Estimation des risques de santé publique liés aux maladies infectieuses

Résumé

Contexte : La pandémie de COVID-19 a mis en évidence la nécessité de procéder à des évaluations rapides des risques (ERR) liés aux maladies infectieuses, en temps opportun et sur la base de données probantes, afin d'orienter l'action de santé publique dans des situations évoluant rapidement et caractérisées par une grande incertitude. En 2022, l'Agence de la santé publique du Canada a mis en place une approche coordonnée de l'évaluation des risques pour la santé publique, y compris une méthodologie pour l'évaluation qualitative des risques liés aux maladies infectieuses.

Objectif : Décrire la méthodologie de l'ERR et démontrer son utilisation à l'aide d'exemples tirés de différents dangers infectieux préoccupants pour la santé publique.

Méthodes : La méthodologie de l'ERR utilise le cheminement du risque pour décrire la séquence d'événements menant de la source d'un danger à l'événement indésirable préoccupant et aux répercussions ultérieures, pour définir les enjeux particuliers à traiter et pour déterminer les lacunes, les limites et les recommandations en matière de connaissances. Les estimations qualitatives de la probabilité et des répercussions proviennent de l'intégration de l'examen des données probantes et de l'avis d'experts et sont communiquées avec les niveaux d'incertitude correspondants. Les répercussions de l'événement sont basées sur une évaluation du scénario de propagation le plus probable au Canada, en tenant compte des répercussions individuelles sur les personnes touchées, des répercussions sur la population générale et, le cas échéant, des sous-groupes présentant un risque plus élevé.

Résultats : Cette approche d'ERR s'aligne sur les méthodes internationales bien établies et offre la latitude nécessaire pour répondre à un large éventail de questions sur les risques. Sa mise en œuvre vise à estimer le risque de diverses menaces préoccupantes pour le Canada, notamment la mpox, la grippe aviaire A(H5N1) et la rougeole.

Conclusion : Compte tenu du large éventail et de la complexité des dangers pour la santé publique, les ERR constituent un processus opportun, coordonné et systématique pour caractériser et communiquer le risque, afin d'orienter l'atténuation du risque, la prise de décision et la réponse appropriée en matière de santé publique.

Introduction

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence la nécessité d'adopter une approche fondée sur les risques et les données probantes, afin de mettre en œuvre des mesures de santé publique dans le contexte d'une situation évoluant rapidement, avec des informations limitées et une grande incertitude. Les évaluations rapides des risques (ERR) constituent une approche systématique de la collecte, de l'évaluation et de la documentation d'informations sur un danger pour la santé publique, afin d'attribuer un niveau de risque pour orienter la prise de décision rapidement^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}. Les évaluations rapides des risques sont donc essentielles pour réagir rapidement à un événement de santé publique, car elles fournissent aux gestionnaires des risques une évaluation rapide et fondée sur des données probantes du risque et des niveaux d'incertitude associés, et ainsi orienter la gestion des risques, la surveillance et les recommandations en matière de recherche^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Les ERR peuvent également être mises à jour en fonction des nouvelles informations suivant l'évolution de l'événement.

Sur la base des recommandations du rapport du vérificateur général, Préparation en cas de pandémie, surveillance et mesures de contrôle aux frontières^{Note de bas de page 5} et du Comité d'examen indépendant du Réseau mondial d'information en santé publique^{Note de bas de page 6}, l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a regroupé en 2022 les activités d'évaluation des risques dans l'ensemble de l'Agence, afin d'établir et de coordonner une approche intégrée de l'évaluation des risques en matière d'ERR. Le processus d'ERR est lancé lorsqu'une menace est établie (e.g., par la détection de signaux ou la surveillance) et qu'il est nécessaire d'estimer le risque associé afin d'orienter la préparation et la réponse en matière de santé publique. Face à la nécessité de réagir rapidement et en raison du peu d'informations disponibles au cours des premières phases d'un événement, les ERR sont généralement de nature qualitative, impliquant une combinaison d'examen des données probantes et d'avis d'experts. Ce document décrit l'élaboration et la méthodologie de l'approche qualitative de l'ERR de l'Agence et démontre son utilisation à l'aide de différents risques infectieux de santé publique.

Méthodologie de l'évaluation rapide des risques

Élaboration

Au départ, quatre approches qualitatives d'ERR en santé publique^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 7Note de bas de page 8} ont été établies, grâce à une analyse informelle de l'environnement des approches d'évaluation des risques utilisées par les organisations internationales de santé publique (e.g., la Health Security Agency du Royaume-Uni, le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies [ECDC] et l'Organisation mondiale de la Santé [OMS]), ainsi que des publications révisées par les pairs, de la littérature grise et des contributions d'experts sur les cadres et les méthodologies d'évaluation des menaces et des risques. Les quatre approches ont ensuite été testées dans le contexte canadien à l'aide de scénarios et d'événements historiques liés aux maladies infectieuses. Deux approches utilisent un algorithme pour déterminer le niveau de risque posé par les événements liés aux maladies infectieuses^{Note de bas de page 1Note de bas de page 7}, alors que les deux autres impliquent l'élaboration de questions particulières liées à la probabilité et à l'impact de l'événement en question^{Note de bas de page 2Note de bas de page 8}. L'approche d'ERR décrite dans ce document est largement basée sur l'Outil opérationnel pour l'évaluation conjointe des risques (OO ECR), développé par l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO), l'Organisation mondiale de la Santé animale (OMSA) et l'OMS^{Note de bas de page 8}, en tant qu'approche qualitative pouvant être menée rapidement pour orienter la prise de décision en cas d'événements émergents. Cet outil a été choisi en raison de 1) sa flexibilité pour répondre à un large éventail de questions sur les risques, 2) son haut niveau de validité scientifique, par l'utilisation d'un modèle de cheminement du risque comme cadre pour évaluer la probabilité et l'impact, 3) sa capacité à incorporer des considérations sur l'approche « Une seule santé » dans le processus d'évaluation des risques pour traiter les nombreux dangers qui se recoupent dans la santé humaine, animale, végétale et de l'écosystème et 4) sa capacité à fournir suffisamment de matériel d'orientation pour la mise en œuvre et des outils adaptables pour faciliter le processus d'ERR (e.g., les mandats des comités). Le processus itératif d'ECR au sens large a été adapté en fonction des mécanismes et structures organisationnels en place, ainsi que des enseignements tirés d'un essai pilote interne portant sur des événements liés à des maladies infectieuses survenus en 2022.

