PWGSC-TPSGC 2005 - Formulaire pour rachat de service visé par une valeur de transfert

Énoncé de confidentialité

Les renseignements personnels sont recueillis sur une base volontaire en vertu de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, articles 7(1)d) et 13. Les renseignements personnels seront utilisés par la Direction générale du receveur général et des pensions de Service publics et Approvisionnement Canada pour la documentation d’une demande de partage de prestations de retraite en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite . Les renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales et POE 904 – Rémunération et avantages. Vos renseignements personnels sont protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez droit d’accès à vos renseignements personnels et le droit de les corriger, s’il y a des renseignements erronés ou incomplets. Les renseignements personnels fournis dans le cadre de cette demande seront conservés pour une période de 2 ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits. Pour obtenir des précisions au sujet du présent énoncé de confidentialité, veuillez communiquer avec la Direction de l’Accès à l’information et Protection des renseignements personnels de Services publics et Approvisionnement Canada par courriel à tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. Si la réponse à vos préoccupations en matière de protection des renseignements personnels ne vous satisfait pas ou si vous désirez vous prévaloir de votre droit de plainte quant au traitement de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada.

Lisez les instructions avant de remplir

1. Comment remplir le formulaire

Remplir le formulaire avec soin, car, dans la plupart des cas le rachat de service est considéré comme étant une entente exécutoire et irrévocable. Veuillez vous assurer que les dates des périodes de service inscrites soient complètes et exactes. Si vous avez reçu plusieurs paiements de valeur de transfert, vous devrez racheter en premier le service total qui correspond à la plus récente valeur de transfert.

2. Transmission du formulaire

Votre rachat de service doit être signé et envoyé au plus tard un an suivant la date de l'émission de l'avis intitulé. Avis concernant la participation au régime (PWGSC-TPSGC 2018) que vous avez reçu.

Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à l'adresse suivante :

Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul Dion
C.P. 8000
Matane QC G4W 4T6

Il est conseillé d'envoyer le formulaire par courrier recommandé. Si vous l'envoyer par courrier recommandé, vous devriez conserver le reçu d'enregistrement pour vos dossiers. La date à laquelle le présent formulaire est posté doit être inscrite dans la case prévue à cet effet.

3. Validation du rachat de service

Pour valider un rachat de service visé par une valeur de transfert, vous devez subir un examen médical dans les 90 jours qui précèdent la date du rachat de service ou dans les 6 mois suivant cette date. Votre médecin doit faire parvenir les formulaires requis au bureau régional des services médicaux (Santé Canada) tel qu'indiqué sur les formulaires d'examen médical.

4. Mode de paiement

Seuls les paiements reçus dans les 90 jours suivant la date à laquelle le ministre reçoit le rachat de service seront acceptés et serviront à calculer la période pour laquelle le service ouvrant droit à pension peut être rétabli.

5. Facteur d'équivalence pour services passés (FESP)

Un FESP doit être calculé à l'égard de tout rachat de service exercé se rapportant à une période de service après 1989. Si l'Agence du revenu du Canada (ARC) n'approuve pas le FESP, le rachat de service sera déclaré invalide.

Remarque

Veuillez noter que des problèmes de conversion surviennent lorsque des formulaires à remplir sont mis à jour ou remplis à partir d'un navigateur Web.

Instructions pour les formulaires PDF à remplir

Formulaire pour rachat de service visé par une valeur de transfert

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de l'administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) pour un rachat de service visé par une valeur de transfert. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Nom

CIDP

Prénoms

Renseignements personnels du participant au régime No de pension

No de téléphone de préférence

Date de naissance (AAAAMMJJ)

Langue de préférence

Anglais Français

Adresse du domicile

No d'apt.

Ville

Province

Code postal

Pays

Adresse électronique (facultative)

Lire attentivement les instructions avant de remplir ce formulaire.

Doit être rempli par le participant au régime. Conserver une copie pour votre dossier et faire parvenir l'original par courrier recommandé au :

Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul Dion
C.P. 8000
Matane QC G4W 4T6

Sexe

No de téléphone (bureau)

Je m'engage à verser une somme forfaitaire pour rétablir entièrement la ou les période(s) de service visée(s) par une valeur de transfert :

OU
Je m'engage à verser une somme forfaitaire pour rétablir uniquement la partie du service qui correspond à la somme de :

Amount

$ et / ou à la période de service suivante

années

et jours

Nota : En fonction de la somme versée, le Centre des pensions de la fonction publique ne rétablira que la ou les périodes les plus récentes de service ouvrant droit à pension.

Important : « MODE DE PAIEMENT » voir le numéro 4 de la page d'instructions.

Convention

Je m'engage, par la présente, à verser une somme forfaitaire pour rétablir le service antérieur visé par une valeur de transfert. Si le montant versé est inférieur au coût total demandé pour racheter tout le service antérieur visé par une valeur de transfert, j'accepte que seulement une partie du service soit rétablie.

Je comprend que, si je verse une somme forfaitaire supérieure à la cotisation demandée, un remboursement sera fait.

Signature du participant au régime

Posté le (A-M-J)^{Note de bas de page*} Posté le (A-M-J)

Date du rachat de service (A-M-J)

À L'usage du bureau seulement

No de formulaire

No de cas

À L'usage du bureau seulement CIDP

À L'usage du bureau seulement No de pension

Notes de bas de page

Notes de bas de page 1

Il est conseillé d'envoyer le formulaire par courrier recommandé. Si vous l'envoyer par courrier recommandé, vous devriez conserver le reçu d'enregistrement pour vos dossiers. La date à laquelle le présent formulaire est posté doit être inscrite dans la case prévue à cet effet.

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PWGSC-TPSGC 2005 (09/2009)

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