Analyse de la protéase principale du SARS-CoV-2 et présence de mutants Omicron SARS-CoV-2 résistants au nirmatrelvir

Résumé

Contexte : En réponse à la pandémie de COVID-19, un nouvel antiviral oral appelé nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid^MC) a été autorisé au Canada en janvier 2022. Des études in vitro ont signalé des mutations dans la protéine M^pro qui peuvent être associées au développement de la résistance au nirmatrelvir.

Objectifs : Étudier la prévalence, la pertinence et les modèles temporels des mutations de M^pro chez les lignées d'Omicron du SRAS-CoV-2 en Ontario, au Canada.

Méthodes : Au total, 93 082 séquences de gènes M^pro de décembre 2021 à septembre 2023 ont été analysées. Les mutations in vitro de M^pro ont été comparées à notre base de données à l'aide de pipelines de données internes pour déterminer la résistance au nirmatrelvir. Une régression binomiale négative a été réalisée pour analyser les tendances temporelles des chiffres de mutation de M^pro au cours de la période étudiée.

Résultats : Une tendance à la baisse a été observée dans les mutations non synonymes des séquences M^pro, montrant une réduction de 7,9 % (IC à 95 % : 6,5 %–9,4 %; p < 0,001) tous les 30 jours. La mutation P132H était la plus répandue (plus de 95 %) dans toutes les lignées d'Omicron. Des mutations in vitro résistantes au nirmatrelvir ont été trouvées dans 3,12 % (n = 29/929) des lignées d'Omicron avec un très faible dénombrement, allant de 1 à 19. Seules deux mutations, A7T (n = 19) et M82I (n = 9), ont montré une présence temporelle entre le BA.1.1 en 2022 et le BQ.1.2.3 en 2022, respectivement.

Conclusion : Les observations suggèrent qu'en septembre 2023, aucune résistance importante ou généralisée au nirmatrelvir ne s'était développée parmi les variants Omicron du SRAS-CoV-2 en Ontario. Cette étude souligne l'importance de créer des systèmes de surveillance automatisés pour suivre l'émergence de mutations résistantes au nirmatrelvir dans le virus SRAS-CoV-2, en utilisant les données génomiques générées en temps réel.

Introduction

Le nirmatrelvir-ritonavir (marque de commerce Paxlovid^MC, Pfizer Inc.) est un traitement antiviral administré par voie orale. Cette combinaison a reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de la Food and Drug Administration des États-Unis en décembre 2021 ^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Le nirmatrelvir-ritonavir a par la suite été approuvé par Santé Canada pour les adultes atteints de la COVID-19 qui présentaient un risque élevé de devenir une maladie grave en janvier 2022 ^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5}. Le nirmatrelvir (PF-07322332), un composant actif du Paxlovid, est un nouvel inhibiteur de la protéase 3 chymotrypsine du SRAS-CoV-2 (3CL^pro) ou de la protéase principale (M^pro, aussi appelée protéine non structurale, nsp5), qui est essentielle pour la réplication et l'assemblage viraux. Ce mécanisme inhibiteur empêche la production de nouveaux virus dans les cellules infectées ^{Note de bas de page 6}. Fait important, le nirmatrelvir est très spécifique à la protéase virale, ce qui réduit le risque d'effets hors cible sur les protéases humaines ^{Note de bas de page 7}. Le ritonavir inhibe l'enzyme cytochrome P4503A4 (CYP3A4), une importante enzyme hépatique métabolisant les médicaments chez l'humain, augmentant les concentrations plasmatiques du nirmatrelvir in vivo ^{Note de bas de page 8}.

Les études d'efficacité clinique sur le nirmatrelvir-ritonavir ont fait état d'un nombre moins élevé de visites à l'urgence, d'un nombre moins élevé d'hospitalisations et d'un taux de mortalité moindre, toutes causes confondues, chez les patients infectés par les variants préoccupants du SRAS-CoV-2 (Delta B.1.617.2 et Omicron B.1.1.529, BA.2, BA2.12.1, BA.4 et BA.5) ^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12}. Une étude d'observation rétrospective menée en Ontario, au Canada, a révélé une réduction importante des admissions à l'hôpital en raison de la COVID-19 et de la mortalité toutes causes confondues chez les patients externes qui ont utilisé le nirmatrelvir-ritonavir entre avril et août 2022, et des avantages plus importants ont été constatés chez les personnes qui étaient sous-vaccinées ou non vaccinées et âgées de 70 ans et plus ^{Note de bas de page 13}. Le Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales a révélé que 13 % (n = 490/3 731) des patients adultes atteints de la COVID-19 ont reçu le nirmatrelvir-ritonavir, au moment de l'admission ou de l'hospitalisation au Canada, bien que les résultats sur l'efficacité du traitement ne soient toujours pas déclarés ^{Note de bas de page 14}.

