Résumé de la Déclaration du CCNI : Mise à jour des lignes directrices sur les vaccins contre le VPH

Résumé

Contexte : En l'absence de vaccination, on estime que 75 % des personnes au Canada contracteront une infection par le virus du papillome humain (VPH) au cours de leur vie. Les taux de couverture vaccinale contre le VPH restent inférieurs à l'objectif national de 90 % pour deux doses ou plus à l'âge de 17 ans. De récentes données probantes et les directives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) plaident désormais en faveur d'un calendrier à une ou deux doses pour les groupes d'âge plus jeune, ce qui peut simplifier les efforts de vaccination et améliorer les taux de couverture par rapport à un programme de vaccination à plusieurs doses.

Méthodes : Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) a examiné les données probantes disponibles sur les avantages et les risques cliniques d'un calendrier de vaccination contre le VPH à une dose, ainsi que d'autres facteurs, notamment l'éthique, l'équité, la faisabilité et l'acceptabilité. Les données probantes et les considérations programmatiques ont été organisées selon un processus inspiré du cadre GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) et tous les renseignements ont été utilisés pour faciliter l'élaboration des directives du CCNI.

Résultats : D'après les données probantes disponibles des études sur les jeunes femmes avec un suivi actuel s'étendant jusqu'à 11 ans après la vaccination, un calendrier à une dose est très efficace contre l'infection par le VPH. La modélisation des maladies infectieuses montre qu'une stratégie à une dose chez les hommes et les femmes au Canada devrait avoir des effets semblables sur la santé à court et à long terme par rapport à une stratégie à deux doses.

Conclusion : Le CCNI a mis à jour les recommandations pour que les personnes de 9 à 20 ans reçoivent une dose du vaccin 9vVPH (Gardasil-9, Merck). Pour les personnes de 21 ans et plus, un calendrier à deux doses devrait être administré. Les personnes considérées comme immunodéprimées et les personnes infectées par le VIH doivent recevoir une série de trois doses. Le CCNI a également émis une recommandation discrétionnaire en faveur de la vaccination contre le VPH pour les personnes de 27 ans et plus, et a mis à jour les directives afin d'autoriser la vaccination contre le VPH pendant la grossesse.

Introduction

Les maladies associées au virus du papillome humain (VPH) représentent un défi de santé publique important au niveau mondial et au Canada. L'infection par le VPH est très répandue : on estime que 75 % des individus, s'ils ne sont pas vaccinés, connaîtront au moins une infection au cours de leur vie ^{Note de bas de page 1}. Les maladies associées au VPH comprennent les cancers du col de l'utérus, de l'anus et de l'oropharynx, ainsi que les verrues anogénitales et la papillomatose respiratoire récurrente, une maladie rare mais grave.

Au Canada, la vaccination contre le VPH est la pierre angulaire des efforts de santé publique visant à prévenir les maladies liées au VPH. Le programme canadien de vaccination contre le VPH vise à réduire la morbidité et la mortalité associées au VPH en garantissant un accès universel aux vaccins ^{Note de bas de page 2}, et l'objectif national actuel est d'atteindre une couverture vaccinale de 90 % avec deux doses ou plus à l'âge de 17 ans ^{Note de bas de page 3}. Cet objectif est conforme aux objectifs de vaccination contre le VPH énoncés dans le Plan d'action pour l'élimination du cancer du col de l'utérus au Canada du Partenariat canadien contre le cancer ^{Note de bas de page 4}. Les taux de vaccination varient toutefois d'une province à l'autre, de nombreuses administrations se situant bien en deçà de l'objectif de 90 % ^{Note de bas de page 5}.

La dernière mise à jour des recommandations du Comité consultatif national sur la vaccination (CCNI) date de 2017 et recommandait des calendriers à deux ou trois doses en fonction de l'âge et du statut immunitaire. De récentes données probantes et les directives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) plaident désormais en faveur d'un calendrier à une ou deux doses pour les groupes d'âge plus jeune, ce qui pourrait potentiellement simplifier les efforts de vaccination et améliorer les taux de couverture par rapport à un programme de vaccination à plusieurs doses. Selon les directives de l'OMS 2022, un calendrier à une dose, appelé calendrier alternatif à dose unique non officiellement approuvé, peut offrir une efficacité et une durabilité de la protection comparables à un calendrier à deux doses pour les personnes de 9 à 20 ans ^{Note de bas de page 6}.

