Plan d’intervention du Canada face à des menaces biologiques


Volume 44-1, le 4 janvier 2018 : Planification des urgences

Science de la mise en oeuvre

Plan d’intervention de la santé publique fédérale, provinciale et territoriale face à des menaces biologiques

R McNeill 1, J Topping 1* au nom du groupe de travail d’intervention fédéral, provincial et territorial

Affiliation

1 Centre de mesures et d’interventions d’urgence, Agence de la santé publique du Canada, Ottawa (Ontario)

Correspondance

HPOC_COPS@phac-aspc.gc.ca

Citation proposée

McNeill R, Topping J. Plan d’intervention de la santé publique fédérale, provinciale et territoriale face à des menaces biologiques. Relevé des maladies transmissibles au Canada. 2018;44(1):1-6. https://doi.org/10.14745/ccdr.v44i01a01f

Résumé

Le Plan d’intervention de la santé publique fédérale, provinciale et territoriale face à des menaces biologiques a été élaboré par le Conseil du Réseau pancanadien de santé publique. Ce plan présente les interventions qui seront effectuées et coordonnées en réponse à une menace de la santé publique causée par un agent biologique. Il est axé sur la mise en œuvre des interventions menées par des décideurs de haut niveau des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux dans le domaine de la santé publique. Il a été élaboré par un groupe de travail d’experts et a été approuvé par le Conseil en octobre 2017. Il détaille les rôles, les responsabilités et les pouvoirs des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux en ce qui a trait à la santé publique et à la gestion d’urgences, un concept opérationnel décrivant quatre niveaux de réponse évolutifs et une structure de gouvernance visant une approche efficace, en temps opportun, basée sur les faits et uniforme entre tous les territoires de compétence. Un des objectifs principaux est l’amélioration de la participation réelle au sein des autorités de la santé publique, de la prestation des soins de santé et de la gestion des urgences sanitaires.

Introduction

De nouvelles infections ainsi que d’autres incidents biologiques surviennent régulièrement au Canada et dans le monde. Ils nécessitent une intervention sanitaire et de santé publique coordonnée. Les interventions en santé publique au niveau national au Canada ont, par le passé, été mises en place en réponse à plusieurs dangers, que ce soit une épidémie ou des nouveaux pathogènes respiratoires (par exemple, les pandémies de syndrome respiratoire aigu sévère et H1N1), ou une nouvelle infection, comme les menaces à la santé publique liées au voyage (par exemple, Zika et Ebola), des éclosions de maladies d’origine alimentaire, des problèmes importants d’approvisionnement en vaccin et la crise actuelle des opioïdes.

Les planificateurs en soins de santé ont beaucoup appris des expériences antérieures. La pandémie de H1N1 de 2009 a permis de démontrer que la coordination de la prise de décision ainsi que le partage de l’information aux niveaux fédéral, provincial et territorial (FPT) étaient souvent complexes, difficiles et longs; par exemple, ces ordres de gouvernement donnaient des conseils et des recommandations similaires, mais non identiques en ce qui a trait aux directives cliniques destinées aux professionnels de la santé de première ligne. Ces différences ont créé une confusion quand on voulait savoir quel conseil suivreNote de bas de page 1.

Les enseignements tirés de ces situations ont mis en lumière la nécessité d’une structure de gouvernance FPT réactive et flexible, pouvant être appliquée constamment, totalement ou partiellement, dans plusieurs situations de santé publique. Ils ont aussi démontré le besoin d’avoir des rôles et des responsabilités définis, ainsi que des processus de prise de décision et d’approbation à différents niveaux gouvernementaux au sein du secteur de la santé. Afin de régler ces questions, les sous-ministres FPT de la Santé ont convenu que la structure de gouvernance mise en place au cours de la crise du H1N1 devrait être maintenue, tout en étant conscients du fait qu’ils devront être flexibles afin de l’adapter à diverses situations d’urgence tout en respectant les différentes responsabilités et autorités.

