Fournisseurs du Régime canadien de soins dentaires : ressources sur l’autorisation préalable
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À propos de l'autorisation préalable
Depuis le 1er novembre 2024, les fournisseurs de soins buccodentaires peuvent soumettre des demandes d'autorisation préalable au Régime canadien de soins dentaires (RCSD) pour les services qui nécessitent une préapprobation. Le processus d'autorisation préalable du RCSD est différent de celui des régimes d'assurance privés et les critères de couverture du RCSD sont plus stricts.
Le RCSD évalue les demandes d'autorisation préalable en fonction des critères cliniques établis par Santé Canada, critères prenant également en compte les besoins de traitement de base qui peuvent avoir un impact sur le service demandé. Dans ces cas-là, les besoins de traitement de base sont définis comme tout traitement requis pour traiter toute pathologie biologique active (caries, parodontales et périapicales). Les demandes ne seront pas toutes approuvées.
Les fournisseurs de soins buccodentaires et leur personnel doivent consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les services couverts, les critères, les lignes directrices et les limites, ainsi que la documentation et les détails qu'ils doivent joindre à leur demande d'autorisation préalable, avant de soumettre leur demande, afin d'éviter tout retard dans le délai de traitement.
De plus, pour réduire les délais, les fournisseurs ne doivent pas soumettre plusieurs fois les mêmes demandes d'autorisation préalable ou réclamations, car chaque demande est considérée comme une nouvelle demande à chaque fois. Les fournisseurs recevront une décision une fois que leur demande ou réclamation aura été traitée. Les réclamations et les demandes sont traitées selon le principe du premier arrivé, premier traité.
Santé Canada et la Sun Life continuent de prendre des mesures pour améliorer le processus d'autorisation préalable, dans la mesure du possible, et travaillent en étroite collaboration avec les associations nationales, provinciales et territoriales pour relever les défis soulevés par leurs membres.
Documents justificatifs requis pour les demandes d'autorisation préalable
Le tableau suivant est un guide de référence sommaire des documents justificatifs requis pour appuyer une demande d'autorisation préalable en vertu du RCSD. Dans certaines circonstances et pour certains services, des exigences différentes peuvent s'appliquer. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour obtenir des informations complètes et faisant autorité, y compris les critères de couverture du RCSD, les lignes directrices et les politiques relatives aux services. En cas de divergence entre ce tableau et le guide, les politiques du guide prévalent.
Les fournisseurs doivent soumettre autant de documents justificatifs que possible afin de permettre une évaluation approfondie de la demande d'autorisation préalable. Le RCSD se réserve le droit de demander des informations supplémentaires et de refuser les demandes qui ne démontrent pas suffisamment que les critères d'admissibilité sont remplis.
| Service RCSD | Formulaire de réclamation | Détails du plan de traitement | Radiographies périapicales et interproximales datées (au cours des 12 derniers mois) | Charte parodontale complète datée (au cours des 12 derniers mois) | Liste des dents manquantes ou radiographie panoramique datée la plus récente | Extractions prévues | Durée de la séance de sédation prévue | Demande de consultation, avec justification | Justification |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Examens de spécialistes | Oui | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | Oui | s.o. |
| Services de restauration | Oui | Oui1 | Oui | Oui, seulement pour les couronnes | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. |
| Services endodontiques | Oui | Oui1 | Oui3 | Oui | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. |
| Unités supplémentaires de détartrage et de surfaçage radiculaire | Oui | Oui1 | Oui4 | Oui6 | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. |
| Prothèses complètes amovibles | Oui | Oui1 | s.o. | s.o. | Oui | Oui, le cas échéant | s.o. | s.o. | s.o. |
| Prothèses partielles amovibles | Oui | Oui1 | Oui5 | s.o. | Oui | Oui, le cas échéant | s.o. | s.o. | s.o. |
| Services de chirurgie buccale | Oui | Oui1 | Oui3 | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | s.o. | Oui |
| Services de sédation | Oui | Oui2 | Oui3 | s.o. | s.o. | s.o. | Oui | s.o. | Oui |
- 1 Détails du plan de traitement indiquant tous les besoins de traitement pertinents, terminés et planifiés, ou, sur la base du champ de pratique du fournisseur, la confirmation que les besoins de traitement de base potentiels ont une demande de consultation ou sont pris en charge. Il n'est pas nécessaire de soumettre un document séparé intitulé « plan de traitement » à partir du moment où l'information est incluse dans la documentation soumise.
- 2 Traitement prévu ou proposé à effectuer pendant la séance de sédation.
- 3 Une radiographie panoramique sera considérée lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies périapicales ou interproximales, comme indiqué dans une justification.
- 4 Si les radiographies ne peuvent être fournies, une justification doit être fournie pour justifier l'absence des radiographies.
- 5 Un des éléments suivants :
- radiographies périapicales datées des dents-piliers et radiographies interproximales datées (au cours des 12 derniers mois); ou
- lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies périapicales ou interproximales, la radiographie panoramique datée la plus récente; ou
- s'il n'est pas possible d'obtenir des radiographies, un des éléments suivants:
- photos datées des arcades maxillaires et mandibulaires (2) (supérieur et inférieur séparés); ou
- photos datées des modèles en pierre (2) (supérieur et inférieur séparés); ou
- modèles en pierre datés (supérieur et inférieur).
- 6 S'il n'est pas possible de compléter la charte parodontale, une justification est requise pour expliquer pourquoi la charte est incomplète et pour fournir toute information pertinente qui n'a pas été inscrite dans la charte.
Vidéos sur le processus d'autorisation préalable
Pour aider les fournisseurs et leur personnel, nous avons créé des vidéos tutorielles expliquant quels documents sont nécessaires lors de la soumission d'une demande d'autorisation préalable.
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