Utiliser la science du comportement pour améliorer la gestion des antibiotiques dans les centres d’hébergement de soins de longue durée au Canada

Résumé

Contexte : La résistance aux antimicrobiens (RAM) est associée à des coûts humains et financiers importants, en particulier chez les populations vulnérables comme les personnes âgées vivant dans des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD). L'infection urinaire (IU) est la principale indication de l'utilisation d'antibiotiques dans cette population, et certaines estimations suggèrent que jusqu'à 70% de ces prescriptions pourraient être évitées.

Objectif : L'objectif de cette étude est de développer et de tester de nouvelles stratégies d'amélioration de la qualité de la gestion des antimicrobiens (GAM), fondées sur les sciences comportementales, dans les CHSLD canadiens, afin de réduire les tests de dépistage et les traitements inutiles pour les résidents qui ne présentent pas de signes ou de symptômes cliniques minimaux d'une IU.

Intervention : La stratégie d'amélioration de la qualité est une approche à deux volets qui comprend 1) une formation ciblée pour les prestataires de soins essentiels (PSE) (famille et amis des résidents du CHSLD) sur les infections urinaires (IU) et les avantages de la GAM, qui s'efforce de définir un rôle positif pour ce groupe dans la gestion des IU, et 2) des rétroactions mensuelles au personnel du CHSLD sur les taux d'ordonnance de cultures d'urine de son établissement.
Résultats : Le protocole a été testé dans un seul CHSLD; une évaluation du processus de mise en œuvre du projet pilote a permis d'affiner le protocole de recherche, qui est actuellement appliqué dans huit CHSLD à l'échelle du Canada, par l'utilisation sur huit mois d'un modèle en groupes randomisé à plusieurs niveaux.

Conclusion : Ce protocole représente une intervention basée sur les sciences comportementales qui vise à améliorer la GAM dans les CHSLD. S'il s'avère concluant, ce modèle de soins pourrait être étendu à l'ensemble des CHSLD, en proposant une approche globale visant à donner aux cliniciens, au personnel de santé non réglementé, aux résidents et à leur famille et amis les moyens d'améliorer les résultats en matière de santé en tant que gestionnaires des antimicrobiens.

Introduction

L'Organisation mondiale de la Santé a identifié la résistance aux antimicrobiens (RAM) comme l'une des dix principales menaces pour la santé publique mondiale ^{Note de bas de page 1}, avec des coûts humains et financiers importants ^{Note de bas de page 2}. Selon certaines estimations canadiennes, jusqu'à 50 % des prescriptions d'antibiotiques en milieu ambulatoire ^{Note de bas de page 3} et près de 25 % en milieu hospitalier ^{Note de bas de page 4}, seraient évitables. Les résidents des centres d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) sont de plus en plus particulièrement vulnérables aux taux élevés d'utilisation d'antibiotiques et d'infections résistantes aux antimicrobiens ^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6}, au risque d'effets indésirables liés à l'utilisation évitable d'antibiotiques ^{Note de bas de page 7} et aux programmes de gestion des antimicrobiens (GAM) relativement moins développés que d'autres secteurs ^{Note de bas de page 8}. La principale indication de l'utilisation d'antibiotiques dans les CHSLD est l'infection urinaire ^{Note de bas de page 9}, qui représente plus de la moitié des antibiotiques prescrits dans ce secteur ^{Note de bas de page 10}. Jusqu'à 70,5 % de ces prescriptions sont considérées comme cliniquement inutiles ^{Note de bas de page 9}. Au cœur de ce défi se trouve la bactériurie asymptomatique, qui est remarquablement répandue puisqu'elle est présente chez près de 50 % des résidents des CHSLD ^{Note de bas de page 5Note de bas de page 11}. La bactériurie asymptomatique est la présence attendue de bactéries dans un échantillon d'urine prélevé de manière appropriée, en l'absence de symptômes cliniques d'IU. Les cultures d'urine positives qui identifient une bactériurie asymptomatique sont fréquemment attribuées à une IU pour de nombreuses présentations non spécifiques, ce qui souligne l'importance de limiter la collecte de cultures d'urine aux situations où des symptômes cliniques minimaux sont présents. Il est connu qu'en se concentrant en amont sur l'utilisation judicieuse des cultures d'urine, on obtient des réductions significatives de l'utilisation d'antibiotiques en cas de bactériurie asymptomatique ^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13} et on peut améliorer de manière significative la GAM dans les CHSLD.

