Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2017-2019
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- Organisation : Santé Canada
- Date de publication : septembre 2022
Projet SSET
SSET recueille des données non nominales sur les erreurs survenant à tout moment le long de la chaîne transfusionnelle pour améliorer les processus de transfusion et la sécurité des patientsNote de bas de page 1
Ce projet a été lancé en 2005. Le système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) : Rapport 2012-2016 contient la méthodologie détaillée du SSET
16 % des activités nationales de transfusion sanguine au Canada sont surveillées par 4 juridictions participant au SSET
Résumé des données de surveillance
30 157 ErreursNote de bas de page 2 (p. ex. échantillon de sang étiqueté avec une identification erronée du patient) ont été signalées entre 2017 et 2019
0,1% de toutes les erreurs signalées ont causé un effet néfasteNote de bas de page 3 pour le patient
Description textuelle - Nombre total d'erreurs signalées de 2017 à 2019
Tous les Évènements : 30 157
- Évènements évités de justesse : 29 095 (96,5%)
- Découverte planifiée : 28 824 (95,6%)
- Découverte non planifiée : 271 (0,9%)
- Évènements réels : 1 062 (3,5%)
- Effet néfaste : 23 (0,1%)
- Sans effet néfaste : 1 039 (3,4%)
Description textuelle - Lieu de survenue de l'erreur
| Lieu de survenue de l'erreur | Nombre d'erreurs (n) | Pourcentage (%) |
|---|---|---|
| Urgence | 4 384 | 14 |
| Soins Intensifs | 2 610 | 9 |
| Unité médicale /chirurgicale | 5 684 | 19 |
| Obstétrique | 933 | 3 |
| Bloc Opératoire | 2 604 | 9 |
| Cliniques Externes | 4 056 | 13 |
| Autre | 480 | 2 |
| Laboratoire de Transfusion | 9 406 | 31 |
Description textuelle - Effet néfaste causé par des erreurs
| Catégorie | Nombre d'effets néfastes (n) | Pourcentage (%) |
|---|---|---|
| OAPPTNote de bas de page 5 | 15 | 65,2 |
| AutreNote de bas de page 6 | 8 | 34,8 |
Le signalement et l'investigation des erreurs dans les services de transfusion et les milieux cliniques aident à identifier et à contrôler les risques avant qu'ils nuisent au patient, offrant ainsi de précieuses opportunités d'améliorer la sécurité transfusionnelle
Pour en savoir plus sur le SSET
Veuillez visiter la page du Programme de contributions pour la sûreté du sang
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