2
Baeten et al.Note de bas de page 15 2008	200 femmes	Pérou	Valacyclovir (500 mg bid) par rapport au placebo	2	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Cowan et al.Note de bas de page 16 2008	125 femmes	Zimbabwe	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	3	Non explicitement indiqué (le traitement antirétroviral était toutefois rarement accessible au moment de l'étude)	Détection de l'infection génitale au VHS-2
Delany et al.Note de bas de page 17 2009	300 femmes	Afrique du Sud	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	3	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Dunne et al.Note de bas de page 18 2008	67 femmes	Thaïlande	Acyclovir (800 mg bid) par rapport au placebo	1	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2
Kim et al.Note de bas de page 19 2010	76 hommes et femmes	Afrique du Sud, Zimbabwe, Zambie, Pérou, États-Unis	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	6	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2
Nagot et al.Note de bas de page 20 2007	140 femmes	Burkina Faso	Valacyclovir (500 mg bid) par rapport au placebo	3	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Ouedraogo et al.Note de bas de page 21 2006	60 femmes	Burkina Faso	Valacyclovir (500 mg bid) par rapport au placebo	3	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral hautement actif (HAART)	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2
Perti et al.Note de bas de page 22 2013	34 hommes et femmes	États-Unis	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au valacyclovir (1 000 mg bid)	3	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Tanton et al.Note de bas de page 23 2010	484 femmes	Tanzanie	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	24	Non explicitement indiqué (La gratuité du traitement antirétroviral a été offerte dans les hôpitaux régionaux et de district dans la zone d'étude durant l'essai)	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Tobian et al.Note de bas de page 24 2013	96Tableau 1 - Note 1 femmes	Ouganda	Acyclovir (400 mg bid) par rapport au placebo	24	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Charge virale de l'infection génitale au VHS-2
Van Wagoner et al.Note de bas de page 25 2015	34Tableau 1 - Note 2 femmes	États-Unis	Valacyclovir (1 000 mg chaque jour) par rapport au placebo	6	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables
Zuckerman et al.Note de bas de page 26 2007	20 hommes	Pérou	Valacyclovir (500 mg bid) par rapport au placebo	2	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	Détection de l'infection génitale au VHS-2 Événements indésirables

Transmission du VHS-2

Une seule étude a mesuré directement la transmission du VHS-2. Il s'agissait d'une étude bien conçue dans laquelle 911 couples hétérosexuels sérodifférents ont été suivis pendant 24 mois ^{Note de bas de page 14}. Les partenaires infectés étaient séropositifs pour le VIH et le VHS (ne recevaient pas de traitement antirétroviral) et ont été randomisés pour recevoir un traitement suppressif (acyclovir à 400 mg bid) ou un placebo. Les partenaires réceptifs étaient séronégatifs pour le VHS et le VIH. Dans cette étude, le traitement suppressif par l'acyclovir n'a pas réduit la transmission du VHS comparativement au placebo. La transmission a eu lieu chez 9 % (40/458) des sujets du groupe de traitement et chez 6 % (28/453) des sujets du groupe placebo (taux de risque : 1,35, IC à 95 % : 0,83 à 2,20). Le taux de transmission du VHS des hommes aux femmes était deux fois plus élevé que celui des femmes aux hommes.

Détection du VHS-2

Douze études ont fait état de la détection de l'infection génitale au VHS. Ces études ont eu recours au test de polymérase en chaîne et ont indiqué le pourcentage de participants, de visites ou de cultures/échantillons positifs pour le VHS.