L'efficacité thérapeutique du nirmatrelvir-ritonavir peut être influencée par l'émergence de variants résistants. Compte tenu de l'évolution continue du virus SRAS-CoV-2 et des pressions de sélection découlant de l'introduction du nirmatrelvir-ritonavir, une résistance est susceptible d'émerger ^{Note de bas de page 15}. Des données probantes démontrant l'existence in vitro de variants du SRAS-CoV-2 résistants au nirmatrelvir ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18}, de la puissance variable du nirmatrelvir pour différents coronavirus humains ^{Note de bas de page 19} et de la résistance d'autres virus aux inhibiteurs de la protéase ^{Note de bas de page 20} appuient la nécessité d'une surveillance continue des séquences de gènes M^pro du SRAS-CoV-2 pour identifier rapidement les mutations qui peuvent affecter la puissance du nirmatrelvir. Une telle surveillance génomique pourrait fournir des informations sur les mécanismes de l'évasion antivirale qui sont cruciaux pour les orientations des politiques et pour le développement de la prochaine génération d'inhibiteurs M^{pro Note de bas de page 18}.

Cette étude visait à étudier la prévalence, la pertinence et les modèles temporels des mutations de M^pro chez les lignées du SRAS-CoV-2 en circulation en Ontario. Tout d'abord, nous avons effectué une revue de la littérature scientifique et grise (de mai 2022 à août 2023) afin de dresser une liste des mutations de M^pro qui ont été caractérisées comme conférant une résistance in vitro au nirmatrelvir ^{Note de bas de page 21}. Cette liste a ensuite été utilisée pour identifier la présence de mutations résistantes au nirmatrelvir dans l'ensemble de données. Nous avons ensuite analysé 93 082 séquences M^pro dérivées de spécimens cliniques positifs au variant Omicron du SRAS-CoV-2 séquencés en Ontario entre décembre 2021 et septembre 2023.

Méthodes

Sélection des échantillons cliniques et séquençage du génome entier du SRAS-CoV-2

Les laboratoires de diagnostic de l'Ontario ont fourni une proportion de tous les spécimens cliniques positifs au SRAS-CoV-2 à des laboratoires de séquençage du génome entier (SGE) désignés dans le cadre du Réseau génomique COVID-19 de l'Ontario ^{Note de bas de page 22}. Les critères acceptables pour l'échantillonnage du SGE comprenaient un seuil de cycle de réaction en chaîne par polymérase (PCR) du SRAS-CoV-2 de 30 ou moins et un volume d'échantillon suffisant. La proportion d'échantillonnage variait de 10 % à 100 % et a été rajustée au fil du temps en fonction du nombre de cas prévu et de la capacité de séquençage du Réseau génomique COVID-19 de l'Ontario de décembre 2021 à septembre 2023. Le test PCR diagnostique du SRAS-CoV-2/COVID-19 était limité aux populations à risque élevé ^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24} et, par conséquent, la surveillance représentative ne concerne que les populations testées au moment de l'échantillonnage.

Principales séquences de protéase du SRAS-CoV-2

Les données de séquence brutes de la plate-forme Illumina ont été analysées à l'aide du pipeline ARTIC (version 1.7) (pipeline de l'Institut ontarien de recherche sur le cancer) et de la version 1.4 du schéma d'amorçage ARTIC. Le filtrage de la qualité post-analyse a été effectué à l'aide de la version 1.8 de ncov-tools. Les échantillons ont été annotés pour la lignée avec Pangolin (version 4.3) en utilisant les constellations (version 0.1.12) (Pangolin-assignment [version 1.15.1], Scorpio 0.3.17 et usher 0.5.6). Le pipeline ARTIC nanopolish v1.3.0-dev (rustine +0.3.1) et la version associée de ncov-tools ont été utilisés pour les échantillons séquencés sur la plate-forme nanopore. Toutes les séquences disponibles du gène M^pro du variant Omicron du SRAS-CoV-2 (n = 93 082 séquences uniques) ont été recueillies entre le 1^er décembre 2021 et le 21 septembre 2023 à partir de la base de données du SGE du SRAS-CoV-2 de Santé publique Ontario (base de données du SGE du SRAS-CoV-2 de SPO). Ces séquences M^pro ont été testées par rapport au génome de référence SRAS-COV-2, Wuhan-Hu-1 (accession n^o NC_045512.2), afin d'identifier les mutations synonymes et non synonymes dans toutes les lignées d'Omicron.