Depuis, le CCNI a examiné les données probantes et fourni des directives sur l'utilisation recommandée des vaccins contre le VPH, ainsi que des recommandations actualisées sur les calendriers de vaccination ^{Note de bas de page 5}. Vous trouverez ci-après un résumé des directives mises à jour du CCNI sur les vaccins contre le VPH.

Méthodes

Pour ces directives provisoires, le CCNI s'est penché sur les questions clés proposées par le groupe de travail du CCNI sur le VPH, notamment celles concernant le calendrier de vaccination par population et les directives en matière de vaccination pendant la grossesse. La synthèse des données probantes a été réalisée par le secrétariat du CCNI et examinée par le groupe de travail du CCNI sur le VPH. Après l'évaluation critique des études individuelles, des tableaux récapitulatifs ont été préparés avec des évaluations du risque de biais fondées sur Cochrane RoB 2 et ROBINS-I, le cas échéant ^{Note de bas de page 7}. Les données probantes et les considérations programmatiques ont été organisées par le secrétariat du CCNI selon un processus inspiré du cadre GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) et tous les renseignements ont été utilisés pour faciliter l'élaboration des directives du CCNI.

Le CCNI utilise un cadre publié et revu par des pairs ainsi qu'une méthodologie fondée sur des données probantes pour s'assurer que les questions liées à l'éthique, à l'équité, à la faisabilité et à l'acceptabilité sont systématiquement évaluées et intégrées dans les directives ^{Note de bas de page 8}. Le CCNI a pris en compte la rétroaction du Groupe consultatif en matière d'éthique en santé publique, du Comité canadien d'immunisation et de l'Agence de la santé publique du Canada. De plus amples renseignements sur les méthodes fondées sur des données probantes du CCNI sont disponibles dans le document, Recommandations pour l'immunisation fondées sur des données probantes – Méthodes du Comité consultatif national de l'immunisation.

Afin d'orienter les recommandations politiques au Canada, la modélisation mathématique a été utilisée pour projeter l'impact et l'efficacité, au niveau de la population, du passage d'une vaccination systématique contre le VPH de deux doses à une dose, sans distinction de sexe ^{Note de bas de page 9}. En utilisant le modèle VPH-ADVISE précédemment validé, un modèle dynamique de transmission de l'infection et de la maladie à VPH basé sur l'individu, deux provinces (Québec et Ontario) ont été modélisées. Ces deux provinces représentaient respectivement une couverture vaccinale contre le VPH plus élevée (≈ 85 %) et plus faible (≈ 65 %) au Canada. Des scénarios non inférieurs et pessimistes d'efficacité potentielle à une dose (efficacité du vaccin = 98 %, 90 %) et de durée moyenne de protection (durée de la protection vaccinale = à vie, 30 ans, 25 ans) ont été comparés à deux doses (efficacité du vaccin = 98 %, durée de la protection vaccinale = à vie). Les principaux résultats étaient l'incidence des infections par le VPH-16 (chez les femmes et les hommes), le cancer du col de l'utérus et d'autres cancers associés au VPH, ainsi que le nombre nécessaire à la vaccination pour prévenir un cas de cancer du col de l'utérus.

Le CCNI a examiné les données probantes disponibles et a approuvé la mise à jour des directives le 27 mai 2024.

