Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de la Colombie-Britannique

Avril 2024
Version 1.0

Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires du DSRP ?

Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires du DSRP.

Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?

La présentation des réclamations au RCSD seront faite de la même façon que présentement avec d'autres régimes d'assurance alors le processus sera familier et simple.

Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l'admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.

Comment le RCSD et programmes dentaires du DSRP coordonneront-ils les prestations ?

Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :

Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d'un programme du DSRP (Enfants en bonne santé ou Programme d'emploi et de soutien de la Colombie-Britannique), les fournisseurs devront :

• Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme du DSRP est le payeur secondaire.
• Soumettre la réclamation par EDI :
  • La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
  • Assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Payer au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) dans votre logiciel de gestion de cabinet — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
  • Si le système de gestion de cabinet du fournisseur est configuré pour envoyer automatiquement la coordination des prestations au payeur secondaire, le système de gestion de cabinet enverra ensuite le relevé de prestations à Pacific Blue Cross.
  • La Pacific Blue Cross traitera la réclamation conformément aux grilles tarifaires du programme qui décrivent les procédures admissibles, les taux et les limites en tant que payeur secondaire.
  • Les programmes dentaires du DSRP pourraient payer la différence entre le montant remboursé par le RCSD et les frais facturés par le fournisseur jusqu’à concurrence avec les tarifs établis par l'Association dentaire de la Colombie-Britannique, et conformément aux grilles tarifaires des programmes du DSRP qui décrivent les procédures admissibles, les taux et les limites.
  • Le relevé de prestations de la Sun Life doit être soumis à la Pacific Blue Cross dans les 12 mois suivant la date du service, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour le programme pertinent du DSRP.
• Certains services couverts par le RCSD et par les programmes dentaires du DSRP sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes du DSRP ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
  • Exemple : le RCSD offre quatre (4) unités de couverture pour un code de procédure particulier et le programme Enfants en bonne santé couvre deux (2) unités pour le même code de procédure. Si un patient est couvert par le RCSD et Enfants en bonne santé et reçoit six (6) unités de services sous ce même code, le RCSD et Enfants en bonne santé coordonneront les frais pour les deux (2) premières unités et le RCSD couvrira deux (2) unités additionnelles. Il n'y aura pas de couverture ni d'un programme ni de l'autre pour les deux (2) unités restantes.

Plus de détails concernant les mises à jour du processus de la coordination des prestations à compter de novembre 2024 seront partagés dans les mois à venir.

Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?

• Le RCSD commencera à accepter les demandes d'autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n'y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024.
• Avant novembre 2024, pour les programmes Enfants en bonne santé et Programme d'emploi et de soutien, veuillez contacter directement la Pacific Blue Cross pour obtenir une autorisation préalable avant de fournir des services.
• Après novembre 2024, les demandes d'autorisation préalable pour les programmes dentaires du RCSD et du DSRP devront être soumises en même temps afin de s'assurer de l'admissibilité et de la couverture dans l'ensemble des programmes avant de fournir des services.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

• Les codes de service réclamés doivent correspondre au service réellement effectué et ne doivent pas changer en cas de coordination entre différents programmes ayant des grilles tarifaires, des suppléments ou des annexes différents.
• Ce guide concerne uniquement la coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires administrés par le DSRP.
• Note : Au niveau fédéral, l'âge de la majorité est de 18 ans, alors qu'en Colombie-Britannique, l'âge de la majorité est de 19 ans. Les clients du programme Enfants en bonne santé et du Programme d'emploi et de soutien âgés de 18 ans doivent remplir leur déclaration de revenus et demander leur propre couverture du RCSD. Ils restent admissibles au programme Enfants en bonne santé et au Programme d'emploi et de soutien.