Au Canada, la santé publique est une responsabilité partagée entre les administrations municipales et les gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéral. Les incidents ayant des répercussions importantes sur la santé publique, dont les urgences de santé publique, nécessitent une coordination entre tous les niveaux gouvernementaux et une approche cohérente entre les territoires de compétence. Il est souhaitable qu’il existe un consensus sur les stratégies d’intervention nationales tout en reconnaissant que certains territoires de compétences ou tous les territoires (par exemple, les administrations locales ou les FPT) peuvent décider d’adopter des mesures en fonction de leur cadre juridique et des circonstances de l’incident. Le Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques a donc été élaboré dans le but de faciliter la collaboration et la prise de décision entre les différentes autorités et les ordres de gouvernement.

La loi exige que tous les territoires de compétences du Canada aient un plan décrivant les étapes à suivre en cas d’urgence. Ces plans précisent les voies de communication avec les autres ministères, programmes et organismes gouvernementaux, et contribuent à rendre la prise en charge coordonnée et systémique en cas d’urgence. De plus, le secteur de la santé FPT possède des outils bien établis, propres à certains dangers, qui sont régulièrement utilisés afin de planifier et de gérer efficacement des incidents de santé publique. Une des caractéristiques du Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques est qu’il est conçu pour compléter les mécanismes existants et, le cas échéant, pour être utilisé conjointement avec eux. Par exemple, le document Préparation du Canada en cas de grippe pandémique : Guide de planification pour le secteur de la santé (PCGP) aide tous les ordres de gouvernement et toutes les administrations du pays à se préparer en cas de pandémie d’influenzaNote de bas de page 2. Lors d’une pandémie, le PCGP doit définir les aspects techniques d’une intervention alors que le Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques fournit la structure de gouvernance qui soutient la prise de décision. L’objectif de cet article est de fournir un résumé de haut niveau du Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques.

Caractéristiques principales du plan

Le plan est composé du corps du texte et de plusieurs annexes en appui. Le corps comprend deux sections principales : le principe de fonctionnement et la structure de gouvernance FPT. Il discute également de la mobilisation des secteurs de soins de santé et explique comment la structure de gouvernance sera soutenue et comment il interagira avec les centres opérationnels fédéraux et PT. Les annexes comprennent les principes directeurs utilisés dans l’élaboration du plan, le résumé des rôles et des responsabilités FPT en ce qui a trait à la gestion de la santé publique et en cas d’urgence, ainsi que le mandat de chaque groupe au sein de la structure de gouvernance.

Le principe de fonctionnement

Le principe de fonctionnement décrit les étapes à suivre depuis la déclaration initiale d’un incident de santé publique menant à l’activation du plan jusqu’à l’arrêt de l’intervention. Il décrit la procédure de déclaration d’un incident de santé publique à l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), et la façon par laquelle les besoins d’interventions sont évalués par les experts techniques et les décideurs. Le principe de fonctionnement décrit également les quatre niveaux d’intervention dans le but de faciliter l’ajustement des activités au besoin. Voici des exemples de scénario au cours desquels ces niveaux d’interventions ont été mis en place :

  • De routine : Un incident de santé publique requiert le partage d’information entre les territoires de compétence touchés et d’autres autorités FPT ou internationales (par exemple, lors d’une éclosion de rougeole dans un seul de ces territoires).
  • Accru : Il faut procéder à une intervention de santé publique de routine dans un ou plusieurs territoires de compétence (par exemple, une poussée d’intoxications alimentaires se produit dans plusieurs de ces territoires).
  • Au niveau supérieur : Un incident de santé publique ayant des répercussions potentielles sur le système de santé canadien requiert une intervention coordonnée (par exemple, une éclosion causée par une bactérie ultrarésistante aux agents antimicrobiens).
  • Urgence : Une intervention nationale est requise en lien avec un incident au Canada causant des maladies importantes et pouvant se répandre rapidement (par exemple, un nouveau virus de l’influenza se propageant de façon efficace entre les humains).

