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PWGSC-TPSGC 2012 - Interprétation de l'examen médical pour fins de pension

Énoncé de confidentialité

La communication des renseignements demandés sur ce document est obligatoire en vertu des alinéas 13(1)(b) et (d) et de l'article 28 de la Loi sur la pension de la fonction publique ainsi que des articles 42.1, 43.2 et 43.3 du Règlement sur la pension de la fonction publique. Ces renseignements serviront à déterminer le droit à une pension pour raison médicale. Les renseignements personnels, qui sont décrits dans les fichiers de renseignements personnels TPSGC PCE 702 et SCan PCE 701/703, seront utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les dossiers seront conservés par le ministère pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Lisez les instructions avant de remplir
  1. Le participant au régime doit compléter les sections A et B.
  2. Le participant au régime peut demander l'assistance de son conseiller en rémunération ou la personne désignée dans son organisation, afin de compléter la section A du formulaire et d'obtenir une copie de sa description de tâches (Fonctions et exigences du poste) laquelle doit être jointe et envoyée avec le formulaire.
  3. À la page 1, le participant au régime doit fournir soit son CIDP ou son Numéro de pension. L'administration des pensions requiert seulement un des deux pour identifier le compte.
  4. Indiquez la date de cessation seulement si elle est connue.
  5. Le présent formulaire ainsi que le rapport d'évaluation de la santé au travail (HC-SC 3312) doivent être envoyés au Bureau régional des services médicaux indiqué dans la section C.
    Veuillez contacter le Centre des pensions de la fonction publique afin d'obtenir le formulaire HC-SC 3312F.

Définitions

  1. Un participant au régime est invalide s'il souffre d'une incapacité physique ou mentale qui :
    1. l'empêche de poursuivre tout emploi pour lequel il est raisonnablement qualifié selon ses études, sa formation et son expérience;
    2. et qu'il est raisonnable de penser que celle-ci durera le reste de ses jours.
  2. Un participant au régime est invalide s'il est incapable d'exercer normalement toute occupation sensiblement rémunératrice.
  3. Lorsqu'on évalue ce qui caractérise une « occupation sensiblement rémunératrice », il faut se rappeler que l'incapacité doit empêcher le participant au régime de poursuivre un emploi qui correspond à ses études, à sa formation et à son expérience.

Remarque

Veuillez noter que des problèmes de conversion surviennent lorsque des formulaires à remplir sont mis à jour ou remplis à partir d'un navigateur Web.

Instructions pour les formulaires PDF à remplir

Instructions pour les formulaires PDF à remplir

  1. Installez un lecteur PDF de votre choix
  2. Téléchargez et enregistrez le fichier PDF sur votre ordinateur ou votre appareil.
  3. Ouvrez le fichier avec le lecteur PDF
  4. Entrez les données requises dans les champs du formulaire applicables
  5. Sauvegardez votre travail avant de fermer le fichier

PWGSC-TPSGC 2012 - Interprétation de l'examen médical pour fins de pension [PDF - 260 Ko]

Protégé « B » lorsque rempli

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

A. Renseignements généraux (à être rempli par le participant au régime)

Nature de la demande (cocher la case appropriée)

B. Déclaration du participant au régime

Je comprends que cette demande est soumise aux fins de retraite pour cause de maladie.

Une copie de ma description de tâches est jointe.

C. Médecin traitant

C. Médecin traitant Instructions

Inscrire les détails de l'examen médical sur le formulaire HC/SC 3312F. Les formulaires PWGSC-TPSGC 2012 et HC/SC 3312F doivent être envoyés au Bureau régional des services médicaux situé au :

Nota 1 :

Prière de ne pas envoyer de formulaire HC/SC 3312F ni de renseignements médicaux confidentiels à aucun bureau d'administration fédérale sans lien médical.

Déclaration

Je soussigné, médecin traitant dûment qualifié, certifie avoir fait subir un examen minutieux au participant au régime susnommé et être d'avis que cet individu :

(Ne cochez qu'une seule case)

(mois et années)

D. Santé Canada

Note à la direction des services médicaux :

L'original du formulaire PWGSC-TPSGC 2012 doit être envoyé au Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier, 150 Boul Dion, CP 8000, Matane QC G4W 4T6. Remplir le numéro 1 ou 2 ci-dessous.

Veuillez envoyer une copie du formulaire complété à l'employeur à l'adresse indiquée dans la section A.

1. Recommandation de Santé Canada

Dans les cas où l'incapacité s'est déclarée le 1er janvier 1996 où après cette date (voir la définition 1 dans l’instructions)

ou
2. Recommandation de Santé Canada

Dans les cas où l'incapacité s'est déclarée avant le 1er janvier 1996 (voir la définition 2 dans l’instructions)


(mois et années)

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2012 (12/2009)

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