Processus global

Lorsque le processus d'ERR est lancé, un comité de pilotage spécifique à l'événement est formé, composé de décideurs, de cadres supérieurs dans les secteurs clés du programme et de partenaires externes pertinents. Le rôle du comité de pilotage est de déterminer si une ERR est nécessaire, de superviser le processus, de définir les principaux objectifs de l'évaluation et leur portée, d'examiner les résultats et les recommandations et de les communiquer aux décideurs pertinents. Lors de la phase d'exécution, une équipe technique multidisciplinaire composée d'évaluateurs de risques et d'experts en la matière (EM) effectue l'évaluation en cartographiant un cheminement du risque, en mettant au point la ou les questions de risque à traiter, en rassemblant et en synthétisant les données probantes, en attribuant des niveaux de probabilité, d'impact et d'incertitude, en déterminant les hypothèses, les limites et les lacunes dans les connaissances, et en fournissant des recommandations pour l'atténuation des risques, la surveillance et la recherche. Tous ces éléments sont résumés dans un rapport comprenant une déclaration de risque globale et des recommandations pour la gestion des risques, qui sont approuvées et communiquées aux parties prenantes pertinentes lors de la phase de diffusion (Boîte 1).

Phase d'initiation : préparation du terrain

Établissement du cadre du risque

Le comité de pilotage effectue un exercice d'établissement du cadre du risque (formulation du problème) afin de déterminer si une ERR est nécessaire et de définir la portée et les principaux objectifs de l'évaluation. Il s'agit notamment de définir les éléments suivants :

• Le danger pour la santé publique (agent pathogène ou autre menace) qui constitue un risque
• Les problèmes de santé publique liés au danger
• L'événement indésirable préoccupant (l'événement à éviter ou à atténuer); e.g., l'introduction au Canada d'un individu infectieux atteint d'une maladie X
• La source du danger
• La ou les populations à risque concernées
• Le délai dans lequel le risque doit être évalué
• Les facteurs contextuels qui peuvent influencer la probabilité ou l'incidence de l'événement; e.g., les conditions affectant l'exposition ou la transmission, les contre-mesures disponibles et les ressources pour l'atténuation des risques
• Les parties prenantes pertinentes (y compris celles dont l'expertise est nécessaire pour mener l'évaluation et celles à qui les résultats de l'évaluation doivent être communiqués)
• Les décisions de gestion des risques qui devraient être prises sur la base de l'ERR; e.g., les mesures sanitaires aux frontières, les orientations en matière de prévention et de contrôle des infections

Cet établissement du cadre du risque aide à formuler la ou les questions particulières sur le risque à répondre au cours de l'ERR (voir le tableau 1 pour plus d'exemples).

Phase d'exécution : réalisation de l'évaluation

Cheminement du risque

L'établissement du cadre du risque oriente l'élaboration d'un cheminement du risque, c'est-à-dire un diagramme décrivant la séquence d'événements menant de la source du danger à l'événement indésirable préoccupant et aux conséquences qui en découlent. Chaque encadré (nœud) du diagramme représente une étape du cheminement du risque; les flèches (arêtes) décrivent les relations de cause à effet, reliant chaque événement à ses conséquences (figure 1). La probabilité qu'un événement particulier se produise est donc conditionnée par les événements qui précèdent. En règle générale, un cheminement du risque pour une maladie infectieuse comprend des éléments décrivant l'importation, le cas échéant, du danger (agent pathogène) depuis le pays source, l'exposition au danger sur le territoire canadien, l'infection humaine, le scénario de propagation le plus probable en cas d'infection et les conséquences qui en découlent. L'événement indésirable préoccupant (l'événement à éviter ou à atténuer) doit être clairement défini, puisqu'il s'agit de l'événement pour lequel la probabilité globale sera évaluée. D'autres éléments, tels que les interventions potentielles (vaccination, traitement) et les points de contrôle (systèmes de surveillance), peuvent être ajoutés au cheminement du risque, le cas échéant. La cartographie du cheminement du risque aide à formuler la question de risque la plus préoccupante et les types d'informations qui seront nécessaires pour y répondre.

Figure 1 - Équivalent textuel

La figure comprend trois cheminements de risque pour différentes évaluations rapides des risques : importation de la fièvre hémorragique virale (e.g., le virus Ebola) au Canada dans le panneau A; l'infection de contacts étroits non ou insuffisamment vaccinés d'une personne infectée par le poliovirus au Canada dans le panneau B; et l'infection zoonotique par le virus de la grippe A(H5N1) de clade 2.3.4.4b au Canada dans le panneau C. La ou les sources d'infection (encadrés noirs) et les étapes du cheminement (encadrés blancs) vers l'événement indésirable préoccupant (encadrés orange) sont indiquées, ainsi que chaque sous-question relative à la probabilité concomitante à traiter dans l'évaluation. Les incidences en aval ont été omises.

