Audit du cadre de travail et de la mise en œuvre de la gestion de situations au SCC
Secteur de la vérification interne
6 mars 2018
Acronymes et abréviations
- AC :
- Administration centrale
- AR :
- Administration régionale
- ARS :
- Agent du renseignement de sécurité
- CAOPC :
- Commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels
- DRSS :
- Directeur régional, Services de santé
- LD :
- Ligne directrice
- LSCMLC :
- Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition
- MEI :
- Modèle d’engagement et d’intervention
- MGS :
- Modèle de gestion de situations
- NNF :
- Norme nationale de formation
- PAAR :
- Plan d’audit axé sur les risques
- RCR :
- Réanimation cardio-respiratoire
- ROD :
- Rapport d’observation ou déclaration
- RSCMLC :
- Règlement sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition
- SCAOC :
- Sous-commissaire adjoint, Opérations correctionnelles
- SCC :
- Service correctionnel du Canada
- SGD :
- Système de gestion des délinquant(e)s
- SGRSD :
- Système de gestion de la réinsertion sociale des délinquant(e)s
- SOPC :
- Secteur des opérations et des programmes correctionnels
- SSS :
- Secteur des services de santé
1.0 Introduction
1.1 Contexte
L’audit du cadre de travail et de la mise en œuvre de la gestion de situations au Service correctionnel du Canada (SCC) a été réalisé dans le cadre du Plan d’audit axé sur les risques (PAAR) 2016-2019 du Secteur de la vérification interne du SCC. Le présent audit établit des liens avec la priorité organisationnelle suivante : « La sécurité des membres du public, y compris des victimes, du personnel et des délinquants dans nos établissements et dans la collectivitéNote de bas de page 3 » et le risque organisationnel suivant : « Il y a un risque que le SCC ne puisse pas assurer les niveaux de sécurité opérationnelle requis en établissement et dans la collectivitéNote de bas de page 4 ».
Conformément à sa priorité organisationnelle, le SCC s’emploie à faire en sorte que les établissements correctionnels fédéraux offrent un milieu sûr qui soit propice à la réadaptation des détenus, à la sécurité du personnel et à la protection du public. Pour assurer la sécurité dans les établissements, une orientation et une formation sont fournies au personnel en ce qui concerne la façon d’interagir avec les détenus et de gérer les situations qui peuvent survenir. Bien que le but premier soit de régler les situations au niveau le moins élevé possible, de nombreuses options, allant de la sécurité active au recours à la force, s’offrent aux employés.
Il est essentiel que le SCC mette en place un cadre de travail adéquat et efficace pour s’assurer que les situations sont gérées dans le respect des dispositions législatives, notamment celles qui sont prévues par la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC) et le Règlement sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (RSCMLC), et que les directives du SCC concernant le recours à la force se limitent uniquement à ce qui est nécessaire et proportionnel.
Modèles d’intervention du SCC
Comme le décrit la DC 567 - Gestion des incidents de sécurité, le Modèle de gestion de situations (MGS) est une représentation graphique qui sert à aider le personnel à déterminer les modes d'intervention à adopter pour gérer les incidents de sécurité. Le MGS figure à l’annexe A. Bien qu’il ne s’agisse que d’une partie du cadre en place, le Modèle est un outil clé qui offre des directives au personnel sur la façon d’évaluer la situation et le comportement du sujet de façon continue, et de choisir l’option d’intervention la plus raisonnable dans les circonstances, telles qu’elles sont perçues à ce moment précis. Les différentes options d’intervention sont présentées dans le MGS et elles se chevauchent pour indiquer qu’il est possible d’en utiliser une ou plusieurs en même temps. Il est reconnu que dans les situations dynamiques, le comportement du sujet et les perceptions du personnel ainsi que les considérations tactiques du personnel peuvent changer à tout moment. Le MGS représente le processus qui permet au personnel d’évaluer les situations qui menacent la sécurité d’un établissement et/ou d’une personne, de planifier l’intervention et d’intervenir.
À la base du MGS, il y a quatre éléments qui s’appliquent à la gestion d’une situation : l’évaluation, le choix d’une stratégie de gestion, le type d’intervention et l’après-intervention. Le graphique suivant présente en détail chacun de ces éléments.

Modèles d’intervention du SCC
Ce graphique est une représentation des quatre principaux éléments sous-jacents à la gestion d’une situation. Il est composé de cinq cercles; un au centre du graphique, avec les quatre autres répartis uniformément autour du centre. Chacun de ces cercles représente un élément clé de la gestion d’une situation et comprend le nom de l’élément ainsi que certains détails de l’élément d’une liste à puces. Ce qui suit est un aperçu de l’information contenue dans chaque cercle.
Le cercle au centre du graphique est intitulé Gestion de la situation. Le cercle directement au-dessus du centre est intitulé Évaluation et comprend les éléments suivants : Modèle de résolution de problèmes CAPRA* (modèle qui facilite l'acquisition et l'analyse de l'information sur les clients et les situations, de même que l'examen, par l'entreprise de partenaires, des stratégies de réponse); le comportement du détenu; les facteurs situationnels; considérations tactiques; risque; et pour assurer l'efficacité de l'intervention en cours. Le cercle à la droite du centre est intitulé Stratégie de gestion et comprend les éléments suivants : Une liste à puces d'isoler et de contenir les; communication; non-intervention contrôlée; et de manœuvre tactique et d'intervention. Le cercle directement sous le centre est intitulé intervention et comprend les éléments suivants : Une liste à puces sécurité dynamique; intervention verbale; d'observation et de surveillance; les premiers soins et la RCR; et le recours à la force. Le cercle à gauche du centre est intitulé Post incident et comprend les éléments suivants : Compte rendu de la liste à puces et rapport; évaluation médicale; et examen du recours à la force. Les quatre cercles autour du centre sont liés ensemble puisque chaque élément influence les mesures prises pour gérer une situation.