Suivi temporel des principales mutations de protéases dans les lignées d'Omicron

Un pipeline interne de données scientifiques a été élaboré dans Python (version 3.9.16) pour suivre la temporalité et la prévalence des mutations de M^pro observées dans les lignées d'Omicron en Ontario. Un modèle additif généralisé avec fente cubique restreinte a été adapté au dénombrement des mutations transformées en logarithmes. Nous avons examiné les tendances des mutations non synonymiques du M^pro au cours de la période de l'étude; à partir de ces tendances, une régression binomiale négative (paquet R mgcv version 1.9-0) a été utilisée pour modéliser le déclin du nombre de mutations non synonymiques au fil du temps.

Résultats

Un total de 93 082 séquences de gènes M^pro correspondant à 929 lignées d'Omicron du SRAS-CoV-2 en Ontario ont été analysées. Les lignées d'Omicron ont été regroupées en fonction de leur prévalence par rapport au nombre total de séquences analysées : faible (moins d'un pour cent) ou élevée (supérieure ou égale à un pour cent). Douze lignées du SRAS-CoV-2 ont été classées comme ayant une prévalence élevée. Les cinq lignées présentant la prévalence la plus élevée au cours de la période définie sont les suivantes : BA.1.1 (9,3 %), XBB.1.5 (8,3 %), BQ.1.1 (7,8 %), BA.2 (7,4 %) et BA.5.2.1 (6,0 %).

Nous avons étudié l'évolution des séquences de nucléotides M^pro du SRAS-CoV-2; nous avons observé des variations cycliques pour les comptages totaux des mutations synonymes (aucun changement dans la séquence des protéines) et non synonymes (changement dans la séquence des protéines). La régression binomiale négative sur les mutations non synonymiques de M^pro a montré une diminution de 7,9 % (IC à 95 % : 6,5 %–9,4 %; p < 0,001) du nombre de mutations tous les 30 jours (figure 1). La charge mutationnelle non synonyme, avec des séquences porteuses d'au moins une mutation dans la séquence de protéines M^pro, représentait environ 67,7 % (207 AA/306 AA de M^pro) (figure 2). Le tableau 1 présente les détails des lignées à prévalence faible et élevée avec des mutations non synonymes de M^pro signalées dans au moins 10 séquences des données de séquence totales recueillies pour chaque lignée. Par exemple, la mutation T21I est observée dans 31 des 2 801 séquences BA.2.12.1 totales au cours de la période d'étude. Seules six mutations, L67, L75, K90, A116, P184 et R279, se sont avérées communes dans les lignées à forte et faible prévalence; cependant, aucune de ces mutations n'était pertinente pour les mutations in vitro résistantes au nirmatrelvir.

Figure 1 : Description textuelle

Cette figure présente le nombre de mutations observées au fil du temps dans la principale protéine protéase des lignées du variant Omicron du SRAS-CoV-2, classées par types de mutations non-synonymes (ligne rouge) et synonymes (ligne bleue). Au total, 93 082 séquences nucléotidiques ont été analysées. Les données montrent une augmentation graduelle des deux types de mutations dans les lignées circulant au début de 2022, suivie d'une baisse notable des lignées à partir de mai 2023. Dans le cas particulier des mutations non-synonymiques, il y a une diminution statistiquement significative du nombre de mutations tous les 30 jours, comme le montre la régression binomiale négative.

Abréviation : M^pro, protéase principale

Note de bas de page a

Chaque cercle ou point plein représente une mutation et est codé en couleur sur la base des détails structurels de la protéine M^{pro Note de bas de page 25}. Le nombre de mutations est la valeur absolue observée des mutations à chaque position. L'axe des ordonnées transformé en logarithme présente le nombre de mutations

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Figure 2 : Description textuelle

La figure présente une distribution visuelle détaillée des mutations non-synonymes observées dans les différents domaines de la principale protéine protéase des lignées du variant Omicron du SRAS-CoV-2. L'axe des abscisses indique les positions des acides aminés, et l'axe des ordonnées représente le nombre de mutations sur une échelle logarithmique. Conformément à la littérature sur les mutations les plus répandues chez les lignées d'Omicron, la 132^e position dans le domaine II, qui correspond à la mutation P132H, a affiché le point culminant dans le dénombrement des mutations et était présente dans plus de 95 % des lignées d'Omicron analysées dans la présente étude.