Dans le panneau A, la ou les sources du cheminement, les étapes et les sous-questions de risque suivantes sont décrites pour l'importation au Canada de la maladie de la fièvre hémorragique virale (e.g., le virus Ebola) :

• La source du cheminement est définie comme étant une personne infectieuse dans un pays donné. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne soit infectée par le virus Ebola dans le pays source durant la période d'évaluation?
• Le connecteur du cheminement d'une personne infectieuse dans le pays source mène à une personne infectieuse entrant au Canada. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne infectée se rende au Canada au cours des quatre semaines qui suivent?
• Le connecteur de cheminement d'une personne infectieuse entrant au Canada mène à l'exposition d'autres voyageurs en transit et la personne infectieuse n'est pas détectée par le dépistage avant les voyages. Cela mène à un événement indésirable préoccupant : une personne infectieuse entre au Canada. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'un voyageur infecté ne soit pas détecté lors d'un dépistage avant le voyage ou à l'entrée sur le territoire?

Dans le panneau B, les sources du cheminement, les étapes et les sous-questions de risque suivantes sont décrites pour l'importation et l'infection par le poliovirus au Canada :

• La source du cheminement est définie comme étant une personne infectée par le poliovirus dans un pays donné. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne soit infectée par le poliovirus dans le pays source durant la période d'évaluation?
• Le connecteur de cheminement d'une personne infectieuse dans le pays source mène à l'entrée d'une personne infectieuse au Canada. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'au moins une personne infectée dans le pays source entre au Canada?
• Le connecteur de cheminement d'une personne infectieuse qui entre au Canada mène à un contact étroit de la personne infectieuse avec une personne non vaccinée ou insuffisamment vaccinée. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne infectée soit en contact étroit avec une personne non ou insuffisamment vaccinée au Canada?
• Le connecteur de cheminement de contact étroit avec une ou plusieurs personnes non ou insuffisamment vaccinées mène à un événement indésirable préoccupant : infection d'un contact étroit non ou insuffisamment vacciné. La sous-question du risque : Si une personne non ou insuffisamment vaccinée est en contact étroit avec une personne infectée, quelle est la probabilité qu'elle soit infectée par le poliovirus?

Dans le panneau C, la ou les sources du cheminement, les étapes et les sous-questions de risque suivantes sont décrites pour l'infection humaine par la grippe A(H5N1) du clade 2.3.4.4b au Canada :

• Les sources du cheminement sont définies comme étant les oiseaux sauvages infectés, les troupeaux de volailles infectés, les mammifères sauvages infectés et les mammifères domestiques infectés. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'un animal soit infecté par la grippe aviaire A(H5N1) du clade 2.3.4.4b au cours de la période d'évaluation?
• Le connecteur de cheminement chez les oiseaux sauvages/la volaille/les mammifères sauvages/les mammifères domestiques mène à une exposition chez l'humain. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'un humain soit exposé à une quantité suffisante de virus pour provoquer une infection à la suite : a) d'une exposition à un niveau plus élevé ou b) d'une exposition à un niveau inférieur?
• Le connecteur de cheminement de l'exposition humaine mène à la sensibilité de l'humain à l'infection. Cela mène à un événement indésirable préoccupant : l'infection humaine au Canada. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne ayant été exposée à une quantité suffisante de virus développe une infection?

Les cheminements de risques peuvent être plus ou moins complexes en fonction du danger et de la question du risque, et les composants individuels du cheminement peuvent être développés et évalués plus en détail ou simplifiés selon les besoins. Par exemple, si l'on considère le potentiel d'importation d'une maladie non endémique (e.g., le virus Ebola) au Canada, des mesures telles que le dépistage sanitaire avant le voyage pourraient réduire la probabilité d'importation en empêchant les personnes symptomatiques du pays source de voyager (figure 1A). Dans le cas des maladies infectieuses qui se manifestent le plus souvent de manière asymptomatique (e.g., le poliovirus), il est peu probable que de telles mesures influencent de manière importante la probabilité d'importation. Ainsi, la composante importation du cheminement du risque peut être simplifiée, en supposant que le dépistage sanitaire avant le voyage ne permet pas de détecter les infections par le poliovirus (figure 1B). Le niveau de détail d'un cheminement du risque dépend du temps et des ressources, de la disponibilité des informations, de la complexité des questions liées au risque, des besoins en matière de gestion du risque et de la sensibilité du risque à des étapes particulières du cheminement du risque.

De même, l'approche d'un cheminement du risque offre une certaine souplesse dans l'intégration des éléments à l'interface humain-animal-écosystème. Par exemple, lors de l'évaluation du risque d'infection humaine par des virus de la grippe A(H5N1) du clade 2.3.4.4b, le cheminement du risque peut inclure la probabilité d'infection chez les espèces animales concernées et la probabilité d'exposition et d'infection humaine (figure 1C). En fonction de la portée, l'évaluation peut prendre en compte l'incidence sur la santé humaine, l'économie, la faune sauvage ou l'agriculture. Les cheminements de risques sont donc utiles pour intégrer des perspectives multisectorielles dans le cadre d'une approche « Une seule santé ».