En 2017, le SCC a commencé à réviser le MGS. Bien que le modèle révisé soit fondé sur les mêmes éléments que l’ancien, par exemple l’évaluation de la situation et le choix d’une stratégie de gestion, il a pour but de clarifier certains de ces éléments et d’étendre le recours à d’autres partenaires durant une intervention, particulièrement les Services de santé du SCC. Pour renforcer cette nouvelle orientation, le modèle révisé sera appelé le Modèle d’engagement et d’intervention (MEI). Le SCC a l’intention de remplacer le MGS actuel par le MEI avant la fin de l'exercice financier 2017-2018.
Examen des cas de recours à la force
Étant donné le risque élevé lié aux interventions comportant un recours à la force, des mécanismes de surveillance supplémentaires (examen des cas de recours à la force) sont conformes aux exigences des lois et des politiques au cours d’une intervention. La DC 567-1 - Recours à la force fait état des exigences en matière de rapports après l’incident, aux fins des examens subséquents de l’incident, et précise les délais à respecter pour la tenue des examens. L’annexe B présente des détails sur le processus d’examen.
Module sur le signalement des incidents dans le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD)
Lorsqu’un incident se produit, toutes les parties concernées remplissent un rapport d’observation ou de déclaration (ROD). L’agent du renseignement de sécurité (ARS) sur place résume ensuite les ROD dans un ‘Rapport d’incidents’ dans le Système de gestion des délinquant(e)s (SGD). Si l’ARS précise qu’il y a eu recours à la force, le SGD déclenche automatiquement l’ajout de l’incident dans le module. Par la suite, le module invite les parties concernées à entrer les renseignements sur l’incident de recours à la force et à entreprendre les examens requis.
En 2015, on a créé le module sur le recours à la force (module) qui permet de saisir les données sur le recours à la force dans une base de données centralisée. On peut ainsi assurer une meilleure surveillance, analyser les tendances et faciliter l’achèvement des examens requis.
1.2 Cadre législatif et stratégique
Législation
Code criminel du Canada
Les articles 25 à 27, 34, 35, 37, 67 à 69, 92, 117.07, 494 et 495 du Code criminel prévoient la manière de gérer les incidents de sécurité au SCC. L’article 26 prévoit que « quiconque est autorisé par la loi à employer la force est criminellement responsable de tout excès de force, selon la nature et la qualité de l’acte qui constitue l’excès ». Ces articles, même s’ils portent sur des situations différentes, se concentrent sur le caractère raisonnable de la force utilisée et sur la façon dont la force doit correspondre au résultat possible si aucune force n’avait été appliquée.
Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (LSCMLC)
Le but du système correctionnel fédéral, comme le définit la loi, est de contribuer au maintien d’une société juste, vivant en paix et en sécurité, et la protection de la société est sa préoccupation principale. Les articles suivants de la LSCMLC font directement allusion à la façon de gérer les incidents au SCC : 3, 3.1, 4, 15.1, 31 à 44, 68 et 97. L’article 4 est le plus pertinent pour la gestion de situations, puisqu’il limite les mesures que le SCC peut prendre afin de s’acquitter de son mandat. Il indique précisément que : « [le Service] prend les mesures qui, compte tenu de la protection de la société, des agents et des délinquants, ne vont pas au-delà de ce qui est nécessaire et proportionnel aux objectifs de la présente loi ».
Règlement sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (RSCMLC)
Le RSCMLC présente les règlements à l’appui de la LSCMLC et comprend la délégation de pouvoirs aux membres du personnel pour assurer le respect des exigences énoncées dans les directives du commissaire (DC), notamment la DC 567 - Gestion des incidents de sécurité. Les articles suivants du RSCMLC portent sur la façon de gérer les incidents au SCC : 3, 4, 19 à 41 et 73.
Directives du commissaire et lignes directrices du SCC
Quinze DC et lignes directrices (LD) comportent des exigences et des processus qui traitent de la gestion de situations ou qui s’y appliquent. Consulter l’annexe C pour voir la liste complète de ces documents de référence.
1.3 Organisation du SCC
Administration centrale (AC)
Le commissaire adjoint, Opérations et programmes correctionnels (CAOPC), veille à l’élaboration, à la mise en œuvre, à la tenue à jour et à l’évaluation des interventions, et à ce que toute question ou tout problème ayant trait aux politiques et aux procédures en matière de sécurité soit rapidement réglé. De plus, le CAOPC doit s’assurer que des normes nationales de formation et d’accréditation pour le personnel sont élaborées en collaboration avec le directeur général, Apprentissage et perfectionnementNote de bas de page 5.
Le directeur général, Sécurité, est désigné principal responsable des questions de sécurité au sein du SCC. Il doit s’assurer que les politiques et les procédures en matière de sécurité sont fondées sur les connaissances et la recherche, fournir une orientation et un soutien aux régions sur les questions ayant trait aux politiques et à la sécurité. De plus, le directeur général de la Sécurité doit informer le CAOPC de toute question ou de tout problème ayant trait aux politiques et aux procédures en matière de sécurité ou à leur mise en œuvreNote de bas de page 6.
Le commissaire adjoint, Services de santé, et/ou les directeurs généraux des Services de santé sont autorisés à établir des directives auxquelles tous les professionnels de la santé et les autres employés concernés doivent se conformerNote de bas de page 7.
Administration régionale (AR)
Le sous-commissaire adjoint, Opérations correctionnelles (SCAOC), est responsable de la communication des politiques et de la prestation d’un soutien aux unités opérationnelles, ainsi que de la tenue d’examens opérationnels de la mise en œuvre des politiques de façon régulière. Le SCAOC doit également signaler rapidement toute question ou lacune liées aux politiques et aux procédures de sécurité ou à leur mise en œuvre au directeur général de la SécuritéNote de bas de page 8.