Les données probantes suggèrent que les interventions en matière de GAM dans les CHSLD peuvent réduire la prescription d'antibiotiques, notamment pour le traitement des IU ^{Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 16}. Une méta-analyse récente a d'ailleurs révélé une réduction globale de 14 % de l'utilisation d'antimicrobiens ^{Note de bas de page 8}. Les interventions en amont ciblant la culture d'urine, connues sous le nom d'interventions de gestion d'antimicrobiens diagnostiques, peuvent être parmi les plus efficaces pour réduire les prescriptions inutiles d'antibiotiques pour les IU ^{Note de bas de page 10Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20}. Il est important de noter qu'une étude systématique récente a montré que les interventions en matière de GAM n'augmentaient pas le risque d'admission à l'hôpital ou de décès, ce qui indique que ces programmes ne conduisent pas à un traitement insuffisant de l'infection ^{Note de bas de page 21}.

Les sciences comportementales offrent une perspective utile pour aborder la question de la résistance aux antimicrobiens ^{Note de bas de page 22}. Les cadres des sciences comportementales ont été utilisés pour comprendre les facilitateurs et les obstacles qui influent sur les comportements de gestion ^{Note de bas de page 23} et pour servir de base en matière de GAM ^{Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28}. Dans le cadre du présent travail, les résultats d'une revue de littérature ^{Note de bas de page 29} ainsi que les résultats d'entretiens avec les parties prenantes ont été synthétisés, suite à une série d'exercices de mise en correspondance, dans une cartographie des systèmes, puis des comportements et des aspects cognitifs. Nous avons ainsi consigné formellement notre compréhension de la façon dont les décisions en matière de prescriptions sont influencées par les contextes individuels, de ses aidants, de l'environnement clinique, du système de soins de santé et de la culture environnante. Nous avons ensuite procédé à un exercice de hiérarchisation des obstacles avec un groupe de travail composé d'experts afin de déterminer les obstacles auxquels nos stratégies d'amélioration de la qualité (AQ) doivent s'y attaquer. Cela a mené au développement d'une stratégie d'AQ à deux volets visant à réduire les tests de diagnostic et le traitement antibiotique des IU lorsqu'il ne serait pas cliniquement indiqué. La première stratégie consiste en une formation destinée aux prestataires de soins essentiels (PSE; une personne qui fournit des soins importants à un résident et qui ne fait pas partie de l'équipe médicale, e.g., un membre de la famille ou un ami) afin de répondre aux attentes des PSE en matière de dépistage et de traitement des IU lorsque cela n'est pas justifié. La deuxième stratégie d'AQ consiste en une rétroaction mensuelle au niveau du centre sur l'utilisation des cultures d'urine et des rappels des lignes directrices, qui seront donnés au personnel du CHSLD afin de surmonter l'obstacle cognitif du risque perçu de résultats négatifs en ce qui a trait à la décision de ne pas effectuer de dépistage ou de traitement. Les deux stratégies d'AQ n'exigent pas de changements explicites dans les méthodes de travail du personnel du CHSLD, ce qui est important et avantageux dans le contexte où le système de santé canadien est confronté à des enjeux de ressources humaines.

L'efficacité des stratégies d'AQ sera évaluée en déterminant les réductions attendues des demandes de culture d'urine et des prescriptions d'antibiotiques pour les IU. Dans la mesure du possible, nous examinerons également la proportion de cultures d'urine conformes aux lignes directrices avant et après l'intervention. Une approche avec des méthodes mixtes permettra d'évaluer le succès de l'étude et les données qualitatives aideront à contextualiser les résultats quantitatifs.