Le cheminement du risque vise à développer des sous-questions particulières auxquelles qui doivent être traitées lors de l'évaluation des risques. Ces sous-questions correspondent à des étapes individuelles (nœuds) du cheminement influençant la probabilité de l'événement préoccupant (sous-questions relatives à la probabilité) et à des étapes menant de l'événement préoccupant aux incidences évaluées (sous-questions relatives aux incidences). Pour les risques infectieux, l'évaluation des incidences nécessite généralement une évaluation du ou des scénarios de propagation les plus probables en cas d'événement préoccupant. Il convient de noter que l'événement préoccupant peut varier en fonction du contexte et des objectifs particuliers de l'évaluation (figure 1, nœuds orange).

Les cheminements de risques peuvent être adaptés pour tenir compte des populations ou des environnements à risque au sein de l'ERR (figure 2). Par exemple, le cheminement du risque peut saisir la probabilité et l'incidence de l'infection dans des sous-populations définies, telles que des groupes professionnels, démographiques ou d'autres groupes à haut risque (figure 2A). Par ailleurs, l'unité d'analyse peut varier en fonction du contexte. La figure 1 et la figure 2A décrivent les cheminements de risques liés à la probabilité qu'un individu importe, transmette ou acquière un agent pathogène. La figure 2B illustre un cheminement du risque dans laquelle l'événement préoccupant est la propagation d'un organisme multirésistant entre des établissements de santé, désignant l'établissement de santé comme unité d'analyse plus appropriée.

Figure 2 - Équivalent textuel

Cette figure comprend deux cheminements de risque pour différentes évaluations rapides des risques : la transmission de la mpox au Canada dans le panneau A; et les éclosions d'organismes multirésistants (OMR) au Canada dans le panneau B. La source d'infection (encadrés noirs), l'événement indésirable préoccupant (encadrés orange), les étapes du cheminement et les effets en aval (encadrés blancs) sont indiqués. Le panneau A illustre l'utilisation du cheminement du risque pour évaluer les incidences au niveau individuel, sur une sous-population particulière (l'incidence de la transmission du virus mpox au sein de la communauté des homosexuels, bisexuels et hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes), et sur la population du Canada dans son ensemble. Le panneau B illustre l'utilisation des établissements de santé comme unité d'analyse pour étudier la propagation des OMR entre établissements de santé.

Abréviations : gbHARSAH, gays, bisexuels et hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes; OMR, organismes multirésistants

Estimation de la probabilité et de l'incidence

Une fois le cheminement du risque achevé, les données probantes permettant de répondre à chaque sous-question relative au cheminement sont compilées, examinées et évaluées afin de produire des estimations qualitatives de la probabilité ou de l'incidence, ainsi que des niveaux d'incertitude (voir ci-dessous pour plus de renseignements sur l'incertitude). Les estimations sont fondées sur un examen rapide des données probantes pertinentes, qui peuvent inclure la littérature scientifique, des rapports techniques et des enquêtes épidémiologiques publiés ou non, des données de surveillance basées sur des événements et des cas, des renseignements obtenus par le biais de réseaux internationaux et de systèmes de déclaration, ainsi qu'une expertise scientifique. Comme le temps et les données probantes peuvent être limités au cours des premières phases d'un événement, les ERR s'appuient sur des connaissances et des avis d'experts. Les EM peuvent orienter le processus d'estimation en fournissant des informations contextuelles ou privilégiées sur le danger évalué, une interprétation nuancée des données probantes et un jugement d'expert sur l'événement en question et le contexte environnant, tels que les facteurs socioculturels et les pratiques industrielles. L'incertitude est estimée sur la base de la disponibilité et de la qualité des données probantes pertinentes, de l'avis des EM et du degré d'accord des experts. Pour chaque sous-question relative au cheminement, une estimation qualitative de la probabilité ou de l'incidence est attribuée à l'aide d'échelles prédéfinies et normalisées décrivant la probabilité qu'un événement se produise et l'incidence attendue, à la fois sur les personnes directement touchées et sur la population en général. Chaque estimation est accompagnée d'une justification brève et ciblée résumant les données probantes qui justifient le niveau attribué. Les échelles d'estimation de la probabilité et de l'incidence disponibles dans les cadres d'évaluation des risques existants^{Note de bas de page 2Note de bas de page 8} peuvent être adaptées au contexte local et circonstanciel (voir les évaluations des risques liés à la rougeole au Canada et au virus de la grippe A(H5N1) du clade 2.3.4.4b pour les échelles actuelles de probabilité, d'ampleur de l'effet, d'incidence et d'incertitude^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12}).

Considérations sur la probabilité

La probabilité globale est un énoncé qualitatif de la probabilité que l'événement indésirable préoccupant se produise au cours de la période considérée. La probabilité globale de l'événement indésirable est conditionnée par les estimations de la probabilité des étapes précédentes du cheminement du risque et est dérivée d'une manière analogue à la multiplication quantitative des probabilités. Lorsque les probabilités conditionnelles sont multipliées, la probabilité globale ne peut jamais être supérieure à la probabilité individuelle la plus faible du cheminement. Dans l'équivalent qualitatif, la probabilité globale ne doit pas être supérieure à (et est donc déterminée par) l'estimation de la probabilité la plus faible dans le cheminement (figure 3)^{Note de bas de page 13}.