Le directeur régional, Services de santé (DRSS), assurera la prestation de services de santé aux délinquants dans les établissements du SCC et dans la collectivité, conformément aux mesures législatives pertinentes, aux normes professionnelles reconnues, aux politiques, aux pratiques et aux directives du SCC, ainsi que la mise en œuvre de procédures pour évaluer et surveiller la qualité de ces services ainsi que la rapidité de leur prestation, d’une manière qui favorise la sécurité des patients et l’amélioration de la qualitéNote de bas de page 9.
Établissements
Le directeur de l’établissement doit mettre en œuvre les politiques et les procédures de sécurité, s’assurer que les membres du personnel ont reçu la formation et le matériel nécessaires pour assumer leurs fonctions, y compris la formation sur la gestion de situations, et veiller à ce que les membres du personnel suivent les processus et répondent aux urgences médicales conformément à la DC 800 - Services de santé. De plus, à la suite d’un incident, il doit rétablir un environnement sûr et sécuritaire au sein de l’établissement le plus rapidement possible en gérant les difficultés qui en découlent et mener une séance d’information avec toutes les personnes concernéesNote de bas de page 10.
Les membres du personnel doivent connaître et comprendre les dispositions législatives, les politiques et les procédures applicables et tenir compte des questions liées à la culture, la santé physique, la santé mentale et la spécificité des sexes dans leurs interventions, faire preuve d’équité, de discernement et de professionnalisme au moment de rétablir un environnement sûr et sécuritaire au sein de l’établissement, ne consentir ni participer à une punition ou à un traitement cruel, inhumain ou dégradant infligé à un détenu et en faire rapport s’ils en sont témoin. Les membres du personnel doivent également prendre toutes les mesures raisonnables pour rétablir le plus rapidement possible un environnement sûr et sécuritaire au sein de l’établissement dès qu’ils prennent connaissance d’une situation qui compromet la sécurité de l’établissement, du public, du personnel ou des détenus, ainsi que régler les conflits et les problèmes au niveau le plus bas possibleNote de bas de page 11.
1.4 Évaluation des risques
L’audit du cadre de travail et de la mise en œuvre de la gestion de situations au SCC a été désigné comme un audit présentant une priorité élevée et un secteur de risque pour le SCC dans le Plan d’audit axé sur les risques (PAAR) 2016-2019 du Secteur de la vérification interne du SCC. L’équipe de l’audit a réalisé une évaluation des risques liés à la mission d’après les réponses aux entrevues, les résultats de la recherche et les connaissances acquises dans le cadre d’audits antérieurs pour déterminer les aspects devant faire l’objet de l’audit.
Dans l’ensemble, l’évaluation a permis d’établir les principaux risques liés au cadre en place à l’appui de la gestion de situations et de la mise en œuvre des principaux contrôles. Ces risques ont fait l’objet du présent audit dans le but d’évaluer si les stratégies d’atténuation étaient suffisantes.
2.0 Objectifs et portée
2.1 Objectifs de l’audit
Le présent audit visait à :
- S’assurer que le cadre en place à l’appui de la gestion de situations est efficace;
- S’assurer que les principales activités à l’appui du cadre de gestion de situations ont été mises en œuvre efficacement.
Des critères précis ont été établis pour évaluer ces objectifs et ils figurent à l’annexe D.
2.2 Portée de l’audit
L’audit était de portée nationale et touchait le cadre de travail et les processus en place aux échelons national, régional et local. Il avait également pour but de déterminer si les résultats de l’examen du Modèle de gestion de situations (MGS), mené en novembre 2015 par le Secteur des opérations et des programmes correctionnels en collaboration avec le Secteur des services de santé et l’Association canadienne des chefs de police, ont été mis en œuvre ou si leur mise en œuvre progresse comme prévu, en plus de tout autre engagement clé fait par le SCC à la suite de l’Enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith. En ce qui a trait à l’examen du dossier, l’audit a évalué un échantillon de cas de recours à la force qui sont survenus entre le 1er avril 2015 et le 10 mars 2017.
L’audit ne visait pas à déterminer si le type de force utilisé pendant un incident était approprié. Les établissements à sécurité minimale ont été exclus, puisqu’ils affichent habituellement le nombre d’incidents le moins élevé. Ils sont donc considérés comme présentant un risque faible dans le cadre de l’audit. De plus, les incidents de sécurité qui surviennent dans la collectivité n’ont pas été inclus dans l’audit, puisque la DC 567 - Gestion des incidents de sécurité, dans laquelle on définit le MGS, traite exclusivement des incidents qui se produisent en établissement.
L’audit sur la gestion des incidents de sécurité, mené en 2014, avait examiné plusieurs domaines liés au présent audit, y compris le signalement des incidents de sécurité et le fait de déterminer si les incidents ont été consignés officiellement dans des ROD ou des journaux de bord ou au registre des interventions, ainsi que la gestion de l’équipement et des armes utilisés dans le cadre d’une intervention à la suite d’un incident. Bien que la direction ait indiqué que les mesures qu’elle avait prises pour donner suite aux recommandations formulées à la suite de l’audit ont été pleinement mises en œuvre en août 2015, nous avons constaté dans le présent audit que l’un de ces enjeux demeure toujours en suspens. Reportez-vous à la section 3.1.3 pour plus de détails sur ce problème.
Le MGS est le principal outil en place pour offrir une orientation aux membres du personnel en matière de gestion de situations. Ce modèle est sur le point de faire l’objet d’une révision et il sera remplacé par le Modèle d’engagement et d’intervention (MEI). Le plan du SCC visant à passer à ce modèle a été pris en considération au cours de l’étape de la planification, et les critères pour le présent audit ont été élaborés de façon à s’assurer que les constatations de l’audit s’appliquent à la transition de l’organisation vers le MEI et qu’elles l’appuient.