L'objectif de cette étude est de tester de nouvelles interventions comportementales en matière de GAM afin d'optimiser le dépistage et le traitement des IU dans les CHSLD. Les principales questions de recherche quantitative sont les suivantes : 1) Quelle est l'utilisation de base des cultures d'urine dans les CHSLD? et 2) La mise en œuvre des stratégies d'AQ proposées réduit-elle les taux a) de cultures d'urine, b) de prescriptions d'antibiotiques pour les IU et c) de prescriptions d'antibiotiques dans l'ensemble? Les questions de recherche exploratoire porteront sur la proportion de base des cultures d'urine conformes aux lignes directrices et sur les facteurs de risque associés à la collecte de cultures d'urine lorsque celles-ci ne sont pas conformes aux lignes directrices. Des données qualitatives seront également recueillies pour nuancer les résultats quantitatifs.

Méthodes

Aperçu de l'étude

L'étude sera menée en deux étapes. Lors de la phase pilote, le protocole a été mis en œuvre dans un seul CHSLD pour l'évaluation du processus (voir l'appendice A: Améliorations au protocole). La phase d'essai comprend la mise en œuvre dans huit autres CHSLD à l'échelle du Canada et l'objectif principal est l'évaluation des résultats. La phase d'essai est conçue comme une étude de type « stepped-wedge » sur l'amélioration de la qualité (tableau 1), utilisant une approche méthodologique mixte. Les données quantitatives permettront d'évaluer l'efficacité du protocole à réduire le nombre de tests de dépistage et de traitements d'IU, et les données qualitatives permettront de contextualiser les résultats. Les centres d'hébergement de soins de longue durée seront randomisés en fonction de différentes heures de début pour le passage de la phase de contrôle à la phase d'intervention, le personnel et les résidents étant en aveugle par rapport à leur attribution. Nous présentons ici le protocole final, y compris les modifications apportées à la suite des résultats de la phase pilote. La liste complète des améliorations apportées au protocole à la suite de la phase pilote figure à l'appendice A : Améliorations au protocole.

Caractéristiques de l'échantillon

Une stratégie d'échantillonnage raisonné a été utilisée pour faire appel à des CHSLD de grande taille (hébergeant environ 200 résidents) dans tout le Canada. Pour être admissibles, les CHSLD devaient fournir des soins de longue durée aux résidents (placement permanent) avec une surveillance et une assistance médicale 24 heures sur 24. Le calcul de la taille de l'échantillon selon l'approche de Hemming et Taljaard ^{Note de bas de page 30} indique que huit CHSLD répartis en quatre groupes, observés pendant huit mois au total, seraient suffisants pour détecter une réduction cliniquement significative de 20 % du taux de prescription de cultures d'urine (de 6,5 à 5,2 cultures d'urine pour 1 000 jours-résidents) avec une efficacité supérieure à 80 % et un niveau de signification de 5 %. L'ampleur de l'effet est conforme aux études précédentes qui ont observé une réduction de plus de 25 % de la demande de culture d'urine ^{Note de bas de page 31Note de bas de page 32} et est plus prudente que la réduction de 25 % utilisée dans les calculs de la taille de l'échantillon pour un essai de conception similaire ^{Note de bas de page 33}.

Les deux limites de cet essai sont la taille réduite de l'échantillon et la technique d'échantillonnage raisonné, qui ne permet pas d'obtenir un échantillon représentatif des CHSLD au Canada. Cependant, il s'agit de la première étude pilote d'une nouvelle intervention, de sorte que l'échantillon plus petit et plus homogène fournira les premières preuves de l'efficacité des stratégies, ce qui permettra d'améliorer les processus et le matériel.

