Recommandations pour remplir le Certificat international de vaccination ou de prophylaxie pour la vaccination antipoliomyélitique

Le Certificat international de vaccination ou de prophylaxie (CIVP) est le document officiel qui est utilisé comme preuve de vaccination contre une maladie lorsqu'il existe une condition d'entrée dans un pays, tel que cela est désigné en vertu du Règlement sanitaire international (RSI). L'Agence de la santé publique du Canada recommande de délivrer un CIVP à quiconque ayant reçu un vaccin ou une prophylaxie désignés en vertu du RSI, même si le vaccin n'est pas administré pour répondre aux conditions d'entrée dans un pays. L'Agence recommande également que la vaccination soit consignée dans le carnet de vaccination personnel du voyageur. 

Pour remplir le CIVP, l'Agence de la santé publique a élaboré les lignes directrices suivantes en lien avec les recommandations temporaires pour réduire la propagation du poliovirus (disponible en anglais seulement) de l'Organisation mondiale de la Santé. Veuillez consulter l'exemplaire du CIVP rempli. Le numéro de chaque recommandation ci-dessous correspond aux numéros remplis de l'exemple.

Si un voyageur détient un CIVP indiquant une vaccination contre la fièvre jaune antérieure, le même CIVP peut être utilisé pour consigner des vaccinations supplémentaires pour lesquelles la maladie est désignée en vertu du RSI. Il n'est pas nécessaire de fournir des CIVP séparément pour la vaccination contre la fièvre jaune et pour autres vaccinations ou prophylaxies désignées en vertu du RSI.

(1) Délivré à

Inscrire en lettres moulées le nom du voyageur.

Centres de vaccination contre la fièvre jaune

Pour les sites de soins de santé

(2) Nous certifions que [nom]

Inscrire en lettres moulées le nom du voyageur. Tous les voyageurs, y compris les enfants, doivent avoir leur propre certificat au moment du voyage.

(3) né(e) le

Inscrire en lettres moulées la date de naissance. La date doit respecter le format suivant : jour, mois, année, le mois devant être inscrit en lettres moulées (p. ex. 01 janvier 1975).

(4) de sexe

Inscrire en lettres moulées le sexe du voyageur. Il doit être inscrit au moyen des lettres « M » ou « F », selon le cas.

(5) et de nationalité

Inscrire en lettres moulées la nationalité du voyageur vacciné (p. ex. « Canadien »). La nationalité doit être la même que celle qui figure sur le document d'identification national qui est utilisé par le voyageur (p. ex. passeport). Si le voyageur possède plus d'une nationalité, veuillez l'informer qu'il doit inscrire sur cette ligne la même nationalité que celle qui figure sur le document d'identification national qu'il utilisera afin d'éviter tout problème aux postes frontaliers.

(6) document d'identification national, le cas échéant

Inscrire le type de document d'identification national utilisé par le voyageur (p. ex. passeport). Au cas où le voyageur utiliserait différents types de document d'identification national, les renseignements inscrits sur cette ligne doivent correspondre à la nationalité inscrite dans les documents. Il est déconseillé d'inscrire le numéro du document d'identification national. Ce dernier pourrait devenir périmé avant la fin de la période de validité du certificat, ce qui pourrait entraîner des problèmes au voyageur au moment de passer à un poste frontalier. Les autorités frontalières pourraient demander pourquoi le numéro du document d'identification en vigueur du voyageur ne correspond pas au numéro inscrit sur le certificat.

(7) dont la signature suit :

Demander au voyageur vacciné de signer le certificat. Un parent ou un tuteur doit signer le certificat si l'enfant n'est pas en mesure d'écrire. Une personne analphabète signera le document avec sa marque habituelle en présence du professionnel de la santé qui doit apposer ses initiales à côté de la marque.

(8) a été vacciné(e) ou a reçu des agents prophylactiques à la date indiquée contre : (nom de la maladie ou de l'affection)

Inscrire en lettres moulées « polio » (ou « poliomyélite »). Si un CIVP valide existant est utilisé sur lequel la mention « fièvre jaune » y est consignée, veuillez simplement ajouter « polio » (ou « poliomyélite ») sur la même ligne.

(9) Vaccin ou agent prophylactique

Inscrire en lettres moulées le nom du vaccin que le voyageur a reçu. Inscrire en lettres moulées « polio » (ou « poliomyélite ») même si le vaccin a été administré en association avec un autre (p. ex. Td-VPI ou dcaT-VPI).

(10) Date

Inscrire la date à laquelle le voyageur a reçu le vaccin contre la fièvre jaune. La date doit respecter le format suivant : jour, mois, année, le mois devant être inscrit en lettres moulées (p. ex. 01 juillet 2014).

(11) Signature et statut professionnel du clinicien responsable

Signer le certificat et y inscrire votre statut professionnel. Le professionnel de la santé qui administre le vaccin antipoliomyélitique doit signer le certificat. Si cela n'est pas possible (p. ex. transcription d'une dose de vaccin antipoliomyélitique précédente consignée et administrée durant les derniers douze mois par un autre vaccinateur), inscrire clairement le nom et le titre de la personne qui a administré le vaccin, ainsi que le nom de la personne chargée de la transcription (p. ex. administré par « ... »; transcrit par « ... »).

(12) Fabricant du vaccin ou de l'agent prophylactique et numéro du lot

Inscrire en lettres moulées le nom de l'entreprise pharmaceutique et le numéro du lot du vaccin reçu par le voyageur.

(13) Certificat valable à partir du :   jusqu'au :

Inscrire en lettres moulées les dates de la période de validité du certificat. Le certificat est valide à compter du jour de la vaccination. Le certificat est valide pendant douze mois (un an) à partir de la date d'entrée en vigueur. La date doit respecter le format suivant : jour, mois, année, le mois devant être inscrit en lettres moulées pour les dates de début et de fin.

(14) Cachet officiel du centre désigné

Le certificat doit porter le cachet d'identification unique du Centre de vaccination contre la fièvre jaune désigné. Ce cachet peut être utilisé à titre de mesure temporaire pour valider l'administration de la vaccination antipoliomyélitique.

Exemple de Certificat international de vaccination ou de prophylaxie rempli pour la vaccination antipoliomyélitique

 

Exemple de Certificat  international de vaccination ou de prophylaxie rempli pour la vaccination antipoliomyélitique
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