4.0 Conclusion
En ce qui a trait au premier objectif, nous avons constaté qu’en général, un cadre de gestion est en place pour appuyer la gestion de situations. Cependant, les domaines suivants nécessitent un examen approfondi par la direction afin d’aider à veiller à ce que le cadre de gestion appuie pleinement la mise en œuvre efficace de la gestion de situations au SCC :
- Identifier clairement les personnes responsables du contrôle d’une intervention dans le cadre d’un incident de sécurité;
- Fournir des documents d’orientation pour les examens des cas de recours à la force;
- Offrir la formation sur le module de recours à la force du SGD aux employés;
- Surveiller le rendement et établir des rapports connexes aux échelons local, régional et national.
Pour ce qui est du deuxième objectif, nous avons constaté que les activités clés, y compris la mise en commun et l’examen de l’information sur le renseignement, la tenue des évaluations médicales et la prestation des soins, la réalisation des examens des cas de recours à la force, ainsi que la mise en œuvre des mesures correctives sont en place et appuient la gestion efficace de situations. Cependant, les domaines suivants nécessitent un examen approfondi par la direction afin d’aider à veiller à ce que les principales activités à l’appui de la gestion de situations soient mises en œuvre de façon efficace :
- S’assurer que les plans d’intervention sont consignés en conformité avec les politiques;
- S'assurer que les évaluations par un secouriste et que les évaluations de l'état physique soient effectuées après un recours à la force;
- S’assurer que les examens des cas de recours à la force sont effectués dans les délais établis;
- Clarifier l'objet des examens des cas de recours à la force;
- S’assurer que les mesures correctives qui sont prises sont efficaces;
- S’assurer que les questions liées à la conformité et les mesures correctives sont constamment consignées dans le module.
Des recommandations ont été formulées dans le présent rapport sur les points devant être améliorés.
6.0 À propos de l’audit
6.1 Approche et méthodologie
Diverses méthodes ont été employées pour recueillir les données de l’audit :
- Entrevues
- Les entrevues ont été menées auprès de quelques membres de la haute direction et du personnel à l’AC, dans les administrations régionales et à l’échelon local. Les entrevues ont eu lieu en personne, par téléconférence et par vidéoconférence.
- Examen de documents
- Les documents qui ont fait l’objet d’un examen comprenaient des lois, des instruments de politique du SCC, des documents organisationnels tels que des lignes directrices, des descriptions de travail, des outils, des manuels de formation, des rapports d’établissement et du personnel, des plans d’intervention, des courriels, des dossiers médicaux des détenus et des documents d’information des établissements.
- Examen de dossiers
- Un échantillon d’incidents de recours à la force a été sélectionné, et la documentation et les séquences vidéo connexes ont été examinées par rapport aux critères relatifs à l’information sur le renseignement, aux interventions médicales, aux examens des cas de recours à la force et aux mesures correctives.
- Observation
- Les observations sur les réunions opérationnelles matinales et les séances d’information au début du quart de travail ont été effectuées dans la majorité des établissements visités à l’étape de la réalisation de l’audit afin de déterminer le type d’information sur le renseignement communiquée et débattue avec les membres du personnel.
- Examen analytique
- L’examen analytique a été mené en fonction des critères concernant le cadre d’orientation, la formation, les outils et les ressources, les examens des cas de recours à la force et les mesures correctives.
- Stratégie d’échantillonnage
- Un échantillon non statistique de 172 incidents de recours à la force ont été sélectionnés pour l’évaluation afin d’assurer une couverture adéquate des points suivants :
- Recours à la force planifié et spontané;
- Incidents mettant en cause l’équipe d’intervention d’urgence et le personnel de première ligne;
- Type d’incident (c.-à-d. bataille entre détenus, automutilation, prestation de traitement médical, etc.);
- Incidents survenus dans les établissements à sécurité moyenne et maximale pour hommes, les établissements pour femmes et les centres régionaux de traitement.
6.2 Audits, examens internes et examens externes antérieurs
Audits internes
Les engagements précis pris au cours de la planification du présent audit comprennent les suivants :
Audit sur la gestion des incidents de sécurité
Les conclusions de l’audit sont les suivantes :
- La surveillance des incidents de sécurité et les rapports connexes n’ont pas été réalisés dans toutes les situations;
- Les journaux de bord contiennent des dossiers d’incidents de sécurité qui n’ont jamais été signalés officiellement;
- Aucune analyse des tendances n’a été effectuée pour tenter de prévoir ou d’atténuer des incidents de sécurité potentiels avant qu’ils ne se produisent.
Les domaines dans lesquels une évaluation importante a été menée pour l’audit sur la gestion des incidents de sécurité ont été exclus du présent audit. Les mesures suivantes ont été prises par la direction pour traiter des recommandations issues de l’audit :
- Le SOPC a élaboré un rapport de surveillance qui a été distribué aux régions aux fins d’examen et de commentaires;
- Un modèle a été élaboré pour les séances d’information au début du quart de travail et a été distribué à toutes les régions;
- Un bulletin de sécurité a été transmis à toutes les régions relativement aux rapports d’observation et aux journaux de bord;
- Des attestations ont été reçues de toutes les régions indiquant que les établissements utilisaient les journaux de bord, conformément à l’exigence de la politique;
- Des mesures ont été prises pour veiller à ce que des comptes dans le SGD et rapports automatisés de données appuyant la réinsertion (RADAR) soient créés pour tous les agents correctionnels-ll (AC-ll);
- La DC 570 a été révisée et promulguée;
- La Direction de la sécurité à l’AC a reçu les attestations indiquant que les établissements ont mis à jour la politique et les pratiques locales, conformément à la DC 570;
- Un nouveau système national d’inventaire d’équipement a été mis en œuvre en février 2014 et nécessite que les établissements transfèrent l’information sur l’équipement dans le nouvel outil, et cela a été effectué par tous les établissements;
- La DC 568-1 a été révisée et promulguée.