Structure de gouvernance

La structure de gouvernance est conçue pour simplifier les processus d’intervention, pour clarifier les rôles et les responsabilités, pour promouvoir un degré élevé de compréhension de la situation et pour centraliser la gestion des risques et la délégation des tâches. Elle s’inspire de la structure de gouvernance au jour le jour du Conseil du Réseau pancanadien de la santé publique et est composée d’un comité consultatif spécial (CCS) ainsi que de trois courants d’intervention principaux (technique, logistique et communications), chacun étant mené par un comité consultatif ou des groupes de travail. La structure de gouvernance relève, par l’intermédiaire de son CCS, de la Conférence des sous-ministres de la Santé.

Comité consultatif spécial

Le comité consultatif spécial a le mandat de conseiller la Conférence des sous-ministres de la Santé sur la coordination, les politiques de santé publique et le contenu technique des questions en lien avec l’intervention pratiquée en réponse à un incident de santé publique important. À ce titre, il est le corps principal de prise de décision de la gouvernance ainsi que le forum principal pour l’approbation des produits élaborés par la gouvernance comme les recommandations, les directives, les protocoles et les produits de communication. Y siègent des représentants du Conseil du Réseau pancanadien de santé publique et du Conseil des médecins hygiénistes en chef.

Comité consultatif technique

Le comité consultatif technique (CCT) se concentre principalement sur les caractéristiques de l’incident de santé publique et ce qui doit être fait dans une perspective technique et de santé publique pour réaliser les objectifs de l’intervention. Sous la supervision du CCT, des groupes de travail seront formés pour superviser les fonctions d’intervention en santé publique (par exemple, la surveillance, les contre-mesures médicales et de laboratoire) ainsi que pour fournir un avis technique sur les produits, dont le matériel de communication visant à tenir les médias, les professionnels de la santé et le public au courant des toutes dernières nouvelles. Il élaborera des produits, dont les rapports épidémiologiques, les conseils sur les mesures de santé publique à prendre et les recommandations sur le type de contre-mesures médicales à adopter (par exemple, des médicaments, des antiviraux ou des vaccins). Il sera dirigé par les coprésidents du comité directeur sur les maladies transmissibles et infectieuses.

Groupe de communication du réseau de santé publique

Le groupe de communication du Réseau pancanadien de santé publique contribue à la cohérence et à la coordination des communications publiques en fournissant un mécanisme par lequel les gouvernements FPT travaillent de concert à des messages communs. Il constitue un forum qui permet de partager des nouvelles et du matériel médiatique, d’effectuer des mises à jour techniques et médiatiques, et de diriger les Canadiens vers l’endroit où ils trouveront les toutes dernières informations et des conseils. Une fois le plan activé, ce groupe coordonnera les activités d’intervention en lien avec les communications, ce qui permettra aux gouvernements FPT de s’accorder sur leur stratégie de communication.

Comité consultatif de la logistique

Le comité consultatif de la logistique concentrera ses activités sur la façon dont les activités d’intervention seront mises en œuvre afin d’atteindre les objectifs d’intervention. De même que pour le comité technique, des groupes de travail seront mis sur pied sous la supervision du comité de la logistique afin de résoudre des problèmes particuliers portant sur la logistique des interventions. Par exemple, ce comité est responsable de discuter avec le secteur de la prestation des soins de santé et de mettre en place les groupes de travail nécessaires afin que ce secteur soit représenté au sein de la gouvernance. Il devrait créer des produits tels que des ententes de subventionnement, des ententes d’entraide mutuelle et des recommandations pour l’acquisition de ressources (par exemple, des vaccins ou d’autres contre-mesures médicales). Il est dirigé par les coprésidents du comité directeur sur l’infrastructure en santé publique.