Résultats

Efficacité potentielle et efficacité réelle d'un calendrier de vaccination contre le VPH à une dose par rapport à l'absence de vaccin contre le VPH

Par rapport à l'absence de vaccin contre le VPH, les données probantes disponibles issues d'essais contrôlés randomisés ont démontré qu'un calendrier de vaccination contre le VPH à une dose entraînait une forte réduction des infections persistantes à VPH avec des types de vaccins spécifiques au produit, jusqu'à trois ans après la vaccination (degré élevé de certitude des données probantes) ^{Note de bas de page 10}. Les résultats d'essais non randomisés ont démontré des effets semblables, une dose unique de vaccin contre le VPH entraînant une réduction des infections persistantes, incidentes et prévalentes à VPH avec des types de vaccins spécifiques au produit, par rapport à l'absence de vaccin (certitude modérée des données probantes; suivi allant de 6 à 11 ans) ^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14}, ainsi qu'une réduction des verrues anogénitales (certitude modérée des données probantes; suivi d'environ 2,5 ans) ^{Note de bas de page 15}.

Efficacité potentielle et efficacité réelle d'un calendrier de vaccination contre le VPH à une dose par rapport à un calendrier de vaccination contre le VPH à deux ou trois doses

Par rapport à un calendrier à deux ou trois doses, les données probantes disponibles suggèrent qu'un calendrier à une dose peut fournir une protection semblable contre l'infection par le VPH avec des types de vaccins spécifiques au produit, jusqu'à 11 ans après la vaccination. Par rapport à un calendrier à deux ou trois doses, il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence dans le risque d'infections persistantes, incidentes ou prévalentes à VPH avec des types de vaccins spécifiques au produit (faible niveau de certitude des données probantes, suivi allant de 4 à 11 ans) ^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13}, ou dans le risque de verrues anogénitales (faible niveau de certitude des données probantes; suivi d'environ 2,5 ans), avec un calendrier de vaccination contre le VPH à une dose ^{Note de bas de page 15}. De même, il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence dans les risques d'anomalies cervicales ou de néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 2+ (CIN2+) entre les calendriers à une dose et les calendriers à deux ou trois doses (faible certitude des données probantes; suivi de 10 ans), bien que les données probantes soient limitées à l'heure actuelle ^{Note de bas de page 12}.

Immunogénicité

De nombreux essais cliniques ont démontré qu'une série de vaccins contre le VPH à une, deux ou trois doses génère une importante réponse immunologique aux antigènes du vaccin contre le VPH. Bien qu'un calendrier à deux ou trois doses produise des titres d'anticorps nettement plus élevés qu'un calendrier à une dose, la réponse générée par un calendrier de vaccination contre le VPH à une, deux ou trois doses atteint d'abord un plafond, puis reste relativement stable pendant une période pouvant aller jusqu'à 16 ans. Par rapport à l'infection naturelle, une seule dose permet d'obtenir des titres d'anticorps nettement plus élevés, et ce jusqu'à au moins 10 ans ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 17}. Actuellement, il n'existe pas de corrélation établie concernant la protection contre le VPH. La pertinence clinique des différences dans la réponse immunitaire suivant les calendriers de vaccination est donc inconnue ^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19}.

Innocuité du vaccin

Selon les données de l'essai clinique avec le 9vVPH, les réactions au point d'injection les plus fréquentes après la vaccination chez les personnes de 9 à 26 ans étaient la douleur, le gonflement et la rougeur. Les réactions systémiques les plus fréquentes comprenaient des maux de tête et de la fièvre (37,8 °C ou plus) pour les deux sexes, ainsi que des nausées pour les femmes. Les participantes ont signalé une fréquence plus élevée d'effets secondaires après la troisième dose de 9vVPH par rapport aux deux premières doses pour tous les résultats, à l'exception de toute douleur, qui était la plus élevée après la deuxième dose chez les femmes de 16 à 26 ans ^{Note de bas de page 20}. Chez les hommes, les effets indésirables au point d'injection étaient généralement semblables après la première, la deuxième et la troisième dose. La fréquence des effets systémiques liés au vaccin était toutefois la plus élevée après la première dose et diminuait après les doses suivantes ^{Note de bas de page 21}. De plus, le Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation (SCSESSI) n'a relevé aucun problème d'innocuité associé au vaccin 9vVPH depuis la date d'autorisation du produit jusqu'à la date des délibérations du CCNI sur les directives.
En ce qui concerne l'innocuité du vaccin 9vVPH pendant la grossesse, les données probantes disponibles n'indiquent pas de risque accru d'effets indésirables associés pendant ou près de la grossesse, et tout effet indésirable semble se produire à des taux semblables à ceux observés dans la population générale ^{Note de bas de page 22}, ce qui est cohérent avec le profil d'innocuité du vaccin 2vVPH (vaccin bivalent contre le VPH; Cervarix, Glaxo-Smith-Kline) et du vaccin 4vVPH (vaccin quadrivalent contre le VPH; Gardasil-4, Merck) lorsqu'ils sont administrés pendant la grossesse ^{Note de bas de page 23}.