Examens internes
Examen des cas de recours à la force
La Direction de la sécurité a mené un examen des incidents de recours à la force qui ont eu lieu entre le 1er avril 2015 et le 31 décembre 2016. L’examen a été mené en avril 2017; cependant, la rédaction du rapport n’est pas terminée. Le rapport présentera les résultats de l’analyse liés aux diverses mesures (c.-à-d. le taux d’incidents de recours à la force par région, l’âge des détenus impliqués dans les incidents, les lieux des incidents, les types de recours à la force, etc.).
L’équipe d’audit a examiné l’ébauche du rapport afin de déterminer la façon dont les résultats de l’examen seront utilisés pour orienter les décisions qui traitent des politiques et des procédures liées à la gestion de situations.
Comité d’enquête sur l’incident lié à un détenu survenu au Pénitencier de Dorchester le 26 mai 2015 et sur son décès subséquent à un hôpital extérieur le 27 mai 2015.
L’enquête sur le décès de Matthew Hines a été examinée à l’étape de planification du présent audit. De nombreuses questions ont été soulignées, y compris l’évaluation de la santé et les soins donnés au détenu, le type de force utilisée et la façon de l’appliquer, l’absence d’une réévaluation en fonction des facteurs se rapportant à la situation, et un manque de surveillance de la direction.
Examens externes
Rapport annuel du Bureau de l’enquêteur correctionnel (2015-2016)
Le Rapport annuel du Bureau de l’enquêteur correctionnel 2015-2016 examinait le recours à la force au SCC ainsi que le MGS. Il a révélé ce qui suit :
- On constate le recours à la force accru et le nombre croissant d'incidents connexes impliquant des agents inflammatoires;
- Plus de la moitié des évaluations des soins de santé après un incident de recours à la force examinées comportaient des lacunes.
L’équipe d’audit a examiné les résultats des mesures prises par le SCC pour donner suite aux recommandations à l’étape de planification du présent audit.
Enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith
De nombreuses recommandations relatives au MGS sont issues de l’Enquête du coroner sur le décès d’Ashley Smith. Le SCC a répondu aux recommandations en formulant de nombreux engagements. Dans le but de s’assurer que ces engagements sont respectés, le groupe de la vérification interne du SCC a mené une évaluation de l’audibilité des engagements du SCC et les a classés en fonction de leurs risques. Les recommandations suivantes ont directement trait au MGS et elles ont été prises en considération à l’étape de planification du présent auditNote de bas de page 14.
Recommandation 50 : Que le SCC élabore un nouveau modèle distinct, différent du Modèle de gestion de situations existant, pour traiter les urgences médicales et les incidents de comportement d’automutilation.
Recommandation 51 : Que le Modèle de gestion de situations ne soit utilisé en aucun cas d’urgence médicale perçue.
Recommandation 52 : Qu’au moment de rendre compte d’une intervention de recours à la force pour préserver la vie d’une détenue qui s’est automutilée, une procédure de rapport accéléré s’applique. En outre, tous ces incidents devraient être examinés, dans les 48 heures, par les personnes suivantes :
- le directeur d’établissement;
- le chef des Services de santé;
- le psychologue en chef;
- le Secteur des délinquantes (pour les femmes);
- le Bureau de l’enquêteur correctionnel;
- l’AR - les membres du Comité régional sur les cas complexes de santé mentale;
- l’AC - les membres du Comité national sur les cas complexes de santé mentale.
L’examen portera sur les besoins en santé mentale de la détenue, son comportement et son risque de décès ainsi que sur l’intervention du personnel de première ligne, y compris son caractère opportun. Il contribuera au bien-être de la détenue et soutiendra les efforts de l’établissement et du personnel de première ligne. Il comportera également des stratégies pour gérer la détenue en toute sécurité et encouragera le personnel à faire preuve d’un bon jugement.
Recommandation 55 : Que, pour réduire les accusations d’infraction disciplinaire ou les accusations au criminel déposées contre une détenue, le SCC adopte les méthodes mentionnées dans le modèle de soins en cas de comportement perturbateur ou autodestructeur dénotant un trouble mental du Centre correctionnel et de traitement St. Lawrence Valley.
Les engagements suivants ont été formulés par le SCC en réponse aux recommandationsNote de bas de page 15 :
« Le Secteur des opérations et des programmes correctionnels du SCC, en collaboration avec les Services de santé et l’Association canadienne des chefs de police, réexaminera l’application du Modèle de gestion de situations aux urgences médicales, aux incidents d’automutilation et aux délinquants atteints de troubles mentaux pour qu’il demeure pertinent. »
« En juin 2014, une mise à jour du module sur l’examen des cas de recours à la force a été ajoutée dans le Système de gestion des délinquant(e)s aux fins d’utilisation dans cinq établissements du Canada et par les personnes responsables de l’examen des cas de recours à la force au niveau régional. Les changements au module découlent d’une décision du Comité de direction et visent à augmenter l’efficacité de l’examen des incidents de recours à la force. Ces changements ont entraîné un processus de triage simplifié, y compris la clarification des explications aux fins d’examen et de prise de décision. Le module a pour but de fournir une structure plus conviviale afin de permettre aux utilisateurs de saisir et de distribuer l’information sur le recours à la force pour la tenue d’examens en temps opportun, au besoin. Les modules révisés dans le SGD seront déployés à l’échelle nationale, en même temps que la mise à jour de la Directive du commissaire 567-1 : Recours à la force. »
6.3 Énoncé de conformité
Selon mon jugement professionnel à titre de dirigeante principale de la vérification, les procédures d’audit adéquates et appropriées ont été suivies et les éléments probants ont été recueillis pour confirmer l’exactitude de l’opinion énoncée dans le présent rapport. L’opinion est fondée sur une comparaison des conditions telles qu’elles existaient alors, avec les critères d’audit convenus par la direction. L’opinion formulée ne vaut que pour le domaine examiné.