Figure 3 - Équivalent textuel

Cette figure comprend un cheminement du risque pour l'évaluation rapide des risques liés à l'importation au Canada de la maladie de la fièvre hémorragique virale (e.g., le virus Ebola). La source de l'infection (encadré noir), l'événement indésirable préoccupant (encadré orange), les étapes du cheminement et les effets en aval (encadrés blancs) sont indiqués. Les sous-questions relatives à la probabilité et à l'incidence, ainsi que les estimations correspondantes, sont basées sur des exercices internes réalisés lors de la mise à l'essai de différentes méthodes d'évaluation rapide des risques. Le diagramme illustre comment la probabilité globale de l'événement indésirable en question (une personne infectée entrant au Canada) est déterminée par l'estimation de la probabilité conditionnelle la plus faible dans le cheminement menant à l'événement. Les estimations fournies dans cette figure servent uniquement d'exemple pour la dérivation d'une probabilité globale, des incidences au niveau individuel et de l'incidence sur la population générale.

Importation au Canada :

• La source du cheminement est définie comme étant une personne infectieuse dans un pays donné. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne soit infectée par le virus Ebola dans le pays source? L'estimation est faible.
• Le connecteur de cheminement d'une personne dans le pays source mène à une personne infectieuse entrant au Canada. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'une personne infectée se rende au Canada au cours des quatre semaines qui suivent? L'estimation est très faible.
• Le connecteur de cheminement d'une personne entrant au Canada mène à l'exposition d'autres voyageurs en transit et la personne infectieuse n'est pas détectée par le dépistage avant les voyages. La sous-question du risque : Quelle est la probabilité qu'un voyageur infecté ne soit pas détecté lors d'un dépistage avant le voyage ou à l'entrée sur le territoire? L'estimation est faible.
• Le connecteur de cheminement soit d'une personne infectieuse non détectée par le dépistage, soit d'un autre voyageur exposé en transit, mène à un événement indésirable préoccupant : la personne infectieuse entre au Canada. La probabilité générale d'introduction du virus Ebola au Canada au cours des quatre prochaines semaines est jugée très faible.

Propagation au Canada :

• Le connecteur de cheminement d'une personne qui entre au Canada mène à la transmission à des contacts étroits. La sous-question du risque : Si une personne infectée entre au Canada, quel est le scénario de propagation le plus probable?

Impacts :

• Le connecteur de cheminement d'une personne au Canada ou de contacts étroits infectieux a un impact sur la santé des personnes directement touchées. La sous-question du risque : Quelle serait l'incidence sur les personnes directement touchées? L'estimation est grave.
• Le connecteur de cheminement de transmission aux contacts étroits mène à un impact sur la population canadienne en général. La sous-question du risque : Quel serait l'impact sur la population générale au cours des quatre semaines qui suivent? L'estimation est minime.

Les éléments à prendre en compte pour évaluer la probabilité d'un événement lié à une maladie infectieuse dépendent du contexte et de la sous-question relative au cheminement (exemples en appendice, tableau A1). Par exemple, lorsqu'on examine la probabilité d'importation d'une maladie, les facteurs pertinents comprennent la prévalence de l'infection et la trajectoire épidémique dans le pays source, le nombre de voyageurs entrants, les mesures de dépistage sanitaire, le potentiel de transmission de l'infection pendant le transit, le rapport cas/infection et la période d'incubation (qui influencent la probabilité de détection par la surveillance ou le dépistage des individus infectés) et la durée de la transmissibilité (qui influence la probabilité qu'un individu soit infectieux au moment de son voyage). De même, une évaluation de la probabilité d'infection au Canada devrait prendre en compte le potentiel d'exposition à des individus infectieux, l'intensité de l'exposition, l'infectiosité de l'agent pathogène et les facteurs démographiques, médicaux, sociaux et autres qui peuvent influencer la susceptibilité à l'infection.

Considérations sur l'incidence

L'estimation de l'incidence traduit la gravité des conséquences résultant de l'événement indésirable préoccupant, s'il se produit. L'approche d'ERR de l'Agence évalue les incidences au niveau de l'individu et de la population. Les incidences sur les individus touchés par le danger sont déterminées par les données probantes relatives à la gravité de la maladie et aux séquelles associées, à la disponibilité et à l'efficacité de la prophylaxie et du traitement, ainsi qu'au caractère intrusif des mesures de contrôle (e.g., l'isolement, la quarantaine). Les incidences au niveau de la population dépendent également du scénario le plus probable concernant l'étendue et la durée de la propagation.

Le scénario de propagation le plus probable est influencé par la transmissibilité de l'agent pathogène (e.g., le taux de reproduction, R), la vitesse de transmission (e.g., l'intervalle entre deux cas d'une série, le temps de doublement de l'éclosion) et l'efficacité des mesures de santé publique (e.g., la détection des cas, l'isolement des cas, la recherche des contacts) et des contre-mesures médicales (e.g., les antimicrobiens, les vaccins). Il ne s'agit pas nécessairement d'une description de ce qui se produira. Dans certaines situations, il est peu probable que tous les scénarios de propagation se réalisent s'ils dépendent d'étapes antérieures dans le cheminement du risque qui sont elles-mêmes peu probables. Il est utile d'indiquer la probabilité qu'un scénario de propagation choisi se produise pour fournir un contexte approprié aux incidences estimées.