La mobilisation dans la prestation des soins de santé

Les décisions pertinentes pour les cliniciens en soins de santé seront prises au cours de différents forums au sein de la structure de gouvernance. Par exemple, le comité consultatif de la logistique peut demander au groupe de travail sur la mobilisation dans la prestation des soins de santé de répondre à une requête du comité consultatif spécial afin de mettre sur pied des produits, dont des documents d’orientation. Le groupe de travail devrait être composé de représentants du fédéral et d’experts multidisciplinaires, ainsi que de représentants provinciaux et territoriaux qui fourniront leur perspective et leur expertise, dont leur expertise clinique. Il communiquera avec des organisations non gouvernementales, des communautés de recherche et d’autres acteurs dans le domaine de la prestation de soins de santé. Il assurera également la coordination avec des organisations d’experts externes, par exemple l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie, pour créer des liens entre les produits techniques et d’intervention en santé publique et les produits de soins de santé comme les directives de soins cliniques. De même, le comité technique mettra également sur pied des groupes de travail afin de faciliter l’élaboration de l’aide technique et de recommandations, dont celles destinées aux professionnels de la santé.

La prestation de soins de santé est également représentée au niveau stratégique par des membres du comité consultatif spécial qui assurent le lien informel avec le secteur des soins de santé dans leur propre territoire de compétence et informent ce comité de leur perspective afin que l’ensemble du secteur de la santé soit pris en compte lors de la planification des interventions. De plus, au niveau opérationnel, les directeurs de la gestion des situations d’urgence des ministères de la Santé PT peuvent avoir différents rôles au sein de la structure de gouvernance. Ils pourraient également faire le lien avec la prestation de soins de santé dans leur PT.

Appui à la gouvernance

Secrétariat du comité consultatif spécial

Le secrétariat du comité consultatif spécial soutient ce comité et les courants d’interventions en assurant plusieurs tâches de coordination. Il est responsable de l’analyse rapide et centralisée des problèmes et des besoins en matière d’intervention, de la priorisation et de la distribution des tâches. Plus spécifiquement, en réponse aux instructions des coprésidents du comité, le secrétariat déterminera le type de produit ou d’action requis, l’assignera au groupe de travail approprié (comité technique, comité de la logistique ou de communication) au sein de la structure de gouvernance et en évaluera la progression.

Une autre responsabilité clé du secrétariat est de considérer l’intégration d’analyses et de preuves à travers les courants d’interventions, dont les répercussions des politiques sur les décisions en lien avec une intervention en santé publique. Un exemple d’application est la situation où le comité spécial exigerait un seul produit comprenant des recommandations techniques, des problèmes d’ordre logistique et une intervention de communication, par exemple une stratégie d’intervention par l’immunisation. Dans le but de soutenir la prise de décision par le comité spécial, toutes les preuves doivent être prises en considération de façon globale, de façon raisonnée par les coprésidents des courants d’intervention concernés.

Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la santé

La figure 1 décrit la structure de gouvernance FPT et illustre les communications opérationnelles entre le Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la santé fédéral (COPS) et les centres des opérations d’urgence provinciaux et territoriaux (COU). Le COPS est le centre névralgique du portefeuille de la santé en ce qui a trait à la coordination des activités d’intervention en réponse à des incidents de santé publique importants d’intérêt national dans les limites du mandat du portefeuille de la santé. Il est aussi le point de contact en ce qui a trait aux communications opérationnelles avec d’autres ministères et d’autres pays. Lorsque le plan est mis en œuvre, il soutient la structure de gouvernance et participe aux groupes au besoin.

Figure 1: Structure de gouvernance FPT et ses liens avec les centres des opérations FPT

Figure 1 - Équivalent textuel

Le schéma décrit la structure de gouvernance fédérale, provinciale et territoriale (FPT) et la communication opérationnelle entre le Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la Santé fédéral et les centres des opérations d’urgence provinciaux et territoriaux. La Conférence des ministres FPT de la Santé et la Conférence des sous-ministres FPT de la Santé sont toutes deux liées à la structure de communication opérationnelle par l’entremise du Comité consultatif spécial. Le Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la Santé fédéral soutient la communication opérationnelle par le relais des trois comités suivants, dont la participation et la représentation sont d’ordre tant fédéral, provincial que territorial.