L’audit respecte les Normes relatives à la vérification interne au sein du gouvernement du Canada, comme l’indiquent les résultats du programme d’assurance de la qualité et d’amélioration. Les éléments probants étaient suffisants pour fournir à la haute direction une preuve d’opinion fondée sur l’audit interne.
Sylvie Soucy, Vérificatrice interne certifiée
Dirigeante principale de la vérification
Glossaire
- Modèle de gestion de situations :
- Une représentation graphique qui sert à aider le personnel à déterminer les modes d’intervention à adopter pour gérer les incidents de sécurité.
- Modèle de résolution de problèmes CAPRA :
- Modèle qui facilite l’acquisition et l’analyse de l’information sur les clients et les situations, de même que l’examen, par l’entremise de partenaires, des stratégies de réponse.
- Plan d’intervention :
- Une stratégie d’intervention conçue pour intervenir dans un incident lorsque le temps et/ou les circonstances permettent au personnel opérationnel d’élaborer son intervention. Le plan peut être élaboré et communiqué pendant le déroulement de l’incident et doit être consigné par l’employé responsable dans un Rapport d’observation ou de déclaration et, lorsque le temps et les circonstances le permettent, enregistré sur bande vidéo.
- Professionnel de la santé :
- Une personne autorisée ou ayant un permis d’exercer de façon autonome dans la province où elle pratique. Les professionnels de la santé doivent exercer dans les limites de leur domaine de pratique et de leurs compétences. Il peut s’agir, par exemple, de psychologues, de psychiatres, de médecins, d’infirmiers en santé mentale ou de travailleurs sociaux cliniques.
- Recours à la force :
- Tout acte posé par le personnel, à l’intérieur ou à l’extérieur de la réserve pénitentiaire, dans le but d’obtenir la coopération d’un détenu et de le maîtriser en utilisant une ou plusieurs des mesures suivantes : utilisation non courante du matériel de contrainte; contrôle physique; utilisation intentionnelle d’agents chimiques ou inflammatoires en direction d’une personne ou dans le but d’obtenir la coopération; utilisation de bâtons ou d’autres armes intermédiaires; exposition et/ou utilisation d’armes à feu; toute intervention directe de l’équipe d’intervention en cas d’urgence (EIU) auprès d’un détenu.
- Recours à la force planifié :
- Le déploiement autorisé du personnel opérationnel au moyen d’un plan d’intervention ou déploiement de l’équipe d’intervention en cas d’urgence au moyen d’un SMEAC (situation, mission, exécution, administration et communication).
- Recours à la force spontané :
- Intervention immédiate par le personnel dans un incident où il faut utiliser au moins une mesure de recours à la force, en conformité avec le Modèle de gestion de situations, pour régler la situation de manière sécuritaire.
- Sécurité active :
- Des interactions régulières et cohérentes avec les détenus, analyse de l’information en temps utile et partage de cette information par l’entremise d’observations et de communications (p. ex., l’établissement d’un bon contact avec les délinquants, la formation, le réseautage, la collecte de renseignements de sécurité et l’analyse stratégique). La sécurité active contribue à la création de relations professionnelles et positives entre les membres du personnel et les détenus, et constitue un outil clé pour évaluer l’adaptation et la stabilité des détenus.
Annexe A : Modèles d’intervention du SCC
Modèle de gestion de situations
À compter de janvier 2000 à janvier 2018.

Modèle de gestion de situations
Le modèle de gestion des situations est un modèle circulaire, ce qui démontre sa flexibilité. On peut lire le modèle comme on consulterait une horloge, en débutant à midi et en lisant dans le sens des aiguilles d'une montre.
Le cercle le plus à l'intérieur représente votre évaluation de la situation. Chaque situation sera évaluée en fonction du modèle de résolution de problèmes CAPRA.
Cet acronyme signifie :
- client
- acquisition et analyse de l'information
- partenaires
- réponse
- auto-évaluation
Le modèle facilite l'acquisition et l'analyse des renseignements relatifs au client et à la situation et permet de prendre en compte, par l'entremise de partenaires, les stratégies d'intervention. L'évaluation continue de l'efficacité de l'intervention est un aspect intégrant du processus CAPRA.
Autour du cercle, se trouve une bande contenant des comportements potentiels de détenus. Ces comportements varient du plus coopératif au moins coopératif. En commençant à midi sur le graphique, ces comportements sont :
- coopératif (de midi à trois heures)
- résiste verbalement (de trois à cinq heures)
- physiquement non coopératif (de cinq à sept heures)
- violent (de sept à neuf heures)
- blessures corporelles graves ou mort (de neuf heures à midi)
- évasion (de neuf heures à midi)
Autour de cette bande se trouve un anneau représentant les stratégies de gestion disponibles. Ces stratégies sont la communication, l'entente négociée, l'absence d'intervention contrôlée et l'intervention tactique. L'anneau est également un aide-mémoire visuel pour rappeler au personnel d'isoler et de circonscrire lorsque possible.