Les évaluations de l'Agence sont généralement axées sur les effets directs sur la santé, mais elles prennent également en compte les effets supplémentaires sur le bien-être (e.g., la santé mentale, l'invalidité à long terme), les effets sur le système de santé, les effets découlant de la mise en œuvre des mesures de santé publique ou les effets plus larges en utilisant un cadre social, technologique, économique, environnemental, politique et réglementaire, ainsi que sur la population et le système de santé (STEEPP), en fonction du cadre du risque^{Note de bas de page 2Note de bas de page 14}. Il est difficile de trouver un équilibre entre ces différentes incidences, et la hiérarchisation des incidences à évaluer doit être précisée dès le départ, en fonction des besoins des décideurs et de l'établissement du cadre du risque. Par exemple, le virus Ebola est susceptible d'avoir des conséquences graves pour les personnes infectées en raison du taux élevé de létalité et de la nécessité d'isoler les cas, mais il pourrait avoir des conséquences minimes pour la population si l'on s'attend à ce qu'il n'y ait qu'une faible transmission. À l'inverse, la grippe saisonnière ne devrait pas provoquer de maladie grave chez la plupart des personnes infectées, mais pourrait avoir des conséquences importantes sur la population en raison du grand nombre de cas et de la pression qui en résulte sur le système de santé.

Sous-populations présentant une incidence disproportionnée

Les effets d'un événement pourraient ne pas être uniformément répartis dans la population. Certains sous-groupes de population peuvent être affectés de manière disproportionnée en raison de facteurs de risque communs, d'expositions professionnelles, de données démographiques, de vulnérabilités médicales ou de circonstances socioéconomiques. Les éclosions de maladies infectieuses à forte concentration dans certains sous-groupes pourraient n'avoir qu'une incidence minime sur la population générale. L'évaluation unique de l'incidence sur la population générale pourrait masquer des incidences importantes sur des sous-groupes particuliers et avoir des conséquences en aval sur l'équité en matière de santé. Il est également important de faire la distinction entre les sous-groupes qui sont touchés de manière disproportionnée en raison de facteurs de risque communs d'infection et les sous-groupes qui sont plus sensibles aux conséquences graves de l'infection, puisqu'il ne s'agit pas toujours des mêmes groupes. Par exemple, lors de l'éclosion mondiale de mpox, la transmission s'est principalement produite parmi les homosexuels, les bisexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes^{Note de bas de page 15}, malgré une forte susceptibilité à la mpox dans l'ensemble de la population. Par conséquent, les effets sur la santé ont surtout touché cette sous-population, alors que l'incidence sur la population générale a été minime (malgré un risque élevé de conséquences graves dans certains sous-groupes tels que les femmes enceintes)^{Note de bas de page 16}. À l'inverse, la transmission communautaire généralisée du SRAS-CoV-2 a été la norme tout au long de la pandémie de COVID-19, mais les effets sur la santé ont été disproportionnés chez les personnes âgées, les personnes souffrant de comorbidités et les personnes insuffisamment vaccinées, en raison de leur plus grande vulnérabilité à la maladie grave. L'évaluation de l'incidence différentielle sur des sous-groupes particuliers de la population peut donc s'avérer nécessaire pour certains dangers et il convient d'en tenir compte dans l'établissement du cadre du risque, le cheminement du risque et l'évaluation de la probabilité, de la propagation et de l'incidence.

Intégration des données probantes et des avis d'experts

Les données probantes utilisées pour estimer la probabilité et l'incidence sont triangulées avec les connaissances d'experts pour étayer l'évaluation globale. L'avis d'un expert est particulièrement utile lors d'une ERR lorsque les données probantes sont limitées ou contradictoires, ainsi que pour fournir des informations contextuelles sur l'événement sur la base d'une expérience antérieure. La contribution des experts peut également aider à définir les principales incertitudes et les lacunes dans les connaissances relatives à la question du risque. Le délai global et le nombre d'EM impliqués dans une ERR peuvent varier en fonction de l'événement et de la complexité de la question. Pour les événements moins complexes, tels que le risque associé à l'importation du virus Ebola, un groupe plus restreint d'EM peut être suffisant et une discussion visant à dégager un consensus sur les estimations du risque peut être envisageable. Pour des événements plus complexes, tels que le risque associé à une infection humaine par un virus de la grippe A(H5N1) de clade 2.3.4.4b, il peut être nécessaire de faire appel à des experts de plusieurs secteurs, notamment la médecine humaine et vétérinaire, la santé publique, la virologie, l'immunologie, l'agriculture et les sciences de l'environnement. Dans ce cas, différentes options peuvent être envisagées pour obtenir une contribution équilibrée de la part des experts. Les stratégies peuvent aller de la demande de contributions ciblées sur les sections les plus pertinentes du domaine de connaissance des experts, jusqu'à l'obtention d'estimations initiales du risque par des experts au moyen d'enquêtes avant les discussions de groupe, afin de minimiser les biais et de garantir que tous les points de vue pertinents sont représentés.