Abréviation : M^pro, protéase principale

Note de bas de page a

Chaque cercle solide ou point représente une mutation et est codé en couleur sur la base des détails structurels de la protéine M^{pro Note de bas de page 25}. Le nombre de mutations est la valeur absolue observée des mutations à chaque position. L'axe des ordonnées transformé en logarithme présente le nombre de mutations

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Profil des mutations hautement prévalentes documentées dans les lignées d'Omicron du SRAS-CoV-2, en Ontario

Des neuf mutations de M^pro les plus prévalentes dans le SRAS-CoV-2 (G15S, T21I, K88R, L89F, K90R, P108S, P132H, L205V et A260V) ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 32}, mais avec une susceptibilité non altérée au nirmatrelvir ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}, seule la P132H accumulée à une fréquence perceptible finit par représenter plus de 95 % des lignées d'Omicron en Ontario ^{Note de bas de page 27}. La mutation K90R a été observée dans les lignées d'Omicron suivantes : BA.1.1, BA.2, BA.2.12.1, BA.5.2, BA.5.2.1, BQ.1, BQ.1.1 et XBB.1.15 (les taux dans la lignée allaient de 0,37 % à 2,14 %). Bien que la substitution d'A260V ait été observée dans 1,41 % (n = 92/6 513 séquences) des variants BQ.1.1 circulent en 2022, la mutation T21I s'est accumulée dans la lignée BA.2.12.1 avec une fréquence de mutation de 1,1 % (n = 31/2 801 séquences).

Faible prévalence et absence de temporalité de la résistance au nirmatrelvir chez les lignées d'Omicron du SRAS-CoV-2, en Ontario

Seize des 34 mutations in vitro caractérisées comme résistantes au nirmatrelvir  ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 32Note de bas de page 33}, correspondant à A7T/S/V (doigt N M^pro), G15S, L30F, L50F, M82I (domaine I de M^pro), P132S, T135I, E166V, A173S/T/V (domaine II de M^pro), Q189K, T196A (boucle reliant les domaines M^pro II et III de M^pro), W207S, D248E, A260T, D263E et A266V (domaine III de M^pro), ont été observés avec une spécificité de la lignée (3,12 %, n = 29/929 lignées) (figure 3). La charge de ces mutations variait de 1 à 19 comptages, l'A7T étant le plus fréquemment observé dans BA.1.1 (taux de lignée = 0,23 %, n = 19/8 143 séquences; observé seulement une fois dans FT.1, XBB.1.22 et XBB.1.5), suivi de M82I dans neuf séquences de BQ.1.2.3. Le reste a été observé dans n = 4 séquences de BA.4.6 pour la mutation A173T, selon le tableau A1 de l'appendice. Seuls A7T et M82I affichaient une certaine temporalité; A7T a été remarqué pendant les semaines 3, 4 et 10 à 15 en 2022 parmi les lignées BA.1.1 et M82I pendant les semaines 46 à 51 à la fin de 2022 parmi les lignées BQ.1.2.3 (figure 3).

Figure 3 : Description textuelle

Cette figure illustre la prévalence et la temporalité des mutations M^pro qui ont conféré une résistance in vitro au nirmatrelvir dans les lignées d'Omicron recueillies de décembre 2021 à septembre 2023. Parmi les mutations analysées, seules A7T et M82I présentaient une prévalence perceptible dans les lignées BA.1.1 et BQ.1.2.3 d'Omicron, respectivement. En outre, A7T et M82I sont également les seules mutations qui présentent une temporalité. Les autres mutations ont été observées dans quatre séquences ou moins des lignées analysées, sans temporalité observable.