Modélisation des maladies

La modélisation des maladies au Canada estime qu'une dose de vaccin contre le VPH permettrait d'éviter un nombre de cancers associés au VPH semblable à deux doses au Canada, selon divers scénarios de modélisation ^{Note de bas de page 9}. De plus, toutes les stratégies à une dose devraient mener à l'élimination du cancer du col de l'utérus (moins de quatre cas pour 100 000 années-femmes) dans un délai de 15 à 25 ans, et devraient constituer une utilisation nettement plus efficace des doses de vaccin par rapport à deux doses (nombre nécessaire à la vaccination pour une dose par rapport à l'absence de vaccination : 768 à 1 012 personnes; nombre nécessaire à la vaccination supplémentaire pour une vaccination à deux doses par rapport à une vaccination à une dose : > 10 000 personnes). Le passage à un programme d'administration d'une seule dose à l'échelle nationale permettrait de réaliser des progrès malgré une couverture vaccinale variable d'une province à l'autre. S'il s'avère que la protection conférée par la première dose diminue sensiblement au cours des dix prochaines années, la modélisation a montré que le retour à la vaccination systématique à deux doses des adolescents après dix ans de vaccination à une dose pourrait atténuer les pertes en matière de prévention des cancers associés au VPH, en permettant d'éviter un nombre de cancers semblable à celui qui serait obtenu en poursuivant la vaccination à deux doses (une vaccination de rappel avec une deuxième dose ne serait pas nécessaire) ^{Note de bas de page 9}. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre le taux de progression et la dynamique pour d'autres cancers associés au VPH et parmi les populations défavorisées.

Considérations sur l'éthique et l'équité

Après la mise en œuvre d'un programme de vaccination contre le VPH à une dose, il sera essentiel de maintenir les possibilités de vaccination afin d'éviter une baisse des taux de vaccination dans les communautés vulnérables déjà confrontées à des disparités dans les maladies associées au VPH. Plus précisément, les populations des Premières Nations, des Métis et des Inuits au Canada connaissent des taux plus élevés d'infection par le VPH et de maladies associées, ainsi que des taux plus faibles de dépistage du cancer du col de l'utérus, pouvant être compliqués par la stigmatisation et la discrimination lors de l'accès aux soins de santé ^{Note de bas de page 24}. Il convient de noter que des données canadiennes récentes indiquent que les femmes autochtones sont deux à vingt fois plus susceptibles de recevoir un diagnostic de cancer du col de l'utérus que les femmes non autochtones, et que le taux de mortalité par cancer du col de l'utérus est quatre fois plus élevé dans cette population que chez les femmes non autochtones ^{Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28}. Les populations immigrantes et réfugiées sont également confrontées à des risques accrus liés au VPH et présenteraient des taux de dépistage du cancer du col de l'utérus plus faibles ^{Note de bas de page 29}. La lutte contre les disparités sociodémographiques dans les taux de vaccination fera partie intégrante d'une politique équitable de vaccination contre le VPH et pourrait nécessiter des stratégies d'accès et d'adhésion améliorées, adaptées aux groupes privés d'équité. Il pourrait s'agir de programmes de rattrapage, d'un accès élargi aux vaccins dans le cadre des soins de santé primaires et dans les écoles, d'une simplification des procédures de consentement et d'une allocation ciblée des ressources aux groupes privés d'équité.