Phase pilote

La phase pilote s'est déroulée dans un seul CHSLD de mai à août 2023, en commençant par la collecte de données rétrospectives (pour la période allant de février 2022 à janvier 2023), en poursuivant avec une phase de transition au cours de laquelle les stratégies d'AQ ont été mises en ligne et en concluant par une phase d'intervention d'une durée d'un mois. Le principal résultat de la phase pilote a été une évaluation du processus visant à recueillir des informations exploratoires et évaluatives afin de valider le matériel d'étude, de vérifier les hypothèses, de relever les lacunes des interventions et d'évaluer les processus sur le terrain. L'évaluation du processus s'est appuyée sur une série d'entretiens semi-structurés avec le personnel du CHSLD (n = 3), un groupe de discussion avec les PSE (n = 2), des enquêtes volontaires en ligne (n = 10) et l'observation directe du matériel déployé au centre. Outre ces sources d'information ciblées, l'apport des travailleurs de première ligne de l'équipe locale de mise en œuvre a été précieux pour ancrer et valider nos interprétations analytiques dans une compréhension plus profonde du contexte local du centre ^{Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36}.

Les PSE ont été moins nombreux que prévu à participer au groupe de discussion, ce qui s'explique probablement, du moins en partie, par le fait que le projet pilote s'est déroulé pendant les mois d'été, d'autant plus que le conseil des familles et amis des résidents, qui constitue le point de contact habituel, était en inactivité. Cependant, même ces quelques réponses ont apporté une nuance importante concernant la perception qu'ont les PSE du matériel pédagogique et des pratiques exemplaires en matière de traitement des IU, ce qui a permis de déterminer les domaines à prendre en compte et à améliorer pour l'essai de la méthode à plusieurs niveaux.

Collecte de données rétrospectives

Des données démographiques et relatives au centre seront recueillies, ainsi que des mesures des résultats proposés, sur une période rétrospective d'un an, afin de fournir un aperçu historique, de contextualiser ces données avec les données démographiques du centre et de servir de véritable référence pour la comparaison avec les données de la phase d'intervention. Les CHSLD participants recevront des dictionnaires de données détaillés et des modèles de formulaires de saisie des données aux fins de cohérence.

Phase de contrôle

La phase de contrôle durera entre deux et cinq mois, en fonction du nombre de groupes (tableau 1). Au cours de la phase de contrôle, les soins habituels seront prodigués aux résidents du CHSLD et des données minimales et supplémentaires (telles que le nombre de cultures d'urine demandées et l'utilisation de cathéters) seront recueillies chaque mois, si nécessaire, afin de répondre aux questions principales et exploratoires de l'étude. La liste complète des variables figure à l'appendice B : Mesures des résultats.

Phase de transition

Pendant la phase de transition d'un mois, l'équipe de recherche sera en contact avec chaque CHSLD pour coordonner la formation et la mise en œuvre des interventions. Les objectifs de la phase de transition sont les suivants : 1) fournir des connaissances et des pratiques fondamentales en matière de GAM pour aider à normaliser l'intervention dans les CHSLD participants et 2) coordonner la mise en œuvre de l'intervention. Pour assurer une meilleure harmonisation, l'équipe de recherche proposera de mettre en relation le responsable médical de chaque CHSLD avec un médecin membre du groupe de travail de l'étude pour avoir une conversation facultative entre pairs sur les lignes directrices et leur expérience de la mise en œuvre au sein de leur pratique.

Au cours de cette phase, l'équipe de recherche organisera de brèves séances de formation à l'intention du personnel des CHSLD (infirmières, médecins, personnel de santé non réglementé, pharmaciens) sur la prescription excessive d'antibiotiques, un rappel des cas où il est approprié ou non de faire le dépistage d'une IU chez les personnes âgées et de la traiter ^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38} et les pratiques qui peuvent contribuer à ce problème. Ces séances se dérouleront en personne ou par webinaire, à la discrétion des CHSLD. Un enregistrement sera mis à la disposition des nouveaux membres du personnel et de ceux qui n'ont pas pu assister aux séances en direct.

Phase d'intervention

La phase d'intervention consistera en deux stratégies principales : 1) la formation des PSE et 2) des lettres de rétroaction mensuelles au personnel du CHSLD sur les demandes de culture d'urine du centre.