Niveaux et facteurs d'incertitude et lacunes dans les connaissances

Pour chaque niveau de probabilité et d'incidence évalué, un niveau d'incertitude est attribué sur la base de la disponibilité et de la solidité des données probantes pertinentes, ainsi que de l'avis d'experts. Les ERR étant généralement menées dans un contexte de données limitées, la définition du niveau d'incertitude concernant la probabilité ou l'incidence des différentes étapes du cheminement du risque est cruciale pour délimiter le poids des données probantes étayant les estimations individuelles et fournit aux décideurs des informations contextuelles importantes leur permettant d'orienter les actions appropriées^{Note de bas de page 17}. Outre les niveaux d'incertitude, l'établissement des facteurs d'incertitude et de variabilité est important pour déterminer le moment où des mesures fondées sur le principe de précaution pourraient être justifiées et pour définir les éléments déclencheurs d'une réévaluation du risque, tels que les changements épidémiologiques. Par exemple, il n'est pas possible de déterminer avec précision quelles mutations adaptées à l'humain se produiront dans les souches de grippe A(H5) dans un délai donné. Il s'agit d'une donnée intrinsèquement inconnaissable, qui restera toujours très incertaine (i.e., qu'elle présente une grande variabilité). L'incertitude quant à la probabilité d'importation d'une fièvre hémorragique virale est quant à elle influencée par la disponibilité d'informations sur l'étendue de la transmission, les groupes particuliers au sein desquels la transmission se produit, l'efficacité réelle des mesures de contrôle et le volume attendu de voyages en provenance du pays source. L'établissement des lacunes en matière d'information peut permettre de formuler des recommandations en matière de surveillance et de recherche. Par exemple, lors d'une évaluation du risque d'infection humaine par le virus de la grippe aviaire A(H5N1) du clade 2.3.4.4b, les lacunes établies comprenaient le manque de données probantes concernant la dose infectieuse chez l'humain et les types d'expositions nécessaires à l'infection. Par conséquent, les mesures recommandées comprenaient le renforcement et l'intégration des activités de surveillance de l'influenza aviaire dans le cadre de l'initiative « Une seule santé » au Canada, afin de comprendre le risque d'infection dans les groupes de population humaine plus exposés (e.g., les travailleurs agricoles) et le partage rapide des informations sur les cas détectés^{Note de bas de page 11}.

Hypothèses et limites

Au cours de l'évaluation, certaines hypothèses peuvent être nécessaires pour permettre l'estimation en présence d'informations limitées. Par exemple, les données sur la fréquence et les facteurs de risque de maladie grave après une infection humaine par le virus de la grippe aviaire A(H5N1) du clade 2.3.4.4b sont actuellement limitées, en raison du petit nombre d'infections humaines relevées à ce jour. On peut donc supposer qu'il existe une certaine similitude entre ce virus et d'autres virus de la grippe A(H5) en ce qui concerne la propension à provoquer une maladie grave. Toutes les hypothèses formulées au cours de l'évaluation sont décrites et toutes les limitations pertinentes susceptibles d'influencer le résultat ou de limiter la portée de l'évaluation sont énumérées.

Phase de clôture : recommandations, communication et mise à jour

Déclaration, résumé et recommandations

Les principales conclusions de l'ERR sont décrites dans une déclaration de risque qui résume les estimations de la probabilité et de l'incidence, les principaux facteurs influençant les estimations et les principales sources d'incertitude dans l'évaluation. La déclaration de risque, les lacunes établies en matière de connaissances et les recommandations constituent les principaux résultats du rapport d'ERR. Les décisions en matière de gestion des risques n'entrent pas dans la portée de l'ERR et peuvent être fondées sur des facteurs autres que l'évaluation des risques, notamment le niveau de tolérance aux risques, la disponibilité des ressources, les analyses coûts/avantages ou l'acceptabilité des différentes mesures de contrôle. Toutefois, les mesures recommandées permettent d'orienter les décideurs, les gestionnaires de risques et les parties prenantes pertinentes sur les options de gestion des risques proportionnelles au risque posé par un danger de santé publique donné. Il peut s'agir de mesures particulières en matière de réponse, telles que la surveillance, la mise en œuvre de mesures de contrôle ou la communication, afin d'atténuer les risques à différents niveaux (e.g., aux niveaux fédéral, provincial ou territorial au Canada), ainsi que de recherches visant à combler les lacunes en matière de connaissances.

En cas d'incertitude considérable concernant la probabilité et l'incidence potentielle d'un événement indésirable au-delà de la période couverte par l'ERR (e.g., pour les agents pathogènes présentant un potentiel pandémique ou dont la trajectoire épidémique est très incertaine), une description des scénarios futurs plausibles ou des considérations influençant le risque futur peut être incluse dans l'évaluation afin d'orienter la planification de la préparation^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12}.

Mise à jour de l'évaluation rapide des risques

Suivant l'évolution d'un événement de santé publique et la disponibilité de nouvelles informations, une réévaluation du risque et des incertitudes associées peut s'avérer nécessaire pour s'assurer que les activités de gestion des risques en cours sont appropriées. Dans le cadre du processus d'ERR de l'Agence, des indicateurs de suivi sont définis qui, s'ils sont atteints, indiqueraient une aggravation de la situation et déclencheraient une réévaluation de la nécessité d'une ERR actualisée. Par exemple, l'augmentation du nombre de cas, la gravité accrue de la maladie ou la détection de cas dans de nouveaux pays ou de nouvelles régions d'une éclosion de maladie infectieuse donnée pourraient déclencher une réévaluation du risque. Lors des prochaines itérations d'une ERR, il pourrait être nécessaire de réviser le cheminement du risque et la ou les questions relatives au risque si la situation épidémiologique évolue de manière importante.

Discussion

Ce document a démontré l'application d'une approche coordonnée de l'évaluation des risques pour la santé publique dans le contexte canadien, en mettant l'accent sur les événements liés aux maladies infectieuses. Cette méthode utilise le cheminement du risque comme cadre flexible pour caractériser la probabilité et l'incidence d'un événement de santé publique préoccupant, conformément aux cadres internationaux d'ERR établis^{Note de bas de page 2Note de bas de page 8}. Dans le cadre de l'ERR, les estimations de la probabilité et de l'incidence sont présentées séparément afin d'orienter de manière adéquate les décisions de gestion des risques.

