Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2017-2019

Projet SSET

SSET recueille des données non nominales sur les erreurs survenant à tout moment le long de la chaîne transfusionnelle pour améliorer les processus de transfusion et la sécurité des patients^{Note de bas de page 1}

Ce projet a été lancé en 2005. Le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) : Rapport 2012-2016 contient la méthodologie détaillée du SSET

16 % des activités nationales de transfusion sanguine au Canada sont surveillées par 4 juridictions participant au SSET

Résumé des données de surveillance

30 157 Erreurs^{Note de bas de page 2} (p. ex. échantillon de sang étiqueté avec une identification erronée du patient) ont été signalées entre 2017 et 2019

0,1% de toutes les erreurs signalées ont causé un effet néfaste^{Note de bas de page 3} pour le patient

Description textuelle - Nombre total d'erreurs signalées de 2017 à 2019

Tous les Évènements : 30 157

• Évènements évités de justesse : 29 095 (96,5%)
  • Découverte planifiée : 28 824 (95,6%)
  • Découverte non planifiée : 271 (0,9%)
• Évènements réels : 1 062 (3,5%)
  • Effet néfaste : 23 (0,1%)
  • Sans effet néfaste : 1 039 (3,4%)

Description textuelle - Lieu de survenue de l'erreur

Lieu de survenue de l'erreur	Nombre d'erreurs (n)	Pourcentage (%)
Urgence	4 384	14
Soins Intensifs	2 610	9
Unité médicale /chirurgicale	5 684	19
Obstétrique	933	3
Bloc Opératoire	2 604	9
Cliniques Externes	4 056	13
Autre	480	2
Laboratoire de Transfusion	9 406	31

Description textuelle - Effet néfaste causé par des erreurs

Catégorie	Nombre d'effets néfastes (n)	Pourcentage (%)
OAPPTNote de bas de page 5	15	65,2
AutreNote de bas de page 6	8	34,8

Le signalement et l'investigation des erreurs dans les services de transfusion et les milieux cliniques aident à identifier et à contrôler les risques avant qu'ils nuisent au patient, offrant ainsi de précieuses opportunités d'améliorer la sécurité transfusionnelle

Pour en savoir plus sur le SSET

Veuillez visiter la page du Programme de contributions pour la sûreté du sang