Une bande d'options d'intervention entoure cet anneau. Les options d'intervention sont divisées en quatre catégories, chacune supposant un degré de force plus élevé que le précédent. Les voici, dans le sens des aiguilles d'une montre :
Première composante - ne nécessite pas l'usage de la force et est appropriée pour tous les comportements (fait le tour de l'« horloge » à partir de midi)
- sécurité dynamique
- présence du personnel
- intervention verbale
- résolution de conflits
- négociation
- ordres verbaux
Deuxième composante - première catégorie supposant un recours à la force (de deux heures à midi)
- matériel de contrainte
- agents inflammatoires
- agents chimiques
- contrôle physique
Troisième composante - première catégorie supposant l'utilisation d'armes (de six heures à midi)
- bâtons
- autres armes intermédiaires
Quatrième composante - il s'agit de la plus grave intervention (de neuf heures à midi)
- armes à feu
L'anneau le plus à l'extérieur du cercle représente les interventions auxquelles vous devez continuellement faire appel tout au long de la situation :
- réévaluer les options de gestion de la situation
- réévaluer la situation
- informer et faire rapport
Chaque comportement figurant sur l'« horloge » correspond à des options d'intervention appropriées.
Par exemple, si le détenu coopère, l'intervention appropriée est tirée de la première composante : sécurité dynamique, présence du personnel et intervention verbale.
Lorsque le détenu résiste verbalement, les interventions relatives à la première composante s'appliquent toujours. Cependant, elles peuvent être utilisées conjointement avec les interventions appropriées provenant de la deuxième composante.
Lorsque le détenu est physiquement non coopératif, les interventions appropriées tirées de la première composante continuent à s'appliquer. Vous pouvez maintenant également utiliser les options correspondantes appropriées des composantes deux et trois. Cela comprend le recours à des agents inflammatoires ou chimiques et à des bâtons ou d'autres armes intermédiaires.
Enfin, lorsque le comportement d'un détenu provoque des blessures corporelles graves, la mort ou l'évasion, les mesures précédentes continuent de s'appliquer. L'option de faire appel à la quatrième composante, le recours aux armes à feu, est maintenant prise en compte.
Modèle d’engagement et d’intervention
À compter de janvier 2018 à jour.

Modèle d’engagement et d’intervention :
Représentation graphique fondée sur le risque et axée sur la personne qui est utilisée pour aider le personnel à mettre en oeuvre des stratégies d’engagement et d’intervention.
Description des éléments du modèle d’engagement et d’intervention
Évaluation de la situation | Conscience de soi et perception |
Déterminer la menace, le risque, le problème et l’état de santé
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Stratégies d’engagement et d’intervention | |
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Intervention en cas de signes de détresse | |
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Réévaluer | |
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Évaluation du risque | Débreffage, rapport et amelioration de la qualité |
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Annexe B : Processus et matrice de recours à la force
Processus d’examenNote de bas de page 16
« 43. Dans les deux jours ouvrables suivant la rédaction du rapport d’incident dans le RSGD, le directeur de l’établissement veillera à ce qu’un examen préliminaire de tout incident ayant comporté un recours à la force soit effectué afin de cerner toute préoccupation ou lacune grave. Cet examen sera effectué par un gestionnaire correctionnel ou un membre du personnel d’un niveau supérieur à celui du gestionnaire correctionnel.
44. Il existe trois types de processus d’examen selon le type d’intervention. Les exigences relatives à l’examen et la taille de l’échantillon (s’il y a lieu) sont précisées à l’annexe B.
45. Un examen condensé du recours à la force de niveau 1 consiste en une analyse et une évaluation condensée des documents et enregistrements vidéo (selon la disponibilité) concernant un incident, finalisé par le directeur adjoint, Opérations, de l’établissement afin de s’assurer que les lois et les politiques ont été respectées. Cela comprend une situation comportant un recours à la force où le contrôle physique (aucune allégation de recours excessif à la force ni de blessure), la maîtrise du délinquant, l’utilisation intentionnelle d’agents inflammatoires et/ou chimiques en direction d’une personne, l’exposition/le braquage ou le chargement d’une arme à feu ou la pose non courante de menottes ont suffi pour régler la situation. Le directeur de l’établissement veillera à ce que tous les examens de recours à la force de niveau 1 soient effectués dans les 20 jours ouvrables suivant l’incident.
46. Un examen approfondi du recours à la force de niveau 2 est une analyse et une évaluation condensée des documents et enregistrements vidéo (selon la disponibilité) concernant un incident, finalisé par le sous-directeur afin de s’assurer que les lois et les politiques ont été respectés. Cela comprend toute autre situation où l’on a recours à la force pour régler l’incident et qui n’est pas visée par le niveau 1. Le directeur de l’établissement veillera à ce que tous les examens de recours à la force de niveau 2 soient effectués dans les 20 jours ouvrables suivant l’incident. Le sous-commissaire adjoint, Services intégrés, effectuera les examens régionaux de niveau 2 dans les 25 jours ouvrables suivant la réception de l’avis de la conclusion de l’incident de recours à la force par l’établissement. Le directeur général, Sécurité, déterminera, pour le compte de la Direction de la sécurité, les incidents ayant comporté un recours à la force qui doivent faire l’objet d’un examen approfondi conformément à l’annexe B. Le Secteur des délinquantes examinera tous les incidents ayant comporté un recours à la force qui se produisent dans les établissements pour femmes. Les examens nationaux de niveau 2 seront effectués dans les 30 jours ouvrables suivant la réception de l’avis de la conclusion de l’incident de recours à la force par l’administration régionale.
47. Un examen accéléré du recours à la force de niveau 3 requiert un examen immédiat d’un recours à la force, finalisé par le sous-commissaire adjoint, Services intégrés, et le directeur général, Sécurité. Cela comprend une situation où pourraient s’être produit de graves violations des politiques. Lorsque l’examen préliminaire révèle des manquements graves aux politiques ou tout autre aspect pouvant susciter de graves préoccupations, le directeur de l’établissement en informera, sans délai et par écrit, le sous-commissaire adjoint, Services intégrés, le directeur général, Sécurité, et s’il y a lieu, la sous-commissaire pour les femmes, le commissaire adjoint, Services de santé, et le directeur général, Initiatives pour les Autochtones. Le directeur de l’établissement fournira également une description de l’incident et un résumé des sujets de préoccupation.
