Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires provinciaux de la Colombie-Britannique
Novembre 2024
Version 2.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur l'approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires du ministère du Développement social et de la Réduction de la pauvreté de la Colombie-Britannique (DSRP).
Note : Il n’y a actuellement aucune coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires du ministère du Développement de l’enfance et de la famille de la Colombie-Britannique (MDEF). Des informations relatives à une éventuelle coordination seront publiées ultérieurement, le cas échéant.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d'assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamation au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Programme Enfants en bonne santé de la C.-B. |
|
| Programme d'emploi et de soutien de la C.-B. |
|
| Administrateur tiers | Coordonnées |
|---|---|
| Pacific Blue Cross | Sans frais : 1-877-PAC-BLUE Téléphone : 604-419-2000 Fax : 604-419-2990 |
Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires du DSRP ?
- Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires du DSRP.
- Les programmes dentaires du DSRP seront le deuxième payeur.
Comment le RCSD et les programmes dentaires du DSRP coordonneront-ils les prestations ?
- La réclamation devra d'abord être soumise au RCSD, par l'intermédiaire de la Sun Life. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (montant total payable au fournisseur).
- Les fournisseurs devront alors soumettre la réclamation à Pacific Blue Cross, le deuxième payeur, dans les 12 mois suivant la date à laquelle le service a été rendu, par voie électronique ou papier, pour tout montant restant. La réclamation sera traitée conformément aux politiques du programme dentaire du DSRP.
- Les programmes dentaires du DSRP pourraient payer la différence entre le montant remboursé par le RCSD et les frais facturés par le fournisseur jusqu'à concurrence avec les tarifs établis par l'Association dentaire de la Colombie-Britannique, comme prescrit par les grilles tarifaires des programmes du DSRP qui décrivent les procédures admissibles, les taux et les limites.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes dentaires du DSRP sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives - ni le RCSD ni les programmes du DSRP ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
- Exemple : le RCSD offre quatre (4) unités de couverture pour un code de procédure particulier et le programme Enfants en bonne santé de la C.-B. couvre deux (2) unités pour le même code de procédure. Si un patient est couvert par le RCSD et Enfants en bonne santé de la C.-B. et reçoit six (6) unités de services sous ce même code, le RCSD et Enfants en bonne santé de la C.-B. coordonneront les frais pour les deux (2) premières unités et le RCSD couvrira deux (2) unités additionnelles. Il n'y aura pas de couverture ni d'un programme ni de l'autre pour les deux (2) unités restantes.
Que se passe-t-il si les services nécessitent une autorisation préalable ?
- Certains services en vertu du RCSD nécessitent une approbation par le biais d'une autorisation préalable avant que la couverture du traitement par le RCSD ne soit confirmée. Certains services nécessitent toujours une autorisation préalable, et les services dépassant les limites de fréquence du RCSD peuvent également être demandés par le biais d'une autorisation préalable.
- Le RCSD accepte les demandes d'autorisation préalable à compter du 1er novembre 2024.
- Les fournisseurs doivent se référer au Guide des prestations dentaires du RCSD pour les services couverts et les politiques du RCSD, y compris les critères, lignes directrices et limites. Ils doivent se référer aux Grilles tarifaires des soins dentaires du RCSD pour la liste des codes de procédure nécessitant toujours une autorisation préalable (sous la « nomenclature B » ou identifiés par un « P »). Cette liste comprend également le traitement des services disponibles sans autorisation préalable, mais qui dépasseraient les limites de fréquence établies.
- Les fournisseurs de soins buccodentaires doivent soumettre directement à la Sun Life tous les documents justificatifs requis et pertinents disponibles à l'appui de la demande. Veuillez consulter le Guide des prestations dentaires du RCSD pour connaître les exigences en matière de documentation.
- Si un service nécessite une autorisation préalable en vertu du RCSD, la demande d'autorisation préalable pour ce service doit toujours être soumise au RCSD que le service soit couvert ou qu'il ait fait l'objet d'une autorisation préalable dans le cadre d'un autre programme dentaire fédéral ou provincial.
Que doivent encore savoir les fournisseurs ?
- Les codes de service réclamés doivent correspondre au service réellement effectué et ne doivent pas être modifiés lors de la coordination entre différents programmes ayant des grilles tarifaires, des suppléments ou des nomenclatures différents.
- Cette fiche d'information a pour seul but de guider la coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires du DSRP.
Note : Au niveau fédéral, l'âge de la majorité est de 18 ans, alors qu'en Colombie-Britannique, l'âge de la majorité est de 19 ans. Toutes les personnes couvertes par les programmes dentaires du DSRP âgées de 18 ans et plus doivent soumettre une demande en vertu du RCSD si elles rencontrent les critères d'admissibilité.
Ressource:
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations en vertu du RCSD, notamment l'autorisation préalable, les postdéterminations, et la façon de demander une reconsidération, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.