1) Comité consultatif technique : Il supervise les activités de surveillance et les enquêtes sur les éclosions, le laboratoire, les contre-mesures médicales, les mesures de santé publique, l’évaluation des risques, la mobilisation des experts techniques, le contrôle et la prévention des infections et la santé au travail, la recherche et l’évaluation, la frontière et les autres activités.

2) Groupe de communication du Réseau pancanadien de santé publique : Il supervise la communication stratégique et le développement de produit, la diffusion de l’information, la coordination et le soutien des communications en situation d’urgence et risquée, la surveillance des communications, etc.

3) Comité consultatif de la logistique : Il supervise les activités liées aux ressources déployables et à l’entraide, à l’approvisionnement, à la mobilisation de la prestation des soins de santé et d’autres activités.

Le Centre des opérations d’urgence du portefeuille de la Santé est l’organisme mandaté au sens du portefeuille de la santé pour servir de centre d’aiguillage à la coordination des interventions dans le cadre d’importantes activités d’intérêt national liées à la santé. Lorsqu’un plan d’intervention en matière de santé publique FPT est mis en œuvre, le Centre soutient la structure de gouvernance et participe aux activités de ses groupes au besoin.

Discussion

Le Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques, comme tout plan d’intervention, est un document en évolution constante. Le besoin d’une révision sera influencé par des analyses a posteriori à la suite d’une intervention pratiquée en réponse à un incident réel ou simulé et nécessitant la mise en œuvre du plan, en totalité ou en partie. La révision du plan peut comprendre également des recommandations d’ajouter des annexes portant sur un incident précis, dans le but de soutenir la mise en œuvre du plan. La mise en œuvre sera aussi soutenue par de la formation et des exercices visant à familiariser les acteurs avec leur rôle et leurs responsabilités dans le cadre du plan et aussi à déterminer les aspects à améliorer.

Conclusion

Le Plan d’intervention de la santé publique FPT face à des menaces biologiques est un nouvel outil important qui aidera à soutenir les collaborations entre FPT, ainsi que le partage des connaissances et la prise de décision entre les FPT, ainsi qu’au sein du gouvernement fédéral et de chaque PT. Ce plan illustre l’engagement à long terme qu’ont pris les gouvernements FPT de travailler en collaboration pour s’assurer que le Canada est prêt à répondre à un incident de santé publique et à protéger la santé des Canadiens.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Remerciements

Nous tenons à remercier spécialement le groupe de travail qui a élaboré le plan (voir l’annexe A pour le nom des membres) et le coprésident du groupe de travail, le Dr Howard Njoo de la Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses ainsi que John Lavery de Health Emergency Management British Columbia. Leur direction et leur engagement ont été déterminants dans l’accomplissement de ce travail considérable. Nous désirons également remercier les personnes suivantes pour leur contribution importante au plan : J. Sciberras, L. Ménard et JF. Duperré

Appendice A : Groupe de travail d’intervention fédéral, provincial et territorial

Thomas Appleyard
Responsable : Formation, exercices et sensibilisation (I)
Gestion des situations d’urgence
Division de la santé de la population et de la santé publique
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Toronto (Ontario)

Tamela Carroll
Conseiller principal en programmes
Ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick
Bureau du médecin hygiéniste en chef, Direction des maladies transmissibles
Fredericton (Nouveau-Brunswick)

Jean-François Duperré
Directeur exécutif intérimaire
Centre de mesures et d’interventions d’urgence
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Kelly Folz
Gestionnaire
Affaires intergouvernementales
Division des politiques relatives aux affaires intergouvernementales et aux intervenants
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Mélanie Goulette Nadon
Conseillère principale en communications
Direction des communications stratégiques en santé publique
Direction générale des affaires publiques et des communications
Santé Canada
Ottawa (Ontario)

Dre Karen Grimsrud
Médecin hygiéniste en chef
Bureau du médecin-hygiéniste en chef
Edmonton (Alberta)

Steve Guercio
Directeur exécutif
Laboratoire national de microbiologie
Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses
Agence de la santé publique du Canada
Winnipeg (Manitoba)