Acyclovir par rapport au placebo

Six essais cliniques ayant fait état de la détection du VHS ont comparé le traitement suppressif par l'acyclovir à un placebo (Tableau 2). Cinq de ces essais ont porté sur une dose normale d'acyclovir (400 mg bid) ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 19Note de bas de page 23Note de bas de page 24} alors que l'autre essai a porté sur une dose plus élevée (800 mg bid) ^{Note de bas de page 18}. Dans l'ensemble, quatre des six études ont révélé un effet statistiquement significatif du traitement suppressif par l'acyclovir sur la détection du VHS, soit deux études sur des patients n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18} une étude sur des patients ayant commencé un traitement antirétroviral au début de l'étude ^{Note de bas de page 24} et une étude sur des patients pour lesquels l'administration d'un traitement antirétroviral n'était pas précisée ^{Note de bas de page 16}. La dose de 800 mg bid semblait plus efficace que les doses de 400 mg bid. Deux des six essais (portant tous deux sur une dose de 400 mg bid) ont rapporté des résultats nuls - l'un mené auprès de participants n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 19} et l'autre réalisé auprès de sujets pour lesquels l'administration d'un traitement antirétroviral n'était pas précisée ^{Note de bas de page 23}. Une seule étude parmi celles ayant évalué le traitement par l'acyclovir incluait des hommes et des femmes, mais ses résultats n'étaient pas présentés par sexe.

Tableau 2 : Sommaire des résultats comparant le traitement suppressif par l'acyclovir au placebo

Étude	Dose d'acyclovir	Traitement pour le VIH	Détection de l'infection génitale au virus herpès simplex (VHS)			Charge virale de l'infection génitale au VHSTableau 2 - Note 1
			Proportion détectée : groupe de traitement	Proportion détectée : groupe placebo	Estimation de l'effet	Groupe de traitement	Groupe placebo	Valeur p
Cowan et al., 2008Note de bas de page 16	400 mg bid	Non explicitement indiqué	10 % des visites	23 % des visites	RC = 0,24 (IC à 95 % : 0,12 à 0,48)	-	-	-
Delany et al., 2009Note de bas de page 17	400 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	33 % des patientes	54 % des patientes	RR = 0,61 (IC à 95 % : 0,46 à 0,80)	Moyenne = 3,38	Moyenne = 3,81	p = 0,13
Kim et al., 2010Note de bas de page 19	400 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	19,4 % des patients	22,5 % des patients	Non indiqué (mais p = 0,07)	Médiane = 6,50	Médiane = 6,90	p = 0,91
Tanton et al., 2010Note de bas de page 23	400 mg bid	Non explicitement indiqué	10,9 % des patientes	11,8 % des visites	RC = 0,90 (IC à 95 % : 0,60 à 1,36)	Moyenne = 4,16	Moyenne = 4,07	p = 0,73
Tobian et al., 2013Note de bas de page 24	400 mg bid	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral	1,4 % des visites	10,2 % des visites	RC = 0,13 (IC à 95 % : 0,04 à 0,41)	Médiane = 3,52	Médiane = 3,57	p = 0,82
Dunne et al., 2008Note de bas de page 18	800 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	1,6 % des patientes	42,4 % des patientes	RR = 0,00 (IC à 95 % : 0,006 à 0,33)	-	-	-

Valacyclovir par rapport au placebo

Cinq essais cliniques ayant fait état de la détection du VHS ont comparé le traitement suppressif par le valacyclovir à un placebo (Tableau 3). Quatre études ont porté sur une dose de 500 mg bid ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 26} alors que l'autre étude a porté sur une dose de 1 000 mg par jour ^{Note de bas de page 25}. Trois études (ayant toutes porté sur une dose de 500 mg bid) ont rapporté un effet de protection statistiquement significatif du traitement suppressif du valacyclovir sur la détection du VHS ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 20Note de bas de page 26} bien que l'autre étude (ayant aussi porté sur une dose de 500 mg bid) n'en ait pas fait mention ^{Note de bas de page 21}. Une étude (ayant porté sur une dose de 1 000 mg chaque jour) n'a pas comparé la détection du VHS entre les groupes en raison du taux limité de détection du VHS dans les échantillons des sujets ^{Note de bas de page 25}. Dans les trois études ayant rapporté un effet significatif, tous les patients n'avaient jamais reçu un traitement antirétroviral. Les deux études ayant mentionné des résultats nuls (ou qui avaient été incapables de faire des comparaisons statistiques entre les groupes) incluaient des participants qui recevaient en concomitance un traitement antirétroviral. Aucune des études sur le valacyclovir n'a été réalisée auprès d'un échantillon composé d'hommes et de femmes. Par conséquent, les résultats ne font pas état de différences entre les sexes.