Formation des prestataires de soins essentiels : Bien que les composantes pédagogiques soient courantes dans les interventions en matière de GAM au sein des CHSLD ^{Note de bas de page 14Note de bas de page 18Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46}, elles s'adressent généralement aux médecins ou aux infirmières. Moins d'études ont assuré la formation des PS ^{Note de bas de page 11}, malgré leur influence sur les décisions de dépistage et de traitement ^{Note de bas de page 16Note de bas de page 47Note de bas de page 48Note de bas de page 49}. Nous avons conçu ces ressources éducatives pour mieux faire comprendre la GAM et les méfaits de l'utilisation inutile d'antimicrobiens parmi les PSE, et pour définir un rôle positif de défense des PSE dans la gestion des IU.

En nous appuyant sur les leçons tirées de la phase pilote, utiliser une approche multimodale en matière de formation des PSE permettra d'atteindre un public plus large au sein de cette population cible diversifiée. Un membre du personnel du centre formé par l'équipe de recherche donnera de brèves séances de formation en personne et de manière asynchrone en utilisant les communications numériques et les communications internes (e.g., des affiches sur les pratiques exemplaires en matière d'IU dans les zones communes). Des séances en personne et des séances virtuelles en direct seront offertes tous les mois, la fréquence exacte devant refléter les besoins particuliers de chaque CHSLD, et seront tenues dans le cadre d'événements réguliers (e.g., les réunions mensuelles des CHSLD). Du matériel pédagogique sera également distribué aux PSE sous forme de vidéos, d'affiches, de bulletins d'information et de documents physiques mis à disposition de tous dans le CHSLD. Nous émettons l'hypothèse que cette intervention réduira les demandes de culture d'urine et les prescriptions d'antibiotiques en améliorant les connaissances des PSE sur la GAM et, par conséquent, diminuant les attentes des aidants pour ces tests de dépistage et ces traitements lorsqu'ils ne sont pas cliniquement indiqués.

Lettre de rétroaction : Cette stratégie consiste à fournir des rétroactions mensuelles au personnel du CHSLD (membres du personnel infirmier, membres du personnel de santé non réglementé, pharmaciens, médecins) qui indique le taux de cultures d'urine demandées par son CHSLD au cours du mois écoulé par rapport aux données antérieures (données rétrospectives, sur la phase de contrôle, sur la phase de transition et sur la phase d'intervention précédente, le cas échéant). L'audit et les rétroactions sur l'utilisation des prescriptions d'antibiotiques ont déjà été adoptés pour les médecins ^{Note de bas de page 50}. Les rétroactions aux membres du personnel infirmier et du personnel de santé non réglementés n'ont toutefois pas été utilisées comme stratégie d'intervention dans les CHSLD, malgré le fait que ces professionnels jouent un rôle particulièrement important dans ces centres. Ils collaborent avec les médecins pour prendre ces décisions, généralement en évaluant le résident et en communiquant leurs observations au médecin et, dans certains cas, en prélevant un échantillon d'urine avant que le médecin n'ait évalué le résident ^{Note de bas de page 49Note de bas de page 51Note de bas de page 52Note de bas de page 53}. La comparaison entre un rendement récent et un rendement antérieur constitue une auto-comparaison qui peut motiver les destinataires en établissant des normes personnelles ^{Note de bas de page 54} et qui s'est avérée efficace dans d'autres contextes ^{Note de bas de page 55}. Les rétroactions indiqueront également la proportion de cultures d'urine conformes aux recommandations de pratiques exemplaires (pour les CHSLD en mesure de recueillir des données sur les signes et les symptômes), ce qui constitue une mesure plus spécifique de gérance que le seul taux de demande global ^{Note de bas de page 56}. Nous émettons l'hypothèse que la stratégie de rétroaction augmentera une prise de conscience institutionnelle et réduira le risque perçu des résultats négatifs de l'évitement des cultures d'urine, ce qui conduira finalement à une diminution du recours aux cultures d'urine et aux prescriptions d'antibiotiques.