Dre Cindi Corbett
Directrice, Division des bactéries pathogènes
Laboratoire national de microbiologie
Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses
Agence de la santé publique du Canada
Winnipeg (Manitoba)

Erin Henry
Directeur
Division du contrôle des maladies transmissibles
Bureau de santé de la population et santé publique
Direction de la santé de la population et des soins de santé primaires
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
Ottawa (Ontario)

Remplaçant
Fanie Lalonde
Gestionnaire national de programme
Mesures d’urgence liées aux maladies transmissibles/programme de prévention et de lutte contre les infections
Bureau de la santé de la population et de la santé publique
Direction de la santé de la population et des soins de santé primaires
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits
Santé Canada
Ottawa (Ontario)

Althea House
Responsable de la grippe saisonnière et pandémique
Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses
Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

John Lavery (coprésident)
Directeur exécutif
Gestion des urgences sanitaires, Colombie-Britannique
2e étage, 1770 West 7th Avenue
Vancouver (Colombie-Britannique)

Remplaçant
Kathryn Forge
Directrice, Unité de gestion des urgences
Gestion des urgences sanitaires, Colombie-Britannique

Jason Letto
Gestionnaire
Programme de gestion des urgences médicales
Ministère de la Santé et des Services communautaires
Gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador
St. John’s (Terre-Neuve-et-Labrador)

Garnet Matchett
Directeur des opérations
Unité de gestion des urgences médicales
Ministère de la Santé de la Saskatchewan
Regina (Saskatchewan)

Robin McNeill
Planificateur principal de la gestion des urgences
Bureau de la connaissance de la situation et des opérations
Centre de mesures et d’interventions d’urgence
Direction générale de l’infrastructure de sécurité sanitaire
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Dr Howard Njoo (Co-Chair)
Sous-administrateur en chef de la santé publique
Bureau de l’administrateur en chef de la santé publique
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Gary O’Toole
Directeur, Santé publique,
Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse, zone du Nord
Centre de santé Colchester East Hants
Truro (Nouvelle-Écosse)

Dre Katarina Pintar
Responsable, Division de l’intégration des politiques
Centre des maladies infectieuses d’origine alimentaire, environnementale et zoonotique
Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Dr Barry N. Pakes
Médecin-hygiéniste en chef adjoint (intérimaire)
Ministère de la Santé, Gouvernement du Nunavut
C.P. 1000, succursale 1000
Iqaluit (Nunavut)

Dr Michel Savard
Médecin conseil
Direction générale de santé publique
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Montréal (Québec)

Jill Sciberras
Conseillère en soins infirmiers
Centre de mesures et d’interventions d’urgence
Agence de la santé publique du Canada
Toronto (Ontario)

Dr Saqib Shahab
Gouvernement de la Saskatchewan
Médecin hygiéniste en chef
Ministère de la Santé, Santé de la population
Regina (Saskatchewan)

Mariyam Syed
Analyste de la gestion des urgences
Division de la santé publique et de la conformité
Direction générale de la protection de la santé
Ministère de la Santé et du Mieux-être de l’Alberta
Edmonton (Alberta)

John Topping
Directeur
Bureau de la connaissance de la situation et des opérations
Centre de mesures et d’interventions d’urgence
Agence de la santé publique du Canada
Ottawa (Ontario)

Dre Elise Weiss
Médecin-hygiéniste en chef intérimaire du Manitoba
Ministère de la Santé, des Aînés et de la Vie active du Manitoba
Gouvernement du Manitoba
4004-300, rue Carlton
Winnipeg (Manitoba)

Judith Wood Bayne
Directrice régionale, Atlantique
Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques
Agence de la santé publique du Canada
Halifax (Nouvelle-Écosse)

Remplaçant
Lise Gauthier
Coordonnatrice régionale, Unité de gestion des urgences – Québec
Direction générale de la promotion de la santé et de la prévention des maladies chroniques
Agence de la santé publique du Canada
Montréal (Québec)

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