Tableau 3 : Sommaire des résultats comparant le traitement suppressif par le valacyclovir au placebo

Étude	Dose de valacyclovir	Traitement pour le VIH	Détection de l'infection génitale au virus herpès simplex (VHS)			Charge virale de l'infection génitale au VHSTableau 3 - Note 1
			Proportion détectée : groupe de traitement	Proportion détectée : groupe placebo	Estimation de l'effet	Groupe de traitement	Groupe placebo	Valeur p
Baetan et al., 2008Note de bas de page 15	500 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	3,7 % des échantillons	22,1 % des échantillons	RC = 0,13 (IC à 95 % : 0,07 à 0,24)	Moyenne = 3,94	Moyenne = 4,80	p = 0,002
Nagot et al., 2007Note de bas de page 20	500 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	4,1 % des visites	17,9 % des visites	RR = 0,29 (IC à 95 % : 0,14 à 0,58)
Ouedraogo et al., 2006Note de bas de page 21	500 mg bid	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral hautement actif (HAART)	6,6 % des visites	9,8 % des visites	RC = 0,37 (IC à 95 % : 0,13 à 1,05)	Moyenne = 3,95	Moyenne = 4,98	p = 0,12
Van Wagoner et al., 2015Note de bas de page 25	1 000 mg chaque jour	Toutes les patientes recevaient un traitement antirétroviral	3,8 % des patientes	12,5 % des patientes	Non indiqué	-	-	-
Zuckerman et al., 2007Note de bas de page 26	500 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	4 % des échantillons	29 % des échantillons	Non indiqué (mais p < 0,001)	-	-	-

Acyclovir par rapport au valacyclovir

Une étude a comparé directement un groupe recevant le traitement suppressif par l'acyclovir (400 mg bid) à un groupe recevant le traitement suppressif par le valacyclovir à doses élevées (1 000 mg bid). Les sujets de ces deux groupes n'avaient jamais reçu un traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 22} (Tableau 4). Aucune différence significative n'a été observée en ce qui concerne la détection de l'infection génitale au VHS entre les groupes. Bien que cette étude ait inclus des sujets des deux sexes, les résultats n'ont pas été classifiés par sexe.

Tableau 4 : Sommaire des résultats comparant le traitement suppressif par l'acyclovir au traitement suppressif par le valacyclovir

Étude	Dose	Traitement pour le VIH	Détection de l'infection génitale au virus herpès simplex (VHS)			Charge virale de l'infection génitale au VHSTableau 4 - Note 1
			Proportion détectée : groupe acyclovir	Proportion détectée : groupe valacyclovir	Estimation de l'effet	Groupe de traitement par l'acyclovir	Groupe de traitement par le valacyclovir	Valeur p
Perti et al., 2013Note de bas de page 22	Groupe valacyclovir : 1 000 mg bid Groupe acyclovir : 400 mg bid	Ne recevaient pas de traitement antirétroviral	8,2 % des jours	7,8 % des jours	RR = 0,95 (IC à 95 % : 0,66 à 1,37)	Médiane = 3,0	Médiane = 3,0	p = 0,67

Charge virale du VHS-2

Parmi les 12 études ayant fait état de la détection de l'infection génitale au VHS, 7 ont aussi fourni des résultats sur la charge virale du VHS. Ces études ont eu recours au test de polymérase en chaîne et ont rapporté des valeurs moyennes ou médianes en log₁₀ copies/ml, dont les valeurs  plus élevées semblaient indiquer la possibilité d'un risque accru de transmission.

Acyclovir par rapport au placebo

Quatre essais cliniques ayant comparé le traitement suppressif par l'acyclovir (400 mg bid) à un placebo ont fait état de la charge virale de l'infection génitale au VHS ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 19Note de bas de page 23Note de bas de page 24} (Tableau 2). Aucune de ces études n'a révélé de différence significative entre les groupes en ce qui concerne la charge virale. Deux études incluaient des participants n'ayant jamais reçu un traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 19} une étude portait sur des patients recevant en concomitance un traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 24} et une étude a été réalisée auprès de sujets pour lesquels l'administration d'un traitement antirétroviral n'était pas précisée ^{Note de bas de page 23}. Une seule étude parmi celles ayant évalué le traitement par l'acyclovir incluait des hommes et des femmes, mais ses résultats n'étaient pas présentés par sexe.