Les rétroactions seront fournies à l'ensemble du personnel du CHSLD (membres du personnel infirmier, membres du personnel de santé non réglementé, pharmaciens, médecins) à partir du premier mois de la phase d'intervention, pour un total de deux à cinq cycles de rétroactions en fonction du nombre de groupes. L'équipe de mise en œuvre du CHSLD travaillera avec l'équipe de recherche pour trouver une ou des formes de communication appropriées pour ces rétroactions (e.g., lieu de communication central à l'étage, courrier électronique, tableaux d'affichage, réunions régulières du personnel). La lettre de rétroaction comprendra également des rappels concernant les lignes directrices relatives à la décision de prescrire une culture d'urine ^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38} et des liens vers des ressources supplémentaires.

Mesures de l'étude

Des données quantitatives anonymes seront recueillies chaque mois pendant les phases de contrôle, de transition et d'intervention. Les éléments de données minimaux nécessaires pour répondre aux questions de recherche primaires sont le nombre de cultures d'urine demandées, les prescriptions d'antibiotiques pour les IU, le nombre total de prescriptions d'antibiotiques et le nombre total de jours de résidence. Des éléments de données supplémentaires sont nécessaires pour répondre aux questions de la recherche exploratoire et comprennent les signes et symptômes qui incitent à demander une culture d'urine, les caractéristiques démographiques des résidents, leurs maladies chroniques et leur état fonctionnel.

Pour contextualiser les résultats quantitatifs avec les perspectives des utilisateurs finaux (personnel du CHSLD et PSE), nous allons en outre 1) mener des entretiens semi-structurés avec 3 à 6 membres du personnel de chaque CHSLD après la phase d'intervention; 2) tenir de 2 à 3 groupes de discussion avec 4 à 6 PSE chacun, dans les deux mois suivant la fin de la phase d'intervention; et 3) recueillir des données qualitatives sur les perceptions et l'expérience de l'étude au moyen de questionnaires en ligne facultatifs accessibles à tout le personnel du CHSLD et aux PSE pendant toute la durée de l'étude. Comme pour la phase pilote, les équipes locales de mise en œuvre assureront la collecte et la validation des données qualitatives.

Analyse des données

Une série d'analyses descriptives (variables continues) et d'analyses de fréquence (variables catégorielles) seront effectuées afin d'obtenir une vue d'ensemble des réponses de l'échantillon.

L'analyse sera effectuée au sein du CHSLD en intention de traiter. Pour évaluer la question de recherche 1, le taux de culture d'urine (pour 1 000 jours-résidents) sera calculé pour la période de données rétrospectives. Pour évaluer la question de recherche 2a, un modèle linéaire généralisé à effets mixtes sera utilisé pour déterminer si l'intervention a un effet sur le taux de culture d'urine (pour 1 000 jours-résidents). Le modèle comprendra des effets fixes catégoriels pour la phase (contrôle/intervention) et pour chaque mois afin de tenir compte des tendances séculaires, ainsi qu'un effet aléatoire pour le CHSLD. Les données de la phase de transition seront exclues de ces analyses, car nous ne considérons pas ces données comme étant clairement des données de la phase de contrôle ou d'intervention. Pour évaluer les questions de recherche 2b et 2c, un modèle similaire sera utilisé avec les mesures de résultat suivantes : taux de prescriptions d'antibiotiques pour les IU et nombre total de prescriptions d'antibiotiques pour 1 000 jours-résidents. Des analyses exploratoires utiliseront un modèle similaire pour évaluer l'effet potentiel de l'intervention sur le taux de cultures d'urine non conformes aux lignes directrices. La conformité avec les lignes directrices sera estimée en comparant les signes et symptômes à l'origine de chaque culture d'urine pour répondre aux critères diagnostiques minimaux de Loeb modifiés pour l'IU chez un résident cathétérisé ou non cathétérisé ^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}.