Recommandations du CCNI sur les vaccins contre le VPH relatives au processus décisionnel à l'échelle des programmes de santé publique

Les recommandations suivantes s'adressent aux provinces et territoires qui prennent des décisions concernant les programmes publics de vaccination :

• Le CCNI continue de recommander la vaccination contre le VPH à toutes les personnes de 9 à 26 ans. (Forte recommandation du CCNI)
• Le CCNI recommande que les personnes de 9 à 20 ans reçoivent une dose de vaccin contre le VPH et que les personnes de 21 à 26 ans reçoivent deux doses de vaccin contre le VPH. (Forte recommandation du CCNI)
• Le vaccin 9vVPH nonavalent offre une protection contre le plus grand nombre de types de VPH et de maladies associées et devrait être utilisé. (Forte recommandation du CCNI)

Recommandations relatives au processus décisionnel à l'échelle individuelle

La recommandation suivante s'adresse aux professionnels de la santé qui conseillent leurs clients individuels :

• Les personnes de 27 ans et plus peuvent recevoir le vaccin contre le VPH après avoir pris une décision partagée et en avoir discuté avec un professionnel de la santé. Le vaccin devrait être administré en deux doses, à un intervalle d'au moins 24 semaines. (Recommandation discrétionnaire du CCNI)

Directives supplémentaires sur les vaccins contre le VPH

D'autres directives sur les vaccins contre le VPH sont présentées ci-dessous :

• Un calendrier à deux doses peut être envisagé au cas par cas pour les personnes de 9 à 20 ans avec leur professionnel de la santé. Lorsque deux doses sont proposées, elles doivent être administrées à un intervalle d'au moins 24 semaines.
• Le vaccin contre le VPH peut être proposé pendant la grossesse. Il n'est pas nécessaire ni recommandé de poser des questions de routine sur les dernières règles ou la grossesse avant de proposer ce vaccin. Justification :
  • L'infection par le VPH pendant la grossesse peut entraîner des résultats indésirables pour la personne enceinte et le fœtus.
  • Le vaccin contre le VPH devrait être bénéfique pour toutes les personnes exposées à un risque permanent d'infection par le VPH, y compris pendant la grossesse.
  • Les données probantes disponibles à ce jour ne montrent aucune augmentation du risque d'effets indésirables sur la grossesse ou le fœtus associés à la vaccination contre le VPH pendant la grossesse. Il n'existe aucune donnée probante connue ni aucun mécanisme biologique permettant de s'attendre à un risque accru d'effets indésirables sur la grossesse ou le fœtus en cas de vaccination contre le VPH pendant la grossesse.
• Le CCNI réitère sa directive actuelle d'un calendrier à trois doses pour les personnes considérées comme immunodéprimées, ainsi que pour les personnes vivant avec le VIH, lorsque la vaccination contre le VPH est recommandée. Veuillez consulter le Guide canadien d'immunisation pour obtenir plus de renseignements.
• Le CCNI insiste sur la nécessité de prendre des mesures de santé publique supplémentaires, telles que le dépistage et la surveillance des infections à VPH et des cancers associés, ainsi que l'accès rapide aux traitements, afin de prévenir les maladies associées aux VPH pour tous les habitants du Canada. Il sera important de suivre les tendances de l'incidence de l'infection par le VPH ou de l'incidence des résultats associés au VPH en relation avec toute modification des programmes de vaccination par le vaccin contre le VPH.
• Le CCNI encourage également les efforts visant à mettre en œuvre de telles mesures pour les groupes privés d'équité, notamment les Premières Nations, les Inuits et les Métis, dont certains sont confrontés à des taux disproportionnés de cancers associés au VPH et à des taux plus faibles de vaccination. Il a été démontré que la poursuite de la vaccination contre le VPH dans le cadre de programmes scolaires permettait de réduire les inégalités en matière de santé.