D'autres cadres d'ERR, tels que ceux utilisés par l'ECDC^{Note de bas de page 1} et le groupe Human Animal Infections and Risk Surveillance du Royaume-Uni^{Note de bas de page 7}, utilisent des algorithmes pour guider les évaluateurs de risques à travers un processus de décision prédéterminé et ainsi d'obtenir des estimations de la probabilité et de l'incidence. Les approches algorithmiques présentent l'avantage d'utiliser une série de questions normalisées pour chaque évaluation des risques et d'être intuitivement plus faciles à comprendre pour les évaluateurs de risques et les décideurs. D'après notre expérience, l'approche par le cheminement du risque offre toutefois une plus grande souplesse qu'un processus de décision binaire lorsqu'une évaluation plus nuancée est nécessaire, et cette approche peut être plus facile à adapter à un large éventail de dangers. En effet, grâce à la capacité d'élaborer des questions de risque particulières à l'événement de santé publique évalué, il est possible de garantir que les résultats de l'évaluation des risques sont pratiques et pertinents pour les décisions de gestion des risques requises examinées par le comité de pilotage.

Les développements en cours de la méthodologie d'ERR de l'Agence comprennent l'amélioration des approches pour la sollicitation des experts, l'élargissement et l'amélioration de l'évaluation des incidences au-delà de la santé, l'intégration potentielle d'approches qualitatives et quantitatives pour orienter les évaluations, le renforcement de l'évaluation de la qualité des données probantes, l'inclusion de la variabilité dans l'estimation de l'incertitude et l'exploration de la possibilité d'étendre la méthodologie à des dangers autres que les maladies infectieuses. Le jugement des experts, bien qu'essentiel pour les évaluations qualitatives des risques pour la santé, est connu pour être sujet à divers biais^{Note de bas de page 18}. Cette question peut être atténuée par des protocoles de sollicitation rigoureux et par la formation d'experts aux jugements de probabilité subjectifs, qui sont difficiles à mettre en œuvre dans les délais d'une ERR. Des travaux supplémentaires sur la sollicitation rapide d'experts sont nécessaires pour développer des protocoles flexibles et du matériel de formation pouvant être mis en œuvre au cours des ERR.

Bien que les effets sur la santé humaine d'un événement de santé publique soient la principale préoccupation dans de nombreuses évaluations des risques, dans certaines situations, les effets économiques et sociaux peuvent être considérables. Il s'agit notamment des répercussions économiques de la grippe aviaire hautement pathogène sur le secteur agricole et des répercussions importantes de la pandémie de COVID-19. Les échelles d'incidence qualitative couramment utilisées, telle que celle recommandée dans l'OO ECR^{Note de bas de page 8}, intègrent certaines de ces dimensions, mais peuvent être difficiles à utiliser dans la pratique en raison des jugements nécessaires sur l'importance relative des incidences sur la santé et des autres incidences. La mise au point d'échelles distinctes pour mesurer les effets dans différents domaines, tels que les effets sur la santé, le système de santé, l'environnement et la société dans son ensemble, pourrait permettre de caractériser plus précisément les types d'effets attendus des risques infectieux et non infectieux^{Note de bas de page 14Note de bas de page 19}.

Les progrès de la modélisation mathématique sont de plus en plus utilisés pour fournir des simulations et des prévisions opportunes sur la probabilité d'importation, la propagation de l'éclosion et l'incidence des mesures de contrôle afin d'orienter la prise de décision. L'étude de la manière d'intégrer des approches quantitatives dans les ERR peut contribuer à mieux comprendre les incidences potentielles d'un événement, les facteurs clés qui influencent ces incidences et les mesures de santé publique qui devraient être prioritaires pour minimiser ces incidences.

L'évaluation des risques, un secteur en pleine évolution au sein de la santé publique, est importante pour prendre des décisions opportunes et fondées sur des données probantes. En raison du large éventail et de la complexité des risques pour la santé publique, l'ERR fournit une approche coordonnée pour caractériser et communiquer le niveau de risque pour la santé publique posé par un événement préoccupant, afin d'aider à hiérarchiser et à orienter les activités de gestion des risques. Lorsque les risques pour la santé publique se situent à l'intersection de la santé humaine, animale, végétale et de l'écosystème, une approche multisectorielle de l'évaluation des risques dans le cadre de l'initiative « Une seule santé » peut réduire la duplication des efforts, améliorer le partage en temps utile des informations entre les secteurs, mettre davantage l'accent sur les facteurs en amont des risques et des effets sur la santé dans les différents secteurs et faciliter la mobilisation de plusieurs secteurs dans les mesures de gestion des risques.

Déclaration des auteurs

• S. P. A. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• C. C. T. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• S. C. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• D. A. — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• L. S. — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• I. L. — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• I. L. — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• J. T. W. — Conceptualisation, méthodologie, supervision, rédaction–révision et édition
• E. G. — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• L. V. — Conceptualisation, méthodologie, supervision, rédaction–révision et édition
• S. P. A. et C. C. T. ont contribué à parts égales à cet article.

Intérêts concurrents

Aucun.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier Victoria L. Edge pour sa contribution à la discussion sur la méthodologie, ainsi que le comité directeur et les membres de l'équipe technique impliqués dans l'évaluation rapide des risques de l'épizootie en cours du virus de la grippe aviaire A (H5N1) de clade 2.3.4.4b.

Financement

Ce travail a été soutenu par l'Agence de la santé publique du Canada.

Appendice