Valacyclovir par rapport au placebo

Deux études ayant comparé le traitement suppressif par le valacyclovir (500 mg bid) à un placebo ont fait état de la charge virale de l'infection génitale au VHS ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 21} (Tableau 3). Une étude a révélé que le valacyclovir entraînait une réduction significative de la charge virale chez les participants n'ayant jamais reçu un traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 15}. L'autre étude n'a indiqué aucune différence significative entre les groupes d'une population recevant en concomitance un traitement antirétroviral hautement actif (HAART) ^{Note de bas de page 21}. Aucune des études n'a fait la distinction entre les hommes et les femmes. Par conséquent, il a été impossible de noter des différences entre les sexes.

Acyclovir par rapport au valacyclovir

Comparativement au traitement suppressif par le valacyclovir à doses élevées (1 000 mg bid), le traitement suppressif par l'acyclovir (400 mg bid) n'a entraîné aucune différence significative quant à la charge virale chez les participants n'ayant jamais reçu un traitement antirétroviral ^{Note de bas de page 22} (Tableau 4). Bien que cette étude ait inclus des sujets des deux sexes, les résultats n'ont pas été stratifiés par sexe.

Événements indésirables

Acyclovir par rapport au placebo

Parmi les sept essais cliniques ayant comparé l'acyclovir à un placebo, seulement deux ont rapporté des événements indésirables ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 23} dont les taux étaient comparables dans le groupe acyclovir et le groupe placebo. Les événements indésirables comprenaient des infections bactériennes non liées au traitement, des événements liés au VIH et la malaria.

Valacyclovir par rapport au placebo

Des cinq études ayant comparé le valacyclovir au placebo, quatre ont rapporté des événements indésirables. Deux études n'ont mentionné aucun événement indésirable grave sans fournir plus de détails ^{Note de bas de page 15Note de bas de page 26}. Les deux autres études ont fait état de taux semblables d'événements indésirables dans le groupe valacyclovir et le groupe placebo ^{Note de bas de page 20Note de bas de page 25}. L'une de ces études a résumé la fréquence des événements indésirables, les plus courants étant les maux de tête (29 % et 40 % dans le groupe valacyclovir et le groupe placebo, respectivement), les réactions d'hypersensibilité (15 % et 21 %), la fatigue (15 % et 25 %) et les nausées (16 % et 10 %) ^{Note de bas de page 20}.

Acyclovir par rapport au valacyclovir

L'étude ayant comparé l'acyclovir au valacyclovir à doses élevées a rapporté deux événements indésirables liés au valacyclovir à doses élevées ^{Note de bas de page 22}. Un participant a présenté de l'urticaire, alors que deux participants souffrant de dépression ont connu des exacerbations.

Discussion

Notre examen systématique nous a permis de répertorier une seule étude ayant examiné directement la transmission du VHS par une population séropositive pour le VIH. Cette étude n'a toutefois révélé aucune différence significative entre le traitement suppressif par l'acyclovir et le placebo. Même si cette étude comprenait un grand échantillon de répondants et prévoyait une longue période de suivi, cette constatation reste à confirmer. La plupart des études incluses dans cet examen portaient essentiellement sur les marqueurs de substitution du risque de transmission du VHS, qui comprenaient la détection et la charge virale du VHS. Dans l'ensemble, le traitement suppressif par l'acyclovir semble efficace pour réduire la détection du VHS chez les populations séropositives pour le VIH, mais il ne semble pas réduire efficacement la charge virale. Compte tenu des variations de l'absorption d'acyclovir ^{Note de bas de page 27} cette constatation contradictoire entre la détection du VHS et la charge virale du VHS n'est peut-être pas surprenante. L'effet du traitement suppressif par le valacyclovir pourrait être lié à l'administration d'un traitement antirétroviral. Bien que cette observation ait été fondée sur un petit échantillon d'études, il semble que le traitement antirétroviral puisse annuler l'effet par ailleurs significatif du traitement par le valacyclovir sur la détection et la charge virale du VHS. Ce résultat doit toutefois être interprété avec prudence, puisqu'il pourrait être confondu avec le fait que les sujets admissibles au traitement antirétroviral puissent être à un stade plus avancé du VIH. De plus, les études incluses dans cet examen n'étaient pas conçues pour évaluer de façon précise l'effet du traitement antirétroviral.