Compte tenu des efforts déployés pour améliorer la couverture vaccinale contre le VPH et réduire le fardeau de la maladie associé au VPH au Canada, ainsi que de la récente mise à jour des directives de l'OMS, le CCNI a utilisé une approche fondée sur des données probantes pour mettre à jour les directives sur les calendriers de vaccination contre le VPH. Les directives du CCNI sur les calendriers recommandés pour les vaccins contre le VPH sont résumées dans le tableau 1 ci-dessous. Les directives mises à jour du CCNI comprennent désormais des recommandations sur l'utilisation du vaccin 9vVPH pour assurer une protection contre le plus grand nombre de souches évitables par la vaccination. Le CCNI a également émis une recommandation discrétionnaire en faveur de la vaccination contre le VPH pour les personnes de 27 ans et plus, et a mis à jour les directives afin d'autoriser la vaccination contre le VPH pendant la grossesse.

Conclusion

Le CCNI continuera à surveiller les données relatives aux calendriers de vaccination contre le VPH à une dose, y compris la durabilité à long terme (par exemple, plus de 20 ans de suivi) et les issues cliniques. Le CCNI publiera des mises à jour des directives en fonction des données probantes des essais cliniques, des données canadiennes et des données provenant d'autres pays où des calendriers semblables ont été adoptés. Pour maximiser les avantages d'un calendrier de doses réduites, les administrations canadiennes qui adoptent des programmes de vaccination contre le VPH à une dose devraient viser à augmenter la couverture et à maintenir les possibilités de vaccination chez les personnes à risque, en particulier dans les communautés vulnérables déjà confrontées à des disparités dans les maladies associées au VPH.

Déclaration des auteurs

• N. F. — Rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• J. M. — Rédaction–révision et édition
• M. I. S. — Rédaction–révision et édition
• V. D. — Rédaction–révision et édition

La Déclaration du CCNI : Recommandations mises à jour sur les vaccins contre le virus du papillome humain a été préparée par N. Forbes, V. Dubey, J. Montroy, K. Gusic, M. Salvadori, A. Howarth, A. Tuite, R. Harrison et M. Tunis, au nom du groupe de travail sur le VPH du CCNI, et a été approuvée par le CCNI.

Intérêts concurrents

Aucun.

Remerciements

• Le CCNI remercie vivement les personnes suivantes pour leur contribution : F. Khan, M. Xi, N. Mohamed, X. Yan, S. Almasri, K. Young, S. Kelly et J. Daniel.

  Membres du Groupe de travail sur le VPH du CCNI : V. Dubey (président du GT), N. Audet, C. Elwood, M. Halligan, L. Markowitz, M. O'Driscoll, G. Oglivie, C. Sauvageau et S. Wilson.

  Membres du CCNI : R. Harrison (président), V. Dubey (vice-président), M. Andrew, J. Bettinger, N. Brousseau, A. Buchan, H. Decaluwe, P. De Wals, E. Dubé, K. Hildebrand, K. Klein, M. O'Driscoll, J. Papenburg, A. Pham-Huy, B. Sander et S. Wilson.

  Représentants de liaison : L. Bill/M. Nowgesic (Association canadienne des infirmières et infirmiers autochtones), L. M. Bucci (Association canadienne de santé publique), S. Buchan (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation), E. Castillo (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), J. Comeau (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada), M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), J. MacNeil (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis), D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), M. Naus (Comité canadien d'immunisation), M. Osmack (Association des médecins autochtones du Canada), J. Potter (Collège des médecins de famille du Canada) et A. Ung (Association des pharmaciens du Canada).

  Représentants d'office : V. Beswick-Escanlar (Défense nationale et Forces armées canadiennes), E. Henry (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], Agence de la santé publique du Canada [ASPC]), M. Lacroix (Groupe consultatif d'éthique en santé publique, ASPC), C. Lourenco (Direction des produits biologiques et radiopharmaceutiques, Santé Canada), S. Ogunnaike-Cooke (CIMRI, ASPC), K. Robinson (Direction des produits de santé commercialisés, Santé Canada), G. Poliquin (Laboratoire national de microbiologie, ASPC) et T. Wong (Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits, Services aux Autochtones Canada).

Financement

Le travail du CCNI a été soutenu par l'Agence de la santé publique du Canada.