L'analyse thématique sera guidée par des méthodes ethnographiques et la théorie du processus de normalisation. En adoptant une approche itérative qui s'inspire de la théorie ancrée ^{Note de bas de page 35}, nous appliquerons des codes ouverts parallèlement à des codes évaluatifs sélectionnés, tous élaborés dans la perspective de la théorie du processus de normalisation ^{Note de bas de page 57Note de bas de page 58}. Des techniques de réduction des données ethnographiques seront appliquées pour obtenir des informations ciblées afin d'étayer les questions de recherche primordiales de l'étude ^{Note de bas de page 34Note de bas de page 36Note de bas de page 59}.

Amélioration de l'intervention sur la base de la phase pilote

Une série d'observations clés tirées de l'ensemble des méthodes qualitatives employées ont été notées au cours de la phase pilote : la plupart des membres du personnel qui ont participé aux entretiens et des PSE qui ont répondu au questionnaire ou pris part au groupe de discussion considéraient que les lignes directrices relatives aux IU ne concernaient que les résidents non atteints de démence, malgré la validation des lignes directrices au sein des CHSLD comptant des résidents atteints ou non de démence ^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}. Pour relever ce défi, nous avons apporté deux ajustements au protocole : 1) l'ajout d'une conversation facultative entre le responsable médical du CHSLD et un médecin membre du groupe de travail d'experts de l'étude et 2) la révision du matériel pédagogique pour souligner la validation des lignes directrices au sein des CHSLD et partager l'expérience dans la gestion des résidents atteints de démence, y compris ceux qui ne communiquent pas. Pour obtenir un compte rendu complet des révisions en réponse aux conclusions préliminaires, consultez l'appendice A.

Les résultats du questionnaire, du groupe de discussion et des observations des membres du personnel interrogés et de l'équipe locale de mise en œuvre indiquent que la composante pédagogique de l'intervention a été généralement satisfaisante pour les PSE, qui l'ont jugée pertinente par rapport à leur rôle d'aidant. Cependant, on a observé dans nos données qualitatives que les PSE constituaient un groupe hétérogène et que l'établissement des horaires était parfois difficile. C'est pourquoi nous avons accru notre flexibilité afin de proposer une diffusion multimodale du matériel pédagogique (affiche, document, séance en personne, vidéo).

En ce qui concerne les rétroactions, les membres de l'équipe locale de mise en œuvre et tous les membres du personnel interrogés (n = 3) ont exprimé leur incertitude quant à son utilisation et aux mesures prévues. Certaines préoccupations concernant la comparaison entre pairs ont également été soulevées, soulignant le défi que représente une telle comparaison. Pour relever ces défis, nous avons apporté les changements suivants au protocole : 1) l'inclusion d'une estimation de la proportion de cultures d'urine alignées sur les lignes directrices afin de fournir une mesure plus facile à mettre en œuvre, 2) le passage de la comparaison entre pairs à l'auto-comparaison afin de mettre l'accent sur l'amélioration continue et 3) la mise en évidence de liens vers des formes de soutien et des ressources supplémentaires.

Conclusion

Cette étude évaluera rigoureusement l'impact d'une intervention fondée sur les sciences comportementales pour améliorer la GAM dans tous les CHSLD. S'il s'avère concluant, ce modèle de soins pourrait être étendu à l'ensemble des CHSLD, en proposant une approche globale visant à donner aux cliniciens, au personnel de santé non réglementé, aux résidents et à leur famille et amis les moyens d'améliorer les résultats en matière de santé en tant que gestionnaires des antimicrobiens.

Déclaration des auteurs

• T. G. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition, enquête, conservation et analyse des données, administration du projet
• J. C. — Méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
• R. M. — Méthodologie, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition, enquête, conservation et analyse des données, administration du projet
• K. Puka — Méthodologie, rédaction–révision et édition, conservation et analyse des données
• S. R. — Méthodologie, rédaction–révision et édition, administration du projet
• B. C. — Méthodologie, rédaction–révision et édition, administration du projet
• A. Mounchili — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• D. G.–T. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• P. Q. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• A. McGeer — Méthodologie, rédaction–révision et édition
• A. Moser — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• M. A. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
  P. D. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• K. Piggott — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• J. L. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition
• M. M. — Conceptualisation, méthodologie, rédaction–révision et édition, enquête et administration du projet