Cet examen systématique fournit des données à jour sur un enjeu important en santé publique. Bien que les rapports précédents aient évalué l'effet d'un traitement antirétroviral suppressif sur la co-infection au VIH et au VHS, nous n'avons pas été en mesure de traiter de façon précise de la transmission du VHS au sein d'une population co-infectée par le VIH et le VHS. L'un des principaux points forts de notre examen est la synthèse des récentes publications comportant un faible risque de biais. De plus, toutes les études ont eu recours au test de polymérase en chaîne pour détecter le VHS et déterminer la charge virale du VHS, outrepassant ainsi les limites culturelles qui peuvent varier plus largement entre les études. D'après notre évaluation des publications, lorsque les cliniciens prescrivent un traitement antiviral suppressif aux patients co-infectés par le VIH et le VHS, ils devraient clairement leur expliquer que le traitement ne réduit pas forcément le risque de transmission du VHS à un partenaire non infecté.

D'autres efforts doivent être déployés afin de confirmer si les doses plus élevées d'acyclovir ont un effet plus important sur la charge virale et si le valacyclovir n'est efficace que chez les populations n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral. En outre, bien que la résistance à l'acyclovir et au valacyclovir soit extrêmement faible dans les populations immunocompétentes, le taux de résistance est d'environ 5 % dans la population séropositive pour le VIH en Amérique du Nord ^{Note de bas de page 27Note de bas de page 28}. D'autres études doivent être menées chez des patients infectés par le VIH et le VHS pour déterminer l'effet d'un niveau de résistance élevé au sein de cette population précise.

Les limites de cet examen comprennent la possibilité de biais de publication et l'exclusion d'essais contrôlés non randomisés. Les essais cliniques présentaient des variations quant à la taille des échantillons, les caractéristiques des populations, les types de traitements antirétroviraux, les périodes de suivi et les méthodes de déclaration. Même si la plupart des études n'incluaient que des participants dont la numération des lymphocytes T-CD4 était supérieure à 200 cellules/µL, celles-ci présentaient des variations entre elles. Les schémas posologiques des antiviraux variaient également. De plus, comme aucune étude n'a utilisé des mesures biologiques de l'observance, les données rapportées en matière d'observance pourraient s'avérer inexactes. Il est également important de faire remarquer que toutes les études qui se sont penchées sur la détection et la charge virale disposaient de la puissance statistique pour évaluer les résultats liés au VIH, plutôt que les résultats présentant un intérêt aux fins de cet examen. Par conséquent, il est possible que, dans certains cas, les tailles des échantillons aient été trop petites pour déceler une différence en ce qui concerne la détection ou la charge virale du VHS. Finalement, la plupart des études ont été menées dans des pays en développement auprès de populations hétérosexuelles. La généralisabilité de ces résultats à un contexte canadien et aux populations d'hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes peut être limitée.

Conclusion

Bien que les traitements antiviraux suppressifs puissent réduire la détection et la charge virale du VHS chez les sujets co-infectés par le VIH, leur effet sur la transmission du VHS reste à confirmer. Lorsqu'ils prescrivent un traitement antiviral suppressif aux patients co-infectés par le VIH et le VHS, les cliniciens doivent les avertir que le traitement pourrait ne pas réduire le risque de transmission du VHS aux partenaires réceptifs.

Remerciements

Les auteurs aimeraient remercier Shalane Ha pour son travail en tant qu'examinateur tiers en ce qui concerne l'évaluation préalable de l'inclusion et l'évaluation du risque de biais ainsi que la bibliothécaire du Portefeuille, Ella Westhaver, pour son aide quant à la recherche systématique et de l'extraction de la documentation. Les auteurs aimeraient également remercier Margaret Gale-Rowe, Karen Timmerman, Jun Wu et Cathy Latham-Carmanico pour leurs commentaires pratiques concernant cet examen.

Conflits d'intérêts

Il n'y a aucun conflit d'intérêts à déclarer.

Financement

Aucun financement n'a été reçu pour cette étude.

Appendice 1 : Organigramme de la sélection des essais contrôlés randomisés aux fins d'examen