Notes de bas de page

Note de bas de page a

Chaque cercle ou point plein représente un compte de la mutation M^pro codée par couleur correspondante et la taille du cercle plein indique sa valeur de comptage. Les mutations de M^pro répertoriées correspondent aux régions structurelles de M^pro de la mutation ^{Note de bas de page 25}

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Note de bas de page b

Indique les lignées très répandues. Le tableau A1 de l'appendice indique le nombre de chaque mutation et les lignées associées au fil du temps

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Nous avons également examiné notre base de données pour les mutants doubles ^{Note de bas de page 18Note de bas de page 21Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35}, triples ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}, quadruples et quintuples ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}, comme on l'a signalé dans la littérature, puisque ces mutations multiples ont le potentiel de conférer une résistance synergique au nirmatrelvir. Cependant, aucune de ces mutations n'a été identifiée au sein des lignées de SRAS-CoV-2 en circulation au moment de l'échantillonnage en Ontario.

Discussion

Une analyse exhaustive des séquences de lignées de M^pro d'Omicron du SRAS-CoV-2 en Ontario a révélé qu'environ 3 % des lignées (n = 29/929) présentaient des mutations de M^pro caractérisées in vitro résistantes au nirmatrelvir, sans modèle temporel discernable.

Conformément à la littérature mondiale ^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 32}, la mutation faux-sens P132H dans la région du domaine II de la structure de M^pro était la plus répandue, avec une prévalence supérieure à 95 % dans toutes les lignées d'Omicron de l'Ontario. En outre, K90R, la mutation la plus répandue des variants Bêta, a été observée avec une prévalence modeste dans les lignées d'Omicron de l'Ontario ^{Note de bas de page 27}. Cependant, malgré leur prédominance, ces deux mutations n'ont pas été signalées comme réduisant la puissance du nirmatrelvir ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Les évaluations structurelles de M^pro ont révélé que les deux mutations (P132H et K90R) sont distales par rapport au site de liaison du nirmatrelvir et ne modifient donc pas la conformation structurelle au niveau ou autour du site de liaison ^{Note de bas de page 34}. La substitution A260V, une autre mutation de M^pro très prévalente observée dans les variants BQ.1.1 signalés comme un polymorphisme naturel peu fréquent, a été signalée dans l'essai clinique EPIC-HR avec impact sur la résistance au nirmatrelvir en attendant ^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Dans notre ensemble de données, nous avons observé une faible fréquence de mutations ponctuelles de M^pro telles que T21I, P252L et T304I, qui sont connues pour fonctionner comme des mutations « précurseurs » de l'émergence de la résistance au nirmatrelvir dans le SRAS-CoV-2 ^{Note de bas de page 18}. Ces trois mutations peuvent limiter indépendamment la réplication du virus SRAS-CoV-2 ^{Note de bas de page 32}, mais aucune donnée n'est disponible sur leur contribution potentielle à la résistance. Aucune des mutations à faible prévalence observées dans notre ensemble de données, y compris A7T et M82I, n'est impliquée dans la résistance au nirmatrelvir ^{Note de bas de page 35}. Notamment, A7 est situé dans la région du doigt N, connue pour jouer un rôle dans la dimérisation qui est cruciale pour l'activité de l'enzyme de M^{pro Note de bas de page 28Note de bas de page 29}. Selon Iketani et al. ^{Note de bas de page 30}, les variants présentant des mutations de A7 à V/C/S/T ont une activité protéasique comparable à celle du type sauvage. De manière cohérente, les études structurales suggèrent que la substitution de l'alanine par la thréonine en position 7 n'a qu'un effet modeste sur l'activité protéasique de M^pro, soit une réduction de l'efficacité 1,5 fois ^{Note de bas de page 29}. Dans l'ensemble, ces études suggèrent que les mutations A7V/S/T observées dans les variants BA.1.1 au début de 2022 n'ont probablement pas contribué à la résistance au nirmatrelvir ou à l'activité protéasique. Aucune mutation in vitro connue résistante au nirmatrelvir n'a été trouvée (du 17 au 30 septembre 2023) dans les variants qui circulaient récemment en Ontario, EG.5.1.1, FL.1.5.1, HV.1, HK.3 et XBB.1.16.6 ^{Note de bas de page 36}.

La tendance à la baisse observée dans les mutations M^pro non synonymes (figure 1) suggère la possibilité d'une réduction de l'hétérogénéité parmi les variants viraux circulants de l'Ontario ou d'une diminution de la propension de la protéine M^pro à évoluer en réponse à une pression sélective ^{Note de bas de page 27}. Par ailleurs, Schwartz et al. ^{Note de bas de page 13} a rapporté que seulement 5 % des patients (n = 8 876/177 545) avaient été traités par le nirmatrelvir-ritonavir entre le 4 avril et le 31 août 2022, en Ontario. Ces données, bien que spécifiques à une brève période d'étude dans le cadre de notre étude, suggèrent une pression de sélection limitée, contribuant potentiellement à la plus faible prévalence des variants Omicron résistants aux antiviraux observés dans la population étudiée. Dans l'ensemble, nos observations suggèrent que les variants Omicron analysés au moment de la période d'étude n'ont pas encore développé de résistance significative et généralisée au nirmatrelvir ^{Note de bas de page 37}.