Intérêts concurrents

Le Dr Leis fait état d'un soutien de Choisir avec soin Canada pour son rôle de leader dans la campagne Utilisation judicieuse des antibiotiques. La Dre Moser est membre du conseil d'administration de la Canadian Society for Long-Term Care et de l'Ontario Long Term Care Clinicians. Elle est également sous contrat en tant que directrice médicale pour la division des services aux aînés et soins de longue durée de la ville de Toronto et pour l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients. Madeleine Ashcroft siège au conseil d'administration de Prévention et contrôle des infections Canada en tant que directrice des normes et des lignes directrices. La Dre Piggott joue un rôle de premier plan en gériatrie au sein de l'organisation Choisir avec soin Canada.

Identifiants ORCID

• Tyler Good — 0000-0002-4153-3917
• Jorida Cila — 0000-0001-8741-0683
• Rhiannon Mosher — 0000-0001-9230-2740
• Klajdi Puka — 0000-0001-7763-988X
• Patrick Quail — 0000-0002-9745-0993
• Allison McGeer — 0000-0001-5647-6137
• Andrea Moser — 0009-0001-5871-9785
• Peter Daley — 0000-0001-7068-8056
• Katrina Piggott — 0000-0001-7039-0436
• Jerome Leis — 0000-0003-2250-4894
• Mark Morrissey — 0000-0002-3300-162X

Remerciements

Aucun.

Financement

L'Agence de la santé publique du Canada, par l'intermédiaire du Groupe de Travail sur la Résistance aux Antimicrobiens, est le bailleur de fonds de cette recherche. L'indemnisation sera versée directement à chaque centre participant.

Appendices

Appendice A : Améliorations au protocole

Le tableau suivant résume les changements apportés au protocole à la suite de la phase pilote. Le protocole décrit dans le document reflète ces changements.

Appendice B : Mesures des résultats

L'étude d'intervention recueillera des données sur les principaux résultats suivants :

1. Résultats liés aux demandes de cultures d'urine
   1. Prévalence de base des cultures d'urine pour le diagnostic des infections urinaires (IU)
   2. Effet de l'intervention sur la diminution du taux de demandes de culture d'urine
   3. Effet de l'intervention sur la diminution du taux de demandes de culture d'urine aligné sur les lignes directrices
2. Résultats liés à l'utilisation des antibiotiques
   1. Utilisation de base d'antibiotiques
   2. Effet de l'intervention sur la réduction de l'incidence des prescriptions d'antibiotiques en cas de suspicion d'IU
   3. Effet de l'intervention sur la réduction de la durée des prescriptions écrites d'antibiotiques pour les IU
   4. Effet de l'intervention sur la réduction de l'incidence des prescriptions totales d'antibiotiques
   5. Effet de l'intervention sur la durée des prescriptions totales d'antibiotiques
3. Résultats liés à la formation des prestataires de soins essentiels (PSE)
   1. Perceptions du personnel du centre d'hébergement de soins de longue durée (CHSLD) sur la question de savoir si la formation des PSE a permis de réduire la pression exercée sur eux pour prélever des cultures d'urine à des fins d'analyse lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué
   2. Perceptions du personnel du CHSLD sur la question de savoir si la formation des PSE a permis de réduire la pression exercée sur eux pour traiter les IU au moyen d'antibiotiques lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué
4. Résultats liés à la lettre de rétroaction
   1. Perceptions du personnel du CHSLD sur la question de savoir si la lettre de rétroaction a réduit le risque perçu de résultats négatifs lorsqu'il est décidé de ne pas demander de tests de diagnostic ou de traitement d'IU lorsque cela n'est pas cliniquement indiqué

En plus de ce qui précède, nous recueillerons également des données sur des résultats supplémentaires afin d'évaluer certaines questions de recherche exploratoire (e.g., le résultat de la culture d'urine, la dose d'antibiotiques, la durée et la voie d'administration, l'utilisation de cathéters, l'origine ethnique, le sexe, l'âge, les maladies chroniques).