48. Dans ces cas, le directeur général, Sécurité, de concert avec le sous-commissaire adjoint, Services intégrés, décidera si un examen accéléré est nécessaire et, dans l’affirmative, en informera l’administration régionale, le directeur de l’établissement, le Bureau de l’enquêteur correctionnel et le directeur général, Enquêtes sur les incidents. Dans de tels cas, le directeur de l’établissement s’assurera que la documentation relative à l’incident de recours à la force, y compris les séquences vidéo, est disponible dans le SGRSD sans délai, mais au plus tard dans les deux jours ouvrables suivant la création du rapport d’incident, et que l’examen est effectué dans les cinq jours ouvrables suivant la réception de l’avis du directeur général, Sécurité. Le sous-commissaire adjoint, Services intégrés, finalisera l’examen dans les cinq jours ouvrables suivant la réception de l’avis de la conclusion de l’incident de recours à la force par l’établissement. Le directeur général, Sécurité, finalisera l’examen dans les cinq jours ouvrables suivant la réception de l’avis de la conclusion de l’incident de recours à la force par l’administration régionale. »
Niveau d’examen | Responsabilité du GC | Pouvoir de finaliser l’examen | Pourcentage devant faire l’objet d’un examen | Examen préliminaire | Évaluation de premier niveau | DAO | SD | Directeur de l’établ. | Établ. | AR | AC |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Niveau 1 | R | R | R | F | F | 100 % | 0 | 0 |
Niveau 2 | R | R | X | R | F | 100 % | 25 % | 5 % |
Niveau 3 | R | R | X | X | R | 100 % | 100 % | 100 % |
Risque actuel de suicide/ d’automutilation - Alertes dans le RSGD ou places en santé mentale désignées dans les centres de traitement et/ou les établissements réguliers ou automutilation ou administration d’un traitement | Le pouvoir de finaliser l’examen sera déterminé en fonction du niveau (1, 2, 3) de l’incident de recours à la force. | 100 % | 100 % | 20 %* | ||||
* Si une équipe d’intervention en cas d’urgence est requise en raison de comportements d’automutilation, tous les incidents doivent être examinés à l’échelle nationale. R = Requis F = Facultatif X = Sans objet |
Annexe C : Directives du commissaire et lignes directrices du SCC
Les DC et les LD suivantes comportent des exigences et des processus qui sont liés à la gestion de situations ou qui s’y appliquent.
- DC 253 - Programme d’aide aux employés
- LD 253-2 - Gestion du stress lié aux incidents critiques
- DC 560 - Sécurité et surveillance actives
- DC 567 - Gestion des incidents de sécurité
- DC 567-1 - Recours à la force
- DC 567-2 - Utilisation des dispositifs d’alarme et intervention en cas d’alarme
- DC 567-3 - Utilisation de matériel de contrainte à des fins de sécurité
- DC 567-4 - Utilisation d’agents chimiques et inflammatoires
- DC 567-5 - Utilisation des armes à feu
- DC 568-1 - Consignation et signalement des incidents de sécurité
- DC 600 - Gestion des cas d’urgence
- DC 702 - Délinquants autochtones
- DC 800 - Services de santé
- LD 800-4 - Intervention en cas d’urgence médicale
- DC 843 - Interventions pour préserver la vie et prévenir les blessures corporelles graves
Annexe D : Critères d’audit
Le tableau suivant présente les critères d’audit élaborés pour atteindre les objectifs établis de l’audit ainsi que la portée de l’audit.
Objectif | Critères d’audit | Respecté/respecté à quelques exceptions près/partiellement respecté/non respecté |
---|---|---|
1. Cadre de gestion S’assurer que le cadre en place à l’appui de la gestion de situations est efficace. | 1.1 Cadre d’orientation - les directives du SCC sont claires, à jour et conformes aux lois. | Respecté à quelques exceptions près |
1.2 Rôles et responsabilités - les rôles et les responsabilités sont définis, consignés, communiqués et compris. | Partiellement respecté | |
1.3. Formation, outils et ressources - le SCC offre à ses employés la formation, les ressources et les outils requis pour gérer efficacement les situations. | Respecté à quelques exceptions près | |
1.4 Surveillance et établissement de rapports - des processus de surveillance du rendement et d’établissement de rapports sont en place afin de permettre une prise de décisions éclairées. | Non respecté | |
2. Mise en œuvre du cadre de gestion de situations S’assurer que les principales activités à l’appui du cadre de gestion de situations ont été mises en œuvre efficacement. | 2.1 On utilise l’information sur le renseignement afin de soutenir la gestion de situations. | Respecté à quelques exceptions près |
2.2 Les évaluations et les interventions médicales sont effectuées conformément à la législation et directives du SCC. | Partiellement respecté | |
2.3 Les examens des cas de recours à la force sont effectués conformément aux directives du SCC. | Non respecté | |
2.4 Des mécanismes sont en place pour résoudre la non-conformité aux diverses politiques à l’appui de la gestion de situations. | Partiellement respecté |
Annexe E : Sélection des établissements
Les établissements suivants ont été sélectionnés en fonction du niveau de sécurité, du nombre d’incidents, du nombre d’incidents impliquant l’utilisation d’un agent chimique, d’une éventuelle violation des directives du SCC cernée au cours d’un examen d’incident et du type des rangées dont un établissement est doté (à concept ouvert, fermé ou mixte).
Région | Établissements |
---|---|
Atlantique |
|
Québec |
|
Ontario |
|
Prairies |
|
Pacifique |
|
AC |
|
Annexe F : Rapport d’observation ou déclaration

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