Points forts et limites

L'un des principaux points forts de l'étude est l'analyse à grande échelle des séquences de M^pro des lignées d'Omicron qui ont circulé entre décembre 2021 et septembre 2023 en Ontario. Une analyse exhaustive a permis d'obtenir des renseignements sur les mutations in vitro pertinentes à la résistance au nirmatrelvir (fréquences de mutation et temporalité), l'activité de la protéase et l'identification des mutations de la fonction inconnue propre à notre ensemble de données qui peuvent être étudiées plus à fond dans des études expérimentales. L'une des principales limites de notre étude est sa généralisabilité, parce que seule une proportion d'échantillonnage définie a été séquencée à un moment donné (i.e., population ciblée pour les tests de diagnostic de la COVID-19, proportions de spécimens séquencés qui varient dans le temps, spécimens avec un seuil de cycle de PCR de moins de 30). En raison de ces critères stricts pour le séquençage des échantillons, notre ensemble de données d'étude pourrait ne pas être directement représentatif des séquences de M^pro de l'Ontario. De plus, l'absence de données sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques a limité l'interprétation de nos résultats dans le contexte du traitement au nirmatrelvir-ritonavir.

Conclusion

Dans l'ensemble, nous avons constaté une très faible présence de souches mutantes résistantes au nirmatrelvir et un manque de temporalité. Nos données suggèrent que l'utilisation actuelle du nirmatrelvir-ritonavir ciblant des populations spécifiques en Ontario pourrait ne pas fournir de pression sélective pour l'émergence de mutants résistants ^{Note de bas de page 37}. Enfin, cette étude sous-tend la nécessité d'une surveillance génomique continue et constitue également le fondement de la création d'un système de surveillance automatisé conçu pour suivre l'émergence de mutations résistantes au nirmatrelvir dans le virus du SRAS-CoV-2, en utilisant des données temporelles sur le génome. La capacité de suivre, en temps quasi réel, la fréquence des mutations associées à la résistance aux antimicrobiens peut éclairer la gestion des antimicrobiens nécessaire pour maintenir l'efficacité des médicaments sur une plus longue période.

Déclaration des auteurs

• V. D. — Conceptualisation, logiciels, analyse formelle, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• F. S. — Logiciels, analyse formelle, rédaction–révision et édition
• S. I. — Analyse formelle, rédaction–révision et édition
• T. B. — Rédaction–révision et édition
• S. C. — Analyse formelle, rédaction–révision et édition
• A. M. A. — Rédaction–révision et édition
• A. E. — Rédaction–révision et édition
• H. B. — Rédaction–révision et édition
• N. V. — Rédaction–révision et édition
• Y. L. — Logiciels, analyse formelle, rédaction–révision et édition
• K. S. — Rédaction–révision et édition
• H. H. — Rédaction–révision et édition
• K. C. — Rédaction–révision et édition
• A. S. — Rédaction–révision et édition
• A. L. — Rédaction–révision et édition
• A. Z. — Rédaction–révision et édition
• K. R. — Rédaction–révision et édition
• J. K. — Rédaction–révision et édition
• M. H. — Rédaction–révision et édition
• A. C. — Rédaction–révision et édition
• J. G. — Rédaction–révision et édition
• S. P. — Conceptualisation, rédaction–révision et édition

Le contenu de cet article et les opinions qui y sont exprimées n'engagent que les auteurs et ne reflètent pas nécessairement ceux du gouvernement du Canada.

Intérêts concurrents

J. B. Gubbay est un rédacteur scientifique consultant rémunéré pour GIDEON Informatics, Inc., qui n'a aucun lien avec les travaux actuels. Tous les autres auteurs n'ont aucun intérêt concurrent à déclarer.

Remerciements

Nous remercions l'équipe du Service des bibliothèques de Santé publique Ontario qui a appuyé la recension des écrits et l'équipe de Santé publique Ontario qui a contribué à cette étude.

Appendice